Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi

... konulu sunumlar: "Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi"— Sunum transkripti:

1 Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi
Septik Şok Yönetimi Doç. Dr. Okhan AKDUR Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD.

2 Sunum planı Tanımlar Hangi hastada sepsis? Risk faktörleri…
Sepsis nasıl bir sendrom? 2013 kılavuzu…2015 güncelleme… Güncel çalışmalar… Sepsis…ne yapmalıyım? 2

3 Sepsis Eti çürüten, pis kokular ve irinli yaralar süreci (ση´ψις) Hipokrat Yara iyileşmesi için gerekli, övgüye değer bir olay Galen “Kan zehirlenmesi” Pasteur Sepsis tıbbın en eski ve en zor sendromlarından biridir. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

4 SIRS SEPSİS Enfeksiyon Enfeksiyona sistemik inflamatuvar yanıt SEPSİS
Pankreatit Travma Fungemi Parazitemi Yanık SEPSİS Viremi Bakteriyemi 1991 yılında, uluslararası bir konsensus enfeksiyona sistemik inflamatuvar yanıt olarak sepsisi tanımladı.sepsis multipl enfeksiyöz nedenler karşısında ortaya çıkabilecek ve septiseminin gerekli olduğu bir durumdur, Enfeksiyon—normal steril dokunun organizmalar ile invazyonu. Bakteriyemi—Kanda bakteri varlığı. . SİSTEMİK ENFLAMATUVAR YANIT SENDROMU ağır klinik durumlara sistemik enflamatuvar cevaptır enfeksiyon mo lara verilen enflamatuvar yanıt Enfeksiyona sistemik inflamatuvar yanıt SEPSİS

5 Neden SIRS? Neden Sepsis?
AĞIR SEPSİS SEPTİK ŞOK MODS SBir klinik sendrom. Enfeksiyon sistemik bulgular ile birlikte. Enfeksiyondan uzak dokularda enflamasyon bulguları (vazodilatasyon, lökosit artışı, mikrovasküler geçirgenlikte artma). üreç Sepsis ve SIRS’ın gelişimi-başlaması, Geniş doku hasarı, proinflamatuvar mediatörlerin kontrolsüz, masif salınımı, inflamatuvar cevabın kontrol dışı regülasyonu. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

6 SIRS SEPSİS AĞIR SEPSİS SEPTİK ŞOK
Vücut ısısı >38C veya <36C, Nabız>90/dk, Solunum sayısı>20 /dk veya PaCO2<32 mmHg Beyaz küre>12,000, <4,000 veya >10% immatur (band) form SEPSİS Enfeksiyona sistemik cevap. AĞIR SEPSİS Organ disfonksiyonu hipoperfüzyon SEPTİK ŞOK Yeterli sıvı resusitasyonu rağmen hipotansiyon SİSTEMİK ENFLAMATUVAR YANIT SENDROMU ağır klinik durumlara sistemik enflamatuvarcevaptır 2 veya daha fazla kritervarlığında bu cevaptan söz edilir. Sepsis aynı kriterlerde neden enfeksiyon ise bunun adı sepsis Ağır sepsis sepsisle ilişkili organ disfonksiyonu hipoperfüzyon veya hipotansiyon Septik şok sepsis nedenli hipotansiyonda yeterli sıvı resusitasyonuna rağmen hipotansiyonun sürmesidir. Bunu 2003 yılında bir konsensus takip etti ve ağır sepsis septik şok tanımlamalarını destekledi SIRS, sepsis, ciddi sepsis, septik şok….. 1991 American College of Chest Physicians Society of Critical Care Medicine. 2001 International Sepsis Definitions Conference yeniden tanım… tekrar. Sepsis ve septik şok için hemodinamik tanımlamalar….. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

7 SEPSİSE GİDEN YOL

8 SIRS Erken sepsis ve SIRS kolay ayrılamaz. SIRS şüphesinde
Vücut ısısı >38C veya <36C Nabız>90/dk Solunum sayısı>20/dk veya PaCO2<32 mmHg Beyaz küre>12.000,<4.000 veya >10% immatur (band) form Erken sepsis ve SIRS kolay ayrılamaz. SIRS şüphesinde septik odak araştırılmalıdır. SIRS disregüle inflamasyon. Enfeksiyöz (sepsis) veya nonenfeksiyöz (pankreatit, yanık, trombo-emboli) nedenlidir.

9 Enfeksiyona sistemik cevap.
SEPSİS Enfeksiyona sistemik cevap. Hipotansiyon, laktat yükselme veya oligüriye neden olan enfeksiyondur.  Sepsis-induced tissue hypoperfusion is defined as infection-induced hypotension, elevated lactate, or oliguria.   10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

10 Sepsis düşündüren bulgular
Genel belirteçler Ateş (> 38.3°C) Hipotermi (santral ısı < 36°C) Nabız > 90/dk Taşipne Şuur değişikliği Belirgin ödem veya pozitif sıvı dengesi (> 20 mL/kg 24 saat üzerinde) Hiperglisemi (plazma glukoz> 140 mg/dL) diyabet yokluğunda Organ disfonksiyon belirteçleri Arteriyel hipoksemi (PaO2 /FiO2<300) Akut oligüri (<0.5 mLkg/h) Kreatinin artışı ˃0.5 mg/dL Koagulasyon anormalliği INR >1.5-aPTT>60 İleus Trombositopeni < 100,000 Hiperbilirübinemi total bilirubin > 4 mg/dL İnflamatuvar belirteçler Lökositoz (BK>12.000) Lökopeni (BK<4000) %10’dan fazla immatür form (Normal BK) Yüksek CRP (2 std daha yüksek) Yüksek prokalsitonin (2 std daha yüksek) Doku perfüzyon belirteçleri Hiperlaktatemi Kapiller dolumda azalma Hemodinamik belirteçler Arteriyel hipotansiyon (SKB<90 mmHg, OAB<70 mmHg, SKB’da 40 mmHg’dan fazla azalma) 2003 yılında İnfeksiyona yanıtta sistemik enflamasyon bulguları liste halinde yayınlandı. Başlayan sepsisi uyaran bulguları içeren uzun bir liste yayınladı…..Enfeksiyon belgelenmiş veya şüpheli iken aşağıdakilerden bazı bulguların olması Crit Care Med: 2003;31(4): 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

