Dr. Oktay SARI GATA Aile Hekimliği AD

... konulu sunumlar: "Dr. Oktay SARI GATA Aile Hekimliği AD"— Sunum transkripti:

1 Dr. Oktay SARI GATA Aile Hekimliği AD
Abdominal Ağrı Dr. Oktay SARI GATA Aile Hekimliği AD Karın ağrısı biz hekimler için en önemli problemlerden birisidir.Karın ağrısı basit fonksiyonel bir GİS hastalığına bağlı olabileceği gibi hayatı tehdit eden,akut cerrahi girişim gerektiren bir durum olarak karşımıza çıkabilir. Bu nedenle karın ağrısı nedenleri iyi bilinmeli, her hastanın anamnezi çok iyi alınmalı, fizik muayenesi tam ve eksiksiz yapılarak elde edilen bulgular laboratuvar ile birleştirilmelidir.

2 Ders Planı 1. Ağrı fizyopatolojisi a.Karın ağrılarının tipleri
b.Ağrıların algılanması 2. Karın ağrılarının klinik değerlendirme prensipleri a. Ağrının değerlendirilmesi b. Fizik muayene özellikleri 3. Karın ağrılarının klinik ayırımı a. Akut karın ağrıları b. Kronik karın ağrıları

3 Ağrı fizyopatolojisi Doku harabiyeti Lokal salgılanan mediatörler
Özelleşmiş sinir uçlarının uyarılması Ağrının algılanması

4 Özelleşmiş sinir uçlarının aktivasyonu
Dokudaki zararlı uyaranlar Serbest sinir uçlarında polarizasyon

5 Bu uyaranlar: Mekanik ve termal uyarılar, Laktik asit birikimine yol açan iskemi, Toksin, infeksiyon ve çeşitli kimyasal maddeler. Kimyasal mediatörler, Glutamik asit, dopamin, seratonin, VİP, histamin, potasyum, enkefalinler, prostoglandin vb.

6 Ağrı uyarılarını taşıyan sinir lifleri,
Myelinize A-Delta lifleri Demiyelinize C lifleri. Abdominal organlarda liflerin büyük çoğunluğu C tipi olduğu için bu organlara ait ağrılar genellikle künt, yanıcı ve kemirici vasıflı olarak hissedilirler ve iyi lokalize edilemezler. Parietal periton ise hem A hem de C liflerini içerdiği için ağrı hem daha iyi lokalize edilir, hem de daha keskin olarak hissedilir.

7 Ağrıların Algılanması
Ağrı sinir sisteminin bir özel alt kısmının aktivasyonu ile oluşmaktadır. Bu sistem santral yollar, periferik lifler ve spesifik yerleşimle nöroreseptörlerin işleyişidir. Fizyolojik olarak kişiye ait özellikler, etnik ve kültürel faktörler, ağrının algılanmasında değişik görüntüler oluştururlar. Anksiyete ağrı eşiğini düşürür.

8 Ağrıların Algılanması
Ağrının algılanması “Ağrı yolakları” adı verilen birbirleri ile sinaps yapan duyu hücreleri (nöronlar) aracılığıyla periferden serebral kortekse taşınması ile oluşmaktadır. Ağrı Yolakları: Nosiseptörler; primer afferent nöronlar Omurilik dorsal boynuz nöral sistemi Nosiseptif çıkıcı yolaklar Serebral korteks SSS’deki ağrı kontrol sistemleri

9 Karın ağrısını değerlendirmek için ağrıdan sorumlu mekanizmayı anlamak sık rastlanan ağrı nedenlerinin ayırıcı yönlerini bilmek ve tipik olguları veya klinik tabloları tanımak gerekir. Her olguda tipik bulgulara rastlanmayabilir (yaşlılar ve immün yetersizliği olanlar)

10 Karın ağrısı, periferdeki uyarıların merkeze taşınması neticesinde oluşan subjektif bir duygudur.
Visseral ağrı reseptörleri serozal yüzeylerde (Karaciğer, dalak), mezenter içinde ve içi boş organlarda (mide, barsak gibi), muskularis mukoza ve submukoza içerisinde bulunur. Karın organlarında oluşan uyaranların hepsi ağrı oluşturmazlar. Organların kesilmesi, ezilmesi, yırtılması ile ağrı oluşmaz, gerilme ve çekilmeye duyarlıdırlar.

