Yoğun Bakım Hastalarında Rejyonal Analjezi/Anestezi Uygulamaları

Yoğun Bakım Hastalarında Rejyonal Analjezi/Anestezi Uygulamaları
Dr Volkan Hancı

Yoğun bakım üniteleri Durumları ağır olmakla beraber düzeltilebilir olguların, Gereksinim duyduğu yoğun monitörizasyon, bakım ve tedavilerin aynı ünitelerde özel eğitilmiş personellerle yapılmasını sağlama amacı güden özel üniteler. Olgular Primer hastalıkları geçinceye dek vital fonksiyonlarından birinin ya da bir kaçının yapay olarak veya desteklerle sürdürülmesi gereken hastalar, Sürekli olarak izlenmesi gereken hastalar, Ağır metabolik ve elektrolit dengesizliği olan hastalar, Özel ve yoğun bir hemşirelik bakımı gerektiren hastalar Letal komplikasyonlar oluşabilecek olan hastalar. Hastalarının yarısından çoğunu cerrahi hastalar oluşturmakta Eşlik eden fazla sayıdaki yandaş hastalıkları nedeniyle, sıklıkla hızlı değerlendirme ve hızlı tedavi planı değişikliklerine gerek duyan olgular

Yoğun Bakım Hastasında Ağrı
Yoğun bakım ünitesine yatan kritik hastalarda önemli bir problem Yoğun bakım ünitelerinde yatan olgularda genellikle iki tip ağrı sık Akut postoperatif veya posttravmatik ağrı Nöropatik ağrı Yetersiz tedavi edilen ağrı: Torakal ve üst batın cerrahisi sonrası: Solunum hareketini azaltır, öksürük refleksini ve sekresyonların atılmasını engeller. Atelektazi ve postoperatif pulmoner komplikasyon riskini arttırır. Katekolamin salınımını artırır ve sistemik vasküler direnç, kalp işi, miyokardın oksijen tüketimi artar. Aritmilere neden olabilir. Derin ven trombozu riskini artırır. Gastrointestinal motilite ve splanknik kan akımını azaltır. İmmün sistemde disfonksiyona neden olur, Hasta ventilatör senkronizasyonunda bozulma ve uyku kalitesinin azalmasına neden olur.

Yoğun Bakım Olgusunda Ağrı Nedenleri
Yoğun bakım olgularında ağrı nedenleri; Eşlik eden yandaş hastalıklar, Ağrılı medikal durumlar, İnvaziv işlemler, Travma veya cerrahi gibi pek çok faktöre bağlı olarak oluşmaktadır. Monitörizasyon veya tedavi amacıyla uygulanan kateter, drenler, endotrakeal tüpler, Çeşitli rutin hemşirelik bakımı sırasındaki hava yolu maniplasyonları, tedaviler, Artmış inmobilizasyon gibi faktörler de ağrı oluşumuna katkıda bulunabilir Yoğun bakımda tedavi gören olgularda entübasyon ve sedasyon gereksinimi, iletişimi kısıtlamakta ve pek çok olguda ağrının değerlendirilmesi aşamasında sorunlara neden olmaktadır

Yoğun Bakımda Ağrı Tedavisi
Nonfarmakolojik stratejiler: Hastanın uygun pozisyonda yatırılması, kırıklarının uygun şekilde stabilize edilmesi, Rahatsız edici fiziksel stimulusların mümkün olduğunca azaltılması, Yoğun bakım ünitesi çevresel faktörlerinin uygun şekilde düzenlenerek, gürültünün azaltılması gün-gece oryantasyonunun ışıklandırmalar ile sağlanması, Uygun olgularda transkutanöz elektriksel sinir stimulasyonu uygulamaları Farmakolojik tedavi Nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar, Opioidler, Ketamin, Antikonvulzanlar, antidepresanlar, sodyum kanal blokerleri,

Yoğun Bakımda Ağrı Tedavisi
Opioidler Geleneksel olarak akut ağrı tedavisinin ana öğeleridir Yoğun bakım olgularında ağrı tedavisi amacıyla en yaygın olarak kullanılan ilaçlar Solunum depresyonu riski Yoğun bakımda tedavi edilen olgularda yetersiz kullanılması Ağrının opioidlerle yeterince tedavi edilememesi Diğer Yan etkileri Hipotansiyon, bradikardi, histamin deşarjı, gastrik retansiyon, ileus, çekilme sendromları

Rejyonel Anestezi/Analjezi
Vücudun belli bir bölgesinde sinir iletiminin geçici olarak durdurulması Farklı hasta gruplarında rejyonel anestezi ve analjezinin etkinliği ve yararlı etkilerini vurgulamakta Yoğun bakım ünitelerinde rejyonel anestezi uygulamalarının etkili kullanımına karşı bazı bariyerler bulunmakta; Koagülopati, Ciddi hipovolemi, Hemodinamik instabilite, Rejyonel teknik uygulmaları ve nörolojik değerlendirme sürecindeki zorluklar

Rejyonel Anestezi/Analjezi
Nöroaksiyel tekniklerin yoğun bakım olgularında analjezik amaçla kullanılması Mekanik ventilasyon süresini kısaltıp Pnömoni sıklığını azalttığına dair güçlü kanıtlar bulunmaktadır. Narkotik ve sedatiflerin kullanılmasının azalmasına bağlı olarak Deliryum ve Kognitif disfonksiyon gelişimini azaltıcı etkileri olduğu vurgulanmaktadır