11 Organ disfonksiyonu, hipoperfüzyon
AĞIR SEPSİS Organ disfonksiyonu, hipoperfüzyon Sepsisle ilişkili doku hipoperfüzyonu veya organ disfonksiyonu Sepsise bağlı hipotansiyon Laktat yüksekliği (1mmol/L üzeri) İdrar çıkışı <0.5 mL/kg/h (yeterli sıvı resusitasyonuna rağmen 2 h’ten fazla) Akut akciğer hasarı-Pnömoni yokluğunda PaO2 /FiO2<250 Akut akciğer hasarı-Pnömoni varlığında PaO2 /FiO2<200 Kreatinin˃2.0 mg/dL Bilirübin˃4.0 mg/dL Trombositopeni < Koagulopati (INR˃1.5) Ağır sepsis, sepsisin neden olduğu organ disfonksiyonu veya doku hipoperfüzyonudur. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014. Crit Care Med: 2003;31(4):

12 Yeterli sıvı resusitasyonu rağmen hipotansiyon
SEPTİK ŞOK Yeterli sıvı resusitasyonu rağmen hipotansiyon Sepsis-hipotansiyon SKB< 90 mm Hg veya OAB< 70 mm Hg veya SKB > 40 mm Hg’dan fazla azalma. * 30 mL/kg kristaloid 2003 te de var Vazodilatör ve distribütif şoktur…

13 MODS SIRS ve sepsisin son durağı…..
Akut hastalıkta progresif organ disfonksiyonu. Primer MODS; kendisi doğrudan hasara katkıda bulunabilir ve erken organ disfonksiyonundaki hasarın iyi tanımlanmış bir sonucudur (örn rabdomiyolize bağlı renal yetmezlik). Sekonder MODS; Hasarın kendisine doğrudan yanıtın olmadığı organ yetmezliğidir. konağın cevabının bir sonucudur. Örn. pankreatit hastasında ARDS. Kabul gören kriter yok. Tanımak için organ spesifik parametreler, YBU’de mortaliteyi tahminde kullanılan skorlama sistemleri var. - PaO2/FiO2, Trombosit sayısı, Serum bilirübin, Serum kreatinin (veya idrar çıkışı), GKS, Hipotansiyon. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

14

15 HANGİ HASTALARDA SEPSİS DÜŞÜNMELİYİM?
10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

16 Nazokomiyal enfeksiyon-YBÜ’de risk %50
Risk faktörleri Nazokomiyal enfeksiyon-YBÜ’de risk %50 herhangi bir zamanda en yüksek burada…. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

17 Risk faktörleri Bakteriyemi kan kültürü pozitif %95 sepsis, ciddi sepsis, septik şok ile birlikte…. İleri yaş (≥65 y) İmmunsupresyon Diyabet ve kanser sıklıkla enfeksiyonun sistemik sonucu. 270 yaşlılarda ciddi şekilde yaşla beraber artıyor. Sepsite mortalite için yaş bağımsız belirleyici. örn(neoplazm, renal, hepatik yetmezlik, AIDS, asplenizm, ilaçlar) Diyabet ve bazı kanserler immün sistemi değiştirebilir nazokomial sepsis riskini artırır. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

18 Risk faktörleri Toplum kökenli pnömoni
Hastaneye yatış, antibiyotik alım hikayesi Genetik faktörler-Antikor üretimi, T hücre eksikliği, fagosit ve doğal öldürücü hücreler ve kompleman eksikliği. bu hastaların %5de yaklaşık 48 saatte ciddi sepisi ve septik şok gelişir. da insan mikrobiome nu değiştirir. Sonraki 90 gün içerisinde ciddi sepsis gelişme riski 3 kat fazladır. Özellikle Clostridium difficile gibi enfeksiyon durumunda hospitalizasyonda risk çok yüksek.   Genetik klinik ve deneysel çalışmlar ile etkili olduğu gösterilmiştir. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

19 Epidemiyoloji Her yıl 164 000 sepsis.
yılda ’den fazla sepsis. Gerçek artıyor. Artış nedeni, ilaç direnci, immunsupresyon, ileri yaş. Erken sepsis farkındalığı, eğitimler. İnsidansı 1970 sonlarında US de ispatlanmamış olsa da etkili olabilir. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

20 Patojenler Sepsisten sorumlu MO’lar değişiyor.
En sık gram pozitif bakteriler. Gram negatiflerin sayısı aynı, fungal sepsis insidansı artıyor. Bakteriyelden azdır. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

21 Hastalığın şiddeti Artıyor.
Sepsis hastalarının %26-44’de en az bir organ işlev bozukluğu var. Ciddi organ disfonksiyonunun en sık klinik tablosu ARDS, akut renal yetmezlik ve DİK. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

22 Mortalite ve prognoz Sepiste mortalite yüksek %10-52.
Hastalık şiddeti ile lineer ilişkili, SIRS 7, sepsis , severe sepsis 20, and septic shock 46 Genç hasta 44 y komorbid durum yoksa % 10 altında. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

23 Mortalite Azaltmak için; Erken tespit Gelişmiş tedavi stratejileri
Pratik kılavuzlara uyum gelişmelere rağmen uyum oranları değişken, sepsiste mortaliteyi değiştirip değiştirmediği kanıtları kafa karıştırıcı. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

24 Sepsis nasıl seyredecek?
Prognostik faktörler Sepsis nasıl seyredecek? A. Enfeksiyona immun yanıt B. Enfeksiyon tipi ve bölgesi C. Antimikrobiyal tedavi, tipi ve zamanlaması Klinik özellikler sepsisin şiddetini belirler 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

25 A. İmmun yanıt Ateş yokluğu, hipotermi (%5-%17) 35.50C
Lökopeni(4000/mm3 ) (%7-15) Komorbid hastalıklar Hipokoagulopati kötü sonuçla (6 kat) birlikte... Yeni başlayan AF, 40 Y ÜZERİ, AIDS, KC hastalığı, kanser, alkol kullanımı, immun supresyon, gibi komorbid durumlar. …. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

26 B. Enf tip ve bölge Enfeksiyon bölgesi- üriner kaynaklı mortalite %30. GİS, pulmoner %50-55. Enfeksiyonun tipi-nazokomiyal yüksek mortalite. non-candidal fungus (odds ratio 2.66, 95% CI ), candida (odds ratio % CI ), methicillin-sensitive staphylococcus aureus (odds ratio 1.9, 95% CI ), pseudomonas (odds ratio 1.6, 95% CI ), polymicrobial infections (odds ratio 1.69, 95% CI ) Metisilin rezistans staph aureus’dan dolayı kan akımı ile ilgili enfeksiyonlarda mortalite daha yüksek. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

