KOLPOKLESİS OPERASYONLARINI DAHA ÇOK KULLANALIM MI?

... konulu sunumlar: "KOLPOKLESİS OPERASYONLARINI DAHA ÇOK KULLANALIM MI?"— Sunum transkripti:

1 KOLPOKLESİS OPERASYONLARINI DAHA ÇOK KULLANALIM MI?
Doç.Dr Ayşe GÜRBÜZ Zeynep Kamil Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2 Pelvik Organ Prolapsusu milyonlarca kadını etkilemekte
Seksen yaş ve üzeri dokuz kadından biri POP için operasyon geçirmekte ve bu grubun % 30 ‘u ikinci bir cerrahiye gereksinim duymakta Bu grubun özel koşulları standart prolapsus rekonsrüksiyon cerrahisine izin vermeyebilmekte

3 POP Cerrahi Tedavisi Rekonstrüktif Cerrahi Obliteratif cerrahi

4 Obliteratif Cerrahi Endikasyon
Evre 3 veya 4 pelvik organ prolapsusu Tekrarlayan prolapsus Medikal olarak kompleks sorunları olan uzun süreli operasyonu kaldıramayacak hastalar Koital fonksiyonu korumak istemeyen hastalar

5 Kolpoklesis ilk yayınları Avrupa kaynaklıdır.
İlk kolpoklesis yayını 1823’te Geradin’in olup introitusa kadar ön ve arka duvarı soyarak sture etmeyi önermiş Ancak bu tekniği kendisi uygulamamıştır

6 1867’de , Neugebauer ön ve arka vajende 3-6 cm’lik alanı soymuş ve onları vajinada daha üst bir seviyeye dikmiş fakat bu tekniği yılına kadar yayınlamamıştır.

7 Günümüz modern tekniklerin gelişmesi 1877’de LeFort’un yayını ile başlamıştır.
Onun ilk operasyonu 2 aşamalıdır .İkinci aşama kolpoklesisden 8 gün sonra yapılan perineorafidir.

8 Daha sonraki yayınında LeFort tekniği çeşitli değişiklikler içermişti
İki yandaki kanallar ön ve arka duvarı daha fazla yaklaştırarak rekürren prolapsusu önlemek için küçültülmüştü. Perinorafi ile birlikte orta hatta levator ani kas ve fasya pilikasyonu Servikal amputasyon

9 Kolpoklesis Total Kolpoklesis Histerektomize Konkomitan Histerektomi
Parsiyel Kolpoklesis Non Histerektomize Ve genellikle Yüksek Levatoroplasti Perinorafi Her ikisi birlikte

10 Total kolpoklesis

11 Parsiyel Kolpoklesis Vajinal epitelin her iki yan duvardan bir kısmının yerinde bırakılarak, servikal ve diğer üst genital sistem akıntısı için direnaj traktusu oluşturmak Total ve parsiyel kolpoklesis için kullanılan diğer terimler total veya parsiyel kolpektomidir.

12

13

14 Parsiyel Kolpoklesis

15

16 Yüksek Levator Plikasyonu
Puborektal ve pubokoksygeus kasları orta hatta ya absorbe edilen veya geç absorbe edilen sturler ile tek tek yaklaştırılır. Perine üretrovesikal bileşkeye 1 cm kalana kadar yükseltilir.

17 Perineorafi

18 DeLancey ve Morley 33 kolpoklesis olgusunu 34 ay boyunca takip etmiş.
Tüm kadınlarda kür sağlanmıştı .Bir olguda (%3) 1 yıl sonra rekürrent eversiyon izlendi. Am J Obstet Gynecol 1997

19 Hanson 1932-1956 yılları arasında uygulanan 288 hastalık parsiyel kolpoklesis serisinden
216(75%)sı 5 yıl süreyle izlenmiş 3 olguda (1%) ,cerrahiden 2hafta – 5 ay sonra komplet prolapsus rekürrensi gelişmiş ve tekrarlayan LeFort girişimi ile tedavi edilmiş. 10(%5) olguda daha hafif derece prolapsus tekrarlamış sadece 1 olguda reoperasyon gerekmiş. Obstet Gynecol 1969

20 Hastaların 92% üst düzeyde memnuniyet belirtmiş.
7% ‘si ise çok az iyileştiklerini veya iyileşme olmadığını bildirmişlerdir Bir hastada ise kolpoklesisten 3 yıl sonra endometrim kanseri gelişmiş ve intrakaviter radyum ile tedavi edilmiştir. Obstet Gynecol 1969

