ENFEKSİYON SEKELLERİ “Postenfeksiyöz Bronşiyolitis Obliterans”

... konulu sunumlar: "ENFEKSİYON SEKELLERİ “Postenfeksiyöz Bronşiyolitis Obliterans”"— Sunum transkripti:

1 ENFEKSİYON SEKELLERİ “Postenfeksiyöz Bronşiyolitis Obliterans”
Prof. Dr. Deniz Doğru Ersöz Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Ünitesi

2 Bronşiyolitis Obliterans (BO)
Alt solunum yollarına ağır bir hasar sonucu ortaya çıkan küçük hava yollarının daralma ve/veya tam obliterasyonu ile karakterize nadir ve fibrozan tipte kronik obstrüktif akciğer hastalığıdır

3 Bronşiyolitis Obliterans (BO)
Postenfeksiyöz Posttransplant Kollajen doku hastalıkları Toksik duman inhalasyonu Kronik hipersensitivite pnömonisi Aspirasyon İlaçlar Stevens Johnson Sendromu

4 Postenfeksiyöz Bronşiyolitis Obliterans
Adenovirus tip 3, 7, 21 İnfluenza Parainfluenza Kızamık Respiratory syncytial virus (RSV) Varicella Mycoplasma pneumoniae

5 Solunum yolu epiteli hasarı/destrüksiyonu
Enfeksiyon Solunum yolu epiteli hasarı/destrüksiyonu Akut ve kronik inflamasyon Granülasyon dokusunun proliferasyonu İyileşme Solunum yolunda ve lümende fibrozis Lümende obstrüksiyon

6 Histopatolojik tipler
Proliferatif bronşiyolit: İntraluminal granülasyon dokusu ve fibrozis Konstrüktif bronşiyolit: Bronşiyoler inflamasyon, peribronşiyal fibrozis, bronşun tam skatrizasyonunu içeren spektrum (Postenfeksiyöz BO)

7 Patogenez İnflamasyon ardından Ağır epital hasar varsa
Bronşiyolde bağ dokusu ile tam obstrüksiyon Zamanla, bu granülasyon dokusu yoğun eozinofilik skar dokusuna dönüşür Parsiyel hasar varsa Dense eozinofilik bağ dokusu, submukoza ve rejenere olan epitel arasında kalır Solunum yolu çapı küçülür, direnç artar, obstrüktif akciğer hastalığı

8 Patogenez İnflamasyon ardından
Solunum yolundaki granülasyon dokusu tamamen rezorbe olabilir ve çok az miktarda bir rezidüel skar dokusu ile normale dönebilir

9 Subepitelyal fibröz doku
Solunum yolu lümeninin fibromiksoid doku ile tam obstrüksiyonu. Alveoler yapı korunmuş

10 Patogenez Granülasyon dokusu Yoğun skar dokusu ?
Solunum yolu hasarının şiddeti Hasarın kalıcılığı Ağır bazal membran hasarı

11 Post enfeksiyöz BO gelişmesi için risk faktörleri
Adenovirus pnömonisi Mekanik ventilatör tedavisi Thorax 2006;61:503–506.

12

13

14

15 Klinik bulgular İlk başvuru
Ağır viral bronşiyolitin akut epizoduna benzer Ateş Öksürük Dispne Vizing

16 Klinik bulgular İlk hasardan sonra en az 60 gün devam eden Takipne
Göğüs ön-arka çapında artış İnce raller Vizing Hipoksemi karakteristik!

17 Klinik ve radyolojik bulgular
Tekrarlayan atelektazi, pnömoni ve vizing atakları Aylar ve haftalar boyunca bulgular azalıp artar Tam iyileşme olmaz

18 Tanı Radyolojik yöntemler Akciğer grafisi
Bilateral havalanma artışı ve peribronşiyal kalınlaşma Unilateral havalanma artışı Unilateral hiperlusen, küçük/normal akciğer, ekspirasyonda hava hapsi (Swyer James veya Macleod Sendromu) Konsolidasyon/atelektazi alanları

19 Swyer James veya Macleod Sendromu
Post enfeksiyöz BO’ın bir şekli “Küçük akciğer”: Etkilenen akciğer normal büyümesini tamamlayamaz, küçük kalır “Hiperlusent akciğer”: Radyolojik olarak, alveollerde fazla havalanma ve arteriyel akımda azalma sonucunda pulmoner hiperlusensi olur

20 Swyer James veya Macleod Sendromu
Normalde bir çocukta ilk 2-8 yaşta alveolarizasyon olur, daha sonra alveoller genişleyerek akciğer maturasyonu tamamlanır Swyer-James sendromu 8 yaşından küçük çocuklarda (alveolarizasyon tamamlanmadan) ortaya çıkar Neden genellikle Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae infection, ve ağır RSV enfeksiyonu Akciğerde vaskülarite azalır ve alveolarizasyon ve büyüme durur.