27 C. Antimik. tedavi Bakteriyemik sepsiste patojene duyarlı, uygun Ab mortalite %50 azalabilir. Son 90 gün içerisinde Ab kullanımı mortaliteyi artırır. Ampirik seçilen ab ye direnç ihtimali nedeniyle. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

28 Neden Sepsis? Neden Acil ?
Ağır sepsis/septik şok önemli bir sağlık sorunu. Etkilenen milyonlar. Sıklığı giderek artıyor. Olguların ¼’ü kaybediliyor. İlk tedavi ve başlama zamanı….sonucu etkiliyor. Çoklu travma, AMI, inmeye benzer. Amerika da her yıl yeni olgu bunların yarısı yoğun bakım tedavi görüyor. Benzerlik nedeni erken tanı, erken tedavi, mortalite yüksek…. 28

29 Kılavuzlar İlk 2004-2008’in revizyonu 2013’te En güncel yenileme 2015.
Kılavuzlar öneri niteliğinde… Karar verme becerisinin yerini tutmaz. (hastalık yok hasta var) Başarı-gelişme; - İlk (6 saat) - Yoğun bakım değişim ve eğitim ile mümkün. Ağır sepsis ve septik şok yönetimi için uluslar arası kılavuz…sepsiste sağ kalım kampanyaları sepsis/septik şokun yönetimi. İki demet var bunlardan biri ilk 6 saat içerisindeki önerileri diğeri yoğun bakım önerilerini içeriyor başarı ikisiyle mümkün 29

30 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, 15-18 Mayıs 2014.
Erken hedefe yönelik tedavi 2001 yılında daha sonra bu hedeflerin başarılı olduğu çalışmalarla da doğrulandı… 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

31 Sepsiste ilk resusitasyon ne zaman?
Kan laktat konsantrasyonunun ≥ 4 mmol/L veya ilk sıvı tedavisinden sonra hipotansiyonun devam etmesi Doku hipoperfüzyonu fark edildiği anda. Yoğun bakıma geçiş geciktirilmemelidir. 2013 sepsis hayatta kalım kampanyası Bu protokolün uygulanması hayatta kalımı artırmaktadır… 1c

32 Hipoperfüzyon tedavisinde hedef ilk 6 saat
Hedefler a) CVP 8–12 mm Hg b) OAB ≥ 65 mm Hg c) İdrar çıkışı≥ 0.5 mL/kg/saat d) Superior vena kava oksijen saturasyonu (Scvo2) %70 veya mikst venöz oksijen saturasyonu %65. *Laktatın normale getirilmesi hedeflenmelidir. Tedavi protokolünün bir kısmı (grade 1c) Hedefler mortaliteyi %15.9 azaltmaktadır. Doku hipoperfüzyon belirteci 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

33 Hipoperfüzyon tedavisi ilk 6 saat önerilerinde başarı?!
Henüz standart bir bakım olamadı. İlk sonuçlar; Scvo2 ve CVP hedeflerine bağlılık oranı düşük. Scvo2 değerlendirilemiyorsa laktatın normale getirilmesi kabul edilebilir seçenektir. dolumdaki engeli hesaba katarak gerçekleştirilmesi gerekir. Mekanik ventilasyonda, bilinen azalmış ventriküler kompliyansta hedef CVP12-15 mmHg. Yüksek CVP birde pulmoner hipertansiyon gibi önceden var olan durumda intravasküler volümün değerlendirilmesinde yetersizlik oluşturur. Septik hastalarda taşikardinin nedeni birçok faktöre bağlı olmasına rağmen sıvı resusitasyonu ile artmış nabız oranının azalması intravsküler dolumun düzelmesinin bir belirteci olarak sıklıkla kullanılmaktadır. Gözlemsel çalışmalar scvo2 deki (süperior vena kavadan sürekli veya aralıklı) %70 hedefi kadar OAB≥ 65 olmasının da iyi klinik sonuçlar ile uyumlu olduğunu gösterdi [18] . Bir çok çalışma ciddi sepsis ve sepsisin neden olduğu doku hipoperfüzyonunda erken resusitasyon protokolünün değerini vurguladı Crit Care Med 2010; 38:367–374

34 Sonuçlar nasıl düzeltilebilir? Gelişme sağlayabilir miyiz?
Sepsisi erken tanımak Tedavi erken başlanmalı. Mortaliteyi azaltacak en önemli komponent (grade 1C). Uygulamalar önünde en önemli engel…. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

35 Sonuçlar nasıl düzeltilebilir? Gelişme sağlayabilir miyiz?
Gelişim Uyumun artırılması Bakım kalitesindeki gelişmeler Çok disiplin-uzman yaklaşım Verilerin toplanması-geri bildirim Hekim, hemşire, eczacı, solunum, diyetisyenler Performansı geliştirmede uyumun artırılması Başarı şansı için Acil tıp, cerrahi, dahiliye… 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

36 Şüphe… Sonra Tanı? Antimikrobiyal tedaviden önce uygun kültürler alınmalıdır. Kültür alımı antimikrobiyal tedavi başlamasında gecikmeye neden olmayacaksa (45 dk) (grade 1C). Kan kültürlerinin hızlı sterilizasyonu ilk doz antimikrobiyal uygulamadan birkaç saat sonra meydana gelebilir(51). 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

37 Tanı Etkenin tanımlanması için en az iki set kan kültürü.
-Perkutan en az-1 -Her damar yolundan-1 (kısa zaman önce uygulanmadı ise <48 h ) İkisinde de aynı MO etken olabilme ihtimali….. Bu kan kültürleri aynı zamanda alınabilir. Eğer farklı bölgelerden alınabiliyorsa Örnekler hemen çalışılamayacak ise birkaç saat buzdolabında saklanabilir. inflamasyon bulguları olan, katater disfonksiyonu, trombüs oluşumu ile ilgili belirtileri olanlardan alınır. Kültür tüpüne konulan kan en az 10 Ml ve daha fazla olamlıdır.