11 Mezenter, parietal ve posterior karnı kaplayan periton ağrıya duyarlıdır.
Visseral periton ile omentum duyarsızdır. İnflamasyon ve konjesyon ağrı eşiğini azaltır, sinir uçlarını duyarlılaştırır.(Bradikinin, serotonin, histamin) İskemi ağrıya neden olur. Tümörler duyu sinirlerini tutarak ağrıya neden olabilirler.

12 Karın Ağrılarının tipleri
Visseral ağrı; Genellikle iyi lokalize edilemeyen, tanımlanması güç, künt vasıflı ağrılardır. En çok epigastriumda, göbek çevresinde ya da karnın alt orta bölümlerinde hissedilir. Ağrılar hasta organı inerve eden dermatomlarda hissedilir. Lokalizasyonu güçtür. Çünkü çoğu organın inervasyonu multi segmentaldir.

13 Ağrının niteliği genellikle kramp, yanma ve kemirici vasıftadır.
Terleme, yorgunluk, bulantı, kusma ve solukluk gibi otonomik belirtiler de sıklıkla visseral ağrıya eşlik eder. Visseral ağrı, hastalığın hafif olduğu başlangıç evrelerinde ortaya çıkar. Akut apendisitte başlangıçta göbek çevresinde hissedilen ağrı visseral ağrıdır.

14 Karın Ağrılarının tipleri
Parietal (somatik) ağrı: İç organlardaki inflamasyonun parietal peritona ulaştığı zaman ortaya çıkan şiddetli ağrıdır. Visseral ağrılara göre daha şiddetli, oldukça iyi lokalize edilen, hareket ve öksürükle artan ağrılardır. Uyarılan parietal periton bölgesi üzerindeki karın duvarında kasların tonik spazmı (musküler defans, rijidite) mevcuttur. Akut apendisitin ileri dönemlerinde sağ alt kadranda hissedilen ağrı

15 Karın Ağrılarının tipleri
Yansıyan ağrı: Hem visseral hem de somatik ağrıların özelliklerini taşır. Uyarının başladığı yerden çok uzakta bulunan hastalıklı organla aynı nöral segmentten inerve olan alanda hissedilir. Genellikle acı şeklinde hissedilir. Safra kesesi ve yolları hastalıklarında sırt, sağ omuz ve skapulada hissedilen ağrı yansıyan ağrıdır

16 Ağrının Klinik Değerlendirme Prensipleri
Ağrının yeri Ağrının şiddeti Ağrının karakteri Ağrının kronolojisi Ağrıyı arttıran ve azaltan nedenler Ağrıya eşlik eden semptom ve bulgular Aile hikayesi Fizik muayene Laboratuvar

17 Ağrının yeri; Kaynaklandığı organa, viseral, somatik ve yansıyan ağrı olmasına göre, karın ağrısının hissedildiği bölgeler farklıdır. Üreter, testis hastalıkları uyluk içinde ağrı oluşturabilir Omuz ağrısı olaya diyafragmanın da katıldığını belirtir. Biliyer, duodenal veya pankreas ağrıları sıklıkla sırta yayılır.

18 Lokalizasyonuna göre karın ağrısının nedenleri
Sağ üst kadran Hepatit Kolesistit Kolanjit Pankreatit Budd-Chiari sendromu Pnömoni, ampiyem Subdiafragmatik apse Karaciğer apsesi Sağ alt kadran Apandisit Salpenjit Dış gebelik Kasık fıtığı İltihabi barsak hast. Sol üst kadran Dalak absesi Dalak infarktüsü Gastrit Gastrik ülser Sol alt kadran Divertikülit İrritabl barsak hast. Epigastrik Peptik ülser Gastroözefagial reflü hast. Myokart infarktüsü Perikardit Aort anevrizma rüptürü Göbek etrafı Erken apanisit Gastroenterit Barsak tıkanıklığı Yaygın Mezenter iskemi Metabolik(porfiria Diabetik ketoasidoz) Sıtma Ailevi Akdeniz Ateşi Peritonit

19 Ağrının Şiddeti: Kişinin ağrıya reaksiyon eşiği ve diğer bireysel etkenlerin rolü göz önüne alındığında, ağrı şiddetine göre etyolojik ayırım yapılamaz. Özellikle de ağrının şiddetine dayanarak ağrının organik veya fonksiyonel olduğuna karar vermek yanıltıcıdır. Bununla beraber ülser perforasyonları, mezenter trombusu, taşa bağlı kolikler, bilier peritonitte ağrı çok şiddetlidir.