Yoğun Bakım Olgularında Rejyonel analjezi
Rejyonel anestezi/analjezi uygulamaları yoğun bakım hastalarında: Ağrının tedavisinde tek başlarına & diğer tedavi yöntemleri ile birlikte kombine olarak & multimodal analjezi planının bir parçası olarak Yüksek doz sistemik narkotik kullanımından kaçınılmak istenilen olgularda Ağrısı bir ya da birkaç anatomik alana iyi lokalize hastalarda özellikle kullanışlı Torakotomi veya laparatomi gibi geniş insizyonu olan olgular, üst veya alt ekstremite ortopedik cerrahisi geçirmiş olgular ile kot fraktürleri olan olgular bu tip ağrılara örnek olarak verilebilir. Bu tip ağrılar devamlı torasik ya da lumbar epidural teknikler veya femoral veya siyatik blok gibi ekstremite blokları ile yönetilebilir. Morbid obez, obstruktif uyku apne sendromu bulunan, opioidlerin solunum depresyonu etkilerine aşırı hassas olabilecek olgularda rejyonel anestezi yöntemleri özellikle faydalıdır

Yoğun bakım olgularında tedavide değişen stratejiler, daha fazla yardımlı modların kullanılması ve sedasyon tatilleri kullanarak nörolojik durum ile weaning uygunluğunun devamlı takibini gerektirmektedir. Rejyonel anestezi son kılavuzlarda bu açıdan değerli bir araç olarak kabul edilmiştir. Rejyonel anestezi uygulamaları hedef analjezik düzeyden sapmadan, güncel klavuzların önerdiği bu uygulamaların karşılanabilmesine olanak vermektedir. Rejyonel anestezi uygulamaları ile yoğun bakım olgularında gastrointestinal ve hepatik mikrosirkülasyonun düzeldiği, anti enflamatuvar etkinlik elde edildiği, bronş düz kas gevşemesi sağlandığı ve antitrombotik etkinlik elde edildiğini de vurgulamaktadır

Rejyonel Analjezi genellikle Postoperatif dönmede yoğun bakıma gelen cerrahi olgularında veya travma olgularında uygulanmaktadır. Özellikle major abdominal ve major ortopedik cerrahi olguları, torasik cerrahi olguları operasyon odasında başlatılan rejyonel anestezi ve analjezi teknikleri yoğun bakımda sürdürülmektedir. Uygun endikasyona sahip travma olguları arasında torasik travma, kot fraktürleri major ortopedik travma olguları yer almaktadır. Yoğun bakımda rejyonel anestezinin cerrahi olmayan endikasyonları ise: neoplaziye bağlı ağrısı olan olgular, nöralji olguları, kompleks rejyonel ağrı sendromu olan olgular, periferik vasküler hastalığı olan olgular sayılabilmektedir. Ayrıca yoğun bakımda uygulanan ağrılı girişimler öncesinde de rejyonel analjezi uygulamalarında fayda sağlanılabilir.

Yoğun bakımda tedavi gören olguların multisistem hastalıkları ile ilişkili olarak rejyonel analjezi uygulamalarına yönelik kontrendikasyonları olabilir Yoğun bakımda tedavi edilen tüm olgular, rejyonel anestezi uygulamaları için uygun aday olamamaktadır. Multıpl travma olgularında rejyonel analjezi uygulamaları için uygun pozisyonun verilebilmesi her zaman için mümkün olmayabilir. Ciddi skolyozu veya diğer anatomik deformiteleri olan olgular, uygulama alanında enfeksiyonu bulunan olgular ve koagülopatisi olan olgular da bu gruba girmektedir Masif sıvı resüsitasyonu sonrası ortaya çıkan anazarka tarzı ödem veya subkutanöz ödem, anotomiyi komplike hale getirerek uygun blok yerini lokalize etmeyi daha da zorlaştırabilir. Ödem nedeni ile deri altında artmış distansiyon ultrason ile görüntülemeyi bozabilir. Çok sayıda kateter, tüp ve monitor ekipmanı nedeni ile hasta pozisyonunu sağlamak daha zor hale gelebilir.

Yoğun Bakım Olgularında Rejyonel Analjezi
Pek çok yoğun bakım olgusunda kooperasyon ve iletişim kurulamayabilir. Bu tip olgularda özellikle devamlı katater kullanılan rejyonel anestezi uygulamalarında kooperasyonu olan hastalara yapılan rejyonel anestezi uygulamalarına kıyasla olası komplikasyon ve istenmeyen etkiler açısından çok daha fazla dikkat gösterilmesi gerekmektedir. Blok ve kataterizasyon uygulamaları ideal olarak anestezi veya ağrı tıbbı konusunda eğitimli bir yoğun bakım uzmanı tarafından uygulanmalı ve yönetimi yapılmalıdır Diğer taraftan bu olguların yönetiminde yoğun bakım ekibiyle akut ağrı servisi çok yakın iletişim içinde olmalıdır

Yoğun bakımda tedavi gören olgularda çok fazla sayı ve lokalizasyonda farklı kateterler olabildiği için yanlış ilacın hatalı yoldan yapılması riski oldukça fazladır. Devamlı kateterli rejyonel anestezi/analjezi uygulamalarında kullanılan kateterler de bu açıdan, servislerde yapılan uygulamalarla karşılaştırıldığında yoğun bakım ünitelerinde daha fazla potansiyel risk altındadır. Olgu sunumlarında hata ile epidural veya spinal yoldan efedrin, etilefrin, neostigmin, atropin, tiopental, midazolam, vekuronyum, suksametazon, bikarbonat, antibiyotik, asetaminofen, potasyum klorid, klorheksidin gibi bir çok ilacın verildiği bildirilmiştir. Bu ilaçların bir kısmı geçici değişikliklere neden olsa da kalıcı paraplejiye neden olanları da bulunmaktadır. Karşıt olarak epidural yoldan verilmesi gereken ajanların intravenöz verilmesi durumu da karşımıza çıkabilmektedir ve bu durumda lokal anestezik sistemik toksisitesi riski bulunmaktadır. Bu açıdan yoğun bakım personelleri gereken eğitimleri almalı, devamlı kateterli rejyonel anestezi tekniklerinde kullanılan kateterler renk kodlu olarak etiketlenmeli, standardize bakım ve güvenlik protokolleri uygulanmalı ve bu kateterler özel dizayn edilmiş konektörler ile kullanılmalıdır

