LARENKS KANSERLERİNDE ORGAN KORUMA PROTOKOLLERİ

... konulu sunumlar: "LARENKS KANSERLERİNDE ORGAN KORUMA PROTOKOLLERİ"— Sunum transkripti:

1 LARENKS KANSERLERİNDE ORGAN KORUMA PROTOKOLLERİ
Dr. Oğuz YILMAZ

2 Larenks fonksiyonlarının önemi
Larenks Kanserlerinde Tedavi: 1. Evre I veya evre II: Cerrahi veya radyoterapi 2. Evre III veya evre IV: ???? Tedavi yöntemlerinin karşılaştırılması: 1. Sağ-kalım 2. Yaşam kalitesi 3. Hasta tercihi

3 İleri Evre Larenks Kanserlerinde Tedavi Yöntemleri
Cerrahi: larenjektomi Radyoterapi Kemoterapi

4 Radyoterapi Etki mekanizması Uygulanma şekilleri:
1. Standart küratif fraksiyon 2. Hiperfraksiyone 3. Akselere Radyoterapi ve cerrahinin birlikte kullanımının dezavantajları

5 Kemoterapi Kullanım alanı:
1. Palyatif amaçlı: Genellikle adjuvan olarak 2. Küratif amaçlı Primer tedavinin adjuvan kemoterapiye etkisi: Hipoksik hücre sayısı, kan akımı

6 Kemoteröpatiklerin etkinlik farklılıkları (tümör yanıt oranları), toksisiteleri, kombinasyonları

7 İlaç kombinasyonlarında önemli noktalar:
1. Sinerjistik etki yapabilecek ajanlar, 2. Benzer toksisiteleri minimum olan ajanlar, 3. Toksik etkileri farklı zamanlarda ortaya çıkan ajanlar.

8 Larenks Kanserlerinde Organ Koruma
Larenks kanserlerinin tedavisine duyulan ilginin nedeni Larenks kanserleri tedavisinde takım çalışması: 1. Cerrah 2. Onkolog 3. Radyoterapist 4. Patolog

9 Tis T1 T2 T3 T4 NO Evre I Evre II Evre III Evre IV N1 N2 N3

10 Organ Koruma Protokollerinde Kemoterapi
Kemoterapinin kullanım yöntemleri: 1. Neoadjuvan (indüksiyon) kemoterapi 2. Eş zamanlı kemoterapi 3. Adjuvan kemoterapi

11 Kemoterapötik ajanların karşılaştırılması: 1. Tam yanıt
2. Parsiyel yanıt 3. Sabit yanıt

12 Yanıt oranları, kemoteröpatik ajanın palyatif tedavideki kapasitesini ve tümörün radyosensitivitesini belirlemede yararlıdır. Ancak amaç kür oranlarını belirlemek olduğu zaman eğer sağ-kalım ile korele değilse yanıt oranları anlamsızdır

13 Neoadjuvan (indüksiyon) kemoterapi
Cerrahi ya da radyoterapiden sonra uygulanan kemoterapinin etkinliğinin az olmasının nedeni: Dirençli hücreler Goldie ve Coldman’ın spontan mutasyon modeli Goldie-Coldman modelinin modifikasyonu

14 Kemoterapiden sonra radyoterapi kullanımının avantajları:
1. Kemoterapi sonrası tümör kitlesinin azalması ancak kan akımının etkilenmemesi nedeniyle tümör kitlesinin oksijen içeriği artması 2. Kemoterapiye cevap veren vakalar radyoterapiye de iyi cevap verir

15 İndüksiyon kemoterapisinin sağ-kalım üzerine teorik olarak etkisi:
1. Tümör boyutunu ve evresini azaltır 2. Primer bölge dışındaki ve bölgesel lenf nodlarındaki küçük kanser hücre topluluklarına etki eder, 3. Kanser hücrelerini verilecek radyoterapiye daha duyarlı hale getirir.