38 Tanı Diğer bölge kültürleri
idrar, BOS, yara yeri, solunum sekresyonları… Diğer bölge kültürleri CRP, prokalsitonin diğer SIRS durumlarından ayrımı sağlayamamaktadır. İnvaziv kandidiyazis şüphesinde - Mannan/antimannan antikorları - 1,3 β-d-glucan ölçümü önerilmektedir. (mannozun polimeri olan polisakkardi bir bitki) (grade 2C) Bu testler standart kültür yöntemlerinden daha erken pozitif sonuçlanmaktadır. Mannan, Candida hücre yüzeyinin, enfeksiyon sırasında, dolaşıma geçen karbonhidratıdır Dolaşımdan çabuk temizlenir ve kandaki düzeyi hızlı düşer. Son yıllarda mantarın hücre duvarında bulunan 1,3-β-D-glukan düzeyinin saptanması, i İnfluenza antijen testleri toplumda yaygın olduğunda önerilmektedir. Solunum sekresyonları kültürü Mekanik ventilatör ilişkili pnömoni için tanısal değeri belirsiz…. Gram boyama solunum yolu örneklerinde inflamatuvar hücreleri tespit etmek için (5 PNL den fazla/yüksek büyütme alanında, 10 skuamöz hücre/düşük büyütme alanında), kullanılabilir. Ve kültür sonuçları daha alt hava yolu patojenleri hakkında bilgi verecektir. Kültür olmayan moleküler yöntemler için daha fazla çalışmaya gerek var. - Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR) - Kütle spektroskopi (mass spectroscopy) - Mikro array’ler J Crit Care 2004; 19:152–157 Crit Care Med 2006; 34:1996–2003 Infect Dis 2007; 7:210–217

39 Tanı Enfeksiyon kaynağı için görüntüleme.
Dikkatli koordinasyon ve agresif monitörizasyon sürdürülmelidir. Yatak başı uygulamalar transportu engelleyebilir. usg 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

40 Antimikrobiyal Tedavi
Septik şok Ağır sepsis Ampirik kombinasyon 3-5 g’den uzun olmamalı. Duyarlılık tespit edildiğinde en kısa sürede tek ajan. İlk 1 saatte IV etkili Ab. (grade 1B) (grade 1C) Gecikme mortalite ile ilişkilidir. (grade 1B).. Yatan hastalarda septik şoka en sık neden olan MO lar gram pozitifler, takiben gram negatifler ve mikst bakteriyel MO’lardır. Sık görülmeyen diğer patojenleri seçilmiş hasta gruplarında düşün (nötropeni). Son zamanlarda kullanılan (3 ay) AB dışında seçim yap Klinisyen seçilen ampirik tedavinin virulansının farkında olmalıdır. Staphylococcus aureus’aoxacillin (methicillin) direncinin artışından ve bazı toplumlarda Gram-negative bacillere beta-lactams and carbapenemin direnci konusunda…. Kandidiyazisten şüphelenildiği durumlarda ampirik anti fungal tedavi düşünülmelidir. Amerika enfeksiyon hastalıkları birliği flukanazol veya echinocandini önermektedir. . ). Kesin antibiyotik seçimi patojen tipinin, hasta özelliklerinin, hastane tarafından tercih edilen teadvi rejimleri temelinde yapılır. Antimikrobiyal tedavinin kapsamının daraltılması, tedavi süresinin kısaltılmasıdiğer patojenler ve dirençli MO lar ile süper enfeksiyon gelişme ihtimalini azaltacaktır. Candida,Clostridium difficile,vancomycin-dirençli Enterococcus faecium. . 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

41 Antimikrobiyal Tedavi
Tedavi süresi 7-10 gün önerilmektedir. Nötropeni-immun defisit Viral enfeksiyonlar S. aureus bakteriyemisi Enfeksiyon odağı belirlenemeyen Yavaş klinik cevapta Süre uzayabilir Viral kökenli ağır sepsis/septik şokta en kısa sürede antiviral tedavi başlanmalıdır. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

42 Kaynak kontrolü Enfeksiyonu düşünülen bölge - Araştırılmalı
- Tanınmalı - Dışlanmalı 12 saat içerisinde müdahale edilmelidir. (nekrotizan yumuşak doku, peritonit, kolanjit, intestinal infarkt) (grade 1C). Randomize kontrollü bir çalışmada geç cerrahi daha iyi sonuç.111 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

43 Kaynak kontrolü En az travmatik girişim kullanılmalıdır.
(cerrahi direnaj yerine perkütan) Damar içi araç varsa çıkarılmalıdır. Diğer yeni yollar açılmalıdır. 1a. Selektif dekontaminasyon, selektif digestiv dekontaminasyonun yapılmasını ventilatör ile ilişkili pnömoninin azaltılmasında öneriyoruz. (grade 2B). 1b. Ciddi sepsisli yoüun bakım hastalarında ventilatör ilişkili pnömoni riskini azaltmada orofaringeal dekontaminasyonun bir şekli olarak oral klorheksidin glukonat kullanımını öneriyoruz (grade 2B). 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

44 Ağır sepsiste hangi sıvı?
Kolloidlerin kristaloidlere üstünlüğü yok… pahalı… CRYSTMAS: %6’lık HES ile %0.9 NaCl mortalite fark yok CHEST: Yoğun bakımda %6’lık HES ile %0.9 NaCl mortalite fark yok böbrek hasarı artıyor. SAFE: Albumin salin kadar etkili ve güvenli. JAMA 2014;12; N Engl J Med 2004; 350:2247–2256 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

45 Ağır sepsiste hangi sıvı?
Ağır sepsis/septik şok ilk sıvı kristaloid! HES önerilmiyor. Fazla miktarda kristaloide gereksinim olduğunda albumin öneriliyor. Hemodynamic Support and Adjunctive Therapy (Table 6) (grade 2C). (grade 1B). karşı (grade 1B). çalışmalar temelindedirVISEP [128], CRYSTMAS [122], 6S [123],CHEST 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

46 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, 15-18 Mayıs 2014.
%20 likten 300 cc hergün 3 g dl üzerinde tutmak amaçlandı. Hemodinamik parametrelerde düzelme olmasına rağmen sonuçta fark yok… 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