Yoğun bakım olgularında tedavi sırasında değişebilecek koagülasyon durumları, yoğun bakım ünitesindeki olgularda rejyonel anestezi uygulamaları sırasında en sık çekinilen komplikasyonların oluşması ile ilgilidir. Genel bir değerlendirme yapıldığında, yoğun bakımda rejyonel anestezi uygulamalarını sınırlayan en yaygın konu koagülasyon durumundaki değişikliklerdir. Koagülasyon değişiklikleri, iatrojenik, herediter yada tıbbi koşullara sekonder de olabilmektedir ve oluşan koagülasyon değişiklikleri rejyonel analjezi tekniklerinin kullanımını sınırlandırabilmektedir. Farmakolojik antikoagülasyon, neoplastik hastalık yada ileri yaş, obesite gibi hasta ile ilişkili faktörler ve uzun süreli kateter kullanımı, cerrahi ile ilişkili hiperkoagülopati, inmobilizasyon, tromboembolik olaylar için çok sayıda risk faktörünün varlığından dolayı yoğun bakım hastaları arasında belirgindir

Trombolitik ya da antitrombotik tedavi alan yoğun bakım hastalarında, nöroaksiyel ve periferik sinir blok yaklaşımlarının yönetimi ASRA kılavuzuna göre olmalıdır. olguların koagülasyon profilleri yakından takip edilmeli, ASRA ve diğer derneklerin ilgili klavuzları dikkate alınarak işlem yapılmalı, olası kanama problemlerinin klinik işaretlerinden şüphe edilen olgularda kapsamlı diagnostik incelemelerin (Bilgisayarlı tomogrofi, MRI) istenmesinde geç kalınmamalıdır. Katateri bulunan ancak daha sonra koagülasyon testleri bozulmuş olgularda uygun replasmanlar ve tedavilerle koagülasyon testleri açısından kataterin çıkartılması için uygun bir törepatik pencere oluşturulması sonrasında kataterin çıkartılması açısından olgular değerlendirilmelidir

Yoğun bakım olgularında rejyonel anestezi uygulamaları sırasında olası infeksiyöz komplikasyonlarla karşılaşmamak için rejyonel anestezi uygulamaları, kateterizasyon ve tünelizasyon sırasında aseptik tekniklere dikkat edilmelidir. Yoğun bakım ünitelerinde sepesis ve nazokomiyal enfeksiyonu içeren enfeksiyon sıklığı yüksektir Son çalışmalar, sistemik enfeksiyon bulgusunun hastada gösterilmesi ile yeterli ve uygun antibiyotik tedavi ptotokollerinin uygulanmasının enfeksiyonun santral sinir sistemine yayılma riskini azalttığı yönünde desteklemektedir. Rejyonel anestezi uygulamaları bilinç durumunda değişiklik, nörolojik bozukluk, ağrı, menenjit, baş ağrısını içeren nörolojik komplikasyonların bulguları dikkatli izlenmeli ve tartışılmalıdır. Bu bulgular yoğun bakım hastalarında gizlenebilir.

Lokal anesteziklerin invitro ve hayvan çalışmalarında bakterisidal ve bakteriostatik etkisi olabileceği gösterilmiştir. Ancak bu sonuçların klinik pratiğe uyarlanabildiği geniş serili klinik çalışmalar yoktur. İmmünsupresyon yoğun bakım hastalarında sıklıkla bulunmaktadır. Bu da rejyonel anestezi uygulamalarını garantili ve konservatif yaklaşımı gerektirmektedir. Bununla birlikte bazı çalışma sonuçlarında, akciğer transplantasyonu geçiren immünsüprese hastalarda, torasik epidural anestezi ve uzun süreli kateter kullanımı enfeksiyon riskinin artması ile ilişkili bulunmamıştır. Eğer kateter enfeksiyonundan şüphe ediliyorsa kateter çekilmeli ve kateter ucundan antibiyotik tedavisine rehber olması için kültür gönderilmelidir. Bakteremi şüphesi mevcutsa paralel olarak kan kültürleri de gönderilmeli ve ampirik geniş spektrumlu tedaviye başlanmalıdır.

Lokal anestezik sistemik toksisitesi de, yoğun bakım hastalarında özellikle dikkat edilmesi gereken bir durumdur. Sedatize yoğun bakım hastalarında, yüksek dozlarda bolus yada devamlı verilen lokal anesteziklerin sistemik toksisiteye ait klinik bulgularının farkedilmesinde güçtür. Yoğun bakım hastalarında sık gözlenen elektrolit bozuklukları, asit-baz dengesi bozuklukları ve asidoz, sistemik lokal anestezik toksisitesi ile ilişkili kardiyotoksisiteyi arttırma potansiyeline sahiptir Yoğun bakım hastalarında rejyonel anestezi uygulamalarında, olası lokal anestezik toksisitesi durumunda, bu sonuçları önleyici yaklaşım tedavi yönetimleri son yayınlanan ASRA kılavuzunda yer almaktadır.

