7. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi

... konulu sunumlar: "7. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi"— Sunum transkripti:

1 7. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi
TROMBOZ BİYOLOJİSİ 7. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi 24-27 Mayıs 2009, GATA Prof. Dr. Tansu Sipahi Ufuk Üniversitesi, Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Çocuk Hematoloji BD

2 PLAN Hemostaz tanımı, normal hemostaz Koagulasyon faktörleri
Koagulasyon inhibitörleri,fibrinoliz Kan damarları, endotel hücresi Trombositler Tromboz gelişimi

3 Trombin jenerasyonu, fibrinojen, Hemostaz
fibrin polimerleri ve pıhtı oluşum süreci olarak tanımlanır. Ancak trombin jenerasyonu kompleks bir oluşumdur. Hemostaz

4 Trombosit agregasyonu Konsolidasyon (Trombosit pıhtı oluşumu)
Damar duvarı hasarı VASKÜLER FAZ Vazokonstriksiyon Trombosit adezyonu Trombosit agregasyonu Konsolidasyon (Trombosit pıhtı oluşumu) TROMBOSİT FAZI Protrombin Doku tromboplastin Plazma faktörleri Trombin PLAZMA FAZI Fibrinojen Fibrin

5 Koagülasyonun Doğal İnhibitörleri ve Protrombotik Faktörlerin Etkileri
Artmış Viskozite Artmış hemoglobin Dehidratasyon Trombosit aktivasyonu Endotelyal hasar / aktivasyon Trombositozis Homosisteinemi MTHFR (C677T) APLS Antikardiyolipin IgG, IgM Lupus antikoagülanlar Homosisteinemi MTHFR (C677T) APLS Antikardiyolipin IgG, IgM Lupus antikoagülanlar Trombozis Hiperfibrinojenemi AT eksikliği Disfibrinojenemi Fibrinolizis AT Artmış PAI-1, PAI-2 Plazminojen eksikliği Azalmış t-PA Fibrinojen Fibrin Trombin Pr C: Pr S aktive FV ve FVIII’i inaktive eder ve trombin formasyonunu inhibe eder Faktör V Leiden R506Q (aktive protein C rezistansı) G20210A Protrombin Pr C eksikliği Pr S eksikliği FVIII, FIX veya FXI yüksekliği Fva / FXa Protrombin

6 Hemostaz Normal hemostatik sistem Koagulasyon faktörleri
Koagulasyon inhibitörleri Fibrinolizis Kan damarları, endotel Trombositler

7 KOAGULASYON FAKTÖRLERİ

8 Hemostaz proteinlerinin moduler yapısı

9 Koagülasyon kaskadı (geleneksel)

10 Hemostaz ağı: Trombin jenerasyonu
Tenase Protrombinase Hemostaz ağı: Trombin jenerasyonu

11 KOAGULASYON İNHİBİTÖRLERİ

12 Hemostaz ağı: Trombin jenerasyon inhibitörleri
FIXa, FXa, FXI ve trombini inhibe eder.

13 Endotel hücre yüzeyinde T–TM Hemostaz ağı: Protein C yolu
PC–EPCR APC–PS kompleksi FVa FVIIIa FV FVIII Hemostaz ağı: Protein C yolu

14 Koagülasyonun Düzenlenmesinde Protein C Yolunun Rolü
Vi PC Va Pro T Va TM Va T Fragmanlar A A Xa PC Pro P S P C SO4 EPCR EPCR C Koagülasyonun Uyarılması VIIIa X VIIIi V Xa VIIIa A VIIIa IXa X S P C

15 Serpinler Koagulasyon yollarının ilerlemesi enzimatik reaksiyonlar serin protezlarla sürdürülür. Serpinler ve onların lokal kofaktörleri tarafından kontrol edilirler. Serpinlerin disfonksiyonu, eksiklikleri ya da aşırı üretimi, aşırı kanama ya da tromboza yol açabilmektedir. Prokoagulasyon, antikoagulasyon, profibrinolitik, antifibrinolitik yollar serpinlerle dengede tutulmaktadır. Rau JC, et al. J Thromb Haemost 2007

16 Serpinler Serpin Sistematik isim Hedef proteaz AT Serpin C1 Trombin
FXa FIXa HCII Serpin D1 ZPI Serpin A10 PCI Serpin A5 APC tPA a1PI (a1AT) Serpin A1 a2AP Serpin F2 Plazmin PAI-1 Serpin E1

