Non-Epitelyal Over Tümörleri

... konulu sunumlar: "Non-Epitelyal Over Tümörleri"— Sunum transkripti:

1 Non-Epitelyal Over Tümörleri
Prof. Dr. Tevfik GÜVENAL Celal Bayar Üniversitesi Manisa

2 Non-epitelyal malignensileri tüm over kanserlerinin ∼%10

3 Non-epitelyal tümörler
Daha genç kadınlarda görülür Daha erken evrededir %60-70 stage I Genellikle bir overe sınırlıdır Kemoterapiye daha duyarlıdır Kür oranları yüksektir Doğal seyri, prezentasyonu ve yönetimi epitelyal over tümörlerinden farklılık gösterir

4 Germ Hücreli Tümörler %97 Benign %3 Malign Disgerminom
Endodermal sinüs tm (Yolk s). Embriyonal karsinom Koryokarsinom Poliembriyom Teratom a) İmmatür b) Matür c) Mezodermal veya yüksek derecede özelleşmiş

5 Germ hücreli tümörlerin gelişimi
Dysgerminoma Embryonal Carcinoma Polyembryoma Teratoma Endodermal sinus tumor Choriocarcinoma Germ cell Morula Blastula Embryo Yolk sac

6 Teratomlar En sık görülen germ hücreli tümörler Matür, immatür
Matür kistik teratomlar (dermoid kist) Malign transformasyon %0.2-2 oranında oluşabilir (squamöz hücreli ca) >10 cm >45 yaş üzeri Hızlı büyüme

7 Danny Ulahannan Gordon J.S. Rustin 2nd edition, 2011

8 Malign Germ Hücreli Tümörler
Hızlı büyüme gösterirler Direkt yayılım, peritoneal yüzeyler Akciğer ve karaciğer parenkim tutulumu Hematojen yayılım Lenfojen yayılım Epitelyal tümörlerden daha sıktır

9 Disgerminomlar Pür ya da mikst halde Bilateralite oranı %10-20
Stage Ia %65-75 Stage Ib %10-15 Stage II ve III %15 Stage IV %4

10 İmmatür teratom Tüm over teratomlarının %3 Çoğu unilateral ve solid
Tümör grade prognostik (grade 1, 2, ve 3) DiSaia, Creasman. Clinical Gynecologic Oncology, 2012

11 Endodermal Sinüs (Yolk Sak) Tm
Çok hızlı büyür, agresif bir tümördür Ort.yaş 19 Çoğunlukla unilateral Boyutları büyüktür (10-30 cm) Serum AFP düzeyleri artar

12 Diğer GHT Embriyonel karsinoma Poliembriyoma Koryokarsinoma Agresifdir
Ortanca yaş 15 Endokrin bozukluklar Poliembriyoma Embriyonel dokudan oluşur ve diğer germ hücreli tümör elementlerini içerir Koryokarsinoma Çoğunlukla diğer germ hücreli tümörlerle birlikte

13 Semptomlar Akut abdominal ağrı Kronik abdominal ağrı
Asemptomakik kitle Anormal vajinal kanama Abdominal distansiyon Sıklık

14 Tanısal işlemler Anamnez, muayene Pelvik ultrasonografi
Toraks, abdomen ve pelvik CT Tümör markırları serum human chorionic gonadotropin (hCG), α-fetoprotein (AFP), lactate dehydrogenase (LDH), Inhibin (B formu) Preoperatif karyotip tayini Gonadoblastoma şüphesi Pre-menarşal kız çocuklarında

15 Tümör markırları

16 Evreleme Vertikal midline insizyon Batın sitolojisi
Abdomen ve pelvik kavitenin dikkatli explorasyonu Karşı overin değerlendirilmesi Random biyopsiler Omentum, parakolik, pelvik yan duvar, cul-de-sac, vezikouterin periton ve diyafram Pelvik ve para-aortik lenf nodu sampling/diseksiyon (?)

17 SEER data, 1988-2004; 1296 olgu 613 LND + 683 LND - Tip LN +
Disgerminoma (n=147) %28 Malign teratoma (n=356) %6 Mikst GH ve non-disgerminoma (n=180) %16

18 S. Kumar et al. / Gynecologic Oncology 110 (2008) 125–132

19 Germ hücreli tm LN metastazı
Lenf nodu sayısı LN metastaz oranı 1-10 (n=327) %16.8 11-20 (n=126) %17.5 21-97 (n=86) %23

20

21 SEER data, 1988-2006; 1083 stage I olgu
590 LND - 493 LND + (%10.5 upstage)

22 Lenfadenektomi overe sınırlı germ hücreli tümörlerde
bağımsız prediktör değildir

23

24 MOGHT- Evrelemede LN Lenfadenektomide konsensus yoktur
Bulky ya da şüpheli lenf nodları çıkarılmalıdır Klinik erken evre tümörlerde yapılmalıdır Stage Ia disgerminom, Stage Ia, grade 1 immatür teratom Lenfadenektomi komplikasyonlarına dikkat Prospektif çalışmalara gereksinim vardır

25 Karşı Over Normal görünen bir over varsa biyopsi, wedge rezeksiyon yapılmamalıdır Benign kistik teratom varsa kistektomi Fertilite isteyen ancak bilateral tutulumu olan ve postoperatif kemoterapiye aday olan hastalarda yaklaşım güçtür Over korunursa kemoterapi etki etmeyebilir, relaps riski fazladır Over dokusu veya oosit dondurma seçenekleri düşünülebilir Disgenetik gonad varsa BSO Yoğun metastatik hastalıkda bile karşı over normalse fertilite koruyucu cerrahi düşünülebilir

26 Yetersiz evreleme varsa…
Histopatolojik bulgular gözden geçirilir İlk operasyon kayıtları değerlendirilir Postoperatif abdomen CT yapılmalıdır Kemoterapi alacaksa yeniden evrelendirme cerrahisine gerek yoktur Kemoterapi gerekmiyecekse ve sadece izlem yeterli ise yeniden evrelendirme yapılmalıdır.