47 Ağır sepsis ne kadar sıvı?
Hipovolemi-doku hipoperfüzyonu başlangıç sıvı en az 30 mL/kg kristaloid. Dinamik (nabız basıncı, atım volüm), statik (arteriyel basınç, nabız) değişkenler temelinde sürdürülmelidir. (bu orana denk gelen albuminde olabilir) (grade 1C). 5. Sıvı uygulama tekniğinde dinamik (nabız basıncı, stroke volüm değişiklikleri) veya statik (arteriyel basınç, nabız) değişkenleri temellerinden birinde hemodinamik düzelme olma şartıyla sürdürmeyi öneriyoruz. (UG). Dinamik değişkenler son yıllarda yoğun bakım hastalarında hastanın sıvı tedavisine cevabı değerlendirmede popülerdir. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

48 Vazopresörler İlk tercih norepinefrin. (0.01-3 mcg/kg/dk IV infüzyon)
İlave epinefrin. Vazopresör gereken hastalara arteriyel katater yerleştirilmesi öneriliyor. 4mL-4mg.(grade 1B). Ne dozu 1 mcg/kg dk maks doz 5. Sepsisin neden olduğu hipotansiyonun tedavisinde tek başına düşük doz vazopresin önerilmemektedir. 0.03–0.04 U/dk dan daha yüksek dozlar kurtarma tedavisi için saklanmalıdır (diğer vazopresör ajanlarla MAP hedefini sağlamada yetersiz kalındığında. 7. Fenilefrin aşağıdaki durumlar dışında septik şok tedavisinde önerilmemektedir. : (a)NE ciddi aritmiler ile ilişkili olduğunda, (b)kardiyak out putu yüksek olduğu bilinen veya kan basıncı sürekli düşük olan veya (c) inotrop/ vazopresör ve düşük doz vazopresin kombinasyonu hedef OAP ulaşmada yetersiz kaldığında (grade 1C). Dopamin kalp atım sayısı ve stroke volümü artırarak OAB ve kardiyak out putu artırır NE vazokonstruktif etki ile OAB artırır. Dopamin ile karşılaştırıldığında kalp atım sayısını ve stroke volümü daha az artırır. NE SEPTİK ŞOK HASTASINDA HİPOTANSİYONU DÜZELTMEDE DAHA ETKİNDİR. Dopamin daha fazla aritmojenik daha fazla taşikardi…immunsupresif etkileri var. Hipotalomohipofizer aksı etkiler. Epinefrin splanktik akımı bozmakta laktatemiye (iskelet kasında β2-adrenergic reseptörleri uyararak) neden olmakla birlikte kötü sağkalım ile ilgili açık bir kanıt yok NE ‘ne ilk alternatif… Fenilefrin pür alfa adrenerjik… taşikardi yapar stroke volümü azaltabilir bu nedenle NE olduğu durumlar dışında önerilmemektedir7. Renal koruma için düşük doz dopamin önerilmemektedir. (grade 1A). Büyük randomize çalışmalarda (serum kreatinin, renal replasman ihtiyacı renal fonksiyonların normale gelem zamanı gibi) plasebo ile fark yok…hastaneden taburculuk fark yok…171,172. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

49 İnotropik tedavi Dobutamin tek veya vazopresöre ilave uygulanabilir (20 μg/kg/dk). a.Düşük kardiyak output ve myokardiyal disfonksiyon. b.Yeterli intravasküler volüm, yeterli OAB’a rağmen hipoperfüzyon bulguları devam eden (grade 1C). 2. Önceden belirlenmiş olan supranormal seviyelere kardiyak indeksi artırma strtejisini kullanmaya karşıyız. (grade 1B). Dobutamin yeterli sol ventrikül dolum basıncı varlığında düşük kardiyak out putdan şüphelenildiğinde veya ölçülebildiğinde inotrop olarak ilk seçenektir. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

50 Kortikosteroidler Septik şok yoksa önerilmiyor.
200 mg/gün IV hidrokortizon önerilmektedir. (grade 2C). 3. Vazopresör tedavisine gerek kalmadığında steroid tedavisi klademeli olarak azaltılmaası önerilir. 7 gün.. 4. Şok yoksa steroid uygulaması önerilmiyor. 6. Düşük doz steriod verildiğinde tekrarlayan boluslar yerine infüzyon tedavi önerilmektedir. (hiperglisemi ve hipernatremi, yan etkiler) 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

51 Kan ürünleri ES Hb<7 g/dL’de.
TDP: Kanama yok, invaziv girişim düşünülmüyor ise önerilmiyor. Trombosit süsp Kanama yok ≤10.000/mm3 Kanama riski varsa ≤ /mm3 Aktif kanama, invaziv girişim ≥ /mm3 Eritropoetin önerilmiyor.. Antitrombin uygulaması önerilmiyor. Doku hipoperfüzyonu düzelir düzelmez alttaki durumların yokluğunda (miyokard iskemi, ciddi hipoksemi, aku hemoraji, veya iskemik koroner arter hastalığı) (grade 1B). 7-9 arasında olacak şekilde öneriyoruz. 3Kanaması olmayan hastalarda ciddi koagulasyon anormalliğinde faydası gösterilememiştir. Cerrahi ve invaziv girişim gerektiğinde ve laboratuvar olarak koagulopati gösterildiğinde öneriliyor. Grade 2d L. Immunoglobulinler: Önerilmiyor. M. Selenyum: Önerilmiyor. N. rekombinant aktive protein C : 2001’de mortaliteyi belirgin azalttı. 2004 yılında önerildi. PROWESS SHOCK 2011 sonlarında septik şokta yararlı etkisi olmadığını gösterdi. Artık piyasada yok… (grade 2B). Antioksidan defans etkisinden faydalanma isteği ile kullanıldı. Ciddi sepsis ve septik şok ciddi enflamtuvar yanıt sendromunda mortalite oranlarında etkin bulunmadı. PROWESS plasebo ile karşılaştırıldığında mortaliteyi belirgin azalttığı görüldü de çoklu organ yetmezliği, APACHE II si yüksek (25 üstü) olan olgularda kullanım önerisi daha azalmıştır. APACHE Iısi 20 altında tek organ yetmezliği olanlarda ve çocuk hastalarda kullanılmasına karşıydı ARDS’de hedef plato basıncı üst limiti ≤ 30 cmH2O. pasif olarak havalandırılan akciğerde PEEP ekspirasyon sonunda alveolar kollapstan kaçınmak için uygulanması önerilmektedir (grade 1B). Ventilatör ilişkili pnömoni için. 8. Sepsisin neden olduğu ARDS düşünülen hastaların çok küçük bir bölümünde NIV kullanımı önerilmektedir. dikkatli şekilde gözden geçirilmeli yararı risklerinden ağır bastığı düşünüldüğü durumda…(grade 2B). 9. Aşağıdaki kritrerler olduğu zaman mekanik ventilatörden ayırabilme değerlendirilmeli, mekanik olarak ventile edilen ciddi sepsis hastalarında o yerin weaning protokolü önerilmektedir. A. Uyarılabilir. b. Hemodinamik olarak stabil (vazopresör ajan olmaksızın)c. Hiçbir yeni ciddi potansiyel durum olmadığında d. Düşük solunumsal ve ekpiryum sonu basınç ihtiyacı olduğunda e.eğer spontan solunum çalışmaları başarılı olursanazal kanul veya maske ile güvenli olarak sağlanabilen düşük FiO2 gereksinimi. (grade 1A). Tidal volüm 6mL/kg. Modlar arasında bir üstünlük yok. PEEP uygulayın (PEEP > 5 cmH2O, titre edin). PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg ise prone pozisyonu. Ventilatörde yatak başını 30-45o yükseltin. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