20 Ağrının Karakteri: Ağrının karakteri diğer özelliklere göre daha az önem taşır. Çünkü ağrının şiddeti ve karakteri için hastaların kullandıkları ifadeler subjektiftir. Yanma ve kemirici ağrı duodenal ülseri, kramp ağrısı intestinal obstrüksiyonu temsil edebilir. Künt müphem tam lokalize edilemeyen ve analjezi gerektirmeyen ağrılar genellikle yavaş başlangıçlıdır; apendisit ve divertikülit gibi inflamatuvar olaylarda görülür.

21 Ağrının Kronolojisi: Duodenal ülser ağrısı sabah saatlerinde nadiren oluşur. Daha sonra yemeklerle ilişkisi gözlenir. Akut apandisite bağlı ağrılar 12 saatten sürer, Bilier kolik ağrıları genellikle yemeklerden sonra başlar ve 6-8 saat sürer. Hafif şiddette başlayıp yavaş yavaş yoğunluğunu arttıran ağrı, peritonitler için karakteristiktir. (Apendisit ve divertikülit ağrıları) Ağrı orta şiddette ve ani başlangıçlı, ancak hızla şiddetini arttırıyor ise akut pankreatit, mezenter trombozu veya ince barsak tıkanmasını akla getirmelidir.

22 Ağrıyı arttıran ve azaltan nedenler:
Alınan ilaçların ağrı üzerine etkileri çok önemli ipuçları verebilir. Örneğin; antiasitlerle ağrının kesilmesi akut gastrit veya peptik ülseri düşündürmelidir. Hastalar bazı besinlerle ağrı arasında ilişkiden bahsederler; örneğin yağlı gıdaların safra koliğini uyarması gibi. Emosyonel gerilim ile mide yakınmaları ve irritabl kolon rahatsızlığı arasındaki ilişki belirgindir.

23 Ağrıya eşlik eden semptom ve bulgular:
Özellikle bulantı, kusma, ishal, kabızlık, ateş, titreme ve diğer şikayetlerin öğrenilmesi ve değerlendirilmesi önemlidir. Örneğin uzun süreli bir karın ağrısı ile kilo kaybının da olması maligniteyi akla getirir. Ağrı ile birlikte gaz gaita çıkışının durması barsak tıkanıklığını düşündürür.

24 FİZİK MUAYENE Karın ağrılı hastada fizik muayenede dikkat edilecek en önemli husus; abdominal, rektal, pelvik ve genitoüriner sistemi de içine alan tam bir muayene yapılmasıdır. Yaşlı, immün yetmezlikli ve kortikosteroid ilaç kullanan hastalarda muayene bulgularının silik olabileceği unutulmamalıdır.

25 1-Sağ hipokondrium 2-Epigastrium 3-Sol hipokondrium 4-Sağ lumbal 5-Umblikus 6-Sol lumbal 7-Sağ inguinal 8-Hipogastrium 9-Sol inguinal 2 1 3 6 4 5 9 7 8 a-Sağ üst kadran b-Sol üst kadran c-Sağ alt kadran d-Sol alt kadran

26 FİZİK MUAYENE Karın muayenesinde mutlaka uyulması gereken bazı kurallar vardır. Muayene inspeksiyon, oskültasyon, palpasyon ve perküsyon sırasına göre yapılır. Muayeneye karında ağrının hiç hissedilmediği veya az hissedildiği yerden başlanır. Ağrıyı şiddetlendirecek manevralar en sona bırakılır.

27 İnspeksiyon: Hastanın ağrı esnasındaki pozisyonu
Peritonitli hasta tipik olarak hareketsiz Biliyer veya renal kolikli hasta ıstırap içinde Akut pankreatitli hastalar yatakta diz-dirsek pozisyonunda Skleraralarda ve ciltte sarılık Karında distansiyon, karın duvarında organ peristaltizminin görülmesi, ameliyat nedbesi, cilt lezyonları ve karnın solunuma eşlik edip etmemesi terleme, dehidratasyon gibi toksik belirtilere dikkat edilmelidir.

28 Oskültasyon: Barsak seslerinin yokluğu ilerlemiş peritonitlerde veya paralitik ileusta olur. Aktivitenin fazlaca artmış olması ve yüksek perdeden barsak seslerinin olması erken evrede bağırsak tıkanıklığının bulgusudur. Akut gastroenteritli hastalarda barsak sesleri hiperaktif olarak işitilir. Dalak enfarktüsü veya karaciğer metastazında da sürtünme sesi işitilebilir. Karın oskültasyonunda steteskop bastırılmadan en az iki-üç dakika barsak sesleri veya damarsal üfürümler dinlenmelidir.