Yoğun bakımda tedavi gören olgularda uygulanabilen sedasyon, genel anestezi ve ventilasyon, rejyonel anestezi uygulamaları sırasında riskin artışına neden olabilmektedir. ASRA, rejyonel anestezi sırasında nörolojik komplikasyonların azaltılması için önerdiği pratik klavuzlarda, reyjonel anestezi uygulanan olgularda ağır sedasyondan kaçınılması gerektiğini bildirmektedir. Ventilatör ilişikili değişikliklerin de epidural yolla uygulanan lokal anesteziklerin dağılımını değiştirdiği bildirilmektedir. PEEP uygulaması sensoriyal bloğun kraniyel veya kaudala yayılımını arttırmaktadır. Perioperatif dönemde rejyonel anestezi ve analjezi ile ilişkili nörolojik hasar ve ölüm oranları düşüktür Bununla birlikte bu konuyla ilgili çalışmalar yoğun bakımdaki olguları kapsamamaktadır ve bu gruptaki hastalarla ilgili veriler mevcut değildir

Yoğun Bakım Olgularında Rejyonel Analjezi Yöntemleri
İnterkostal sinir bloğu Paravertebral blok İnterplevral analjezi Periferik sinir blokları Üst ekstremite için periferal sinir blokları Alt ekstremite için periferal sinir blokları Epidural analjezi Devamlı spinal anestezi Çöliak pleksus bloğu Stellat Ganglion blokajı Transvers Abdominis plan (TAP) blok Lokal infiltrasyon

İnterkostal sinir bloğu
Tek doz ya da devamlı kataterizasyonla uygulanabilir Kosta kırıkları gibi torasik yaralanmaları olan olgularda, göğüs tüpü yerleştirilmesi gibi ağrılı durumlarda, torasik cerrahi olgularında postoperatif dönemde, hemodinamik durumunun torasik epidural analjeziye uygun olmadığı olgularda kullanılabilmektedir. Pulmoner mekanikler ve fonksiyonlar üzerine faydalı etkileri bildirilmiştir. Epidural yöntemlerle kıyaslandığında, sempatik blokaj veya kas gücü azalmasına neden olmaksızın analjezi sağlamaktadır. Pnömotoraks riski taşımaktadır (%0.073-%19). Lokal anestezik dozu ve emilim hızına bağlı olarak, lokal anesteziklere bağlı sistemik toksisite riski bu blokta da potansiyel tehlikeler arasında bulunmaktadır. Hastanın koagülasyon durumu interkostal blok yapılmadan önce mutlaka kontrol edilmelidir. Çünkü interkostal venlerin yaralanması kanama ve hematom riskine neden olur

Paravertebral blok Servikal paravertabral blok
Tek taraflı toraks cerrahisi ve meme cerrahisinin postoperatif analjezisi, kot fraktürü, zona zoster, travma ya da omuz, dirsek ve bileğin ağrı durumlarında, kronik ağrı tedavisinde düşünülebilir. Torakal-lumbal paravertebral blok tek taraflı toraks ve abdominal ağrı durumlarında düşünülebilir. Spesifik kontrendikasyonları, ciddi koagülopati, karşı tarafta tedavi edilmemiş pnömotoraks, girişim yerinde lokal enfeksiyon olması servikal paravertebral blok için karşı tarafta vokal kord paralizisi bulunması

Paravertebral blok Tek enjeksiyonla yapılabildiği gibi, devamlı kateterizasyon teknikleri ile de uygulanabilir. Paravertebral kateter ile yapılan lokal anestezik ipsilateral paravertebral ve interkostal alanlara dağılır ve birden çok interkostal sinirin etkilenmesi sonucunda birden çok dermatomal seviyede analjezi sağlanabilir. Paravertebral bloğun avantajları interkostal bloğa benzerdir. Olgularda sadece tek taraflı sempatik blok oluştuğu için ciddi kardiovasküler etkilenmeler olmadan analjezi sağlanabilir. Bu blok ayrıca yüksek torasik seviyelerde interkostal bloktan daha kolay şekilde uygulanabilmektedir. Pratik uygulama sırasında olası problemler arasında hasta pozisyonunun uygulamada zorluk yaratabilmesi oluşabilecek horner sendromunun nörolojik değerlendirmeyi belirsizleştirebilmesi sayılmaktadır

Paravertebral blok Blok sırasında önerilen kullanılabilecek lokal anestezik ilaç: servikal paravertebral blok bolus enjeksiyonda 10 ml %0.25 bupivakain ya da %0.2 ropivakain, Devamlı infüzyonda % bupivakain ya da %0.1 ropivakain 5 ml/saat torako-lumbal paravertebral blok bolus enjeksiyonda ml %0.5 bupivakain ya da %0.75 ropivakain devamlı infüzyonda % bupivakain ya da %0.1 ropivakain 5-10 ml/saat . Komplikasyonlar pnömotoraks, epidural veya intratekal blokaj ve kateterin yanlış yerleşimleri Horner sendromu bu tip blok sonrası görülebilir bu da nörolojik değerlendirmenin net yapılamamasına yol açabilmektedir. Tek taraflı frenik sinir paralizisi da blok sonrası ortaya çıkabilmektedir ve rezervi sınırlı olgularda bu durum weaning problemlerine neden olabilir.

İnterplevral analjezi
Toraks travmaları ve toraks cerrahisi sonrası, açık kolesistektomi, herpes zoster, nefrektomi sonrası düşünülebilir. Bir tuohy iğnesi kullanılarak parietal ve visseral plevra arasında yer alan interplevral boşluğa bir epidural kateter yerleştirilmesine dayanır. Teknik torasentez yapılmasına benzer. İğnenin açıklığı sefale yönlendirilmiş olmalıdır. İnterplevlar aralığa girişi belirlemek için “asılı damla” tekniği kullanılabilir. Epidural kateter, interplevral aralıkta ortalama 5-10 cm içeride bırakılmalıdır.

