YOĞUN BAKIMDA SEDASYON VE ANALJEZİ

... konulu sunumlar: "YOĞUN BAKIMDA SEDASYON VE ANALJEZİ"— Sunum transkripti:

1 YOĞUN BAKIMDA SEDASYON VE ANALJEZİ
Sağlık Sunumları:

2 Ventilasyon, invaziv girişimler gibi ağrı ve stres oluşturan yoğun bakım uygulamalarında analjezi ve sedasyon gereksinimi ortaya çıkabilir

3 Sedasyon Ve Analjezi Endikasyonları:
Anksiyoliz Analjezi Uyku bozuklukları Sıkıntının azaltılması Amnezi Yapay solunumun kolaylaştırılması Nöbetlerin önlenmesi Beynin korunması

4 Kritik Hastada Sedasyon Ve Analjezi
Hasta konforunu artırır Stres cevabını baskılar Anksiyeteyi azaltır Ventilatör desteğine toleransı artırır Uykuyu destekler Hemşire/doktor bakımını kolaylaştırır (aspirasyon ,invaziv girişimler,pansumanlar) YBÜ sonrası meydana gelen psikolojik problemleri önler

5 Yoğun Bakım Hastalarında Anksiyete Sebepleri:
KONTROL HASTADA DEĞİL!!! Korku Konfüzyon, bellek kaybı Uykusuzluk Ağrı Biyokimyasal bozukluklar İlaçlar Ateş YBÜ deki ortam ( gürültü, ışık, alarmlar)

6 Rotandi aj;Crit Care Med 2002;30:746-52
Y.B.Ü. de tedavi gördüğünü hatırlayan hastaların; %40’ ı ağrı duyduklarını % 87’ si rahatsızlık hissettiklerini söylemişlerdir (anksiete,korku,değişik kateterler, yapay solunum…) Rotandi aj;Crit Care Med 2002;30:746-52

7 Ağrı, yoğun bakım hastalarında taşikardiye, miyokardın oksijen kullanımında artışa, hiperkoagulabiliteye ve katabolizmanın artmasına neden olmaktadır

8 Ağrı Sempatik hiperaktivite Kalp hızı, Kan basıncı, Myokardın oksijen tüketimi Miyokard iskemisi

9 Ağrı Göğüs duvar hareketi Diyafram hareketi Atelektazi

10 Sedatif ajanlar ; Serebral oksijen tüketimini Serebral metabolik hızı Endotrakeal tüpe ve aspirasyona karşı oluşan öksürük yanıtı İntrakranial basınçtaki ani yükselmeleri önlerler

11 Bruder ve ark,Critical Care Medicine
Kafa travmalı hastalarda sedasyon yokluğu; serebral oksijen tüketimini %150 oranında arttırmaktadır Bruder ve ark,Critical Care Medicine 1994;22:

12 MEKANİK VENTİLASYONDA SEDASYON
Hafif sedasyon yeterli Disfonksiyonel akciğeri olanlarda (ARDS) derin sedasyon (ventilatör senkronizasyonu ve efektif ventilasyon için) önerilir

13 DERİN SEDASYONUN GEREKTİĞİ DURUMLAR
Kafa içi basıncının artması Mekanik ventilatörün tolere edilememesi Pulmoner oksijenizasyonun bozulması Nöbetlerin kontrol edilememesi Hiperpireksi

14 RAMSEY SEDASYON SKALASI,1974
Level 1 Uyanık, endişeli, huzursuz,veya ikisi birden Level 2 Uyanık,koopere,oryante, sakin Level 3 Uyuyor,sözlü uyarıya yanıt veriyor Level 4 Uyuyor,ağrılı uyarıya ılımlı yanıt veriyor Level 5 Uyuyor, ağrılı uyarıya yavaş yanıt var Level 6 Uyuyor,ağrılı uyarıya yanıt yok

15 NON-FARMAKOLOJİK YÖNTEMLER HEMŞİRE BAKIMI
Sempatik hemşire Doğru pozisyonu vermek Masaj, fizyoterapi Bası alanlarının bakımı Temiz, düzenli yatak örtüleri Kırıkların stabilize edilmesi Akciğer sekresyonlarının temizlenmesi Hastanın mobilize edilmesi

16 NONFARMAKOLOJİK YÖNTEMLER ÇEVRE BAKIMI
Stabil oda ısısı Gürültünün kontrolü (kulak tıkaçları) Güneş ışığının içeri girmesine izin verilmeli Geceleri gürültü minumuma indirilmeli, ışıklar söndürülmeli veya azaltılmalı