17 FİBRİNOLİZİS

18 Hemostaz ağı: Fibrinolizis

19 Fibrinolizis Aktivasyon ve İnhibisyonu
Protein C tPA, uPA tPA-PAI-1 kompleks PAI1 tPA PAI1 PAI1 tPA Plazminojen aktivasyonu Fibrin pıhtısı tPA Plazminojen Plazmin PAI1 tPA Fibrinojen Solubl fibrin Cross-linked fibrin a2 antiplazmin İnsolubl fibrin oluşumu Fibrin yıkım ürünleri Faktör XIII Trombin Faktör VIII

20 ENDOTEL HÜCRESİ

21 Hemostazda kan damar yapısı ve fonksiyonları

22 Endotel hücresi fonksiyonları
Hücresel trafikte kontrol Vazomotor regülasyon Kan akışkanlığının devamlılığı Fizyolojik maddeler için yüzey reseptörü (ör. Trombin, Angiotensin II) İntrasellüler adezyon molekülleri (VCAM, E-selektin, P-selektin, vWF)

23 Endotelin-1 (ET-1) Endotelin peptid ailesi (21 aa)
ET-1, ET-2, ET-3, ET-4 Vazokonstriksiyon Düz kas hücresi mitogen Sitokin, GF yapımı ­ Nötrofil adezyonu Trombosit agregasyonu

24 vWF Endotel hücreleri, megakaryosit, trombosit
Megakaryosit, plt a-granül, Weibel-Palade c. Hasar bölgesinde trombositlerin subendotele adezyonu Trombosit-trombosit interaksiyonu FVIII taşınması (vWH-Normandy tipi) EC ® Ultra büyük vWF multimerleri Plazma metalloproteinazı (ADAMTS 13) büyük multimerleri parçalar ADAMTS 13 Eksikliği Ultra büyük multimerleri, trombosit agregasyonu Mikrovasküler trombozis (TTP)

25 vWF Trombositlerin vWF e adezyonu GP Iba kompleksi – A1 zinciri
Gende mut.(Bernard-Soulier) Trombus oluşumu vWF’un bu yayılan formu antibiotik listosetin veya yılan venom toksini botrocetin tarafından indüklenir. GPIb-IX-V ve aIIbb3’ün aktivasyonu ile hücre içi sinyali başlatır. Jennings LK. Am J Cardiol 2009; 103(suppl):4A-10A

26 Endotel hücrelerinin antikoagülan aktiviteleri
EC’den TM, EPCR salınım(Pr C yolu) PS, FVa ve FVIIIa sentez ve sekresyon TFPI sentez ve sekresyonu (TF-FVIIa – FXa kompleksi inhibisyonu) AT- IXa,Xa,Xıa inhibisyonu

27 Endoteldeki trombosit inhibitörleri ve reseptörler
Hemostaz sırasında sağlıklı damarlarda trombus gelişimini sınırlayan güçlü inhibitör mekanizmalara ihtiyaç vardır. Dört yol bu konuda koordineli çalışır: NO, Prostosiklin, PECAM-1, CD39

28 Yarı ömrü çok kısa (3-5 sn) Etkileri:
1. Nitrik Oksit (NO) Endotel hücreleri, düz kas hücreleri, makrofaj, trombositlerde sentezlenir Yarı ömrü çok kısa (3-5 sn) Etkileri: Trombosit aktivasyon inhibisyonu Vazodilatasyon Hipotansiyon İnflamasyon Sitotoksisite

29 Tip III Fosfodiest. inhibisyonu Trombosit aktivasyon inhibisyonu
NO etki mekanizması: NO Guanilat siklaz cGMP ­ Tip III Fosfodiest. inhibisyonu Protein kinaz G ­ Trombosit aktivasyon inhibisyonu cAMP ­ Protein kinaz A ­

30 2. Prostosiklin (PGI2) Endotelden sentezlenen major prostoglandindir.
Araşidonik asit Sikloendoperoksitler(PGG2 ve PGH2) Siklooksijenazlar Prostosiklin sentetaz cAMP ­ Prostosiklin (PGI2) Vazodilatasyon Trombosit plağının yayılımının inhibisyonu PGI2 Trombosit G-protein coupled reseptör (PTGIR) Adenilat siklaz aktivasyonu Trombositler arası cAMP ­ Dense tübüler sistem Ca+2 alımı Fosfotidilinositol met. inhibisyonu Plt agregasyonu ¯ Granül salınımı ¯