16 Evidence-based Recommendations Against Neoadjuvant Chemotherapy for Routine Management of Patients with Squamous Cell Head and Neck Cancer Browman GP 1994, Cancer Invest, 12:

17 Evre III ve evre IV baş-boyun kanseri bulunan hastalarda standart tedavi ve neoadjuvan tedavi uygulananları içeren tüm çalışmaların sonuçları Sonuçta; indüksiyon kemoterapisi kullanımı ile sağ-kalım oranlarında bir iyileşme olmadığı kanaatine varılmıştır

18 İndüksiyon kemoterapisinin organ koruma üzerine etkisi:
Kemoterapinin günümüzde kullanım amacı

19 Larenks Koruma Çalışması
Larynx Preservation with Combined Chemotherapy and Radiation Therapy in Advanced but Resectable Head and Neck Cancer Pfister DG, Strong E, Harrison L, Haines IE 1991, J Clin Oncol, 9:

20 arasında larenks, orofarinks veya hipofarinksin rezeke edilebilir skuamöz hücreli kanseri bulunan ve eğer cerrahi uygulansaydı total larenjektomi yapılacak olan 40 hastaya indüksiyon kemoterapisi (cisplatin+ vinblastin+ bleomycin) Kemoterapiye rağmen hastalıkta ilerlemenin izlenmesi ya da iki kür kemoterapi sonrası yanıt izlenmemesi durumunda total larenjektomi Kemoterapi sonrası tam veya parsiyel yanıt izlenen vakalarda radyoterapi

21 40 hastanın 31’inde (%78) kemoterapiye majör bir yanıt alınmıştır
40 hastanın 31’inde (%78) kemoterapiye majör bir yanıt alınmıştır. 40 vakanın 34’ünde (%85) larenks çıkarılmamıştır. Lokal rekürens ve kemoterapiye yetersiz cevap nedeniyle 6 vakada larenjektomi uygulanmıştır. 2 yıllık sağkalım oranı %58 olarak rapor edilmiş ve diğer çalışmalardaki geleneksel tedavi yöntemleri ile elde edilen oranlarla yaklaşık değerlerde olduğu belirtilmiştir

22 Uygulanan kemoterapi (bleomycin) 2 hastanın ölümüne yol açmıştır
Uygulanan kemoterapi (bleomycin) 2 hastanın ölümüne yol açmıştır. Kemoterapi sonrası 2 vakada, tümör dokusu teknik olarak rezeke edilebilir durumda olsa da, cerrahi tedaviyi kaldıramayacak kadar güçsüz bir durumda olmaları nedeniyle sadece radyoterapi ile tedavi uygulanabilmiştir. 2 vakada tam yanıt alınmasına rağmen ileri bir tedaviyi kabul etmemelerinden dolayı ikisinde de rekürens izlenmiştir. 7 vakada kemoterapiye yetersiz yanıt verdikleri için total larenjektomi önerilmiş ancak hastalar kabul etmemişlerdir.

23 Larenks Koruma Çalışması
Induction Chemotherapy Plus Radiation Compared with Surgery Plus Radiation in Patients with Advanced Laryngeal Cancer Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group 1991, N Engl J Med, 324:

24 332 hastada randomize olarak larenjektomi ya da cisplatin ve fluorouracil ile indüksiyon kemoterapisi Kemoterapi grubunda 2 kür tedavi sonrası primer bölgede parsiyel yanıttan (%50 azalma) daha az bir cevap veya tümörde progresyon izlenmişse larenjektomi Parsiyel yanıt veya daha fazlası izlenen ve progresyon göstermeyen vakalarda 3. kür kemoterapi ve sonrasında radyoterapi

25 2 kür kemoterapi sonrası %85 majör yanıt alınmıştır, bunların %31’inde tam yanıt ve %54’ünde parsiyel yanıt alınmıştır. 2 yıllık sağ-kalım oranları cerrahi tedavi uygulanan grupla indüksiyon kemoterapisi uygulanan grup arasında benzerdir (%68). Tümör rekürens oranları iki grup arasında benzer olsa da çeşitleri farklılık göstermektedir. Uzak metastaz, cerrahi uygulanan grupta (%17), kemoterapi uygulanan gruba göre (%11) daha fazla izlenmiştir. İkincil primer kanser izlenme oranları da cerrahi grubunda (%6), kemoterapi grubuna (%2) daha fazladır