27 Germ Hücreli Tümörlerin Yönetimi
ESMO Guidelines Working Group, Annals of Oncology, 2012

28 Kemoterapi 3-4 kür Carboplatin+Etoposid

29

30 Sitoredüktif Cerrahi VAC rejimi Komplet rezeksiyon (n=54)
İnkomplet rezeksiyon (n=22) VAC rejimi %28 KT yanıtı yok %68 KT yanıtı yok Slayton RE, Cancer, 1978

31 Progression-free survival Progression-free survival
Sitoredüktif Cerrahi Non-disgerminoma germ hücreli tümör Cerrahi PVB (Cisplatin, vinblastin, bleomycin) Rezidüe hastalık var Rezidü hastalık yok Progression-free survival %34 Progression-free survival %65 GOG study, Williams SD, Ann Intern Med 1989

32 Sitoredüktif Cerrahi Karar bireysel olarak verilmeli
Radikal cerrahi komplikasyonu Kemoterapi etkinliği düşünülmeli Metastatik hastalıkda KT uygulanacaksa tartışmalıdır Radikal cerrahi kemoterapiye başlanmasını geciktirir Mikroskopik rezidü büyüyebilir

33 Second look surgery Komplet rezeksiyon olanlarda yararı yok
İnkomplet rezeksiyon Teratom yoksa etkisiz; Teratom varsa yapılabilir

34 Prognoz 5 yıllı overall sağkalım
Stage I %100 Stag II %85 Stage III %79 Stage IV %71 Rekürrens %15-25 ve yüksek oranda tedavi edilebilir.

35 Seks Kord-Stromal tümörler

36 Seks Kord-Stromal tümörler
Tüm over malignensilerinin %7’ini oluşturur Çoğu benigndir ya da düşük malign potansiyeli vardır Çoğu erken evrededir Endokrin anomaliler (östrojen, androjen) Izoseksüel prekoks puberte Menometroraji Postmenopozal kanama Hiperandrojenizm

37 Granloza hücreli tümör
Granüloza hücreli tmler yak.%70’ini oluşturur Adult (%95) (ort.yaş 52) Juvenil tip (<10 yaş %44) Histolopatolojik malign tümörlerdir Seyri yavaş, prognozları iyidir İnhibin spesifik bir markırdır İnhibin B tercih edilmelidir (A’ya göre sen/spe yük)

38 Granüloza hücreli tm Granüloza hücreli tümörlerde endometrial örnekleme yapılmalıdır DiSaia, Creasman. Clinical Gynecologic Oncology, 2012

39 Sertoli Leydig hücreli tm
Çoğunlukla düşük grade’li tümörlerdir, Androjen salgılar (virilizasyon %70-85) Prognostik faktörler grade ve stage Grade 1, klinik olarak benign Grade 2, klinik %11 malign Grade 3i klinik %59 malign Overall 5 y sağkalım %70’dir İleri evrede prognoz kötüdür

40 Seks Kord-Stromal Tm Yönetimi

41 SKST – Erken evre tedavi
BEP (en sık, 3 kür) Alternatif tedaviler Etoposide + cisplatin; cyclophosphamide, doxorubicin, cisplatin; Paclitaxel ve carboplatin (BEP vs P+C devam….) Tek ajan platinum

42 SKST – İleri evre Sitoredüksiyon Kemoterapi Hormonal tedavi
PVB (cisplatin-vinblastine-bleomycin) BEP Taxane Hormonal tedavi Medroksiprogesteron asetat GnRH agonist Megestrol acetate Ortalama yanıt oranı %60-80

43 İzlem Relapsların %90’ı ilk 2 yıl içinde
İlk 2 yıl 3 ayda, sonra 6 ayda bir muayene Gerekirse görüntüleme (USG, CT, MR, PET) Uzun süre izlem gerekir (genellikle 5 yıl) Disgerminoma için 10 yıl En sık rekürrens yeri Üst batın (%55-70) Pelvis (%30-45), retroperitoneal lenf nodları

44 PET Cerrahi re-explorasyon gereksinimini azaltabilir
Aktif tümörü saptamada sensitifdir Relapsları saptayabilir PET’in spesifitesi %100, sensitivitesi %80, PPV %100, NPV %95 De Santis M, ASCO, 2003

45 Fertilite ve teratojenite
Fertilite korunan olgularda tedavi sonrası normal menstrüel fonksiyonler geri döner Gebelik sağlanabilir Tedavi erken gebelik kaybı ya da malformasyona yol açtığın gösteren kanıt yoktur. Gershenson DM. J Clin Oncol, 1988 Gershenson DM. J Clin Oncol ,2007 Parkinson CA, Gynecologic Oncology, 2011

46 Sonuç Non-epitelyal over tümörleri adölesan ve genç yetişkinlerde daha sıktır Sağkalım oranları yüksektir Kemoterapötik ajanlara duyarlıdır (özellikle cisplatin temelli) Cerrahi evreleme, özellikle klinik erken evre olan olgularda zorunludur

47 Sonuç Evrelemede komplet lenfadenektomi tartışmalıdır, bulky lenf nodları çıkarılmalıdır Erken evrede konservatif cerrahi etkin ve güvenlidir Optimal sitoredüksiyon kararı kişisel olmalı Geç dönemde rekürrensler ortaya çıkabilir, yakın izlem zorunludur (en az 5 yıl)

48 Bayramımız Kutlu Olsun