31 3. PECAM-1 Ig superfamily yüzey reseptörü
Trombositte hücre başına kopya eksprese olur. GPVI, Fcg RIIA, SHP-2 aracılı Trombosit aktivasyon inhibisyonu

32 4. Ecto-ADPase (CD39) Trombosit ve EC yüzeyinde salınım ATP ® ADP ® AMP metabolizması Trombosit aktivasyonu ve adezyon inhibisyonu

33 TROMBOSİTLER

34 Trombositlerin yapısı
Boyut: mm Hacim: 7-11 fL x 109/L Spektin bazlı membran iskeleti Mikrotübüller Sitoplazmada aktin filament ağı 2 milyon/plt aktin kopyası

35 Trombositlerin yapısı
3 tip depo granülü Alfa granüller: 80 adet Hemostaz ve konak savunma proteinleri ve membran reseptörleri Dense granüller: 7-8 Plt aktivasyonu ve vazok. moleküller ADP, ATP, 5HT, Ca+2 Lizozomlar

36 Platelet a-granül elemanları
Fizyolojik rol Eleman Angiogenesis VEGF-A, VEGF-C Antikorlar IgG Koagülasyon kaskadı FV, FVIII Endotel hücre aktivasyonu TGF-b Fibrinolizis Plazminojen, PAI-1, a2-antiplazmin Büyüme faktörleri PDGF; FGF; HGF; IGF-1; EGF Lökosit toplanması Kemokinler: plt faktör 4, RANTES; b-tromboglobin, ENA-78 Matriks bütünlüğü Hidrolitik enzimler Membran proteinleri aIIbb3, P-selektin Diğerleri Amiloid b-protein prekursörü Platelet aktivasyonu Gas6 Proteazlar Proteaz neksin II Trombus formasyonu Fibrinogen, fibronektin, vWF Bilinmeyen Trombospondin

37 Trombosit yüzeyinde tanımlanmış reseptörler ve agonistleri
Etki ve fizyolojik rol Adezyon molekülleri Kollagen GPVI Kollagen için major sinyal reseptörü a2b1 Adezyonu kollagenle destekler Fibrinojen aIIbb3 Agregasyon, yayılım ve pıhtı retraksiyonu Fibronektin a5b1, aIIbb3 a5b1 adezyonu düzenler Laminin a6b1 Adezyon von Willebrand faktör GPIb-IX-V, aIIbb3 Plateletleri bağlar (ayrıca bkz. fibrinojen) Aminler Adrenaline a2 ve b1 5-HT 5-HT2A Vazokonstrüksiyona yol açar Kemokinler SDF-1 CXCR4 Megakaryositlerin olgunlaşması MDC ve TARC CCR4 Platelet-monosit etkileşmesi? RANTES CCR1 ve CCR3 Sitokinler TPO c-Mpl Hormonlar İnsülin Leptin PDGF İmmün kompleksler Antikorların Fc bölümü FcgRIIA İmmün kaynaklı platelet aktivasyonu

38 Trombosit yüzeyinde tanımlanmış reseptörler ve agonistleri
Etki ve fizyolojik rol Lipidler Lizofosfolipidler PAF Prostasiklin IP Endotel aracılı inhibisyon Sfingosin 1-fosfat Tromboksanlar TP Major pozitif feedback agonist Nükleotidler Adenozin A2A ADP P2Y1 Platelet aktivasyonunda erken rol P2Y12 Major pozitif feedback reseptör ATP P2X1 Platelet aktivasyonunda muhtemel erken rol Peptidler Endotelin ET Vazopressin VP1 Proteazlar Trombin PAR1, PAR4 Koagülasyona bağımlı platelet aktivasyonu Yüzey molekülleri CD40 ligand CD40 ve aIIbb3 Tirozin kinaz reseptörleri Anjiopoetin 1 ve 2 Tie-1 EphrinB1 EphA4 ve EphB1 Platelet aktivasyonundaki geç olaylar? Vitamin K-bağımlı Gas6 Sky, Axl ve Mer Platelet aktivasyonunu destekler?