26 İndüksiyon kemoterapisine cevap veren vakalarda daha iyi prognoz rapor edilen diğer bir çok çalışmanın aksine, bu çalışmada kemoterapiye cevap verenlerle vermeyenler arasında benzer sağ-kalım oranları izlenmiştir

27 İndüksiyon kemoterapisi uygulanan 166 hastanın 107’sinde (%64) larenks korunmuştur
Radyoterapiden önce veya radyoterapi bittikten 3 ay sonra persistan hastalığı olan 48 vakada (%29) larenjektomi yapılması ihtiyacı doğmuştur. Diğer 11 vakada (%7) ise daha sonra reküren hastalığın ortaya çıkması nedeni ile larenjektomi yapılmıştır

28 Neoadjuvan kemoterapi hakkındaki en önemli soru işareti; hastalar neoadjuvan kemoterapiden gerçekten fayda görmektemidirler yoksa kemoterapi sadece radyoterapiden fayda görecek hastaları seçmeye mi yaramaktadır

29 Eş Zamanlı Kemoterapi Avantajı: Primer tedavinin uygulanmasındaki gecikme kemoterapi ve radyoterapinin eş zamanlı kullanımı ile engellenebilir, tedavi süresini kısaltır, teorik olarak tümorisidal etki artar Kullanım çeşitleri: 1. Sistemik 2. İntraarteryel

30 Sistemik Eş Zamanlı Kemoradyoterapi
Kemoterapinin eklenmesinin radyoterapi üzerine etkisi

31 Chicago Üniversitesinde yapılan bir araştırma
Hiperfraksiyone radyoterapi ve eş zamanlı kemoterapi (cisplatin+5-FU+hidroksiüre) 14 günlük tedavi sürecinin 1 ve 5. günlerinde iki defa radyoterapi (150 cGy/fraksiyon),10 haftalık periyodda 5 siklüs

32 76 hastada 3 yıllık takiplerde %69 sağ-kalım oranları
Toksisiteler; mukozit, dermatit ve myelosupresyondur Toksisiteyi azaltmak ve etkinliği artırmak amacıyla cisplatin yerine paclitaxel kullanımı

33 İntraarteryel Eş Zamanlı Kemoradyoterapi
İntravenöz sodium thiosulfate tedavisi ile birlikte yüksek dozda cisplatin tümör yatağına

34 Phase I Study of Highly Selective Supradose Cisplatin Infusions for Advanced Head and Neck Carcinomas Robbins KT, Storniolo AM, Kerber C 1995, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 32:

35 Yüksek doz intraarteryel cisplatin ve radyoterapi kombine olarak
29 hasta radyoterapi sırasında 4 ayrı hafta intraarteryel cisplatin infüzyonu ve sistemik sodium thiosulfate ile tedavi edilmiştir Tedavi sonrası histolojik analizlerin yapılabilmesi için 24 hastaya ulaşılabilmiştir 23 hastada (%96) tam yanıt izlenmiştir

36 Parsiyel yanıt gözlenen hastaya cerrahi tedavi uygulanmış ancak cerrahi spesimende tümör saptanmamıştır % 41 hastada ciddi mukozit izlenmesine rağmen 29 hastanın hiçbirinde bu durum radyoterapi sürecinin tamamlanmasına engel olmamıştır

37 İntraarteryel kemoterapinin uzak metastazlar üzerine etkisi

38 Organ Koruma Protokollerinde Radyoterapi
Organ koruma protokollerinde radyoterapi uygulama yöntemleri: 1. İndüksiyon radyoterapisi ??? 2. Nihai (definitif) radyoterapi

39 Gelişmekte Olan Tedaviler
Baş-boyun tümörleri immünolojik gözlem açısından araştırmaya değer grubuna girmekte Tütün, alkol gibi risk faktörleri, herpes simpleks, human papilloma virüs gibi viral karsinojenlerin etkileri