21 1981’de Goldman Le Fort kolpoklesis uygulanan 118 kadında prognozu bildirdi . Ortalama hastanede yatış süresi 8 gün idi ve hastaların 91% ‘inde postoperatif muayene bulguları iyi idi. Eur JObstet Gynecol Reprod Biol

22 Von Pechmann yılları arasında yüksek levator plikasyonu ve total kolpoklesis uygulanan 92 olguya ait sonuçları bildirdi Objektif tedavi hymene varan prolapsus yokluğu olarak tarif edilmişti ,Hastaların 90 (%98) ‘ında kür sağlanmıştı. Sadece 1 hastada reoperasyon gerekmişti. Am J Obstet Gynecol. 2003

23 Fitzgerald tarihleri arasında LeFort+ perineorafi uygulanan 64 kadının bulgularını yayınladı. 2–56 hafta sonra, 2(3%) hastada rekürrens bildirdi. Bu 2 olgunun birinde 15 ay sonra Evre 4 prolapsus gelişti. Am J Obstet Gynecol. 2003

24 Pre-Op Değerlendirme Komplet pelvik taban ve üriner ve defakasyon sorun semptom anamnezi alınmalı Sarkma ,Kitle Çıkması İnkontinans İdrar Yapma Zorluğu Anal inkontinans Dikkatli fizik muayene(POP-Q, SUI,Uriner Retansiyon)

25 Uzun yıllar postop üriner incontinans bu operasyonları sınırlamış .
Retrospektif bir çalışmada hastaların %26.6 (8/30)’unda de novo üriner inkontinans gelişmiş.

26 De novo Üriner inkontinans
De novo inkontinans etyolojisi belirsiz(%13-65) Okült inkontinans(UVJ ‘da var olan kinkleşme nedeniyle okült olan Üriner İnkontinansın operasyon sonrası açığa çıkması Vagenin ön duvarı ile birlikte üretranında arkaya traksiyonu

27 Profilaktik SUI op? Küçük serilerde profilaktik midüretral sling güvenli olarak bulunmuş ,üriner retansiyon oranı düşük bulunmuş. 38 olguya midüretral sling operasyonu uygulanmış.11(%29) olguda postoperatif üriner retansiyon, 1. hariç tümü gerilemiş.

28 SUI açısından redüksiyon testi?
Ancak profilaktik olarak midüretral sling uygulanmayacaksa mutlaka redüksiyon stres testi operasyon öncesi uygulanmalı(Sens %60) önerisi var

29 SUI varlığı SUI mevcut olanlara SUI açısından konkomitan girişim önerilmesi ? Hangi olguda motor nöröpati var saptamak zor.O nedenle antiinkontinans operasyonu yaşlı hastalarda tartışmalı

30 Antiinkontinans cerrahisi eklenmelimi?
Semptomatik POP ve SUI varsa Evet SUI semptomu Universal uygulama olmayan POP (preoperatif redüksiyon testi yapılmaz Her olguya antiinkontinans cerrahisi eklenir. Selektif uygulama (preop. Redüksiyon testi yapılır, Okkült SUI varsa : evet Okkül SUI yoksa :hayır Aşamalı uygulama preoperatif redüksiyon testi yapılmaz Antiinkontinans cerrahisi yapılmaz Postop SUI gelişenlere Antiink. Cerrahisi yapılır.

31 Relatif Kontrendikasyon
Daha önce kolposuspansiyon Daha önce sakrospinöz fiksasyon Daha önce proktokolektomi

32 Major Komplikasyonlar
Çoğunluğu yaşa bağlı kardiak pulmoner ve serebrovasküler komplikasyonlar(%2.) Cerrahi girişimin kendisine bağlı( transfüzyon ve pyelonefrit) oluşan komplikasyonlar( 4%) and ve konkomitan histerektomiye bağlı komplikasyonlar

33 Minor Komplikasyonlar
Üriner traktus infeksiyon Vaginal hematom, Stress Üriner incontinans, Urge incontinans , posterior vaginal prolapsus, Sistotomi Ateş

34 Geç komplikasyonlar Vaka serileri olarak parsiyel kolpoklesiste oluşturulan drenaj kanalının tıkanması ile pyometra oluşması bildirilmiştir. Bu nedenle konkomitan histerektomi uygun vakalarda tercih edilebilir Ancak çalışmalarda konkomitan histerektominin anlamlı ölçüde fazla kan kaybı uzun operasyon süresi daha fazla transfüzyon ile birlikte olduğu saptanmıştır. Hoffman MS , Am J Obstet Gynecol 2003 Von Peschmann W,2003

35 Geç Komplikasyonlar Üriner inkontinans kolpoklesisden sonra sık gelişen bir komplikasyon Hoffman kolpoklesis operasyonu geçiren ve daha önce üriner semptom veya retansiyonu olmayan 27 olgunun 3(%11)’inde mixt inkontinans geliştiğini bildirdi. Hanson 288 hastanın 22’sinde (%7)sin yeni oluşan veya daha önceden var olan inkontinansın kötüleşmesi

36 Rekürrens Sonrası yönetim
Kolpoklesis sonrası rekürren prolapsus olgularında kolpoklesis girişimini tekrarlayarak veya perineorafi uygulaması yapılabilir.