17 NON-FARMAKOLOJİK YÖNTEMLER:
Ailenin çağırılması Müzik tedavisi Uyku /uyanıklık döngüsünün sağlanması

18 FARMAKOLOJİK YÖNTEMLER
Analjezik İlaçlar: -Opioidler(HKA,epidural) -Lokal anestezikler -NSAI -Ketamin Benzodiazepinler

19 FARMAKOLOJİK YÖNTEMLER
Anestezikler,Hipnotikler Propofol Alfa 2 agonist Barbitüratlar Ketamin Antidepresanlar, antipsikotikler

20 opioidler Ağrı, hafif sedasyon için en sık kullanılan ajan
Ağır tonik ağrıda en etkin İntermittan keskin ağrıda daha az Hafif sedasyon yapsa bile amnezi yapmaz

21 Sık kullanılan narkotik ajanlar ve özellikleri
MORFİN FENTANİL Yarılanma ömrü 3-7 saat 1.5-6 saat Metabolik yol glukuronidasyon oksidasyon Aktif metabolit var Kendisi birikiyor Yan etki Histamin salınımı rijidite Aralıklı doz mg/kg ıv 1-2 saatte bir micg/kg ıv 0.5-1 saatte bir infüzyon mg/kg/saat micg./kg/sa

22 Bir opioidin efektif dozu belirlenirken o dozun sayısal değeri değil herbir hastanın yanıtı
dikkate alınmalıdır

23 BÜTÜN KRİTERLERİ SAĞLAYAN İLAÇ YOK!
YBÜ için ideal sedatif ajan Efektif Güvenilir Birikim yapmayan Titre edilebilir Hızlı etki başlangıcı Ucuz BÜTÜN KRİTERLERİ SAĞLAYAN İLAÇ YOK! Bernd ve ark. Critical Care 2006,10:R91

24 Propofol İdeal sedatif ajan Hızlı etki Titre edilebilir
Kısa etki süreli Güvenli Sedasyon ve amnezi etkisi + Analjezik etkisi –

25 Hızlı derlenme beklediğimiz hastalarda
Propofol Anestezi indüksiyonu ve idamesinde (1-2.5 mg/kg) ( µg/kg/dk) Kısa süreli sedasyonda (<72 saat )( µg/kg/dk) Hızlı derlenme beklediğimiz hastalarda Nörolojik hastalıklarda serebral oksijen tüketimini intrakraniyal basıncı Dirençli status epilepticus

26 İntrakranial hemodinami üzerine iyi etkisi +
Propofol İntrakranial hemodinami üzerine iyi etkisi + Metabolizma ICP SVR Hipotansiyon CPP Hipovolemik hastalarda DİKKAT!!!! Maliyet????

27 Dexmetomidine (Precedex®)
1999 Alfa 2 adrenerjik agonist Sedasyon, anksiyoliz, hafif analjezi,sempatoliz Kısa etki süreli sürekli infüzyon KOAH / mekanik ventilatöre bağlı weaning denenen hastalarda

28 Alternatif Iv Ajanlar İle Sedasyon:
PROPOFOL DEXMETOMİDİNE Loading doz mg/kg 1 micg./kg >10 dk Etki başlangıcı <1 dk 1-3 dk Uyanma zamanı 10-15 dk. 6-10 dk. infüzyon 25-75 micg/kg/dk micg/kg/dk Aktif metabolit Yok Solunum depresyonu Var Yan etki Hipotansiyon Hiperlipemi Kontaminasyon/sepsis Rabdomyoliz Propofol inf.send. Hipotansiyon(%30) Bradikardi(%8) >24 saat sonrasında sempatik rebound etki 24 saatlik maliyet 30 micg./kg/dk:$303 0.3 micg/kg/sa:$214

29 BARBÜTİRATLAR Konvülzyon profilaksisi ve GA’de tercih ediliyor
Kısa etkili olanları(Tiyopental) YB’da artmış intrakranial basıncı akut olarak azaltmak için kullanılır. Serebral kan akımını ve oksijen tüketimini,serebral metabolizmayı azaltırlar. Potent bir hepatik enzim indükleyicisidir.Bu etkileri taşiflaksiye neden olurken diğer ilaçların serum konsantrasyonlarını değiştirir.

