Polikistik Over Sendromunda Ovaryen Drilling

... konulu sunumlar: "Polikistik Over Sendromunda Ovaryen Drilling"— Sunum transkripti:

1 Polikistik Over Sendromunda Ovaryen Drilling
Prof. Dr. Volkan Noyan 11. Ulusal Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi, 5. Akdeniz Ülkeleri Jinekoloji ve Obstetrik Federasyonu Kongresi, 15-19 Mayıs 2013, Antalya

2

3 Sunum Planı Wedge Rezeksiyon LOD Alternatif Yöntemler
Etki mekanizması- Endokrin etkiler Elektrokoagulasyon- Laser Klinik sonuçlar Uzun dönem sonuçlar Prediktif faktörler Over rezervi Adezyonlar Doz ve uygulama yöntemi Yeni klinik araştırmalar Alternatif Yöntemler

4 Wedge Rezeksiyon Stein IF & Leventhal ML. Am J Obstet Gynecol 1935;29:181-9 187 makale, 1079 wedge rezeksiyon olgusunun değerlendirildiği bir derlemede: Ovulasyon % 80 Gebelik % 62.5 ( ) Goldzieher JW, Axelrod LR. Fertil Steril 1963;14:631-5 29 makale, 1766 wedge rezeksiyon olgusunun değerlendirildiği Gebelik % 55 (20- 65) Donesky BW, Adashi EY. Fertil Steril 1995;63:439-63

5 Gjonnaess H Fertil Steril 1984;41:20-25
LOD L/S, 5-8 adet, 2-4 mm derinliğinde, 2-4 sn w (ortalama 3750 j/ over) termal enerji n= 62 LOD olgusu Ovülasyon (3 ayda) % 92 Gebelik % 69 Gjonnaess H Fertil Steril 1984;41:20-25

6 LOD- Etki Mekanizması- Endokrin Etkiler
Ovaryen stromal doku azalır Ovaryen androjen üretimi azalır İntraovaryen androjenik ortamdan estrojenik ortama geçiş Androjenik substratın azalması ile estrojene periferik aromatizasyon düşer Aynı zamanda inhibin düzeyi azalır AMH düzeyi azalır FSH erken dönemde artar LH düzeyi azalır IGF-1 gibi çeşitli büyüme faktörleri artar Hipotalamo-pituiter ovaryen aks düzenli çalışmaya başlar

7 LOD- Elektrokoagulasyon
Saleh AM, Khalil HS. ACTA Obstet Gynecol Scand 2004;83:614-21

8 LOD- Laser Saleh AM, Khalil HS. ACTA Obstet Gynecol Scand 2004;83:614-21

9 Laser: 2-4 mm termal penetrasyon
Ovaryen yüzey hasarı ve adezyon oranı artabilir Second look op. adezyon saptanma sıklığı: Laser % 41.5 Elektrokoagulasyon % 31 Felemban A, Tulandi T. Infertil Reprod Med Clin North Am 2000;11:49–60 Adezyon sıklığı: CO2 Laser > Nd:YAG Gurgan T ve ark. Obstet Gynecol 1992;80:45–47

10 Fernandez H ve ark. Repro Biomed Online 2011;22:556-68

11

12

13

14

15

16

17

18

19 Uzun Dönem Sonuçlar Elektrokoter stratejisi n= 83 rFSH stratejisi n= 85 8-12 yıllık sonuçlar: 1. çocuk: Elektrokoter %86, rFSH %81 (RR 1.1 %95 CI ) Ov. İnd. Gereği: Elektrokoter %53, rFSH %76 (RR 0.69 %95 CI ) 2. çocuk: Elektrokoter %61, rFSH %46 (RR 1.4 %95 CI ) Çoğul gebelik: Elektrokoter %5, rFSH %8 (RR 0.65 %95 CI ) Düzenli siklus: Elektrokoter %54, rFSH %36 (RR 1.5 %95 CI ) Nahuis MJ ve ark. Hum Reprod 2011;26:

20 116 anovulatuar PCOS LOD, 34 anovulatuar PCOS kontrol

21 Amer SA ve ark. Hum Reprod
2002;17:2851-7

22 Fernandez H ve ark. Repro Biomed Online 2011;22:556-68

23 AMH LOD n= 29, CC n= 18 AMH 1. hft, 3 ve 6. ay
Amer SA ve ark. Hum Reprod 2009;24:2760-6

24 Amer SA ve ark. Hum Reprod 2009;24:2760-6

25 Over rezervi ? Api M. Gynecol Endocrinol 2009;25:159-65

26 Fernandez H ve ark. Repro Biomed Online 2011;22:556-68

27 n= 48, 6 delik sol over, 12 sağ over, n= 48, 6 delik sağ over, 12 sol
Second look mini L/S (4-9 hafta) Adezyon: Kadınların % 60, overlerin % 46’ sında Delik sayısından bağımsız olarak dens adezyon solda daha fazla: OR 4.34 %95 CI Lojistik regresyon: Adezyonlar delik sayısı (OR 1.05 %95 CI ) ve sağ, sol taraftan (OR 1.37 %95 CI ) bağımsız Mercorio F ve ark. Fertil Steril 2008;89:

28 Ne Kadar Enerji ? güç (w) x süre (sn) x delik sayısı
Gjonnaess (1984): 250 w x 3 sn x > 5 delik = > 3750 j Dabirashrafi (1989): 400 w x 5 sn x 8 delik = j (ciddi over atrofisi) Çeşitli yayınlarda: w, 3-25 delik