Kateterin yerleştirilmesi sırasında eğer posterior yaklaşım başarısız olursa, anterior yaklaşım da kullanılabilecek alternatifler arasındadır. Bir diğer alternatifse kateterin cerrahi sırasında, direkt cerrahi gözlemle yerleştirilmesidir. Etki mekanizması tartışılmalıdır. Olası mekanizmalar arasında lokal anesteziğin parietal plevra tarafından absorbe edilmesi ile interkostal sinirlerin, posteromedial paravertebral alanda yer alan sinir kökleri ve sempatik ganglionların blokajı yer almaktadır. Bu teknik sırasında sempatik blokaj rapor edilmiştir. Blok pozisyona göre dependent alanlarda daha dens olarak karşımıza çıkar. Gerekli olgularda “top up” doz ve lateral pozisyonla uygun alanlarda blok elde edilmeye çalışılabilir.

Olgularda torakostomi tüpü olması durumunda intraplevral aralığa verilen anestezik ajanın büyük volümlerde drene olabilmesi nedeniyle yetersiz analjezi oluşabilir. İntraplevral analjezi tek taraflı torakal ya da üst abdominal girişimlerde en iyi sonucu vermektedir. Çünkü bilateral olarak uygulanması durumunda lokal anestezik toksisitesi, biletaral torasik sempatik blok gibi sorunlar ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle bilateral ağrısı olan olgularda bilateral intraplevral kateterlerin kullanılması önerilmemektedir. Ek olarak interplevral blokta aynı taraflı frenik sinir blokajı da söz konusu olabildiği için bilateral interplevral blok uygulanması özellikle pulmoner rezervi sınırlı mekanik olarak ventile edilen olgularda weaning gecikmesine neden olabilir

Pnömotoraks riski %2 den az olarak öngörülür. Plevra yapraklarında tümör nedenli kalınlaşma, daha önceden plörodez uygulanmış, plörektomi uygulanmış veya plöral effuzyonu bulunan hastalar bu girişim için zayıf adaylardır. İnterplevral bloğun kontrendikasyonları olarak, plevral aralığın belirlenmesinin zor olabildiği plevra fibrozisi, plevral aralıkta kan veya sıvı olması ile geçirilmiş torasik enfeksiyonlar sayılabilmektedir.

Periferik sinir blokları
Yoğun bakım ünitelerinde periferik sinir blokların uygulanması ile ilgili çok az veri vardır Özellikle, periferik sinir bloklarını içeren tüm randomize kontrollü çalışmalar karşılaştırmalı sonuçlar olmaksızın perioperatif şartlarda ve yoğun bakım dışındaki hastaları içermektedir. Yoğun bakım hastalarında analjezi amaçlı periferik sinir bloklarını değerlendiren prospektif, randomize, kontrollü çalışmalar yoktur. Diğer rejyonel teknikler gibi, periferik bloklar uygulandığı zaman sistemik opioid kullanımına bağlı ve bu ilaçlarla ilişkili komplikasyonlar azalmaktadır

Üst ekstremite için periferal sinir blokları
Omuz ve üst ekstremite analjezisi, özellikle interskalen ya da aksiller gibi çeşitli yaklaşımlarla yapılan brakial pleksus blokajı ile elde edilebilir. İnterskalen, supraklavikular, infraklavikular, aksiller blok ve kateter yerleştirme prosedürleri, omuz, kol ve elin travma, cerrahi sonrası yada ağrılı durumlarında düşünülebilir. Omuz ve kolu içeren ciddi travmalar, genellikle trafik veya iş kazalarının neden olduğu çoklu travmaların birer parçası olarak karşımıza çıkar. Bu hasarlanmalar künt toraks travmaları ve mekanik ventilasyon ihtiyacına eşlik edebilir. Özellikle pozisyon değişiklikleri, yoğun bakım ünitesindeki işlemler ciddi ağrı ile sonuçlanabilir. Ortopedik hasarlanmaların eşlik ettiği kompleks travmalarda kafa travmaları da tabloya eşlik edebilir. Bu olgularda mental durumun takibi ayrı bir önem taşımaktadır. Bu olgularda analjezik amaçlı kullanılan opioidler mental durumun değerlendirilmesinde hatalara neden olabilir. Bu tip olgularda omuz ve üst ekstremitede analjezi sağlamak amacıyla interskalen blok, servikal paravertebral blok, infraklaviküler blok, aksiler blok gibi üst ekstremite periferal sinir blokları tek enjeksiyon ya da devamlı kateterize teknikleri analjezi amaçlı olarak kullanılabilir.

Yoğun bakımda tedavi edilen olgularda mental durumu etkileyen nörolojik hasarlar veya sedasyon uygulamaları rejyonel blokların yapılmasında sorunlara neden olabilmektedir. Yapılan bir çalışmada interskalen blok uygulanan olgularda spinal kord hasarı gibi ciddi komplikasyonların olgulara işlem sırasında uygulanan sedasyon ya da genel anestezi ile ilişkili olduğunu bildirilmiştir. Sedatize yoğun bakım olgularında bu tip komplikasyonlardan kaçınmak için üst ekstremite periferal sinir bloklarında ultrason ve sinir stimilatörü kombinasyonu eşliğinde uygulamanın yapılması önerilmektedir Komplikasyonlar teknik uygulamalarına bağlı olarak çok değişken olmaktadır. Pnömotoraks, intravasküler, intratekal enjeksiyonlar yada frenik sinir paralizisi meydana gelebilmektedir. İnterskalen yaklaşım planlanan olgularda frenik sinir felci olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır. Frenik sinir bloğu mekanik ventilatörde tedavi edilen olgularda istenmeyen çok fazla etkiye neden olmamasına rağmen weaning sürecini olumsuz yönde etkileyebilir. Devamlı infraklaviküler ve aksiler blok ön kol, bilek ve el bölgesinde iyi bir analjezi sağlar. İnfraklaviküler yaklaşımda aksiler yaklaşıma kıyasla başarı oranlarının ve kateterizasyon yöntemlerinin uygulanması küçük de olsa bir miktar yüksek olmasına ek avantaj olarak kateterin yönetimi daha kolay olmasına karşın pnömotoraks riskinde de bir miktar artış bulunmaktadır. Daha lateral yaklaşımlar ile pnömotoraks riski azaltılabilmesine yardımcı olabilir.