39 Trombosit major GP reseptörleri
Ligand Biyolojik fonksiyon GP Ia/IIa (a2b1, VL2-A) Kollagen Adezyon GP Ib/IX/V von Willebrand faktör GP Ic/IIa (a5b1) Fibronektin Adezyon, stabilize GP Ia/IIa GP IIb/IIIa (aIIbb3) Kollagen, fibrinojen, fibronektin, vitronektin, von Willebrand faktör Agregasyon GP IV Trombospondin GP VI Sinyal iletimi, aktivasyon Vitronektin (aVb3) Trombospondin, vitronektin VLA-6 (a6b1) Laminin Varga SD. Arterioscler Thrombvasc Biol 2008;28:403

40 Trombosit fonksiyonları
Adezyon Vasküler hasar sonrası subendotelial matriks proteinleri ile karşılaşma Akım hızı önemli Anterioler dolaşımda vWF ve reseptörleri (GPIb-IX-V kompleksi) Venöz dolaşımda kollagen ve fibrinojen (integrin aIIbb3)

41 Trombosit fonksiyonları
Trombosit aktivasyonu Myozin hafif zinciri fosforilasyonu Hücre içi Ca+2 iyon artışı Myozin hafif zincir kinaz aktivasyonu Myozin hafif zincir fosfataz inhibisyonu (Rho kinaz azalması) Pseudopodların çıkması Reaktif yüzeye adezyon Granüllerin kanaliküler sistemden sekresyonu Aktin regülatör proteinler

42 Trombosit fonksiyonları
Agregasyon ve sekresyon Agonistlerle trombosit aktivasyonu Düzgün diskten düzensiz sferoide dönme, filopodlarını çıkarma Depo granül salınımı Eicosanoid tromboxane A2 yapımı (potent vazokonstriktör, plt agonisti) Trombin ve TxA2 yapımını ­

43 Şekil değişikliği

44 Trombosit aktivasyonunda sinyal yolları(1)
1. Tirozin kinaz aracılı reseptörler Src ailesi tirozin kinaz PLCg2, Pl-3-kinaz GPVI, FcRg RIIA ® PLCg2 (Src ve Syk kinaz üzerinden) aIIbb3 ® PLCg2 akt. Syk Src Jennings LK. Am J Cardiol 2009; 103(suppl):4A-10A

45 Trombosit aktivasyonunda sinyal yolları(2)
2. G-protein coupled reseptörleri Gq=P2Y1-PLCb ® plt akt. G12/13= TxA2, trombin Rho akt. Plt şekil değ. Gİ= P2Y12-ADP reseptörü Adenil siklaz inh. plt aktivasyonu Jennings LK. Am J Cardiol 2009; 103(suppl):4A-10A

46 Trombosit aktivasyonunda sinyal yolları(3)
3. Ca+2 ve protein kinaz C Plt akt.agg.,sekresyon Ca-bağımlı protein: Calmodulin Sinyal yolları akt. Protein kinaz C akt. Ca artışını bloke eden ajanlar (yeni antitrombotik ajanlar) Jennings LK. Am J Cardiol 2009; 103(suppl):4A-10A

47 Trombosit aktivasyonunda sinyal yolları(4)
4. Fosfotidilinositol 3-kinaz (PI3) 200’den fazla protein düzenleyicisi PH zinciri ile memb 3 fosforilize lipidlere (PIP3) bağlanır. PLCb fosforilasyonu Trombosit aktivasyonu Jennings LK. Am J Cardiol 2009; 103(suppl):4A-10A

48 TROMBOSİT – ENDOTEL İLİŞKİSİ

49 Trombosit-Endotel ilişkisi
Trombositler ve endotel hücreleri sıkı ilişkili Damar hasarı ve travmayla sonuçlanan patolojik süreçlerde trombositler hemostazın hayat kurtarıcı basamağını başlatır. Yanlış yerde, yanlış zamanda ise tromboz Normal fizyolojik durumlarda trombositler vasküler stabiliteyi sitokin ve büyüme faktörlerinin tonik salınımı, trombosit ve endotel hücresinden trofogenlerin salınımı ile sağlarlar.