52 Glukoz kontrolü İki ardışık kan glukozu >180 mg/dL insülin.
Kan glukozu ≤ 110 mg/dL değil; ≤ 180 mg/dL tutulmalı. 10. Sepsis nedeniyle ARDS gelişen olgular için pulmoner arter kataterizasyonunu rutin uygulamasına karşıyız.(grade 1A). Volüm durumu ve kardiyak fonksiyonlar hakkında bilgi verebilir. Kataterden elde edilen verilerin hasta sonucu etkilemede kullanılan çalışma yok. Klinik cevap ile pulmoner oklüzyon derecesi arasında korelasyon eksik Doku hipoperfüzyon bulgusu olmayan sepsisin neden olduğu ARDS hastalarında konservatif sıvı stratejisi öneriyoruz(grade 1C). 12. Bronkospazm gibi spesifik endikasyonların dışında biz ARDS li hastaların tedavisinde β2 agonist uygulamasını önermiyoruz (grade 1B). Alveolar ödemi azalttığına dair çalışmalar olmasına rağmen sepsiste yararı yok mortaliteyi artırabilir bile sadece hiprkalemi ve bronkospazmda yeri var. ARDS hastalarında pulmoner ödem nedeni capillary permeability hydrostatic basınç artışı azalmış oncoticbasınçtır Bu strateji ARDS li olgularda hastanın kilo alımını ve sıvı infüzyonunu minimalize etme stratejisidir. CVP yi < 4 mm Hg veya PA wedge basıncını < 8 mm Hg temelinde gerçekleştirilir. Özel titrasyon son noktalarını hedefleyen mekanik ventilasyondaki sepsis hastalarında sürekli veya aralıklı sedasyondan birinin en aza indirgenmesini öneriyoruz. (grade 1B). Bu mekanik ventilasyon ve YBÜ de kalış süresinia zaltıyor. Sürekli infüzyon (intermitanta göre) nöroblokaj verildiğinde YBÜ ve ventilatörde kalış süresi yüksek bulunmuş. Yine propofol ve midazolam gibi sedasyon ajanlarına morfinin eklenmesi YBÜ kalış sürsini artırıyor tek başına morfine göre… 2. NMBA, sonlandırmayı takiben uzamış nöromusküler blokaj riskinden dolayı ARDS olmayan septik hastalarda mümkünse kaçınılmasını öneriyoruz. Blokajın derinliğini monitörizasyonu ile sürekli infüzyon veya gerektiği kadar aralıklı bolus kullanılması sürdürülmelidir.(grade 1C). 3. NMBA nın kısa bir süre öneriyoruz (≤ 48 hours) Pao2/Fio2 < 150 mm Hg ve sepsis nedenli ARDS hastalarında(grace 2C). 2. Stabil insülin infüzyon oranları ve glukoz düaeyleri sağlanana kadar 1-2 saatlik glukoz monitörizasyonu önerilmektedir. Daha sonra 4 saatte bir… (grade 1C). 3. Arteriyel kan veya plazma glukoz değerleri tam doğru ölçülemeyebilir. dikkatli yorumlanmış olan Kapiller nokta yöntemi ile ölçülen kapiller glukoz düzeylerini öneriyoruz. (UG). hasta faktörlerü, hematokrit, PaO2 ve ilaçlar kapiller sonuçları etkileyebilir. Anemide yanlış yükselme… 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

53 Bakım hedefleri Hasta-ailesiyle bakım hedefleri, prognoz konuşulmalı.
Var olan hedeflere palyatif tedavi, yaşam sonunda bakım planları eklenmeli. 1. Akut renal yetmezliği olan ciddi sepsisli hastalarda aralıklı hemodiyaliz ve sürekli renal replasman tedavilerinin kısa dönem hayatta kalım oranları benzer olduğundan biz öneriyoruz (grade 2B). 2. Biz hemodinamik olarak stabil olmayan septik hastalarda sıvı dengesinin yönetimini kolaylaştırmak için sürekli tedavilerin kullanımını öneriyoruz (grade 2D). 1. Biz hipoperfüzyonun neden olduğu pH ≥ 7.15 olan laktik asidemili hastalarda vazopresör gereksinimini azaltma veya hemodinamik düzelme amacıyla sodyum bikarbonat tedavisi kullanımına karşıyız(grade 2B). 1. Ciddi sepsisli hastalarda venöz tromboemboliye karşı farmakoproflaksi günlük olarak önerilmektedir(grade 1B). Subkutan LMWH heparin (grade 1B [UFH] günde iki kez ve grade 2C UFH günde 3 kez). Eğer kretinin klirensi < 30 mL/dk ise dalteparin (grade 1A) veya düşük renal metabolizmaya sahip LMWH nin diğer bir formu (grade 2C) veya UFH (grade 1A) önerilmektedir. 2. Ciddi sepsisli hastalrda intermitant pnömotik kompresyon ve farmakolojik tedavi kombinasyonu ile tedavi önerilmektedir.(grade 2C). 3. Heparin kullanımı için kontrendikasyon durumu olduğunda: trombositopeni, ciddi koagulopati, aktif kanama, yakın zamanda intraserebral kanama gibi ciddi sepsisli hastalarda farmakoproflaksiyi önermiyoruz (grade 1B). Mekanik proflaktik tedavi verilmesini (kompresyon çorapları veya aralıklı kompresyon araçları) öneriyoruz.(grade 2C) risk azaldığında farmakoproflaksi başlanmasını öneriyoruz(grade 2C). 1. Kanama için risk faktörlerine sahip olan septik şok ciddis epsisli hastalarda H2 reseptör veya proton pompa inhibitörleri kullanarak stres ülser proflaksisi öneriyoruz (grade 1B). 2. H2 antagonistlerinden ziyade proton pompa inhibitörlerini n kullanımını öneriyoruz (grade 2C). 3. Risk faktörü olmayan hastalarda proflaksi verilememsi gerektiğini öneriyoruz(grade 2B). 1. Ciddi sepsis/septik şok tanısından sonra 48 saat içerisinde sadece IV glukoz ile karşılanması veya tam bir oruç dan ziyade tolere edebildiği kadar oral veya enteral beslenmeyi öneriyoruz.(grade 2C). 2. İlk hafta zorunlu tam kalori beslenmeden kaçınmayı öneriyoruz. Tercihan düşük doz besleme (500 kcal per day) öneriyoruz. (grade 2B). 3. Sepsis veya septik şok tanısından sonraki ilk 7 günde enteral beslenmeye ek olarak paranteral nutrisyon veya tek başına total paranteral nutrisyondan ziyade IV glukoz veya entereal beslenme öneriliyor (grade 2B). 4. Biz ağır sepsis olan hastalarda spesifik olmayan immunomodülasyon takviyesi ile beslenme kullanmanızı öneririz (grade 2C) arginine, glutamine or omega-3 fatty acids