Uygulamalar için önerilen lokal anestezik ilaç dozları, interskalen blok için Bolus uygulama 20 ml %0.5 bupivakain ya da %0.75 ropivakain % bupivakain ya da %0.1 ropivakain 5 ml/saat infüzyon İnfraklavikuler blok: Bolus uygulama 35 ml %0.5 bupivakain ya da %0.75 ropivakain Devamlı infüzyon dozu: % bupivakain ya da %0.1 ropivakain 5 ml/saat infüzyon. Aksiller blok: Bolus uygulama 40 ml %0.5 bupivakain ya da %0.75 ropivakain.

Alt ekstremite için periferal sinir blokları
Femoral sinir bloğu ve kateterler; femur boyun, tibia ve ayak bileği fraktürü olan olgularda hasarlanma ile cerrahi stabilizasyon sonrası döneme kadar olan sürede oluşan akut ağrının tedavisinde kullanılabilir Femoral sinir bloğu, siatik sinir bloğu ile kombine edilerek tüm alt ekstremitede analjezi sağlayabilir. Siatik sinir bloğu hastanın durumu da değerlendirilerek, anterior, posterior, subgluteal veya klasik labat yaklaşımı gibi pek çok yaklaşımdan biri seçilerek uygulanabilir. Bolus uygulamada ml %0.5 bupivakain ya da %0.75 ropivakain, devamlı infüzyon dozu olarak % bupivakain ya da %0.1 ropivakain 5 ml/saat infüzyon önerilen dozlar arasında yer alır.

Alt ekstremite için periferal sinir blokları
Nöroaksiyal blok tekniklerine göre hemodinamik değişimi çok az etkilemektedir. Spesifik konterendikasyonu ciddi koagülopati varlığıdır. Pratik uygulama sırasında olası problemler arasında hasta pozisyonunda zorluk olması, femoral kateterler ile femoral sinir kateterlerinin karıştırılması yer almaktadır. Kombine femoral-siyatik gibi periferik sinir bloklarında kompartman sendromu açısından dikkatli olunmalıdır. Epidural yada periferik sinir blokları yoğun bakımda kompartman sendromu tanısının konulmasına engel olabilmektedir. Bu riski en aza indirmek için periferik sinir bloğu ile sağlanacak analjezi endikasyonu ilgili ekip ile tartışılmalı ve intrakompartman basınç monitorizasyonu düşünülmelidir.

Devamlı periferal sinir blokları
Alt ve üst ekstremite devamlı periferik sinir bloğu uygulamalarında kateter enfeksiyonu nedeni ile oluşabilecek bakteriyemi tanısı koymak güç olabilir ve mevcut hastalığın kötüleşmesinden ayırt edebilmek zor hale gelebilir. Girişim bölgesi ilaç verilirken dikkatle gözlenmelidir ve eğer enfeksiyondan şüphelenilirse kateter hemen çıkarılmalıdır. Kateterin mikrobiyolojik analizi antibiyotik tedavi seçimi için faydalı olabilir. Bakteriyemi şüphesinin olduğu durumlarda ampirik antibiyotik tedavi başlmadan önce mutlaka kan kültürü alınmalıdır. Özellikle farklı blok tipleri kombine uygulandığı durumlarda ise lokal anestezik ilaçlara daha fazla volümlerde ihtiyaç duyulabileceğinden dolayı ilaçların maksimum dozlarını geçilmemesine dikkat edilmelidir.

Epidural analjezi Yoğun bakım ünitesinde en sık kullanılan rejyonel anestezi teknikleri arasındadır. Yoğun bakım ünitesindeki olgularda epidural analjezi kullanım endikasyonları torakal epidural blok için kot kırığı eşlik eden ya da eşlik etmeyen penetran veya künt toraks travması, toraks cerrahisi, kardiak cerrahi uygulamaları, üst abdominal cerrahi, kronik pankreatit, neoplazi, nöralji, rejyonel ağrı sendromu, kanser ağrıları, kosta fraktürleri ve inatçı anjina pektoris

Epidural analjezi Kontrendikasyonları Lumbal epidural blok için
travma, abdominal, pelvik, ortopedik ve alt ekstremite cerrahisi, pelvik malignensiler, alt eksremitenin periferik vasküler hastalıkları, major vasküler cerrahi major ortopedik cerrahi, Kontrendikasyonları hastanın işlemi istememesi, koagülopati, trombolitik tedavi, intrakranial basınç artışı, sepsis, girişim yerinde lokal infeksiyon, ciddi hipovolemi, akut hemodinamik instabilite olarak bildirilmektedir.

Epidural analjezi Pulmoner sonuçlar üzerine sistemik ve epidural opioidler ile epidural lokal anesteziklerin etkilerinin değerlendirildiği bir meta analizde sistemik opioidler ile karşılaştırıldığında, epidural opioid kullanımı anlamlı olarak daha az düzeyde atelektazi ve azalmış pulmoner komplikasyon sıklığı ile ilişkili bulunmuştur. Bununla birlikte, aynı çalışmada epidural lokal anestezikler, epidural opioidlerle karşılaştırıldığında pulmoner komplikasyonlar atelektazi ve pnömoni sıklığının daha az, postoperatif parsiyel oksijen basıncının daha yüksek olduğu belirlenmiştir. Bir başka meta analizde genel anestezi ve hasta kontrollü analjezi uygulanan olgularla karşılaştırıldığında, torasik epidural kullanılan olgularda pnömoni ve solunum depresyonu sıklığının azaldığı belirlenmiştir. Toraks travması ve çoklu kot kırıkları olan olgularda epidural analjezinin mekanik ventilasyon süresini ve nazokomiyal pnömoni oranlarını düşürdüğü belirlenmiştir. Epidural analjezinin etkin kullanılması ile yeterli ağrı kontrolü sağlanan yoğun bakım olgularında cerrahiye fizyolojik yanıtın baskılandığı, postoperatif ve travma ağrısı uygun şekilde kontrol edilebildiği, pulmoner sonuçların daha iyi olduğu, erken ekstübasyonun sağlanabildiği ve olguların yoğun bakım yatış süresinin kısaldığı bildirilmektedir.