29 Optimal termal enerji miktarını saptamak için:
n= 30 CC rezistan olgu, 3 olgulu 10 grup, 150 j/ delik termal enerji, önceki gruptaki yanıta göre delik sayısı arttırılıp azaltılmış P düzeyi ile ovulasyon değerlendirilmiş (P> 30 nmol/l) Amer SA, Cook ID. Hum Reprod 2003;18:1693-8

30 n= 60, 60 J/cm3 over dokusu, n= 60, 600 J/ over, 4 delik Gebe kalamayanlara 6. ay 2nd look L/S
Zakherah MS ve ark. Fertil Steril 2011;95:1115-8

31 Kaç delik açılmalı ? n= 63, Her delik 2-3 sn, 40 W
Malkawi HY ve ark. J obstet Gyn Res 2005;31:115-9

32 Unilateral ? Bilateral ? n= 22 unilateral, n= 22 bilateral drilling (5 er delik, 40 W) 3 ay gebelik olmazsa CC 6 ay izlem Roy KK ve ark. Arch Gynecol Obstet 2009;280:573-8

33 Youssef H. Reprod Biomed Online 2007;15:457-62

34 LOD- Metformin n= 60 (CC rezistan) Diagnostic L/S, sonra metformin
n= 60 (CC rezistan) LOD, sonra plasebo 6. ay sonunda değerlendirme Palomba S ve ark. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:4801-9

35 n= 55 (CC rezistan) Diagnostik L/S sonra metformin
n= 55 (CC rezistan) LOD 6 siklus ya da 30 hafta izlem Hamed HO ve ark. Int J Gynecol Obstet 2010;108:143-7

36 n= 25 (CC rezistan) LOD (Grup A)
n=25 (CC rezistan) metformin + CC (Grup B) 6 siklus ya da 6 ay izlem Gebelik hızı: Grup A %16.3, Grup B %13.1 (p=0.521) Canlı doğum hızı: Grup A %14.1, Grup B %11.2 (p=0.536) Palomba S ve ark. Am J Obstet Gynecol 2010;202:577.e1-8.

37 LOD- Letrozol n= 128 (CC rezistan) letrozol n= 132 (CC rezistan) LOD
6 siklus ya da 6 ay izlem Abu Hashim H ve ark. Arch Gynecol Obstet 2010;282:567-71

38 n= 70 (CC rezistan) letrozol n= 70 (CC rezistan) LOD
6 siklus ya da 6 ay izlem Abdellah M. Int J Gynecol Obstet 2011;113:218-21

39 Takeuchi S ve ark. J Reprod Med 2002;47:816-20
Alternatif Yöntemler Harmonic scalpel Takeuchi S ve ark. J Reprod Med 2002;47:816-20 Multi-needle Kaya H ve ark. J Minim Invas Gynecol 2005;12:355-8 Multiple ovaryen biyopsi Cibula D ve ark. Clin Exp Obstet Gynecol 2000;27:194-6

40 Transvajinal Hidrolaparoskopi
Douglastan verres ile girilerek yaklaşık 300 ml salin verilir. Douglastan 4 mm kesi ile fertiloskop girilir (2.9 mm 300 lens için santral kanal ve 5 Fr enstrüman için yardımcı kanal). Ovaren korteks 5-French bipolar elektrod (Versapoint) ile 5-15 noktadan 8-10 mm derinlikte delinir ve w güç uygulanır.

41 Avantajları Daha az invazif Dezavantajları Özel ekipman ihtiyacı
Daha hafif anestezi Obez hastalarda daha uygun Dezavantajları Özel ekipman ihtiyacı Yalnızca pelvis gözlenebilir Kullanımı için ek eğitim

42 Fernandez H ve ark. Fertil Steril 2001;75:607-11
Kümülatif gebelik hızı: 3 ayda % 33 6 ayda % 71 Fernandez H ve ark. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004;11:374-8 n= 80 İzlem: ay Gebelik hızı Kümülatif % 60 Yalnızca drilling %39.7 Casa A ve ark. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003;10:219-22 n= 28 3 ayda % 38 6 ayda % 76 Gordts S ve ark. Fertil Steril 2009;91:2520-6 n= 39 Kümülatif gebelik hızı %76

43 n= 82 (CC rezistan) USG eşliğinde transvajinal ovaryen drilling (16 G, 35 cm iğne ile 3-6 delik vakum aspirasyon, tüm görünür antral foliküller aspire edilir) n= 81 (CC rezistan) LOD 6 ay izlem Badawy A ve ark. Feril Steril 2009;91:1164-7

44 Eve Götürülecek Mesajlar
LOD, CC rezistan infertil PKOS’ lu olgularda gonadotropinler ve metformin kadar etkin bir ikinci basamak tedavi yöntemidir Normal hormonal çevre oluşturur ve spontan uni-foliküler ovulasyon oluşumuna yol açar Siklus monitorizasyonuna gerek yoktur Oİ ile oluşabilecek OHSS ve çoğul gebelikler engellenebilir Cerrahinin getireceği riskler, adezyon riski ve olası over rezerv kaybı göz önünde tutulmalıdır Farklı endikasyonlarla L/S planlanan ve siklus monitorizasyonu için gelemeyecek olan hastalarda iyi bir seçenektir Transvajinal hidrolaparoskopi ve USG eşliğinde transvajinal ovaryen drilling gibi daha az invazif yöntemler ümit vericidir ancak klinik çalışmalar sınırlıdır

45

46