54 Septik şok/ağır sepsis ile acil servise başvuranlarda erken hedefe yönelik (2001) tedavinin mortaliteyi düşürdüğü tek merkezli bir çalışma ile gösterilmişti. 31 acil serviste ve crit care de (vazopresörler, inotroplar, kan transfüzyonları) 2001 river erken hedefe yönelik tedavi 2010 Bu çalışma riverin çalışmasında 5 kat daha büyük…tek merkezli..Rivers et al in NEJM 2001. EGDT - A standardized protocol[7] consisting of: Oxygen \B1 intubation followed by insertion of central line with oximetric port 500 mL bolus for CVP <8 mmHg and rebolusing until CVP 8-12 mmHg Following rebolusing, initiation of vasoactive agents if needed to achieve MAP ≥65 and ≤90 mmHg Following MAP goals, if ScvO2 <70% then transfusion of packed RBC to achieve hematocrit >30%, if still <70% then inotropic agents to achieve ScvO2 ≥70% Reassessment of the above steps every minutes Standard Therapy - A standardized protocol[8] consisting of: Oxygen ± intubation followed by placement of two large bore ≥18 gauge IVs mL fluid bolus (crystalloids primarily) with minimum initial fluid of 2 liters targeting SBP <100 mmHg or shock index (SI) ≥0.8 unless fluid replete/overloaded or on vasopressors Fluid replete/overload is clinical diagnosis by the treating investigator involving a constellation of a JVD, rales, and decreased oximetry readings SI defined as HR/SBP Isotonic IVF at mL/hr If hypoperfused, re-initiate protocol s 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

55 Protokol tabanlı erken hedefe yönelik tedavi (439)
Özellik Santral venöz katater CVP Scvo2 Sıvı tedavisi Protokol tabanlı erken hedefe yönelik tedavi (439) Erken hedefe yönelik tedavi protokolü Zorunlu Sürekli 8-12 mmHg ScvO2 ≥70% ES,inotropik Ölçümlere göre 500 cc bolus-reboluslar; MAP ≥65 vazopresör Protokol tabanlı standart tedavi (446) proCESS Daha az invaziv Zorunlu değil Sistolik kan basıncı ˂100 şok indeksi˂0.8 İlk en az mL (2000mL) 250 mL/h JVD, ral Klasik bakım (456) Herhangi bir protokol yok hasta başı karar ve uygulamalar Protokol tabanlı standart tedavi PROCESS TARAFINDAN BELİRLENDİ YAPILAN ÇALIŞMALAR VE SONUÇLARI İLE ŞEKİLLENDİRİLDİ, DAHA AZ İNVAZİV BİR PROTOKOL YAPILDI. Ab seçiminde hekim özgür..vazopresör spesifik bir vazopresör yok…protokol tabanlı standart tedavide sıvı vazopresör belirli birtipiyok… 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

56 Fark yok… 60 gün mortalite KVS, Solunum yetmezliği
Hastane kalış süresi Taburcu Protokol tabanlı erken hedefe yönelik tedavi (439) % 21.0 %61.3 %38.0 11.1±10 236 (53.8) Protokol tabanlı standart tedavi (446) % 18.2 %63.7 %36.5 12.3±12 227 (50.9) Klasik bakım (456) % 18.9 %56.1 %32.4 11.3±10.9 235 (51.5) 60 günlük mortalite de fark yok (19-21%), 90 gün veya 1 yıl fark yok. Protokol tabanlı erken hedefte uyum: %89.1 Protokol tabanlı %95.6. KV yetmezlik, solunum yetmezliği, hastanede kalış süresi ve taburculukta fark yok. Akut renal yetmezlik, protokol bazlı standart tedavide yüksekti. (%6- %3) Fark yok… 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

57 Santral hemodinamik ölçümler (Scvo2) sonucu etkilemiyor
Güncel Santral hemodinamik ölçümler (Scvo2) sonucu etkilemiyor Protokol tabanlı standart tedavi ile klasik bakım (yatak başı uygulama) arasında beklenen fark yok 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

58 Sepsis yönetiminin en önemli unsurları
1. Erken tanıma, 2. Ab erken uygulama, 3. Fazla transfüzyondan kaçınılan, klinik parametreleri dikkate alan, yeterli sıvı resusitasyonu. Pro CESS iyi bakım ver….. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

59 2015 Updated Bundles in Response to New Evidence
Başvurudan sonraki 3 saat içerisinde tamamlanmalı 1. Laktat düzeyini ölçün 2. Ab’den önce kan kültürlerini alın 3. Geniş spektrumlu antibiyotik başlayın 4. Hipotansiyon veya laktat ≥4mmol/L için 30ml/kg kristaloid verin…

60 2015 Updated Bundles in Response to New Evidence
Başvurudan sonraki 6 saat içerisinde tamamlayın: 5. MAP’ı ≥65mmHg üzeri için vazopresör uygulayın (ilk sıvı ted yanıt vermeyen hipotansiyon) 6. İlk sıvıdan sonra hipotansiyon (MAP < 65 mm Hg) veya ilk laktat ≥4 mmol/L olduğunda volüm durumu/doku perfüzyonunu tekrar değerlendirin…

61 2015 Updated Bundles in Response to New Evidence
Perfüzyon/volüm durumunu aşağıdakilerden biri ile Vital bulgular, kardiyopulmoner, kapiller geri dolum, nabız ve deri bulguları, muayene (ilk sıvı tedavisindensonra) Veya bunların ikisi ile CVP, ScvO2, yatak başı kardiyovasküler ultrason… Santral yolun zararı var denilmiyor uygun olduğunda ….