21 Swyer James veya Macleod Sendromu
Enfeksiyondan birkaç ay ya da yıl sonra radyolojik bulgular ortaya çıkar Akciğerde hiperlusent alanlar Ekspirasyonda hava hapsi Unilateral küçük akciğer

22 Postenfeksiyöz Bronşiyolitis Obliterans
Bilateral havalanma artışı ve peribronşiyal kalınlaşma

23 Postenfeksiyöz Bronşiyolitis Obliterans
Sol akciğer küçük ve hiperlusent Sağ üst lob genişlemiş ve hiperlusent

24 Tanı Radyolojik yöntemler Toraks HRCT Mozaik perfüzyon
Vasküler görünümde azalma Santral bronşektazi

25 Postenfeksiyöz Bronşiyolitis Obliterans

26 Postenfeksiyöz Bronşiyolitis Obliterans

27 Postenfeksiyöz Bronşiyolitis Obliterans
Ekspirasyon İnspirasyon

28 16 yaşında, belirgin havalanma artışı
1.5 yıl sonra

29 Postenfeksiyöz Bronşiyolitis Obliterans

30 Solunum Fonksiyon Testleri
Tanı Solunum Fonksiyon Testleri Bebeklerde Ağır sabit obstrüksiyon Azalmış komplians Artmış rezistans Bronkodilatöre zayıf cevap

31 Solunum Fonksiyon Testleri
Tanı Solunum Fonksiyon Testleri Çocuklarda FEV1, FEV1/FVC’de azalma FEF25–75’te belirgin azalma Küçük, konkav ekspirasyon halkası Total akciğer kapasitesinde artış RV/TL’de artış Bronkodilatöre zayıf cevap

32 Postenfeksiyöz Bronşiyolitis Obliterans

33 Tanı Akciğer Biyopsisi Altın standart
Hava yolu tutulumunun heterojen dağılımı nedeniyle bulgu saptanmayabilir Bronşiyolde belirgin subepitelyal fibrozise bağlı tama yakın obliterasyon

34 Tanı- Diğer Testler Ventilasyon perfüzyon sintigrafisi: yer yer ağır “matched” ventilasyon ve perfüzyon defektleri Bronkoskopi: nadiren akut hastalıkta yardımcı BAL’da mikroorganizmayı göstermek Subsegmental bronşlarda membranöz obstrüksiyonu göstermek için

35 Tanı Klinik bulgular Adenovirus ya da diğer mikroorganizmaların gösterilmesi HRCT bulguları SFT’de obstrüktif hastalık Akciğer biyopsisi, sadece atipik bulgularla başvuran hastalarda yapılmalı

36 Tedavi Destekleyici Tedavi
Sigara ve diğer iritanların maruziyetinin ortadan kaldırılması Yıllık influenza aşısı Egzersiz programı Havayolu klirens teknikleri Uygun beslenme Oksijen Bronkodilatöre cevap veren hastalarda inhale kortikosteroid ve bronkodilatör

37 Sistemik Kortikosteroidler
Tedavi Sistemik Kortikosteroidler Etkisi ? Büyük ölçüde fibrozis gelişmiş hastada etkisiz Eğer kullanılacaksa, hastalığın erken döneminde, henüz fibrozis olmadan verilmelidir

38 Tedavi Sistemik Kortikosteroidler “Pulse” steroid tedavisi
İntravenöz metilprednizolon, 30 mg/kg (maksimum 1 g) 3 gün 1 saatlik infüzyon Ayda bir 3-6 ay Oral ve günaşırı kortikosteroidlere göre daha az yan etki Current Opinion in Pediatrics 2008, 20:272–278

39 Tedavi Azitromisin Akciğer transplantasyonu sonrası gelişen BO’ta
Uzun süre, haftada 3 kez 250 mg azitromisin ile FEV1’de düzelme Hava yolu nötrofilleri ve IL-8 mRNA’da düşme Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:121–125. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:772–775. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:566–570.

40 İntravenöz immünglobülin
Tedavi İntravenöz immünglobülin Ağır hastalıkta 1–2 g/kg, ayda bir Steroidden kurtarıcı Kanıt yok Current Opinion in Pediatrics 2008, 20:272–278

41 Tedavi Infliximab TNF alfa’ya karşı oluşturulmuş monoklonal antikor
Kemik iliği translantasyonu sonrası BO’ta etkili 1 hasta Yan etkiler! Pediatrics 2005; 116:767–770

42 Akciğer Transplantasyonu
Tedavi Akciğer Transplantasyonu Ağır ve progressif BO’ta Kemik iliği transplantasyonu ve Stevens Johnson Sendromu sonrası BO’ta yapılmış

43 Prognoz Post enfeksiyöz: BO progressif değil
Transplantasyon sonrası BO: daha progressif Daha ağır hasar olursa daha ağır sekeller

44 Postenfeksiyöz BO olan 31 hasta
Tüm hastalar ilk 2 yaşta tanı almışlar Ortalama 3.5 yıl takip edilmişler ( yıl) Sonuç: Klinik remisyon: %22.6 Solunum bulgularının devam etmesi: %67.7 Ölüm: %9.7 Kötü prognoz faktörleri: Hastalığın başlangıcının geç yaşta başlaması Atopi varlığı Serum Ig E yüksekliği

45

46 FVC FEV1 FEF25-75

47

48 Adenovirus pnömonisi sonrası BO olan bebeklerin 5 yıl boyunca izlemlerinde
Evde oksijen ihtiyacı Tekrarlayan pnömoni atakları Vizing nedeniyle hastaneye yatış Ağır vizing Akciğer grafisinde kronik ya da yer değiştiren atelektazi daha sık

49

50 Semptomların başlangıcından 5-10 yıl sonra
1’i hariç hepsi yaşıyor Mortalite oranı: ABD: %0, Kore: %6.7 ABD’deki 3 hasta akciğer transplantasyonu: 1-6 yıldır yaşıyorlar

51

52 11 PBO hasta Ortalama 10 yıl ( yıl) izlem

53 Bronkoalveolar lavaj

54 Solunum fonksiyon testi

55

56 nötrofillerde belirgin artış, lenfositlerde hafif artış.
BAL’da nötrofillerde belirgin artış, lenfositlerde hafif artış. aktive T hücrelerinde (CD8 ve HLA DR3) artış, CD4/CD8 oranı düşük Başlangıçtan itibaren yıllarca devam eden bir inflamatuar süreç var Bu da solunum fonksiyon testlerinde zamanla düşüşü açıklayabilir

57

58

59

60 Tedavi Destek tedavisi Sistemik kortikosteroid (1-60 ay) Klorokin

61 Prognoz İlk yıl 15 hasta (%75) tekrarlayan akciğer enfeksionları nedeniyle hastaneye yatış İkinci ve üçüncü yıllarda solunum semptomları sıklık ve şiddeti azaldı Ortalama 23 ay izlem sonunda (1-84 ay) Hiç düzelme yok: 8 hasta (%40) Ölen: 1 hasta (%5) Parsiyel remisyon: 11 hasta (%55)

62 Sonuç Postenfeksiyöz BO, ağır geçen alt solunum yolu enfeksiyonlarının komplikasyonu En sık adenovirus enfeksiyonundan sonra Klinik bulgular ile birlikte HRCT ve SFT ile tanı konulabilir Akciğer biyopsisine genellikle gerek yok Tedavi destekleyici Farmakolojik tedavi havayollarındaki fibrotik değişiklikleri çok az oranda düzeltebilir

63 Sonuç Ağır, progressif hastalıkta akciğer transplantasyonu
Postenfeksiyöz BO, diğer BO’a göre kronik ancak progressif olmayan hastalık; prognozu daha iyi Devam eden solunum problemleri, sık tekrarlayan akciğer alevlenmeleri ve bronşektazi gelişmesi açısından yakın takip