30 Güvenlik aralığı geniş ! Ucuz >12 saat infüzyon birikebilir
BENZODİAZEPİNLER Güvenlik aralığı geniş ! Sağlıklı kişilerde teropatik dozlarda solunum depresyonu yapmaz; ancak yaşlı, kalp yetmezliği ,karaciğer hastalığı olanlarda !!! Ucuz >12 saat infüzyon birikebilir uzun dönemli sedasyonda tercih edilmiyor ( >36 saat) Sedasyon, anksiyoliz, amnezi, antikonvülzan 13 Bz.den sadece 3 tanesi IV verilebiliyor (midazolam, lorazepam, diazepam)

31 Midazolam (Dormicum®)
Yüksek lipid çözünürlüğü Hızlı etki başlangıcı Kısa etki süresi kısa süreli sedasyonlarda tercih Devamlı infüzyon

32 İlaç kesildiğinde uzamış sedasyon görülebilir
Midazolam İlaç kesildiğinde uzamış sedasyon görülebilir - SSS de ilacın birikmesi - Aktif metaboliti hidroksimidazolam (Böbrek Yetmezliğinde dikkat) - Sitokrom P450 metabolizmasının inhibisyonu - Karaciğer yetmezliği

33 Diazepam (Diazem®, Nervium®)
Tekrarlanan dozlarda aşırı sedasyon riski 5-10 mg IM veya IV; günde 3-4 kez tekrarlanabilir İlacın kendisi ve aktif metabolitlerinin birikmesi ile meydana gelen uzamış sedasyon; devamlı infüzyondan kaçınılarak önlenebilir

34 Sedasyon İçin Kullanılan Diğer Ajanlar Ve Özellikleri:
Propofol Midazolam Diazepam etki başlangıç süresi 1-2 dk. 2-5 dk. Yarılanma ömrü 26-32 saat 3-11 saat dk. Metabolik yol Oksidasyon Demetilasyon Aktif metabolit Yok Var Yan etkiler TG artşı Enj. Ağrılı Filebit İnfüzyon 5-80 micg/kg/dk. mg/kg/sa mg/kg ıv 0.5-6 saat

35 Akut ajitasyonda midazolam /diazepam
Hızlı uyanma gereken durumlarda propofol (ekstübasyon, nörolojik değerlendirme)

36 Ketamin (Ketalar®) Taşikardi Sistemik ve pulmoner hipertansiyon
Kardiyak outputta artış Halusinasyon,deliryum Kafa içi basıncında artış YBÜ.lerinde tercih edilmiyor İndüksiyon IV 1-2 mg/kg, IM 3-5 mg/kg

37 Haloperidol (Norodol®)
Kardiyorespiratuar depresyon riski AZ!!! Cazip!! SSS de Dopamin res. blokajı sedasyon ve antipsikotik etki

38 Haloperidol Etki başlangıcı geç
acil anksiyetede endike değil Benzodiazepin eklenebilir. Deliryum MV e bağlı, weaning denenen hastalarda sedasyon için uygun Aralıklı doz mg/kg iv saatte bir İnfüzyon dozu mg/kg/saat

39 Yetersiz Sedasyonda Karşılaşılan Problemler
Rahatsızlık, anksiyete Posttravmatik stres yanıt Kardiyovasküler stres yanıt ve iskemi Kateterlerin çıkması, istenmeyen ekstübasyon V/Q uyumsuz ventilasyon problemleri Hipoksi, hiperkapni, hipokapni

40 Aşırı Sedasyonda Karşılaşılan Problemler
Solunum depresyonu veya uzamış mekanik ventilasyon Kardiyovasküler depresyon (Hipotansiyon, Bradikardi) Gastrointestinal sistem motilitesinde azalma Renal yetmezlik Venöz staz İmmun supresyon Nörolojik bulguların değerlendirilmesinde zorluklar Tolerans ve taşiflaksi Yoksunluk Sendromu/ Deliryum

41 Sedasyonun 7 günden uzun sürmesi halinde opioid, benzodazepin ve propofol yoksunluk sendromunun gelişmemesi için bu ilaçlar sistemli olarak yavaş yavaş azaltılmalıdır Calderon ve ark,Anesth Analg.2001; 925:715-9

42 YB hastalarında sedasyon ve analjezi
hastanın sadece konforunu sağlamak için değil tedavinin bir parçası olarak ele alınmalıdır İlaçların dozunun ve şeklinin her hastaya göre değişebileceği unutulmamalıdır

43

44

45 Sağlık Sunumları: