Doç. Dr. Oral NEVRUZ GATA Hematoloji Bilim Dalı ANEMİLERE GENEL YAKLAŞIM.

... konulu sunumlar: "Doç. Dr. Oral NEVRUZ GATA Hematoloji Bilim Dalı ANEMİLERE GENEL YAKLAŞIM."— Sunum transkripti:

1 Doç. Dr. Oral NEVRUZ GATA Hematoloji Bilim Dalı ANEMİLERE GENEL YAKLAŞIM

2 RBC sayımı, Hb, konsantrasyonu ve Htk ölçümleri ile tanımlanır RBC sayımı, Hb, konsantrasyonu ve Htk ölçümleri ile tanımlanır Klinik olarak geçerli referans aralığının altında kan Hb ve htk değeri şeklinde tanımlanır Klinik olarak geçerli referans aralığının altında kan Hb ve htk değeri şeklinde tanımlanır Anemi, ateş gibi, hastalığın bir semptomudur. Anemi, ateş gibi, hastalığın bir semptomudur. Altta yatan etiyolojiyi araştırmak gerekir. Bazen hekim hafif düzeydeki anemiyi gözden kaçırabilir. Altta yatan etiyolojiyi araştırmak gerekir. Bazen hekim hafif düzeydeki anemiyi gözden kaçırabilir. Bu değerler dikkatli yorumlanmalıdır çünkü bunlar plazma volüm değişikliklerinden etkilenirler. Bu değerler dikkatli yorumlanmalıdır çünkü bunlar plazma volüm değişikliklerinden etkilenirler. Örneğin dehidratasyon bu değerleri yükseltir ve gebelikte artmış plazma volümü RBC kütlesini etkilemeksizin bu değerleri düşürür Örneğin dehidratasyon bu değerleri yükseltir ve gebelikte artmış plazma volümü RBC kütlesini etkilemeksizin bu değerleri düşürür Anemi RBC kütlesinde azalma olarak tanımlanır. Anemi RBC kütlesinde azalma olarak tanımlanır. RBC kütlesini ölçme metodları zaman alıcı, pahalı ve genellikle radiotop işaretli eritrosit transfüzyonu gerektirir. RBC kütlesini ölçme metodları zaman alıcı, pahalı ve genellikle radiotop işaretli eritrosit transfüzyonu gerektirir. Anemi tanımı

3 3 Erkek Kadın Erkek Kadın Hemoglobin (gr/dl) < 13 gr < 12 gr Hemotokrit (%) < 42 < 37 Anemi tanımı WHO kriterlerine göre erişkinlerde;

4 Normal Değerler Erkek Kadın HGB(g/dl) 15.7±1.7 13.8±1.5 HCT(%) 46.0±4.0 40.0±4.0 RBC(Mil) 5.2±0.7 4.6±0.5 RET(%) %1.6 ±0.5 1.4 ±0.5 MCV(fL) 88 ±8 MCH(pg) 30.4 ±2.8 MCHC(%) 34.4 ±1.1

5 5 Anemi asla bir hastalık tanısı değildir, bir bulgudur. bir bulgudur.

6 6 Anemili bir hastada ayrıntılı anamnez ve FM yapılmalıdır. Anemili bir hastada ayrıntılı anamnez ve FM yapılmalıdır. Sonra yapılması gereken ilk iş otomatik kan sayımı sonuçlarını ve periferik kan yaymasını değerlendirme olmalıdır. Sonra yapılması gereken ilk iş otomatik kan sayımı sonuçlarını ve periferik kan yaymasını değerlendirme olmalıdır. Y aklaşım

7 7 Hekim öncelikle; Anemiye yol açan nedeni araştırmalıdır. Anemiye yol açan nedeni araştırmalıdır. Anemi nedenini aydınlatmadan körlemesine demir, folik asit ve B 12 vitamini ya da kan transfüzyonu uygulaması yanlıştır. Anemi nedenini aydınlatmadan körlemesine demir, folik asit ve B 12 vitamini ya da kan transfüzyonu uygulaması yanlıştır. Bu, bazen kısa bir süre için yüz güldürücü sonuçlar alabilse de, uzun dönemde başarısızlık kaçınılmazdır. Bu, bazen kısa bir süre için yüz güldürücü sonuçlar alabilse de, uzun dönemde başarısızlık kaçınılmazdır.

8 8 Hematopoez kan yapımına verilen isimdir Hematopoez kan yapımına verilen isimdir Eritropoez: eritrosit yapımına verilen isimdir Eritropoez: eritrosit yapımına verilen isimdir Tüm kan hücreleri pluripotent hematopoetik kök hücrelerden köken alır Tüm kan hücreleri pluripotent hematopoetik kök hücrelerden köken alır Bu kök hücrelerin öncülleri tüm olgun hücrelerini (eritrosit, granülosit, trombosit ve megakaryosit) oluşturacak kapasiteye sahiptir Bu kök hücrelerin öncülleri tüm olgun hücrelerini (eritrosit, granülosit, trombosit ve megakaryosit) oluşturacak kapasiteye sahiptir Bu her yönlenmiş progenitör hücreden binlerce olgun kan hücresi meydana gelir Bu her yönlenmiş progenitör hücreden binlerce olgun kan hücresi meydana gelir Eritropoezis

9 9 Eritroid öncüller CFU-GEMM’den köken alırlar Eritroid öncüller CFU-GEMM’den köken alırlar Eritroid diziye yönlenmiş en erken progenitör hücre “BFU-E”dir; bunu CFU-E takip eder. Morfolojik olarak ayırt edilebilen en erken eritroid şekil proeritroblastlardır; ince kromatinli bir çekirdeği ve koyu mavi bir stoplazması vardır Eritroid diziye yönlenmiş en erken progenitör hücre “BFU-E”dir; bunu CFU-E takip eder. Morfolojik olarak ayırt edilebilen en erken eritroid şekil proeritroblastlardır; ince kromatinli bir çekirdeği ve koyu mavi bir stoplazması vardır Eritrositlerin kemik iliginde en erken hücresi proeritroblasttır Eritrositlerin kemik iliginde en erken hücresi proeritroblasttır Proeritroblast bölünme sürecine girerek sırasıyla bazofilik eritroblast, polikromatofilik eritroblast, ortokromik eritroblast evrelerinden geçerek sonuçta retikülosit oluşur Proeritroblast bölünme sürecine girerek sırasıyla bazofilik eritroblast, polikromatofilik eritroblast, ortokromik eritroblast evrelerinden geçerek sonuçta retikülosit oluşur Olgunlaşma basamağında çekirdekli son eritroid öncül ortokromatofilik eritblasttır. Stoplazması yeterli Hb içerdiğinden bazofilisini kayıp etmiştir Olgunlaşma basamağında çekirdekli son eritroid öncül ortokromatofilik eritblasttır. Stoplazması yeterli Hb içerdiğinden bazofilisini kayıp etmiştir Eritropoezis

10 10 BFU-E CFU-E Eritroblast Retikulosit BFU-E CFU-E Eritroblast Retikulosit eritropoetine bağımlı Eritrosit Eritrosit BFU-E : Burst forming unit eritroid CFU-E : Colony forming unit eritroid Eritropoezis Hematopoetik kök hücre CD34(+)

11 11 Ortokromatofilik eritroblastların çekirdeklerini kayıp etmesi ile retikülositler oluşur Ortokromatofilik eritroblastların çekirdeklerini kayıp etmesi ile retikülositler oluşur Retikülositler rutinde kullanılan Wrighr-Giemsa boyası ile ayırt edilemezler Retikülositler rutinde kullanılan Wrighr-Giemsa boyası ile ayırt edilemezler Retikülositlerin görülebilmesi için metilen mavisi gibi supravital boyalarla boyanması gerekir Retikülositlerin görülebilmesi için metilen mavisi gibi supravital boyalarla boyanması gerekir Proeritroblast döneminden retikülosit oluşana kadar geçen süre yaklaşık 5 gündür Proeritroblast döneminden retikülosit oluşana kadar geçen süre yaklaşık 5 gündür Retikülositler 4 gün boyunca RNA içerirler. İlk 3 günleri Kİ’de geçer, 4. gün ise dolaşıma geçerler Retikülositler 4 gün boyunca RNA içerirler. İlk 3 günleri Kİ’de geçer, 4. gün ise dolaşıma geçerler Ancak aşırı EPO uyarısı olduğunda retikülositler beklenenden erken dolaşıma katılır ve ortalama 2-2.5 gün dolaşımda kalırlar Ancak aşırı EPO uyarısı olduğunda retikülositler beklenenden erken dolaşıma katılır ve ortalama 2-2.5 gün dolaşımda kalırlar Perifere çıkan retikülositler 24-72 saat içerisinde olgun eritrosit şeklini alırlar Perifere çıkan retikülositler 24-72 saat içerisinde olgun eritrosit şeklini alırlar Eritropoezis

12 12 Retikülosit Genç eritrositler RNA içermeleri nedeniyle fark edilirler Genç eritrositler RNA içermeleri nedeniyle fark edilirler Metilen mavisi gibi özel boyalarla retikülin adı verilen RNA agregatları görülebilir Metilen mavisi gibi özel boyalarla retikülin adı verilen RNA agregatları görülebilir Bu agregatları içeren genç eritrositlere retikülosit adı verilir Bu agregatları içeren genç eritrositlere retikülosit adı verilir Periferik kandaki retikülosit sayısı eritrosit yapımının en iyi göstergesidir Periferik kandaki retikülosit sayısı eritrosit yapımının en iyi göstergesidir Rutin boyama teknikleri kullanılarak yapılan periferik kan yaymasında retikülositler net olarak fark edilemeyebilir; ancak bu hücreler yaşlı eritrositlere göre biraz daha koyu mavi boyanırlar: bu görünüm polikromazi olarak adlandırılır Rutin boyama teknikleri kullanılarak yapılan periferik kan yaymasında retikülositler net olarak fark edilemeyebilir; ancak bu hücreler yaşlı eritrositlere göre biraz daha koyu mavi boyanırlar: bu görünüm polikromazi olarak adlandırılır

13 13 Manuel sayımda supravital boyalar, Mikroskopta 1000 boyanmış retikülosit, hata payı çok yüksek, Otomatik sayıcılar ile, hata payı az, ~30.000 sayım Retikülosit matürasyon değerlendirilmesi, Retikülosit- Genç eritrositler Normal değer %0.5-2, Hct düşük ise, düzeltilmiş retikülosit, H. retikülositi (%) x H. Hct ÷ N. Hct, 40-80 bin/mm 3 normal değer, >Yüz bin/mm 3 değerlerde hemoliz veya tedavi edilmekte olan anemiler,

14 14 Retikülosit Retikülosit= %0.5-2 Retikülosit= %0.5-2 <%0.5= retikülositopeni <%0.5= retikülositopeni >%2= retikülositoz >%2= retikülositoz Retikülosit= 40-80 bin/mL Retikülosit= 40-80 bin/mL <25 bin/mL= retikülositopeni <25 bin/mL= retikülositopeni >100 bin/mm3= retikülositoz >100 bin/mm3= retikülositoz

15 15 Eritrosit Eritrositlerin yaşam süreleri 120 gündür Eritrositlerin yaşam süreleri 120 gündür Her gün yaklaşık eritrositlerin %1’i yenilenir Her gün yaklaşık eritrositlerin %1’i yenilenir Günlük eritrosit yapımı 20 x 10 10 dır Günlük eritrosit yapımı 20 x 10 10 dır Eritrositlerin temel görevi solunum gazlarının değişimidir Eritrositlerin temel görevi solunum gazlarının değişimidir Çekirdekleri, ribozomları ve diğer hücresel organelleri yoktur Çekirdekleri, ribozomları ve diğer hücresel organelleri yoktur Toksik bir madde olan O2 taşıyabilmelerine karşın, diğer hücrelerden farklı olarak O2’ni enerji üretiminde kullanamazlar Toksik bir madde olan O2 taşıyabilmelerine karşın, diğer hücrelerden farklı olarak O2’ni enerji üretiminde kullanamazlar Hücre içi K yüksek, Na ise düşük tutmak zorundadırlar (Bu durum enerji kullanımı gerektirir) Hücre içi K yüksek, Na ise düşük tutmak zorundadırlar (Bu durum enerji kullanımı gerektirir) Kapillerlerden geçebilecek esneklikte olmaları ve yüksek kan basınçlarında kan akımının yol açacağı yüksek akım stresine karşı dayanıklı olmaları gereklidir Kapillerlerden geçebilecek esneklikte olmaları ve yüksek kan basınçlarında kan akımının yol açacağı yüksek akım stresine karşı dayanıklı olmaları gereklidir

16 16 Hb sentezi ve Hb Hb= 2 kısımdan oluşur Hb= 2 kısımdan oluşur Globin zinciri Globin zinciri Hem molekülü Hem molekülü Hem= Ferröz demir atomunun (Fe+2) bir protoporfirin halkasına tutunmasıyla oluşur Hem= Ferröz demir atomunun (Fe+2) bir protoporfirin halkasına tutunmasıyla oluşur Hem sentezinde ilk reaksiyon glisin ve süksinil CoA’nın delta- aminolevulinik asit (ALA) oluşturmak için bir araya gelmesidir Hem sentezinde ilk reaksiyon glisin ve süksinil CoA’nın delta- aminolevulinik asit (ALA) oluşturmak için bir araya gelmesidir Bu reaksiyon ALA sentetaz tarafından katalizlenir Bu reaksiyon ALA sentetaz tarafından katalizlenir Pridoksal-5-P; bu reaksiyonun temel kofaktörüdür Pridoksal-5-P; bu reaksiyonun temel kofaktörüdür Bu yoldaki son basamak ferröz demir atomunun (Fe+2) protoporfirin IX yapısına girmesidir Bu yoldaki son basamak ferröz demir atomunun (Fe+2) protoporfirin IX yapısına girmesidir Bu süreç ferroşelataz enzimince kataliz edilir Bu süreç ferroşelataz enzimince kataliz edilir

17 17 Hb sentezi ve Hb Hem sentez yolundaki değişik enzim kusurları porfirilere; enzim dışındaki kusurlar ise sideroblastik anemilere neden olur Hem sentez yolundaki değişik enzim kusurları porfirilere; enzim dışındaki kusurlar ise sideroblastik anemilere neden olur

18 18 Anemi semptom ve bulguları Doku hipoksisi Doku hipoksisi Artmış RBC üretimi Artmış RBC üretimi Kanın canlı olmayan alanlardan canlı alanlara şantı Kanın canlı olmayan alanlardan canlı alanlara şantı Artmış kardiak output Artmış kardiak output Artmış pulmoner fonksiyon Artmış pulmoner fonksiyon Güçsüzlük, kırıklık, kolay yorulma, letarji Kİ genişleme-kemik anormallikleri Solukluk Takikardi, hipotansiyon, ciddi vakalarda kardiak iskemi Efor Dispne

19 19 Otomatik tam kan sayımı 1960'lı yıllarda CBC 7 parametreden oluşmaktaydı; 1960'lı yıllarda CBC 7 parametreden oluşmaktaydı; 1. WBC 2. RBC 3. Hb 4. Htc 5. MCV 6. MCH 7. MCHC

20 20 1970’li yılların başında; Trombosit sayımı (PLT) Trombosit sayımı (PLT) 1980’li yılların başında da; kırmızı küre dağılım genişliği (RDW) ve ortalama trombosit hacmi (MPV) günlük kullanımda yerini almıştır. kırmızı küre dağılım genişliği (RDW) ve ortalama trombosit hacmi (MPV) günlük kullanımda yerini almıştır. Otomatik tam kan sayımı Otomatik tam kan sayım cihazlarındaki teknik ilerleme ile ;

21 21 Hb dağılım genişliği (HDW) ve hücresel Hb yoğunluğu ortalaması (CHCM)'dir. Hb dağılım genişliği (HDW) ve hücresel Hb yoğunluğu ortalaması (CHCM)'dir. Retikülosit sayımı, retikülosit hacmi ve yoğunluğu gibi paramaterlerde artık günlük klinik kullanımda yerlerini bulmaktadırlar. Retikülosit sayımı, retikülosit hacmi ve yoğunluğu gibi paramaterlerde artık günlük klinik kullanımda yerlerini bulmaktadırlar. Yeni jenerasyon OTKSC'lerde flöresans yöntemi ile hücre canlılığı (viyabilite) bakılması da gerçekleştirilebilmektedir. Yeni jenerasyon OTKSC'lerde flöresans yöntemi ile hücre canlılığı (viyabilite) bakılması da gerçekleştirilebilmektedir. Otomatik tam kan sayımı Son olarak geliştirilen ve günlük klinik kullanıma sokulan parametreler;

22 22 Htk= vücuttaki total kan hacmi içindeki eritrosit hacmi yüzdesidir Htk= vücuttaki total kan hacmi içindeki eritrosit hacmi yüzdesidir Htk=TEH/TKH x100 Htk=TEH/TKH x100 Örnek: Örnek: TKH= 5L TKH= 5L TEH= 2 L TEH= 2 L Htk %? Htk %? Htk= 2/5 x100=%40 Htk= 2/5 x100=%40 Hematokrit

23 23 Eritrosit İndeksleri Hb-Hct-Eritrosit sayısı ile; Hb-Hct-Eritrosit sayısı ile; Ortalama Eritrosit Hacmi (MCV) Ortalama Eritrosit Hacmi (MCV) MCV: Hct% X 10 / mm3’de eritrosit sayısı (milyon); 80-95 flt MCV: Hct% X 10 / mm3’de eritrosit sayısı (milyon); 80-95 flt Ortalama eritrosit Hb (MCH) Ortalama eritrosit Hb (MCH) MCH: Hb %gr X 10 / mm3’de eritrosit sayısı (milyon); 27-31 pg; Hipokromi parametresi MCH: Hb %gr X 10 / mm3’de eritrosit sayısı (milyon); 27-31 pg; Hipokromi parametresi Ortalama eritrosit Hb konsantrasyonu (MCHC) Ortalama eritrosit Hb konsantrasyonu (MCHC) MCHC: Hb %gr X 100 / Hct %; %32-36 g/dL; Hipokromi parametresi MCHC: Hb %gr X 100 / Hct %; %32-36 g/dL; Hipokromi parametresi

24 24 Ortalama Eritrosit Hacmi- Mean Corpuscular (Cell) Volume Direkt olarak ölçülen parametre, Direkt olarak ölçülen parametre, MCV=Hct(%) X10÷RBC (milyon) MCV=Hct(%) X10÷RBC (milyon) Anemilerin morfolojik sınıflamasında önemli, Anemilerin morfolojik sınıflamasında önemli, Mikrositoz <80 fl Mikrositoz <80 fl Makrositoz >94 fl Makrositoz >94 fl 80-94 Normositler 80-94 Normositler Yüksek lenfosit sayısı, Yüksek lenfosit sayısı, Hiperglisemi MCV ↑ Hiperglisemi MCV ↑ RBCSayısıRBCSayısı 5090150 Volüm (flt) MİKROSİTOZ < 80 flt MAKROSİTOZ >94flt

25 Anemi’nin Morfolojik Sınıflaması Anemisi olan bir hastada otomatik kan sayımı aletleri ile aneminin morfolojik yapısı belirlenir. Anemisi olan bir hastada otomatik kan sayımı aletleri ile aneminin morfolojik yapısı belirlenir. Ortalama eritrosit hacmi hekime aneminin hangi morfolojik tipte (makrositik, normositik, mikrositik) olduğunu açıklar. Ortalama eritrosit hacmi hekime aneminin hangi morfolojik tipte (makrositik, normositik, mikrositik) olduğunu açıklar. Periferik yaymada eritrosit morfolojisi'nin incelenmesiyle de aynı sonuca ulaşılabilir. Periferik yaymada eritrosit morfolojisi'nin incelenmesiyle de aynı sonuca ulaşılabilir.

26 ANEMİ MCV Eritrosit morfolojisi MCV >100 MCV80-100 Makrositik MCV < 80 NormositikMikrositik

27 Mikrositer Eritrositler Demir eksikliği anemisi Talasemiler Kronik hastalıklar anemisi ~%85

28 Normositer anemi, RDW ↑ Eritrosit fragmantasyonu

29 Makrositer anemi MCV, MCH, RDW

30 Retikülosit sayısına göre anemilerin sınıflandırması

31 31 Yaymada eritrositlerin düzgün olarak birbirlerinden ayrı olarak durduğu ve merkezi solukluklarının görüldüğü bir alan seçilerek incelenmeye başlanır Yaymada eritrositlerin düzgün olarak birbirlerinden ayrı olarak durduğu ve merkezi solukluklarının görüldüğü bir alan seçilerek incelenmeye başlanır Eritrosit çapları Eritrosit çapları Normal bir eritrosit çapı yaklaşık olarak olgun bir lenfositin çekirdeği kadardır Normal bir eritrosit çapı yaklaşık olarak olgun bir lenfositin çekirdeği kadardır Eritrosit şekil bozuklukları Eritrosit şekil bozuklukları İnklüzyon cisimcikleri veya mikroorganizma içeripi içermedikleri yönünden incelenmelidir İnklüzyon cisimcikleri veya mikroorganizma içeripi içermedikleri yönünden incelenmelidir PY

32 Eritrositlerin sık görülen morfolojik bozuklukları

33 Stomatosit Open mouth cell Kc hastalığı, alkolizm, herediter stomatozis

34 Target cell Target hücre Merkezi soluk alan içinde koyu alan Talasemi, Kc hastalığı, demir eksikliği, splenektomi, orak hücre anemisi, Hb C

35 EKİNOSİTEkinosit Çevresel çıkıntıları ve merkezi solukluğu bulunan eritrositlerdir Böbrek yetmezliği

36 AKANTOSİT Akantosit= Çevresel uzantıları olan, merkezi solukları bulunmayan düzensiz şekilli eritrositlerdir: Abetalipoproteinemi, Kc hastalığı

37 Sferosit Sferosit=merkezi solukluğu olmayan, küçük yuvarlak eritrositlerdir: Herediter sferositoz, OİHA, diğer bazı hemolitik anemiler

38 Eliptosit Herediter eliptositoz

39 Bazofilik noktalanma Kurşun zehirlenmesi Bazofilik noktalanma Eritrosit içinde ince mavi beneklerdir Hbpati (Talasemi), Pb zehirlenmesi, MDS, hemolitik anemiler

40 40 Bazofilik noktalanma Bazofilik noktalanma=Eritrosit içinde ince mavi beneklerdir: Hbpati (Talasemi), Pb zehirlenmesi, MDS, hemolitik anemiler

41 Ekinosit=Burr cell ve spur cell Hepatorenal yetmezlik Ekinosit (Burr cell) Çevresel çıkıntıları ve merkezi solukluğu bulunan eritrositlerdir Böbrek yetmezliği

42 Cabot halkası Pernisiyöz anemi

43 Tear drop Myelofibrozis, myelofitizik anemiler

44 Howell- jolly body Post-splenektomili bir hasta, Howell jolly body= Eritrosit içinde küçük yuvarlak nükleer artık, Hiposplenizm, post splenektomi; orak hücreli anemi, talasemi

45 Post-splenektomi çekirdekli eritrositler, Howell jolly body

46 46 Hipokrom- mikrosit Hipokromi; 1/3 orta alanda olması gereken solukluğun artmasıdır.

47 47 Orak hücre

48 48 Helmet hücre Hemolitik anemi

49 49 Heinz body Heinz body=Kristal violet gibi supravital boyalarla görülebilen eritrosit içi mavi noktalardır:Unstabl Hb; ağır oksidan stres G6PD eksikliği

50 50 Otoimmün Hemolitik Anemi

51 51 Mikroanjiopatik Hemolitik Anemi Parçalanmış eritrositler Şistositler= fragmente eritrosit:MAHA (TTP/HUS), kardiak protez hemolizi, ciddi yanık, ciddi intravasküler hemoliz, şok-asidoz

52 Plazmodium malaria Ring form

53 Plazmodium ovale Trofozoit form

54 Plazmodium falsiforum Gametosit

55 Plazmodium vivax Makrogametosit

56 Makrositoz nedenleri-I 1. B12 vitamin eksikliği 2. Folat eksikliği 3. Diğerleri I. Megaloblastik eritropoez

57 Makrositoz nedenleri-II II. Megaloblastik olmayan eritropoez 1. Akut kan kaybı 2. Akut hemolizden sonra 3. MDS 4. Akut lösemi (AML- M6) 5. Bazı sitotoksik ilaçlar 6. Aplastik anemi 7. Miksödem 8. Gebelik 9. Alkolizm 10. Karaciğer hastalığı 11. Skorbüt

58 Periferik kan bulguları Periferik kan bulguları 1. MCV genellikle 110 fl'nin üzerindedir. 2. Pansitopeni olabilir. 3. Eritrosit morfolojisi: makroovalositoz, belirgin bir anizositoz ve poikilositoz, bazofilik noktalanma, anizositoz ve poikilositoz, bazofilik noktalanma, Howell-Jolly cisimcikleri, fragmentasyon izlenebilir. Howell-Jolly cisimcikleri, fragmentasyon izlenebilir. 4. Retikülosit sayısı düşüktür. 5. Hipersegmentasyon: 5 loblu 3 adet nötrofil parçalı, hatta 6 ya da daha fazla sayıda loblu tek bir nötrofil. Megaloblastik Makrositik Anemi- I

59 Hipersegmente Nötrofil Pernisiyöz anemi

60 Makrositoz ve hipersegmentasyon Pernisiyöz anemi

61 Bazofilik noktalanma Megaloblastik anemi

62 Aşırı LDH yüksekliği Aşırı LDH yüksekliği İndirekt bilirubinde hafif artış İndirekt bilirubinde hafif artış Megaloblastik kırmızı dizi hücrelerinin tam olgunlaşmadan kemik iliğinde yıkımlarına bağlıdır (inefektif eritropoez). Megaloblastik Makrositik Anemi

63 Vitamin B12 eksikliği 1-Yetersiz alım: Komplet vejeteryan 2-Emilim Bozukluğu a- İntrensek faktör eksikliği*** en sık nedendir. a- İntrensek faktör eksikliği*** en sık nedendir. 1. Pernisiyöz anemi 1. Pernisiyöz anemi 2. İF’ün konj. yokluğu veya anormalliği 2. İF’ün konj. yokluğu veya anormalliği 3. Postgastrektomi 3. Postgastrektomi 4. Gastrik mukozanın atrofisi 4. Gastrik mukozanın atrofisi

64 b-İnce barsak emilim bozukluğuna neden olan intestinal hastalıklar; intestinal hastalıklar; - İleum rezeksiyonu - İleum rezeksiyonu - İleitis - İleitis - İnfiltratif hastalıklar (lenfoma, skleroderma) - İnfiltratif hastalıklar (lenfoma, skleroderma) - Çöliak hastalığı - Çöliak hastalığı - Tropikal sprue - Tropikal sprue - Kör loop sendromu - Kör loop sendromu - Kronik Pankreatit - Kronik Pankreatit Vitamin B12 eksikliği

65 c- Emilim bozukluğu diğer nedenleri; - Diphyllobotrium latum infestasyonu - Grasbeck-Immerslund sendromu - İlaç: - Kolsişin, PAS, Neomisin Vitamin B12 eksikliği 3. Kullanım bozukluğu: -Transkobalamin II eksikliği ve - NO alınması

66 1. Besinsel eksiklik:** en sık sebepdir. Süt çocukluğu, ileri yaşlılık ve yoksulluk, psikiatrik bozukluklar, alkolizm. Süt çocukluğu, ileri yaşlılık ve yoksulluk, psikiatrik bozukluklar, alkolizm. 2. Emilim bozuklukları: Tropikal sprue, çöliyak hast, crohn hastalığı, vb. 3. Gereksinimin artması: Gebelik, bebeklik ve büyüme, artmış hücre proliferasyonu, hemolitik anemi, eksfoliyatif dermatit. Folat eksikliği nedenleri

67 4. Aşırı kullanım ve kayıplar: Kronik hemolitik anemiler, myeloskleroz, hemodiyaliz. 5. İlaçlar: Antiepileptikler, folik asit antagonisti etki gösterenler (Mtx gibi antimetabolitler, primetamin, trimetoprim), oral kontraseptifler, alkol, primetamin (daraprim). Folat eksikliği nedenleri

68 Anemi belirtileri: Anemi belirtileri: Halsizlik, çabuk yorulma, limon sarısı solukluk Kardiyovasküler belirtiler: Kardiyovasküler belirtiler: Çarpıntı, angina, kalp yetersizliği, ortostatik hipotan. GIS : GIS : İştahsızlık, bulantı, ishal, glossite bağlı dilde ağrı, şişlik, kızartı, tat almama, Hunter dili (kırmızı-papillar atrofik dil), HSM Pernisiyöz Anemi Klinik

69 Nörolojik bulgular: Nörolojik bulgular: Periferik nöropati, medulla spinalis arka ve yan kordon dejenerasyonu, optik atrofi, mental bozukluklar. Ekstremitelerde uyuşma ve iğnelenme ilk yakınmalar arasındadır. Nörolojik muayenede en erken ve önemli bulgu diyapazonla aranan vibrasyon duyusunun kaybıdır. Pernisiyöz Anemi Klinik

70 B 12 vitamin eksikliğinde anemi, hatta makrositoz dahi olmadan nörolojik tablonun gelişebileceği akılda tutulmalıdır. B 12 vitamin eksikliğinde anemi, hatta makrositoz dahi olmadan nörolojik tablonun gelişebileceği akılda tutulmalıdır. Pernisiyöz Anemi Klinik

71 Ortalama eritrosit hacminin 80 femtolitreden daha düşük olduğu anemilere denir. Ortalama eritrosit hacminin 80 femtolitreden daha düşük olduğu anemilere denir. Mikrositik Anemiler

72 Ayrıntılı öykü ve fizik inceleme yapılmalıdır. Ayrıntılı öykü ve fizik inceleme yapılmalıdır. Aneminin süresi, pika, diyet alışkanlığı, kan kaybı odağı (GIS ve GÜS), aldığı ilaçlar (aspirin, NSAID), hipermenore, abortus, gebelik sayısı, ailede anemi öyküsü, kronik hastalıklara ait semptomlar ayrıntılı sorgulanır. Aneminin süresi, pika, diyet alışkanlığı, kan kaybı odağı (GIS ve GÜS), aldığı ilaçlar (aspirin, NSAID), hipermenore, abortus, gebelik sayısı, ailede anemi öyküsü, kronik hastalıklara ait semptomlar ayrıntılı sorgulanır. Fizik incelemede ise: Angular chelitis, dil papillalarında siliklik, kaşık tırnak, splenomegali araştırılır. Fizik incelemede ise: Angular chelitis, dil papillalarında siliklik, kaşık tırnak, splenomegali araştırılır. Mikrositik Anemi Tanı

73 1. Demir eksikliği anemisi 2. Kronik hastalık anemisi 3. Talasemi 4. Sideroblastik anemi 4. Sideroblastik anemi 5. Diğer: Bakır eksikliği, piridoksin eksikliği, kurşun zehirlenmesi eksikliği, kurşun zehirlenmesi Mikrositik Anemi Nedenleri

74 Pika Kil, kireç, toprak, buz, çamaşır kolası gibi gıda olmayan maddeleri yeme arzusudur. Kil, kireç, toprak, buz, çamaşır kolası gibi gıda olmayan maddeleri yeme arzusudur. PİKA bir Fe eksikliği bulgusu olduğu gibi, kendisi demir emilimini de bozabilir. PİKA bir Fe eksikliği bulgusu olduğu gibi, kendisi demir emilimini de bozabilir.

75 Öncelikle tam kan sayım ve periferik yayma incelenmelidir. Öncelikle tam kan sayım ve periferik yayma incelenmelidir. Takiben serum demiri, TDBK, transferrin satürasyonu ve ferritin düzeyine bakılmalıdır. Takiben serum demiri, TDBK, transferrin satürasyonu ve ferritin düzeyine bakılmalıdır. Ardından gerekirse transferrin reseptörü, eritrosit ferritini, hemoglobin elektroforezi, kemik iliği demir boyası gibi incelemelerle araştırılır. Ardından gerekirse transferrin reseptörü, eritrosit ferritini, hemoglobin elektroforezi, kemik iliği demir boyası gibi incelemelerle araştırılır. Mikrositik Anemi- Laboratuvar

76 Eritrosit indeksleri ve periferik yayma ile birlikte nedeni bilinen bir hipokromik mikrositer anemi varsa örneğin demir eksikliği anemisi gibi sadece ferritin düzeyini görmek yeterlidir. Eritrosit indeksleri ve periferik yayma ile birlikte nedeni bilinen bir hipokromik mikrositer anemi varsa örneğin demir eksikliği anemisi gibi sadece ferritin düzeyini görmek yeterlidir. Kronik hastalık da mevcutsa serum ferritini yanısıra serum demir, TDBK, transferrin saturasyonu birlikte değerlendirilmelidir. Kronik hastalık da mevcutsa serum ferritini yanısıra serum demir, TDBK, transferrin saturasyonu birlikte değerlendirilmelidir. Nedeni bilinmeyen hipokrom mikrositer anemi varsa ayrıntılı araştırılmalıdır. Nedeni bilinmeyen hipokrom mikrositer anemi varsa ayrıntılı araştırılmalıdır. Mikrositik Anemi- Laboratuvar

77 Hipokrom- mikrosit Hipokromi; 1/3 orta alanda olması gereken solukluğun artmasıdır.

78 Demir Eksikliği Anemisi Periferik Kan Yayması Hipokrom, mikrosit, kalem hücreleri

79 Serum demir düzeyi diurnal varyasyon gösterir ve düzeyi en yüksek sabah saptanır. Serum demir düzeyi diurnal varyasyon gösterir ve düzeyi en yüksek sabah saptanır. Serum demiri kolorimetrik veya RIA ile sabah açlık kanında ölçülür. Serum demiri kolorimetrik veya RIA ile sabah açlık kanında ölçülür. Serum Demiri

80 Multivitamin preparatları 24 saat içinde serum demirini yalancı olarak yükseltir. Multivitamin preparatları 24 saat içinde serum demirini yalancı olarak yükseltir. Serum demiri, transfüzyon ile de yükseldiğinden bu gibi hastalarda serum demiri düzeyi yanıltıcı olabilir. Serum demiri, transfüzyon ile de yükseldiğinden bu gibi hastalarda serum demiri düzeyi yanıltıcı olabilir. Serum hemolizli olmamalıdır ve kan silikonize ya da propilen tüplere alınmalıdır. Serum hemolizli olmamalıdır ve kan silikonize ya da propilen tüplere alınmalıdır. Serum Demiri

81 TDBK bakma metodlarıda ampirikdir ve güvenilir değildir, kolorimetrik yöntemle bakılır. TDBK bakma metodlarıda ampirikdir ve güvenilir değildir, kolorimetrik yöntemle bakılır. TDBK, demir eksikliği anemisi için en çok spesifik olandır (%100) fakat sensitivitesi düşüktür (%30). TDBK, demir eksikliği anemisi için en çok spesifik olandır (%100) fakat sensitivitesi düşüktür (%30). Demir Bağlama Kapasitesi

82 TDBK transferrinin indirekt ölçümüdür ve demir bağlayan diğer proteinlerdeki demirde ölçüldüğünden transferrine göre %10-20 daha yüksek çıkar. TDBK transferrinin indirekt ölçümüdür ve demir bağlayan diğer proteinlerdeki demirde ölçüldüğünden transferrine göre %10-20 daha yüksek çıkar. Demir depolarını değerlendirmede serum ferritine göre daha az sensitifdir. Demir depolarını değerlendirmede serum ferritine göre daha az sensitifdir. Demir Bağlama Kapasitesi

83 Demir eksikliğinde transferrin artar, demir yüklenmesinde azalır. Demir eksikliğinde transferrin artar, demir yüklenmesinde azalır. Ayrıca transferrin negatif akut faz reaktanı olup inflamasyon, infeksiyon, malignansi, kronik karaciğer hastalığı ve nefrotik sendromda düzeyi azalır. Ayrıca transferrin negatif akut faz reaktanı olup inflamasyon, infeksiyon, malignansi, kronik karaciğer hastalığı ve nefrotik sendromda düzeyi azalır. Gebelik ve oral kontraseptif kullanımında ise transferrin düzeyi yalancı olarak artar. Gebelik ve oral kontraseptif kullanımında ise transferrin düzeyi yalancı olarak artar. Steroid alanlarda ise yalancı olarak düzeyi düşer. Steroid alanlarda ise yalancı olarak düzeyi düşer.Transferrin

84 Demirin depo formunun solubl şeklidir. Demirin depo formunun solubl şeklidir. Depo demiri ile serum ferritini arasında lineer korelasyon vardır. Depo demiri ile serum ferritini arasında lineer korelasyon vardır. Serum ferritini RIA, EIA yöntemleri ile güvenilir olarak ölçülür. Serum ferritini RIA, EIA yöntemleri ile güvenilir olarak ölçülür. Serum ferritin düzeyinin 12 ng/ml'den düşük olması demir depolarının boş olduğunu gösterir. Serum ferritin düzeyinin 12 ng/ml'den düşük olması demir depolarının boş olduğunu gösterir.Ferritin

85 Ferritin'in demir eksikliğinde düzeyi azalır, kronik hastalık anemisinde ise artar. Ferritin'in demir eksikliğinde düzeyi azalır, kronik hastalık anemisinde ise artar. 1 ng/ml ferritin, 8 ng depo demirine eş değerdir. 1 ng/ml ferritin, 8 ng depo demirine eş değerdir. Serum ferritin düzeyi 2 haftadan fazla demir tedavisi alınca ya da kan transfüzyonu sonrası bakılırsa yalancı olarak normal ya da yüksek çıkabilir. Serum ferritin düzeyi 2 haftadan fazla demir tedavisi alınca ya da kan transfüzyonu sonrası bakılırsa yalancı olarak normal ya da yüksek çıkabilir.Ferritin

86 Serum ferritin düzeyine demir tedavisine başlamadan ya da demir tedavisi kesildikten en az 1 hafta sonra bakılmalıdır. Serum ferritin düzeyine demir tedavisine başlamadan ya da demir tedavisi kesildikten en az 1 hafta sonra bakılmalıdır. Ferritin bir akut faz reaktanıdır ve inflamasyon, infeksiyon, uzun süreli açlık, KBY, hematolojik malignansi varlığında düzeyi artar ve mevcut olan demir eksikliğini maskeler. Ferritin bir akut faz reaktanıdır ve inflamasyon, infeksiyon, uzun süreli açlık, KBY, hematolojik malignansi varlığında düzeyi artar ve mevcut olan demir eksikliğini maskeler. Bu tip durumda serum ferritin <100 ng/ml ise demir eksikliğini gösterir. Bu tip durumda serum ferritin <100 ng/ml ise demir eksikliğini gösterir.Ferritin

87 Yine karaciğerin akut ve kronik inflamasyonunda kana ferritin salınımı olur ve serum ferritin düzeyi çok artar. Yine karaciğerin akut ve kronik inflamasyonunda kana ferritin salınımı olur ve serum ferritin düzeyi çok artar. Hipotroidizm de ise demir depolarında azalma olmadan serum ferritin düzeyi düşer. Hipotroidizm de ise demir depolarında azalma olmadan serum ferritin düzeyi düşer. Serum ferritinini etkileyen durumlar akılda tutulmak şartı ile serum ferritini hipokrom mikrositer anemileri araştırmada sensitive ve spefisivitesi en yüksek olan ideal bir testtir. Serum ferritinini etkileyen durumlar akılda tutulmak şartı ile serum ferritini hipokrom mikrositer anemileri araştırmada sensitive ve spefisivitesi en yüksek olan ideal bir testtir. Ferritin

88 Demir eksikliğini hücresel düzeyde gösteren bir markerdır. Demir eksikliğini hücresel düzeyde gösteren bir markerdır. Demire ihtiyacı olan hücrelerin yüzeyinde transferrin reseptörü açığa çıkar ve reseptör demir taşıyan transferini bağlar. Demire ihtiyacı olan hücrelerin yüzeyinde transferrin reseptörü açığa çıkar ve reseptör demir taşıyan transferini bağlar. Transferrin-transferrin reseptör kompleksi hücre içine verilir ve demir hücre içinde kaldıktan sonra transferrin tekrar dolaşıma verilir. Serum Transferrin Reseptörü

89 Hücre yüzeyinde transferrin reseptörü artışı serumda da transferrin reseptörü artışı ile birliktedir. Hücre yüzeyinde transferrin reseptörü artışı serumda da transferrin reseptörü artışı ile birliktedir. Akut faz yanıtından etkilenmez. Akut faz yanıtından etkilenmez. Demir eksikliğinde transferrin reseptörü artar. Demir eksikliğinde transferrin reseptörü artar. Akut ve kronik inflamasyon, karaciğer hastalığı gibi kronik hastalıklarda düzeyi normaldir. Akut ve kronik inflamasyon, karaciğer hastalığı gibi kronik hastalıklarda düzeyi normaldir. DEA ve KHA ayırımında kullanılır. DEA ve KHA ayırımında kullanılır. Serum Transferrin Reseptörü

90 Serum ferritininden daha iyi bir göstergedir. Serum ferritininden daha iyi bir göstergedir. Serum ferritinini etkileyen akut faz durumlarından etkilenmez. Serum ferritinini etkileyen akut faz durumlarından etkilenmez. Ancak bakılması zahmetlidir. Ancak bakılması zahmetlidir. Eritrosit Ferritini Eritrosit Ferritini

91 Prusya mavisi ile k.iliği aspirasyonunun boyanması demir durumunu en iyi gösteren testtir. Prusya mavisi ile k.iliği aspirasyonunun boyanması demir durumunu en iyi gösteren testtir. Demir boyası ile kemik iliğinde siderosit, sideroblast ve makrofajlardaki hemosiderin değerlendirilir. Demir boyası ile kemik iliğinde siderosit, sideroblast ve makrofajlardaki hemosiderin değerlendirilir. Siderosblastik anemide ringed sideroblastlar görülürken, demir eksikliğinde hem hemosiderin hem sideroblastlar azalır. Siderosblastik anemide ringed sideroblastlar görülürken, demir eksikliğinde hem hemosiderin hem sideroblastlar azalır. Kronik hastalık anemisinde ise hemosiderin artar. Kronik hastalık anemisinde ise hemosiderin artar. Kemik İliği Demir Boyası

92 Mikrositer Anemi Ayırıcı Tanı

93 93 Demir önemi Demir yaşam için gerekli olmakla birlikte, yüksek dozlarda yaşamsal tehdit oluşturabilir Demir yaşam için gerekli olmakla birlikte, yüksek dozlarda yaşamsal tehdit oluşturabilir Demir hemoglobin yanı sıra miyoglobin, sitokrom oksidaz ve bir çok başka enzim içinde yer alır Demir hemoglobin yanı sıra miyoglobin, sitokrom oksidaz ve bir çok başka enzim içinde yer alır Demir eksikliği= Demir eksikliği= Anemiye, immün sisteminin zayıflanmasına ve fiziksel ve entelektüel performansının bozulmasına neden olur Anemiye, immün sisteminin zayıflanmasına ve fiziksel ve entelektüel performansının bozulmasına neden olur Demir fazlalığı (hemokramatoz)= Demir fazlalığı (hemokramatoz)= Karaciğer sirozuna, hepatoselükler karsinoma, kardiyak yetersizliğe, aritmilere, diyabetes mellitusa, hipopitüiterizme ve artrite yol açabilir Karaciğer sirozuna, hepatoselükler karsinoma, kardiyak yetersizliğe, aritmilere, diyabetes mellitusa, hipopitüiterizme ve artrite yol açabilir Vücut demir deposu başlıca demir emiliminin sınırlandırılması ile düzenlenir Vücut demir deposu başlıca demir emiliminin sınırlandırılması ile düzenlenir Demir atılımı göreceli olarak sabittir ve bunu arttıracak fizyolojik mekanizmalar yoktur Demir atılımı göreceli olarak sabittir ve bunu arttıracak fizyolojik mekanizmalar yoktur

94 94 Demir emilimi Demir emiliminin çoğu proksimal ince barsakda, özellikle duodenumda gerçekleşir. Demir emiliminin çoğu proksimal ince barsakda, özellikle duodenumda gerçekleşir.

95 95 Besin Demiri emilimi ABD’de besinlerle ortalama günlük demir alımı yaklaşık 10-20 mg civarındadır (her 1000 kalori için yaklaşık 6- 7mg) ABD’de besinlerle ortalama günlük demir alımı yaklaşık 10-20 mg civarındadır (her 1000 kalori için yaklaşık 6- 7mg) Normal şartlar altında bu demirin ancak 1-2 mg’ı barsaklardan emilir Normal şartlar altında bu demirin ancak 1-2 mg’ı barsaklardan emilir Demir eksikliği durumunda demir emilimi normalin beş katına çıkabileceği gibi artmış demir varlığında emilim günlük 0.5 mg’a kadar düşer Demir eksikliği durumunda demir emilimi normalin beş katına çıkabileceği gibi artmış demir varlığında emilim günlük 0.5 mg’a kadar düşer Besinlerle demir iki şekilde alınır: Besinlerle demir iki şekilde alınır: Hem demiri ve Hem demiri ve Hem dışı (non-heme) demir Hem dışı (non-heme) demir Hem demiri mukozal hücreler tarafından kolaylıkla ve etkin bir biçimde emilirken Hem dışı demirin emilimi daha zordur ve bir çok besinsel faktörden de etkilenir Hem demiri mukozal hücreler tarafından kolaylıkla ve etkin bir biçimde emilirken Hem dışı demirin emilimi daha zordur ve bir çok besinsel faktörden de etkilenir

96 96 Besin Demiri emilimi Hem demiri= Hem demiri= Etten gelir Etten gelir %10-15’i bu yolla alınır; az gelişmiş ülkelerde et tüketimi az olduğundan bu oranda düşüktür %10-15’i bu yolla alınır; az gelişmiş ülkelerde et tüketimi az olduğundan bu oranda düşüktür Hem halkası bozulmasından mukozal hücrelerden emilir Hem halkası bozulmasından mukozal hücrelerden emilir Hem mukozal hücrelerin sitoplazmasına girdiğinde içindeki demir ayrılır hemde hem dışı demirle birlikte ortak bir havuzda toplanır Hem mukozal hücrelerin sitoplazmasına girdiğinde içindeki demir ayrılır hemde hem dışı demirle birlikte ortak bir havuzda toplanır Emiliminin ilk aşamasını kolaylıkla geçen hem demiri ikinci amada hem dışı demirle aynı zorlukları aşmak durumundadır Emiliminin ilk aşamasını kolaylıkla geçen hem demiri ikinci amada hem dışı demirle aynı zorlukları aşmak durumundadır

97 97 Besin Demiri emilimi Non-hem demiri= Non-hem demiri= Besinsel demirin çoğunluğu hem dışı halde alınır Besinsel demirin çoğunluğu hem dışı halde alınır Hem dışı demir sebze, hububat ve tahıllardan gelir Hem dışı demir sebze, hububat ve tahıllardan gelir Hem dışı demirin büyük kısmı ferrik (Fe3+) formdadır ve emilebilmesi için ferröz (Fe2+) hale dönüştürülmesi gerekir Hem dışı demirin büyük kısmı ferrik (Fe3+) formdadır ve emilebilmesi için ferröz (Fe2+) hale dönüştürülmesi gerekir Bu dönüşüm ancak gastrik asit varlığında gerçekleşir; askorbik asit de dönüşümü kolaylaştırır Bu dönüşüm ancak gastrik asit varlığında gerçekleşir; askorbik asit de dönüşümü kolaylaştırır Hububat içindeki fitatlar, çay ve kahve içinde bulunan tannatlar, ayrıca fosfat, kalsiyum ve çinko gibi demir şelatörleri emilimi azaltır Hububat içindeki fitatlar, çay ve kahve içinde bulunan tannatlar, ayrıca fosfat, kalsiyum ve çinko gibi demir şelatörleri emilimi azaltır Bazı sebze proteinleri, yumurta proteinleri ve inek sütü de demir emilimini azaltan faktörler arasındadır Bazı sebze proteinleri, yumurta proteinleri ve inek sütü de demir emilimini azaltan faktörler arasındadır Ancak anne sütü arttırır Ancak anne sütü arttırır Gastrik asit yokluğunda (aklorhidri) ferrik (F+3) demir ferröz (Fe+2) demire dönüşemediği için emilim de bozulur Gastrik asit yokluğunda (aklorhidri) ferrik (F+3) demir ferröz (Fe+2) demire dönüşemediği için emilim de bozulur

98 98 Demir *Demir emilim kapasitesi artması: *Demir emilim kapasitesi artması: Gebelik Gebelik Demir eksikliği anemisi Demir eksikliği anemisi Hemolitik anemiler Hemolitik anemiler Sideroblastik anemi Sideroblastik anemi Hipoksi Hipoksi Primer hemakromatozis Primer hemakromatozis Siroz Siroz Pankreas yetmezliği Pankreas yetmezliği *Demir emilim kapasitesi azalması: *Demir emilim kapasitesi azalması: Eritroid hipoplazi Eritroid hipoplazi Malabsorbsiyon Malabsorbsiyon İnflamatuar hastalıklar İnflamatuar hastalıklar Aklorhidri Aklorhidri

99 99 Demir depoları Başlıca demir depo yerleri kemik iliğindeki makrofajlar ve karaciğerdeki retiküloendotelyal sistem hücrelerdir (Kupffer hücreleri) Başlıca demir depo yerleri kemik iliğindeki makrofajlar ve karaciğerdeki retiküloendotelyal sistem hücrelerdir (Kupffer hücreleri) Demir iki şekilde depolanır: Demir iki şekilde depolanır: Acil kullanım için gerekli demiri depolayan ferritin ve Acil kullanım için gerekli demiri depolayan ferritin ve Uzun vade kullanılabilecek olan hemosiderin Uzun vade kullanılabilecek olan hemosiderin Acil durumlarda hemosiderin şeklinde depolanan demirin kullanımı söz konusu değildir Acil durumlarda hemosiderin şeklinde depolanan demirin kullanımı söz konusu değildir

100 100 Vücut demir içeriği Bir erkek vücudunda ortalama 4 g (4000mg) demir vardır Bir erkek vücudunda ortalama 4 g (4000mg) demir vardır Bu demir içeriğinin yaklaşık yarısı eritrositler ve eritroid öncüler (eritron) içinde, dörtte birlik kısmı diğer dokularda, az bir kısmı (3-6 mg) transferine bağlı olarak stoplazmada yer alır Bu demir içeriğinin yaklaşık yarısı eritrositler ve eritroid öncüler (eritron) içinde, dörtte birlik kısmı diğer dokularda, az bir kısmı (3-6 mg) transferine bağlı olarak stoplazmada yer alır Geri kalan yaklaşık 1 g’lik kısmı ise vücut demir depo havuzunu oluşturur Geri kalan yaklaşık 1 g’lik kısmı ise vücut demir depo havuzunu oluşturur Ortalama bir kadında, demir miktarı gerek eritron içinde gerekse demir depolarında daha azdır Ortalama bir kadında, demir miktarı gerek eritron içinde gerekse demir depolarında daha azdır Üretken çağdaki kadınlarda ferritin ve hemosiderin şeklinde depolanan demir yaklaşık 250-300 mg kadardır, bazılarında ise demir depoları tamamen boş olabilir Üretken çağdaki kadınlarda ferritin ve hemosiderin şeklinde depolanan demir yaklaşık 250-300 mg kadardır, bazılarında ise demir depoları tamamen boş olabilir

101 İnflamatuar sitokinlerin salınımı, İnflamatuar sitokinlerin salınımı, Eritropoetine kemik iliği yanıtının azalması, Eritropoetine kemik iliği yanıtının azalması, Eritrosit ömrünün kısalması, Eritrosit ömrünün kısalması, Demirin RES'de blokaji gibi birçok etkene bağlı olarak oluşur. Demirin RES'de blokaji gibi birçok etkene bağlı olarak oluşur. Kronik Hastalık Anemisi

102 1. Kronik İnflamatuar hastalıklar; İnfeksiyonlar: Tbc, osteomyelit, akciğer apsesi gibi, İnfeksiyonlar: Tbc, osteomyelit, akciğer apsesi gibi, İnfeksiyon dışı nedenler: İnfeksiyon dışı nedenler: İnflamatuar durumlar:RA, SLE, sarkoidoz, Hepatit, Crohn vs, Hepatit, Crohn vs, 2. Hematolojik ve solid malignansiler: Lenfoma, karsinoma, sarkoma. Lenfoma, karsinoma, sarkoma. Kronik Hastalık Anemisi