40 Çalışmalarda; BCG, corynebacterium parvum ve levamizol gibi spesifik olmayan immünoadjuvanlar kullanılmıştır Uygulanan erken immünoterapi serilerinin sonuçları hayal kırıcıdır Rekombinan sitokinler son zamanlarda gerçekleştirilen klinik serilerde denenmiştir

41 Overexpression of p53 Predicts Organ Preservation Using Induction Chemotherapy and Radiation in Patients with Advanced Laryngeal Cancer Bradford CR, Zhu S, Wolf GT 1995, Otolaryngol Head Neck Surg, 113:

42 Analiz 178 hastanın dokuları üzerinde yapılmış ve p53 geninin ifade edilmesinin artması ile larenks koruma tedavilerinin başarı oranları arasında paralellik bulunmuştur Benzer paralellik sağ-kalım oranları ve p53 geni arasında izlenmemiştir p53 tümör baskılayıcı geninin varlığının araştırılması larenksin koruma oranlarının tahmininde kullanılabilir

43 Uygun tedavinin seçiminde hasta ve doktor arasında uygulanabilecek tedavi yöntemleri tartışılmalıdır. Hastaya doktorun tercih ettiği tedavi yöntemi ile birlikte alternatif tedavi yöntemleri anlatılmalı ve hastanın tercihi sorulmalıdır

44 Günümüzde, en iyi tedavi en uzun sağ-kalım süresini sağlayandır görüşü geçerliliğini yitirmiştir

45 Kliniğimizdeki Sonuçların Değerlendirilmesi
2 kür kemoterapi (cisplatin 80 mg/m2 1. gün, 5-FU 1000mg/m2 1-5 günler arasında 24 saat iv infüzyon) sonrası tedaviye yanıt izlenen vakalarda 1 kür kemoterapi sonrası radyoterapi (5000 cGy), yanıt izlenmeyenlerde ise cerrahi tedavi uygulanmaktadır.

46 Sonuçlar Protokolü tamamlayan 15 hasta değerlendirilmiştir
11 larenks, 4 hipofarenks 13 E,2 K Median yaş; 54 Median takip süresi; 7,3 ay Hastaların evrelerine göre dağılımı: T2N0M0: 1 (%6) T2N1M0: 1 (%6) T2N2M0: 1 (%6) T3N0M0: 6 (%40) T3N1M0: 2 (%13) T3N2M0: 1 (%6) T4N0M0: 1 (%6) T4N1M0: 1 (%6) T4N2M0:1 (%6)

47 2 kür kemoterapiyi tamamlayan hasta sayısı: 15
TY: 9 (%60) PY: 2 (%13,3) SY: 4 (%26,6) Tedavi sonrası TY ya da PY izlenen hastalar 1 kür kemoterapi sonrası radyoterapi aldı Radyoterapi sonrası TY: 11 (%100) Stabil yanıtı olan 3 hasta cerrahiyi reddetikleri için radyoterapi almışlar bunlardan birisine radyoterapi sonrası cerrahi uygulanmış ancak eks olmuştur. Diğer iki hastadan birisi de eks olmuştur. Stabil yanıtı olan 1 hasta ise takipten çıkmıştır. Organ koruma oranı % 73’tür

48 Kardiovasküler toksisite 3 hastada izlendi:
- 50Y, E, T4N1M0 , KT 1.kür 2. gününde aritmi/kardiyak arrest -Protokolü tamamlayan 2 hastada geçici taşikardi Bulantı ve kusma: G1:%35, G2:%50 ve G3:%15 G2 nötropeni: 1 hastada RT sonrasında tüm hastalarda G1-G3 mukozit gelişti. Bir hastada 6 ay süren kalıcı ödem oldu

49 %73 organ koruma oranımız benzer çalışmaların organ koruma oranlarından yüksektir ( %48-62 )
KT+RT tam yanıt oranı yüksektir (%100) Bir hastada gelişen ölümcül komplikasyon, özellikle 5-FU’nun bildirilmiş yan etkilerinden biridir. Diğer yan etkiler tolere edilebilir görünmektedir

50 Dinlediğiniz İçin Teşekkürler