29 Palpasyon: Palpasyonuna genelde ağrısız bölgeden başlanmalıdır.
Özellikle psikojenik bir ağrıdan şüphe ediliyorsa hastanın dikkati başka şeye yönlendirilmelidir. Palpasyonda kas sertliğinin bulunması (müsküler rijidite) periton iltihaplanmasının erken bir belirtisidir. Lokal defansa ait bulgular akut kolesistit, apandisit, divertikulit gibi durumlarda gözlenir. Şiddetli ağrı ile seyreden renal kolik ve pankreatit gibi hastalıklarda tipik olarak kas sertliği yoktur.

30 Palpasyon: Eğer hastada defansın eşlik etmediği diffüz bir hassasiyet varsa (gastroenterit veya diğer bazı iltihabi barsak hastalıkları) Palpasyonda ayrıca büyümüş organları ve kitleleri saptama olanağımız da vardır. Abdominal kitleler genellikle derin palpasyonla tespit edilirler Akut kolesistitli hastalarda (Murpy belirtisi) Akut apandisitte Mc Burney noktasının hassasiyeti

31 Perküsyon Akut peritoniti saptamada nazikçe yapılacak perküsyon yararlıdır Organ perforasyonunda diafragma altında serbest hava toplanması karaciğer matitesini yok edebilmektedir. Serbest periton sıvısı ise yer değiştiren matite ile gösterilebilmektedir. Timpanizm gazla dolu barsakları, matite ise bir kitleyi gösterebilir.

32 Rektal ve pelvik muayene
Karın ağrısı ile gelen hastaların değerlendirilmesinde rektal ve pelvik muayene gereklidir. Yaşlı bir hastada barsak tıkanmasına ait tüm yakınmaları ve belirtileri gaitanın rektumda taşlaşması açıklayabilir ve bunu da rektal tuşe ile belirleyebiliriz Rektal muayenedeki bir hassasiyet retroçekal yerleşimli bir apandisitin tek bulgusu olabilir. Gaitada gizli kan için örnek alma olanağı sağlar. Pelvik muayene ise; karın ağrısının; pelvik inflamatuvar hastalığa, overlere ait bir kiste veya ektopik bir gebeliğe ait olup olmadığını saptamak açısından önemlidir.

33 Karın ağrıları klinik olarak;
Akut karın ağrıları Kronik karın ağrıları

34 AKUT KARIN AĞRILARI Akut karın terimi, belli başlı belirtisi karın bölgesinde ortaya çıkan, birden başlayıp acil bir cerrahi girişim gerektirebilecek olan bir durumu simgeler. Bu tip ağrıların tanı ve tedavisindeki gecikmeler prognozu olumsuz yönde etkiler. Akut karın tanısını koymak her zaman kolay değildir En sık görülen akut karın ağrısı nedenleri: akut apandisit, akut kolesistit, ince barsak obstrüksiyonu, perfore ülser ve divertikulit gibi durumlardır.

35 AKUT KARIN AĞRILARI Akut karın ağrıları için patognomik bir klinik semptom, laboratuvar veya röntgen bulgusu tanımlanmamıştır Apandisit tanısı ile açılan hastaların % 10-20’ sinde normal apendiks bulunmuştur. Tanı hataları kadınlarda sıktır. Örneğin akut salpenjit’in akut apendisit tanısı ile hatalı operasyona ihtiyaç duyulması. Akut karın ağrılarında erken tanıyı önlemesi, bulguları ortadan kaldırması ve olayı sürümcemede bırakması nedeniyle analjezik kullanılmamalıdır.

36 AKUT KARIN AĞRILARI Göğüs hastalıkları akut karın ile karışabilir. Pnömoni, pnömotoraks, akciğer embolisi, miyokard infarktüsü ve konjestif kalp yetmezliği daima dikkate alınmalıdır. Serum amilaz seviyesine bakılmadan pankreatit tanısı ekarte edilmemelidir. Dizüri ile akut karın ağrılarına sebep olan pyelonefrit intestinal obstrüksiyon, kolelitazis veya apandisit ile karışabilir.