103 Hb genellikle % 9-10 g ve nadiren % 9 g altına düşer. Hb 8 gr'ın altında ise hastada kronik hastalık anemisi dışında ilave bir neden daha vardır. Hb genellikle % 9-10 g ve nadiren % 9 g altına düşer. Hb 8 gr'ın altında ise hastada kronik hastalık anemisi dışında ilave bir neden daha vardır. Kronik hastalık anemisi %70 olguda normokrom normositer iken %30 olguda hipokrom mikrositerdir. Kronik hastalık anemisi %70 olguda normokrom normositer iken %30 olguda hipokrom mikrositerdir. Serum ferritini 100 ng/ml'nin üzerindedir. Serum ferritini 100 ng/ml'nin üzerindedir. Serum demiri, TDBK, demir satürasyonu düşüktür. Serum demiri, TDBK, demir satürasyonu düşüktür. Kemik iliği demir boyasında hemosiderin pozitiftir. Kemik iliği demir boyasında hemosiderin pozitiftir. Serum eritropoetin düzeyi düşüktür. Serum eritropoetin düzeyi düşüktür. Kronik Hastalık Anemisi

104 Kronik inflamasyona işaret eden özellikler; Kronik inflamasyona işaret eden özellikler; Sedimentasyon hızında artış ve CRP yüksekliği tanı koymada yararlıdır. Sedimentasyon hızında artış ve CRP yüksekliği tanı koymada yararlıdır. Serum albumini azalmış, fibrinojen,  2- makroglobin ve  -globulin düzeyleri artmış bulunur. Serum albumini azalmış, fibrinojen,  2- makroglobin ve  -globulin düzeyleri artmış bulunur. Kronik Hastalık Anemisi

105 Kronik hastalık anemisinde en önemli nokta demir eksikliğini ekarte etmektir. Kronik hastalık anemisinde en önemli nokta demir eksikliğini ekarte etmektir.

106 Globin zincir sentezindeki azalma nedeniyle hemoglobinin defektif yapımı hipokrom mikrositer anemiye yol açar. Globin zincir sentezindeki azalma nedeniyle hemoglobinin defektif yapımı hipokrom mikrositer anemiye yol açar. En çok görülen şekilleri: En çok görülen şekilleri: Beta talasemi, Beta talasemi, Alfa talasemi’dir. Alfa talasemi’dir.Hemoglobinopatiler

107 Nokta mutasyonu sonucu  zincir sentezi azalmıştır. Nokta mutasyonu sonucu  zincir sentezi azalmıştır. Talasemi Major'da anemi çok ağır, minör de anemi hafifdir. Talasemi Major'da anemi çok ağır, minör de anemi hafifdir. Pratikde sorun olan Beta talasemi minördür ve yanlışlıkla demir eksikliği gibi tedavi edilmektedir. Pratikde sorun olan Beta talasemi minördür ve yanlışlıkla demir eksikliği gibi tedavi edilmektedir. Beta talasemi minörde hafif anemi vardır. Beta talasemi minörde hafif anemi vardır. Hb ve Htc azalmasına karşın KK sayısı 5 milyonun üzerindedir. Hb ve Htc azalmasına karşın KK sayısı 5 milyonun üzerindedir. Periferik yaymada sık target hücresi ve bazofilik stippling görülür. Periferik yaymada sık target hücresi ve bazofilik stippling görülür. Beta Talasemi

108 Beta talasemi Periferik kan yayması Hipokrom, target hücre ve poikilositoz

109 Serum demir, TDBK, transferrin satürasyonu, ferritin düzeyleri normaldir. Serum demir, TDBK, transferrin satürasyonu, ferritin düzeyleri normaldir. Hb elektroforezinde Hb A2 artar (%3.5'in üzeri), HbF normal ya da hafif artmıştır. Hb elektroforezinde Hb A2 artar (%3.5'in üzeri), HbF normal ya da hafif artmıştır. Talasemi minör düşünülen hastalarda önce demir düzeyi ya da ferritin düzeyi bakılmalı demir eksikliği anemisi de mevcutsa Hb elektroforezi demir eksikliği düzeldikten sonra istenmelidir. Talasemi minör düşünülen hastalarda önce demir düzeyi ya da ferritin düzeyi bakılmalı demir eksikliği anemisi de mevcutsa Hb elektroforezi demir eksikliği düzeldikten sonra istenmelidir. Demir eksikliğinde HbA2 düzeyi azalır bu nedenle Beta talasemi hasta da olmasına karşın Hb elektroforezi normal bulunur. Demir eksikliğinde HbA2 düzeyi azalır bu nedenle Beta talasemi hasta da olmasına karşın Hb elektroforezi normal bulunur. Beta Talasemi

110 Gen delesyonu sonucu  zincir sentezi azalmıştır. Normalde 4 alfa globin zinciri geni vardır. Gen delesyonu sonucu  zincir sentezi azalmıştır. Normalde 4 alfa globin zinciri geni vardır. a) sessiz taşıyıcı= 3 gen varlığı (x - / xx) a) sessiz taşıyıcı= 3 gen varlığı (x - / xx) b) alfa talasemi taşıyıcı= 2 gen varlığında (x - /x - ya da -- /xx) b) alfa talasemi taşıyıcı= 2 gen varlığında (x - /x - ya da -- /xx) Hipokromi ve mikrositoz var. Hemoliz ve anemi yok veya hafifdir. Retikülosit normaldir. HbA2 düşük veya normaldir. Hipokromi ve mikrositoz var. Hemoliz ve anemi yok veya hafifdir. Retikülosit normaldir. HbA2 düşük veya normaldir. c) HbH hastalığı= 1 gen varlığında (--/-  )= (B4) c) HbH hastalığı= 1 gen varlığında (--/-  )= (B4) Orta/ciddi hemoliz var. Retikolisit artmış. Hb=8-10 g/dL, PY da hipokromi, mikrositoz, hedef hücre, heinz cisimleri (beta zincir çökeltileri), golf topu görünümü. Klinik ikter, HSM, kemik değişiklikler ve hemolitik krizler vardır. Kan transfüzyonu ihtiyacı sıktır. HbH düzeyi: %15 üzerinde Orta/ciddi hemoliz var. Retikolisit artmış. Hb=8-10 g/dL, PY da hipokromi, mikrositoz, hedef hücre, heinz cisimleri (beta zincir çökeltileri), golf topu görünümü. Klinik ikter, HSM, kemik değişiklikler ve hemolitik krizler vardır. Kan transfüzyonu ihtiyacı sıktır. HbH düzeyi: %15 üzerinde d) Hb Barts hastalığı= Hiç alfa geni yoksa (--/--) (  4) d) Hb Barts hastalığı= Hiç alfa geni yoksa (--/--) (  4) Bu durum yaşamla bağdaşmaz. Fetus hidrops fetalis nedeniyle kaybedilir. Bu durum yaşamla bağdaşmaz. Fetus hidrops fetalis nedeniyle kaybedilir. Alfa Talasemi

111 Gen delesyonu sonucu  zincir sentezi azalmıştır. Gen delesyonu sonucu  zincir sentezi azalmıştır. Mikrositoz ile kendini gösterir. Mikrositoz ile kendini gösterir. Anemi olmayabilir ya da hafiftir ve Hb elektroforezi normaldir. Anemi olmayabilir ya da hafiftir ve Hb elektroforezi normaldir. Tanı, diğer mikrositer anemi yapan nedenlerin olmadığını göstermek ve de aile taraması ile anormalliğin ailede olduğunu göstermekle konur. Tanı, diğer mikrositer anemi yapan nedenlerin olmadığını göstermek ve de aile taraması ile anormalliğin ailede olduğunu göstermekle konur. Kesin tanı ise Hb’nin DNA analizi ile konur. Kesin tanı ise Hb’nin DNA analizi ile konur. Alfa Talasemi-I taşıyıcı

112 Genellikle sellüloz asetat elektroforezi ile HbA, A2, F, H, Barts, E, S ve C değerlendirilir. Genellikle sellüloz asetat elektroforezi ile HbA, A2, F, H, Barts, E, S ve C değerlendirilir. Anormal hemoglobin varlığı ya da HbA2, F'nin artışı değerlendirilir. Anormal hemoglobin varlığı ya da HbA2, F'nin artışı değerlendirilir. Hemoglobin Elektroforezi

113 Alfa Talasemi-I Hb H

114 Protoporfirin sentezindeki azalma nedeni ile hem molekülünün defektif yapımı bu hastalığın temelidir. Protoporfirin sentezindeki azalma nedeni ile hem molekülünün defektif yapımı bu hastalığın temelidir. Konjenital olabilir ya da alkol, kurşun, isoniazid gibi toksik maddelere bağlı ya da malignansilerin seyrinde veya idiyopatik olarak ortaya çıkabilir. Konjenital olabilir ya da alkol, kurşun, isoniazid gibi toksik maddelere bağlı ya da malignansilerin seyrinde veya idiyopatik olarak ortaya çıkabilir. Herediter formu daha çok genç erkeklerde hepatosplenomegali, karaciğer hastalığı ve deride pigmentasyon artışı ile kendini gösterir. Herediter formu daha çok genç erkeklerde hepatosplenomegali, karaciğer hastalığı ve deride pigmentasyon artışı ile kendini gösterir. Sideroblastik Anemi