50 Megakaryosit-Endotel hücresi ilişkisi
Trombosit yapımı Endotelial trofogenlerin salınımı Proangiojenik sitokin salınımı Trombositler Endotel hücre progenitörlerinin gelişimi Angiogenez, migrasyon, adezyon SCF-c-kit ligand, PAF, PDGF gibi trofogen salınımı Matür endotel hücre yapımı İskemik dokunun revaskülarizasyonu Tümör büyümesi, aterosklerotik plakların ilerlemesi Nachman RL, Rafii S. N Engl J Med 2008; 359:

51 Transmembran VE cadherin molekülü fermuar benzeri yapı
Cadherin ® b-Catenin, P120, a-Catenin, VEGF-R2, CD148 fosfataz Hücre içi makromolekül kompleksi Endotelial BDNF, EGF, PAF, SIP, ANG, VEGF-A ve reseptörleri sinyal oluşumu Endogen VEGF-A ­, VEGF-R2 fosforilasyonu, F-aktin aracılığı ile iskelet stabilizasyonu

52 Trombositopeni, antitrombotik ilaçlar, kanser, sepsis, inflamasyon
Endotelde tropik etki ¯, VE cadherin kompleksi bozulur Nachman RL, Rafii S. N Engl J Med 2008; 359:

53 TROMBOZ GELİŞİMİ

54 SUBENDOTELİAL KOLLAJEN
DAMAR HASARI vWF DOKU FAKTÖRÜ TFPI SUBENDOTELİAL KOLLAJEN VIIa IXa Protrombinaz Kompleksi VIIIa TROMBOSİT ADHEZYONU Xa Fosfolipid Ca++ Pro C ve S Va PGI2 NO ADPaz ADP TXA2 Epi TROMBİN AT III FİBRİNOJEN TROMBOSİT AGREGATLARI FİBRİN F XIIIa Buna göre damar yaralanmasını takiben açığa çıkan Doku Faktörü, dolaşımda bulunan F VIIa ya bağlanarak F IX ve F X’u aktive etmekte, F Xa, F V, Kalsiyum ve Fosfolipidler PROTROMBİNAZ KOMPLEKSİni oluşturmaktadırlar. Bu kompleks Protrombini Trombine çevirmekte ve hemostatik mekanizmanın en önemli enzimi olan TROMBİN de fibrinojeni fibrine çevirmektedir. Fibrin en son F XIIIa tarafından çözünür olmayan fibrin pıhtısını oluşturmaktadır. Koagülasyon sistemi aktivatör ve inhibitörlerle çok sıkı denetlenen bir sistemdir. Belirtilen reaksiyonlar devam ederken pıhtılaşmayı sadece gerekli bölgeye sınırlamak için doğal koagülasyon inhibitörleri devreye girer. Endotelden salınan TFPI denen doku faktörü yolu inhibitörü Doku Faktörü-F VIIa kompleksini inhibe eder. Antitrombin, Protein C ve Protein S değişik koagülasyon faktörlerinin fizyolojik inhibitörleridir. Plazminojen, fibrinojen ve fibrin pıhtısını etkileyerek pıhtının sınırlanmasını sağlar. PAI-1 PLAZMİNOJEN tPA PLAZMİN HEMOSTATİK PLAK FİBRİN YIKIM ÜRÜNLERİ

55 Doku Faktörü Kanın pıhtılaşmasının başlatılması Hücre içi haberleşme
Angiogenezis, tümör progresyonu, yolk-sac vaskülarizasyonu Fibroblast ve perisit, monosit, endotel hücrelerinden salınır. Dolaşımda mikropartiküller üzerinde TF vardır, inaktiftir, damar hasarında aktif hale gelirler.

56 Trombosit Reaktivitesi
GPIb-IX-V kompleksi İntegrin GP IIb/IIIa (aIIbb3) aktivasyonu Aktif endotelial hücreye trombosit adezyonu Hasarlı bölgeye lökosit gelmesi Trombin aracılı trombosit aktivasyonu GP IIb/IIIa her trombositte İçten-dışa sinyalleşmede önemli Aktifleşince vWF ve fibronejeni bağlar. Trombosit çapraz bağlanma Trombus formasyonu GP IIb/IIIa antagonistleri (örn. abciximab, eptifibatide, tirofiban) ile çalışmalar

57 Endotel ve damar hasarı
TF salınımı TF-FVIIa kompleksi Fibrin jenerasyonu Subendatelial kollagen-vWF Plt adezyonu, akt. P-selektin ­ Plt’lerin daha çok toplanması ET-1 ® Plt agg. ­ Vazokonstriksiyon ­