Epidural analjezi Koagülopati ve infeksiyonlar en çok tartışılan konuları oluşturmaktadır. Olguların koagülasyon durumları ve epidural anestezinin kullanım endikasyonları değerlendirilirken Amerikan Rejyonel Anestezi Derneği (ASRA) gibi derneklerin önerdiği güncel kılavuzlarda yer alan yorumlar dikkate alınmalıdır. Epidural kateter takılması ve çıkartılması sırasında antikoagülan ilaçların alınmasında da ilgili kılavuzların önerdiği yeterli güvenli zaman aralıklarına mutlaka uyulmalıdır

Epidural analjezi Tartışmalı diğer bir konu da sedatize olgulara güvenli epidural kateterizasyondur. Ayrıca kateter pozisyonunun, etkinliğinin ve sensoriyel blok seviyesinin yoğun bakımda tedavi gören olgularda doğrulanması da bazı güçlükleri içerebilmektedir. Uyanık, koopere olgularda epidural kateter yerleştirilmesi çok az oranda komplikasyonla ilişkiliyken, literatürede dökümente eden az sıklıktaki ciddi nörolojik komplikasyonlar anestetize ve / veya ağır sedatize olgulara epidural kateter yerleştirilmesi ile ilişkilidir. Yoğun bakım olgularında yer alan pek çok sayıda ve lokalizasyondaki tüp, kateter, eksternal fiksasyon araçları, bu olgularda epidural kateterizasyon takılması için uygun pozisyonun teminini güçleştirebilmektedir. Yoğun bakım olgularında epidural kateter yerleştirilmesi sırasında, aynı santral venöz kateterizasyona benzer şekilde en üst düzeyde stabilizasyon sağlanmasına mutlaka dikkat edilmelidir.

Epidural analjezi Kateterin tünelize edilmesi dislokasyonun ve kateter giriş yeri enfeksiyonunu engellemekte kullanılabilir Yoğun bakım olgularında sedasyon veya nörolojik durum nedeniyle yerleşim yeri ve duysal seviyesi değerlendirilemeyen epidural kateterlerin pozisyonunun doğruluğunun belirlenmesinde; yerleştirme sırasında elektriksel stimulus kullanılması (Tsui testi) veya yerleştirme sonrasında radyografik madde yardımıyla radyografik değerlendirme yapılması yardımcı olabilir. Uzun etkili lokal anestezikler olan bupivakain ve ropivakainin bolus enjeksiyonu veya her sabah devamlı infüzyona ara verilmesi, hastanın nörolojik olarak değerlendirilmesine yardımcı olabilir.

Epidural analjezi Epidural bloğun en sık rastlanan yan etkisi sempatik blokajla ilişkili bradikardi ve hipotansiyondur. Olguda eşlik eden hipovolemi veya yüksek PEEP değerleri nedeniyle venöz dönüşün azalması hipotansiyon gelişmesine katkıda bulunabilir. Bu tip olgularda bolus lokal anestezik yapılması da hipotansiyona zemin hazırlayabilir. Devamlı düşük hızda lokal anestezik ve/veya opioid infüzyonu bu tip bir klinik tabloda faydalı olabilir. Eğer hastanın epidural analjeziden gerçekten yararlanabileceği bir durumda klinik koşullar epidural kateter yerleştirilmesine olanak sağlamıyorsa hastanın klinik koşullarının uygun duruma gelmesinin beklenmesi ardından epidural kateter yerleştirilebilir.

Epidural analjezi Sepsis ve bakteremi nöroaksiyel blokaj için kontrendikasyonları oluşturmaktadır. Bununla birlikte pek çok yoğun bakım olgusunda sistemik inflamatuar yanıt sendromu bulguları gözlenebilmektedir. Ateş ve yükselmiş beyaz küre sayısı, pozitif kan kültürü sonucu olmadan tek başına baktereminin uygun bir göstergesi değildir. Serum markerları olan C-reaktif protein, prokalsitonin ve interlökin 6’nın kombinasyonu bakteriel sepsisin dökümante edilmesinde yüksek düzeyde sensitif ve spesifiktir ve bu tip olgularda epidural kateter yerleştirilmesi kararının verilmesinde yol gösterici olabilir.

Epidural analjezi Diğer önemli bir konu kompartman sendromu ile bu uygulamaların ilişkisinin değerlendirilmesidir. Yoğun bakım travma hastalarında akut kompartman sendromu insidansı genel hasta popülasyonuna göre daha yüksektir ve artmış mortalite oranı ile ilişkilidir. Bununla birlikte yayınlanan sistematik bir derleme de kompartman sendromunun gecikmiş tanısı ile rejyonel anestezi arasında ilişki olmadığı gösterilmiştir. Klinik olarak kompartman sendromu tanısı yüksek olarak düşünüldüğü durumlarda, klinik sınırlamalara rağmen kompartman içi basınç ölçer cihazların kullanımı tavsiye edilmektedir