115 Anemi orta-ağır derecelerde olabilir. Anemi orta-ağır derecelerde olabilir. Periferik yaymada dimorfik tablo görülür. Bazofilik stippling ve target hücreleri görülebilir. Periferik yaymada dimorfik tablo görülür. Bazofilik stippling ve target hücreleri görülebilir. Serum demiri ve demir satürasyonu artmıştır. Serum demiri ve demir satürasyonu artmıştır. Kemik iliğinde eritroid hiperplazi görülür. Kemik iliğinde eritroid hiperplazi görülür. Kemik iliği demir boyası ile ringed sideroblastlarda (>%10) artış görülerek tanı kesinleştirir. Kemik iliği demir boyası ile ringed sideroblastlarda (>%10) artış görülerek tanı kesinleştirir. Sideroblastik Anemi-Laboratuvar

116 MCV 80-100 fl arasında olan anemilerdir. MCV 80-100 fl arasında olan anemilerdir. Normositik Anemiler

117 1. Uygun ilik cevabının eşlik ettiği anemiler a. Akut posthemorajik anemi b. Hemolitik anemiler 2. Bozulmuş ilik cevabının eşlik ettiği anemiler a.İlik hipoplazisi - Aplastik anemi - Saf eritroid aplazi Normositik Anemiler Etyoloji-1

118 b. Myeloftizik anemiler b. Myeloftizik anemiler Malign hücre infiltrasyonu Myelofibrozis Kalıtsal depo hastalıkları c. Azalmış Eritropoetin yapımı Böbrek yetmezliği Karaciğer hastalığı Endokrin hastalık Malnutrisyon Kronik hastalık anemisi 3. Dilüsyonel anemi: Gebelik anemisi Gebelik anemisi ETİOLOJİ-II Normositik Anemiler

119 Konjenital hemoliz Nedenleri A – Eritrosit membran defekti: sferositoz, eliptositoz, ovalositoz, stomatositoz B – Eritrosit enzim defekti: G-6-PDH (en sık enzim defekti, HMS yolu), P Kinaz (EMP yolu) eksikliği C – Hb defekti: Yapısal bozukluklar; Hemoglobinopatiler (Orak hücreli anemi), Sentez bozuklukları (talasemiler )

120 Edinilmiş hemoliz Nedenleri A. Hipersplenizm B. İmmün hemolitik anemiler; OİHA, Alloimmün C. PNH D. Toksin ve ilaçlara bağlı hemoliz E. Mekanik travmatik (protez kapak) hemoliz F. Eritrosit parazitleri (sıtma) G. Spur hücreli anemi

121 İntravasküler hemoliz Eritrositlerin travmayla karşılaşması (protez kapak), Eritrositlerin travmayla karşılaşması (protez kapak), Eritrositlere kompleman bağlanması (immün hemolitik anemi) veya Eritrositlere kompleman bağlanması (immün hemolitik anemi) veya Ortamda bulunan ekzojen toksik faktörlerin (bakteri toksini) saldırısına uğraması sonucu oluşur. Ortamda bulunan ekzojen toksik faktörlerin (bakteri toksini) saldırısına uğraması sonucu oluşur.

122 İntravasküler hemoliz-LAB 1. plazma Hb konsantrasyonu artar. 2. plazma haptoglobulin düzeyi ölçülemeyecek kadar düşer ya da kaybolur. 3. Hemosiderinüri 4. Hemoliz ağırsa hemoglobinüri 5. serum hemopeksini azalır. 6. LDH düzeyleri çok yükselebilir. 7. serum ind.Bil düzeyi artar.

123 Ekstravasküler hemoliz Daha sık görülür. Daha sık görülür. Eritrosit membran yüzeyinde bir farklılık (bozukluk) olmalıdır. Yani extravasküler hemoliz olabilmesi için eritrosit membranına bağlı antikorun olması veya eritrosit deformabilitesini etkileyen bazı fiziksel faktörlerin olması gerekir. Eritrosit membran yüzeyinde bir farklılık (bozukluk) olmalıdır. Yani extravasküler hemoliz olabilmesi için eritrosit membranına bağlı antikorun olması veya eritrosit deformabilitesini etkileyen bazı fiziksel faktörlerin olması gerekir. Eritrositler esas olarak dalak ve/veya Kc’de bulunan MF’lar tarafından fagosite edilirler ve parçalanırlar. Eritrositler esas olarak dalak ve/veya Kc’de bulunan MF’lar tarafından fagosite edilirler ve parçalanırlar.

124 Extravasküler Hemoliz- LAB Haptoglobulin düşer fakat çok belirgin değildir, ancak plazma Hb düzeylerinde belirgin artış olmadığı için hemoglobinüri ve hemosiderinüri beklenmez. Haptoglobulin düşer fakat çok belirgin değildir, ancak plazma Hb düzeylerinde belirgin artış olmadığı için hemoglobinüri ve hemosiderinüri beklenmez. Serum LDH düzeyleri intravasküler hemolizdeki değerlerden daha az olmak üzere yine yüksektir. Serum LDH düzeyleri intravasküler hemolizdeki değerlerden daha az olmak üzere yine yüksektir. İnd. Bil yine yüksek bulunur. İnd. Bil yine yüksek bulunur.

125 Hemolitik Anemi-LAB Ciddi hemoliz varsa K. İliğinde eritroid hiperplazi ve periferik kanda retikülositoz vardır. Ciddi hemoliz varsa K. İliğinde eritroid hiperplazi ve periferik kanda retikülositoz vardır. Hemoliz varlığında bunların olmaması Kİ primer hastalığını veya hemoliz yanında ek patoloji düşündürür (Örn: hemoliz + B12 eks). Hemoliz varlığında bunların olmaması Kİ primer hastalığını veya hemoliz yanında ek patoloji düşündürür (Örn: hemoliz + B12 eks).

126 Hemolitik Anemi- KLİNİK Sarılık, Sarılık, Splenomegali, Splenomegali, Hemolitik-aplastik krizler, Hemolitik-aplastik krizler, Kolelitiazis, Kolelitiazis, Bacak ülserleri ve kemik anormallikleri Bacak ülserleri ve kemik anormallikleri Anemi bulguları Anemi bulguları

127 Hemolitik Anemi-LAB 1. Retikülositoz 2. LDH yükselir 3. İndirekt biluribin yükselir 4. Haptoglobin düşer 5. Hemopeksin düşer 6. Serumda methemalbuminemi ve serbest Hb bulunabilir 7. İdrarda hemosiderinüri, Hbüri, methemalbuminüri olabilir 8. Radyoaktif Cr işaretli eritrosit ömrü kısalabilir (Talasemi minör hariç). 9. OEH ve OEHbK normal veya artmıştır. 10. Coombs testi -/+

128 Hemolitik anemi

129 Heinz body G6PD eksikliği

130 Otoimmün Hemolitik Anemi Çekirdekli eritrositler, bazofilik stipling, sferosit

131 Mikroanjiopatik Hemolitik Anemi Parçalanmış eritrositler

132 NORMOSİTER ANEMİLİ HASTADA DÜŞÜNÜLEBİLECEK TESTLER-I Periferik yayma dikkatli değerlendirilmeli Periferik yayma dikkatli değerlendirilmeli Serum Demir, TDBK, Ferritin, Retikülosit, LDH, Haptoglobin düzeyi Serum Demir, TDBK, Ferritin, Retikülosit, LDH, Haptoglobin düzeyi RF, ANA (Otoimmun hastalık düşünülüyorsa) RF, ANA (Otoimmun hastalık düşünülüyorsa) Vit. B12, Folat düzeyi Vit. B12, Folat düzeyi BUN, Kreatinin BUN, Kreatinin SGOT, SGPT, Bilirubinler, ALP, GGT, Albümin, T.protein SGOT, SGPT, Bilirubinler, ALP, GGT, Albümin, T.protein

133 Serum protein elektroforezi, Serum protein elektroforezi, İmmün elektroforez (gerekiyorsa) İmmün elektroforez (gerekiyorsa) sT3, sT4, TSH sT3, sT4, TSH Serbest kortizol Serbest kortizol LH, FSH (endokrin patoloji düşünülüyorsa) LH, FSH (endokrin patoloji düşünülüyorsa) Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi Normositer Anemili Hastada Testler

134 Yaşlılarda Anemi Sebebi bulmak çok önemlidir. Sebebi bulmak çok önemlidir. Anemi yaşlanmanın kaçınılmaz bir sonucu olarak kabul edilmemelidir. Anemi yaşlanmanın kaçınılmaz bir sonucu olarak kabul edilmemelidir. Yaşlıların yaklaşık %80’inde bir neden saptanabilir. Yaşlıların yaklaşık %80’inde bir neden saptanabilir. Anemi nedenini aydınlatmadan körlemesine demir, folik asit ve vit-B12 uygulamaları ya da kan transfüzyonu yapılması yanlıştır. Anemi nedenini aydınlatmadan körlemesine demir, folik asit ve vit-B12 uygulamaları ya da kan transfüzyonu yapılması yanlıştır.

135 1. DEMİR EKSİKLİĞİ** en sık neden 2. Kronik hastalık anemisi 3. B12 vitamin eksikliği 4. Folik asit yetersizliği 5. MDS Yaşlılarda Anemi-Neden