58 Trombus oluşumu Kollagen – vWF
Kollagen – GPVI aracılığı ile plt aktivasyonu GPVI sinyali aIIbb3, a2b1 aktivasyonu ADP, TxA2 salınımı Agregasyon, stabil pıhtı oluşumu

59 Aktin bağlayan protein Filamin interaksiyonu
Platelet aktivasyonu Jennings LK. Am J Cardiol 2009; 103(suppl):4A-10A

60 Trombin yapımı Furie B. N Engl J Med 2008; 359:

61 Trombin patlaması Furie B. N Engl J Med 2008; 359:

62 a) GPVI ve PECAM-1 tarafından sinyal yollarının düzenlenmesi
Src ve Syk tirozin kinaz aktivasyonu Adaptör proteinlerin düzenlenmesi Fosfolipazlar (PLCg2) Kinazlar, GTP exch. faktör (GEFs)

63 b) Kollagen reseptör-GPVI ve trombin reseptör-PAR1 aracılığı ile PLCg2 ve PLCb2’nin düzenlenmesi
GPVI vasküler hasar olduğunda ITAM (immünoreseptör tirozin aktivasyon motifleri) aracılığı ile sinyal iletimini sağlar. P2Y12 ile sinerjik etki gösterir, güçlü plt aktivasyonu sağlanır.

64 Adezyon ve agregasyon Plt agg. ve fibrin oluşumunda major mediatör
aIIbb3 bağlanır, plt aktivasyonu aIIbb3--vWF, fibronektin, vitronek. CD40L bağlar (plt agg.) aIIbb3 bloke edici ajanlar (Integrilin, trifiban klinikte kullanılmakta) Jennings LK. Am J Cardiol 2009; 103(suppl):4A-10A

65 Adezyon Damar hasarı olan bölgeye GP Ib/IX/V kompleksiyle bağlanır.
Kollagen adezyonda ana mediatör vWF – kollagen bağlantısı GP Ia/IIa (integrin a2b1) reseptörüne kollagen bağlanır. GP Iba zinciri – vWF A1 zinciri bağlanır.

66 Trombus oluşumu Furie B. N Engl J Med 2008; 359:

67 Hasarlı bölgede trombus gelişimi
Platelet trombusu İstirahat plt (yeşil), aktif (sarı) TF kaplı mikropartiküller Furie B. N Engl J Med 2008; 359:

68 Protein disülfid izomeraz (PDI) salınımı Trombus gelişmiş
Plt birikiminin ortadan kaldırılması Furie B. N Engl J Med 2008; 359:

69 Trombus oluşumu 2 farklı yolla aktive olur
A) TF yolu B) Kollagen yolu TF salınımı Subendotelial matriks, kollagen PDI’nin TF aktivasyonu GPVI-kollagen GPIb-IX-V-vWF TF + FVIIa Plt – Plt ilişkisi aIIbb3 Fibrinojen Trombin jenerasyonu vWF PAR4 aktivasyonu Trombosit aktivasyonu Trombus oluşumu

70 Trombus gelişiminde hemostatik mikropartiküller
Trombus gelişiminde patolojik mikropartiküller P-selektin – PSGL-1 TF aktivasyonu (kırmızı) az miktarda gelişir. TF salınımı, trombosit aktivasyonu Trombin jenerasyonu Koagulasyon aktivasyonu Fibrin oluşumu Plt trombus oluşumu Furie B. N Engl J Med 2008; 359:

71 GELECEKTEKİ GELİŞMELER
Genom sekans analizleri trombosit transkriptozom ve proteom haritasında yol gösterici olmuştur. Mutant farelerde deneyler yapılmaktadır. ‘’Mice are not man’’ ancak iki türün temel hemostazı benzer görülmektedir. Tromboz tedavisinde hedef, tromboz gelişmeden önleyici etkide olmalı ve normal hemostazı bozmamalıdır.

72 TEŞEKKÜR GATA Pediatri ABD Başkanı Prof.Tbp.Tuğa. Okan Özcan
Kongre Başkanı Prof. Dr. Emin Kürekçi’ye, VE 16 yıldır birlikte özellikle TROMBOZ alanında çalışmalar yaptığımız, hiçbir imkanını esirgemeyen, her zaman kendi ekibi içinde gösterdiği için onur duyduğum sayın hocam Prof. Dr. NEJAT AKAR’a teşekkür ederim.