37 Kolpoklesisden sonra barsak fonksiyonu
Gutman barsak semptomlarında 1 yıl içinde inkontinans ve obstrüksiyon olmak üzere anlamlı düşüş saptamış. Int Urogynecol J, 2010 Von Pechmann kolpoklesis yapılan iki hastada de novo rektal prolapsus gelişimi bildirdi Am J Obstet Gynecol,2003

38 Kolpoklesis sonrası pişmanlık
Çalışmalarda (%0-13) oranında bildirilmiştir Urbach’ın serisinde 141 kolpoklesis hastasının 2’si koital fonksiyonun restorasyonu için tekrar başvurmuş, birinde vaginal dilatasyon ile sağlanmış. Dört hastada eşlerinin girişime onay verdiklerine pişman olduklarını bildirmişlerdir. Yaş ile pişmanlık arasında ilişki bulunmamış.

39 Vücut İmajı Kolpoklesis prolapsusu elimine eder
Genital hiatusu daraltır External genital bölge görünümünü iyileştirir.

40 Crisp ve arkadaşları ortalama yaşı 79 olan 87 olguluk çalışmalarında vücut imaji skorunda , memnuniyet skorunda artiş, pişmanlık skorunda mesane barsak semptomlarında azalış saptamışlardır. Am J Obstet Gynecol , 2013

41 Hayat Kalitesi Murphy ve arkadaşları 90 olguda rekonstüktif ve obliteratif cerrahiyi karşılaştırmış hayat kalite skorları benzer bulunmuş. Birçok çalışmada ürine , koloanal semptomları açısından hayat kalitesi skorlarında post operatif dönemde iyileşme bildirmişlerdir. Hullfish KL,Obstet Gynecol 2007 Murphy M, Am J Obstet Gynecol 2008

42 Obliteratif Cerrahi Avantajları
Daha Kısa Operasyon zamanı Daha az komplikasyon oranı Daha hızlı iyileşme Yüksek başarı oranı(%90-98) Düşük rekürrens oranı Düşük memnuniyetsizlik oranı Lokal veya bölgesel anestezi kullanılması

43 Güncel istatistikler yaşlı populasyonu oranının ve yaşam süresinin arttığını göstermektedir.
Özelikle 80 yaş üzerinde genel anestezi için kontredikasyon teşkil edecek medikal kondisyonları olan hastalarda lokal anesteziyi kullanarak Uzun süreli genel anesteziyi kaldıramayacağı düşünülen hastalar Koital fonksiyonu devam etmeyen prolapsus hastalarında KOLPOKLESİS iyi bir seçenek

44 Kardiak, aterosklerotik sorunları olan yaşlı populasyon genel anestezi sırasında hipoperfüzyon nedenli postoperatif delirium açından riskli hastalardır.İntraoperatif kan kaybına bağlı olarak gelişen anemide önemli bir risk faktörü olarak bildirilmiştir. KISA OPERASYON SÜRESİ LOKAL VEYA BÖLGESEL ANESTEZİ DAHA AZ ANEMİ

45 Post operatif delirum riski olan ileri yaş düşkün hastalarda İLK SEÇENEK

46 Dezavantajlar Koital fonksiyonun kalıcı olarak eliminasyonu
De novo veya artan uriner inkontinans Parsiyel kolpoklesis operasyonu sonrası gelişen servikal ve endometriyal patolojiyi saptamada geç kalmak

47 Sonuç Oldukça etkili ve güvenli girişim
Etkililik düzeyleri rekürrens belirtisi olmadan Yaklaşık %100 Uzun süreli major komplikasyon yok Barsak semptomlarında iyileşme Hasta şikayet oranı çok düşük Genel anestezi için kontrendikasyonu olan düşkün hastalarda seçenek Post op deliryum riskini süre kısalığı ile elimine eder

48 Öneriler Öğrenmesi kolay girişim
İyi dökümente edilmiş pre-operatif danışma zorunlu Eğitime önem verilmeli Kolpoklesise ihtiyacı olan yaşlı populasyonun sürekli artması nedeniyle bu girişim yeni yetişen jinekologlara öğretilmeli.