37 AKUT KARIN AĞRILARI Perfore peptik ülserli hastaların % 25’inde bulgular atipik olabilir veya radyolojik incelemede serbest hava görülmeyebilir. Akut mezenter infarktüslerinde cerrahi en etkili tedavi olmasına rağmen erken tanı oldukça zordur. Spontan dalak rüptürü, Kc tümörü, anevrizma veya dış gebelik rüptürlerinde kanamaya bağlı hipovolemik şok oluşur.

38 AYIRICI TANI Akut karın sendromlu bir hasta değerlendirilirken en önemli husus, acil cerrahi girişim gerektirip gerektirmeyeceği konusunda karar vermektir. Ağrının ani başlaması, ağrının kusmadan daha önce başlaması, hastanın daha önceden karın ameliyatı geçirmiş olması cerrahi akut karın ağrısını düşündüren en önemli anamnez özellikleridir. Lokalize ve generalize peritonit bulguları ve buna ek olarak ateş ve lökositozun varlığı akut cerrahi karın sendromunu destekler.

39 Akut karın ağrılarına yol açan hastalıkları üç grupta toplayabiliriz.
Genellikle acil cerrahi girişim gerektiren karın içi lezyonlar: Akut apandisit, akut strangüle intestinal obstrüksiyon, serbest perforasyon, akut kolesistit, torsiyon (omentum, meckel divertikülü, over kisti), rüptür (dış gebelik ,kist, divertikül, abdominal aort anevrizması), mezenter embolileri, omentum veya barsak infarktüsü gibi.

40 Akut karın sendromu meydana getiren fakat genellikle acil cerrahi girişim gerektirmeyen karın içi lezyonlar: Akut pankreatit Akut gastrit Akut hepatit Pelvik inflamatuvar hastalık, üriner enfeksiyon Ağrılı ovülasyon Ailesel Akdeniz ateşi Crohn hastalığı Kolon karsinomu gibi.

41 Akut Karın sendromunu taklit eden tıbbi hastalıklar:
Kardiyovasküler hastalıklar: Miyokart infarktüsü, akut perikardit, karaciğerin konjesyonu, poliarteritis nodoza Göğüs hastalıkları: Pnömoni, pulmoner infarktüs, pnömotoraks, plörezi, akut mediyastinit Diğer tıbbi hastalıklar: Diabetik ketoasidoz, akut intermitten porfiria, orak hücreli anemi, Henoch-Schönlein purpurası, akut kurşun zehirlenmesi, ailevi Akdeniz ateşi, addison krizi, herpes zoster, parazitik hastalıklar sayılabilir.

42 KRONİK KARIN AĞRILARI Akut ağrılar dışında aylarca devam eden ve genellikle acil cerrahi girişim gerektirmeyen ağrılar da vardır. Tekrarlayan ağrıları olan ve bu ataklar arasındaki dönemde tamamen asemptomatik olan bir grup hastada kısmen tanı koymakta güçlük yaşanabilir. Bu hastaların büyük çoğunluğu yanlışlıkla fonksiyonel hastalık tanısı almaktadır. Halbuki bu tür ağrıların sebebinin ortaya konması son derece önemlidir..

43 Kronik Paroksismal Karın Ağrısına Neden Olan Hastalıklar:
FMF (Periyodik peritonitis) Akut intermittent porfiria Hemolitik anemi krizleri Diabetik ketoasidoz Henoch-Schönlein purpurası Kronik pankreatit Kurşun zehirlenmesi Hiper immünglobülin D sendromu Tabes Dorsalis krizleri

44 Kaynaklar GATA Genel Cerrahi AD. Ders notları
De Dombal FT, Akut Karın Ağrısının Tanısı(A. Menteş, M. Yılmaz-Çevirenler), izmir, 1985. Dunphy JE, Acute Abdomen, Current SurgicalDiagnosis and Treatment, LW Way (Ed.), Lange, 6th Ed., California, 412, 1983. Way LL: Abdominal pain. Seisenger MH,Fordtran JS (ed): Gastrointestinal Disease Pathophysiology Diagnosis Management'de 4. baskı, WBSaunders Company, Philadelphia, 1989, s Klein BK, Mellikof SM: Approach to the patient with abdominal pain,Yamada T, Alpers DH, Ovvyang C, Povvell DW, Silverstein FE (ed):Textbook of Gastroenterology'de 1. baskı, JB Lippincott Company, Philadelphia, 2001, s Shearman DJC, Finlayson NDC, Carter DC:The acute abdomen. Disease of the Gastrointestinal Tract and Liver', Churchill Livingstone,London, 2002 s