62 Sepsis/septik şok şimdi ne yapmalıyım?
Havayolu ve solunumu stabilize et. Entübasyon mekanik ventilasyon… Tüm hastalara oksijen,pulse oksimetre ile… İlk stabilizasyondan sonra göğüs grafisi, kan gazı… Perfüzyonu değerlendir….En sık bulgu hipotansiyon, olmadan hipoperfüzyon (erken sepsis) olabilir… Etmidate ketamin ARDS ve mek vent ihtiyacı için…. Solunum stabilizasyonundan sonra dolaşım… 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

63 Ne yapmalıyım? Hipoperfüzyon bulguları;
Hipotansiyon–SBP <90 mmHg, OAB<70 mmHg, SBP >40 mmHg azalma. Organ perfüzyonunda azalma-Erken sepsiste sıcak, kırmızı deri ileri evrede soğuk, taşikardi, oligüri, anüri, huzursuzluk. Artmış laktat düzeyi >2 mmol/L; ≥4 mmol/L Laktatta yükselme hipotansiyondan bağımsızdır. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

64 Ne yapmalıyım? İlave lab bulguları sepsis şiddetini belirlemeye yardımcı olabilir. Düşük trombosit, yüksek INR, kreatinin, billüribin.

65 Ne yapmalıyım? Venöz yol sağlayın—şüphelenildiği anda... CVK, CVP ve ScVO2 ve monitörizasyon için… Perfüzyonu düzeltin—IV sıvı kristaloidle hızlı, cevaba göre, vazopressör, inotropik, miyokard disfonksiyonu, anemi varlığında kan transfüzyonu ekle. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

66 Ne yapmalıyım? Sıvı— optimal miktar. Erken hedefe yönelik tedavi;3-5 lt yeterli. Hedef MAP değerine 6 saatte ulaşılabilmeli. Sonraki çalışmalar 2-3lt yeterli dedi…500’er cc lik infüzyonlar uygun… Hangi sıvı — Albumin ile kristaloid arasında fark yok…fakat HES ve diğerleri kristaloidlerden zararlı… 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

67 Ne yapmalıyım? Vazopresörler—ikinci basamak; yeterli sıvıya rağmen hipotansif olan, kardiyojenik pulmoner ödem gelişenlerde kullanılabilir…norepinefrin. İlave tedavi — tartışmalı inotropik, kan transfüzyonu gibi; IV sıvı ve vazopresöre rağmen ScVo2 <70 altı (refrakter şok) ile sınırlandırılmalı. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

68 Ne yapmalıyım? İnotropik tedavi — refrakter şok ve düşük kardiyak out putda…Dobutamine Eritrosit süspansiyonu—hemoglobin ≤7 g/dL . 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

69 Ne yapmalıyım? Erken tedavi hedeflerine ulaşılmalı; MAP ≥65 mmHg
idrar≥0.5 mL/kg/saat CVP mmHg Santral venöz (superior vena cava) (ScvO2) ≥70 veya mikst venöz saturasyon (SvO2) ≥65 (pulmonar arter kat) (MAP = [(2 x diastolic) + systolic]/3)

70 Ne yapmalıyım? Septik odağın kontrolü — enfeksiyon alanı belirlenmeli, antibiyotik ilk saatlerde uygulanmalı, girişim planlanmalı… Şüphe duyulan alanlardan gram boyama örneği…kültürler… Prokalsitonin; SIRS sepsis ayrımını yapamıyor…antbiyotik süresi ve mortalite üzerine etkisi yok… sepsis ve bakteriyel enfeksiyonlarda artıyor, 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

71 Ne yapmalıyım? Pseudomonas muhtemel etken değilse; Vankomisin ve aşağıdakilerden biri…. 3.kuşak sefalosporin (ceftriaxone cefotaxime) veya 4.kuşak (cefepime) Beta-laktam/beta-laktamaz inhibitor (piperacillin-tazobactam, ticarcillin- clavulanate) Karbapenem (imipenem veya meropenem) 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

72 Ne yapmalıyım? Eğer pseudomonas muhtemel ise vankomisin ile ikisi
Antipseud. sefalosporin(ceftazidime, cefepime) Antipseud. Karbapenem (imipenem, meropenem) Antipseud. beta-laktam/beta-laktamaz inhibitor (piperacillin-tazobactam, ticarcillin-clavulanate) Fluorokinolon ( ciprofloxacin), Aminoglikozid (gentamicin, amikacin), Monobactam (aztreonam)

73 Ne yapmalıyım? Glukokortikoidler-ciddi septik şok, sıvı ve vazopresör tedaviye yanıt vermeyen hastalarda yararlı olabilir ama konfirme edilmeli… İnsülin tedavisi —  arasında tutulmalı.... Eksternal soğutma ve antipiretikler—etkisi belirsiz….. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

74 30 yıl önce mortalite %80 Günümüzde %20-30…
Sonuç 30 yıl önce mortalite %80 Günümüzde %20-30… Tüm bu gelişmeler…eğitim, monitörizasyon, hedefler… Crit Care Med 1998;26: Intensive Care Med 2003;29: 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

75 Benim çıkarımlarım… Protokoller ağır sepsis ve septik şokta hayatta kalımı etkiliyor mu?!!! “Herkesi oyunda tutmak için!” Altın saatlerde bir ‘check-list’ değerini korumaktadır. Erken Ab, yeterli sıvı, vazopresör destek hala önemli bileşenler. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, Mayıs 2014.

76 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi, 15-18 Mayıs 2014.