Epidural analjezi Ropivacaine %0.1 / %0.2, Levobupivacaine %0.125 / %0.25 ve bupivakain %0.125 / %0.25 / %0.5 Kateter tipi, dermatom ve seviyeye göre volümler belirlenir. Torasik seviyede her segment için mL, lumbal seviyede her segment için 1-2 mL lokal anestezik verilmelidir Lokal anesteziklere ek olarak opioid ajanlar eklenebilir Epidural opioidlerin en sık görülen yan etkisi, kaşıntı, bulantı, ve kusma, sedasyon, solunum depresyonu olarak sayılabilir

Devamlı spinal anestezi:
Devamlı spinal anestezi alternatif olarak yoğun bakım hastalarında popülarite kazanmıştır. Dolaşım yetersizliği için yüksek riskli olan hastalara rağmen kontrol edilebilirliğinin iyi olması ve bu nedenle faydalı olduğu bildirilmektedir

Çöliak pleksus bloğu; Pankreatit, üst batın kanser ağrıları durumlarında düşünülebilir

Stellat Ganglion blokajı
Toraks, boyun ve baş bölgesinde tek taraflı sempatolizis sağlamaktadır. Vazopressör ekstravazasyonu olan olgularda, periferik vasküler hastalığa bağlı iskemik bacak tedavisinde uygulanmasının başarılı olduğu bildirilmiştir Ayrıca, anevrizma embolizasyonu yada subaraknoid kanama sonrası görülen ekstra ve intraareteriyel vazospazmı azaltmak için de kullanılmaktadır. Ciddi ventriküler aritmi, devamlı ventriküler fibrilasyon ya da ventrikül içi cihaz yerleştirilmesi sonrası kardiyak ritim stabilizasyonu gibi durumlarda tedavi amcıyla da kullanılmaktadır

Transvers Abdominis plan (TAP) blok
Laparatomi ve laparaskopik girişimleri de içeren major abdominal cerrahi sonrasında postoperatif ağrı kontrolü için kullanılabilecek bir alternatiftir. Yoğun bakımda kullanılması sonrasında olgularda etkili analjezi sağlandığı ve derlenmenin hızlandığı bildirilmektedir. Solunumsal mekanikleri ve hemodinamiyi çok fazla etkilemeden etkili analjezi sağlar.

Lokal infiltrasyon Lokal cilt infiltrasyonları yoğun bakım ünitelerinde en yaygın olarak kullanılan ancak bir o kadar da endikasyonu olmasına rağmen yaygın olarak uygulanmayan bir analjezi uygulamasıdır. Arter kanülasyonu, santral venöz kanülasyon, göğüs tüpü uygulaması, abse drenajları, ventrikulostomi uygulamaları, lombal ponksiyon, trakeostomi uygulamaları öncesi uygun lokal infiltrasyon teknikleri ile analjezi sağlanabilir. Uyanık fiberoptik bronkoskopi öncesinde transtrakeal/ translarengeal lokal analhjezik injeksiyonu, topikal lokal anestezik sprey glossofarengeal ve superior laringeal sinir blokları önerilmektedir.

Sonuç Yoğun bakım olgularında ağrı kontrolü çok önemlidir.
Yeterli analjezinin sağlanması bu olgularda cerrahi ve travmanın neden olduğu stresi azaltmanın yanında morbidite ve mortalite azalmasına önemli oranda katkı verir. Yoğun bakımda tedavi edilen olgularda yetersiz ağrı kontrolü ile karşılaşılabilmektedir. Yoğun bakım olgularında ağrının tedavisinde hasta için en iyi tedavi planı ve klinik koşulların düzeltilmesi önemlidir. Ağrı tedavisinde multimodal yaklaşım non farmakolojik yöntemleri, farmakolojik yöntemleri ve rejyonel anestezi tekniklerini peroperatif dönemde uygun şekilde kullanmaya dayanır.

Sonuç Bu tekniklerin postoperatif döneme uzatılması derlenme süresini kısaltıp hızlı taburculuğa imkan verir. Ağrı tedavi modalitesinin etkinliği daima monitörize edilmelidir ve gerekli durumlarda tedavi modalitelerini değiştirme konusunda hazırlıklı olunmalıdır Rejyonel anestezi uygulamalarının yoğun bakım olgularında pek çok avantajı olduğu bilinmesine rağmen bu konudaki bilimsel veriler halen eksiktir ve etkinlik, güvenlik, hastane ve uzun dönem sonuçlarını inceleyen çalışmalara ihtiyaç vardır. Nöroaksiyel ve periferik tekniklerin intraoperatif ve postoperatif etkilerini inceleyen çok sayıda randomize kontrollü çalışma olmasına rağmen, rejyonel anestezi veya analjezi tekniklerinin yoğun bakımda uygulanması ile ilgili sadece grade 4 ve 5 kanıtlar bulunmaktadır. Rejyonel anestezi teknikleri arasında yer alan epidural anestezi/analjezi, periferal sinir blokları çoğu zaman güvenli ve etkili analjezi sağlamalarına karşın, yoğun bakım ünitelerinde çok düşük oranlarda kullanılmaktadır. Ultrason gibi yeni teknolojilerin varlığında, üst ve alt ekstremite bloklarının kalite ve güvenliği de artmaktadır.

Yoğun Bakım Hastalarında Rejyonal Analjezi/Anestezi Uygulamaları

Benzer bir sunumlar

... konulu sunumlar: "Yoğun Bakım Hastalarında Rejyonal Analjezi/Anestezi Uygulamaları"— Sunum transkripti:

Benzer bir sunumlar

Proje hakkında

Geri bildirim

Giriş

Sosyal ağ üzerinden giriş yapmak:

Yoğun Bakım Hastalarında Rejyonal Analjezi/Anestezi Uygulamaları

Benzer bir sunumlar

... konulu sunumlar: "Yoğun Bakım Hastalarında Rejyonal Analjezi/Anestezi Uygulamaları"— Sunum transkripti:

Benzer bir sunumlar

Proje hakkında

Geri bildirim