Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

... konulu sunumlar: "Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı"— Sunum transkripti:

1 Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı
VEZİKOÜRETRAL REFLÜ Dr. Ersagun Karagüzel Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

2 VUR Mesanedeki idrarın üst üriner sisteme kaçması
Reflü oluşmasını önleyen mekanizmalar (Anatomik/ fonksiyonel) Üreterin mesaneye girişindeki flap - valv mekanizması Tünel/üreter çapı: 5/1 (Paquin) Mesane – üreter basınç dinamikleri

3 VUR - İnsidans YD %1 Antenatal hidronefroz (+) %16.2 (% 7-35)
VUR olan çocuğun kardeşlerinde %27.4 (% 3-51) İYE’si olan çocuklarda yaşa bağımlı (% 30-50) E %29, K %14 AÜSD olan çocuklarda % 40-60

4 VUR - İnsidans YD reflüsü erkeklerde sık
İlerleyen yaşlarda kızlarda reflü daha sık Erkeklerde reflü derecesi ve renal displazi insidansı yüksek Erkeklerde reflünün rezolüsyon ihtimali daha yüksek

5 VUR - Etiyoloji Primer VUR Submukozal tünel kısalığı
Ektopik üreter orifisleri Orifisin anormal konfigürasyonu Golf çukuru > At nalı > Stadyum

6 VUR - Etiyoloji Sekonder VUR Alt üriner sistem disfonksiyonu (AÜSD)
Ektopik üreter, üreterosel PUV, Prune Belly Nörojenik mesane Primer ve sekonder faktörler bir arada olabilir.

7 VUR – Risk faktörleri Her hasta için risk faktörleri ayrı ayrı incelenmeli Yaş Cinsiyet Reflü derecesi AÜSD Anatomik anormallikler Böbreklerin durumu Hastalar içerisinde “riskli olan grubu” tanımak önemli

8 Üriner Sistem Enfeksiyonu
VUR VUR İşeme Disfonksiyonu Üriner Sistem Enfeksiyonu

9 VUR ? ? İşeme Disfonksiyonu (AÜSD) Üriner Sistem Enfeksiyonu

10 VUR SINIFLAMA VE DERECELENDİRME
GRADE Uluslararası VUR Çalışma Grubu Sınıflandırması I Renal pelvise ulaşmayan reflü, farklı derecelerde üreteral dilatasyon II Reflü renal pelvise ulaşır, toplayıcı sistemde dilatasyon yok, Normal forniksler III Üreterde hafif veya orta derecede dilatasyon – kinkleşme var ya da yok; Toplayıcı sistemde orta derecede dilatasyon, Normal veya minimal deforme forniksler IV Üreterde orta derecede dilatasyon – kinkleşme var ya da yok; Toplayıcı sistemde orta derecede dilatasyon; Küntleşmiş forniksler fakat papillalar görülebilmekte V Üreterde gros dilatasyon ve kinkleşme, Toplayıcı sistemde belirgin dilatasyon; Papillalar görülememekte; İntraparankimal reflü EAU Guidelines 2014

11 VUR DERECELENDİRME

12 VUR Olası Komplikasyonlar: Ateşli üriner enfeksiyonlar
Renal skar (VUR + İYE + AÜSD birlikteliğinde ↑↑↑) Hipertansiyon Böbrek yetmezliği Somatik büyümede gerilik

13 Renal kortikal hasar Konjenital renal displazi
Asendan üriner enfeksiyonlar Renal skar Reflü nefropatisi

14 VUR VUR ve İYE Renal parankim hasarı ve skar gelişimi Hipertansiyon
Böbrek yetmezliği

15 VUR - Tanı Hasta öyküsü ( + Aile öyküsü)
Fizik muayene (Tansiyon ölçümü) TİT ve idrar kültürü USG VCUG Renal sintigrafi (DMSA) Videoürodinami ?? – AÜSD ? Sistoskopi ?? – Mesane patolojileri ?

16 VUR - Tanı Ultrasonografi:
Üst üriner sistem ve mesanenin değerlendirilmesi Eşlik eden anomaliler (Duplikasyon, üreterosel, UP darlık) Tek başına VUR tanısı konulamaz Normal olması VUR’u ekarte ettirmez

17 VUR - Tanı VCUG: Ayrıntılı anatomik bilgi Gradeleme
Yüksek radyasyon dozu İnvaziv bir işlem

18 VUR - Tanı Radyonüklid Sistografi Radyasyon VCUG’a göre az
Anatomik rezolüsyon daha kötü Evreleme yapma güçlüğü Yüksek yalancı negatiflik oranı

19 VUR - Tanı Voiding Ürosonografi:
İntravezikal kontrast maddenin USG ile incelenmesi Duyarlılığı yüksek, radyasyona maruziyet yok Üst üriner sistemin eş zamanlı değerlendirilmesi avantajı Mesane ve üretra anatomisini değerlendirmede yetersizlik Yüksek maliyet, uzun işlem süresi Yapan kişiye bağımlılık

20 VUR - Tanı Renal sintigrafi (DMSA): Teknesyum-99M-Dimerkaptosüksinik asit Kortikal hasar ve diferansiyel fonksiyonun değerlendirilmesi Akut veya kronik hasarı ayırt edemez Kalıcı hasarın tespiti için 6 ay sonra tekrarlanmalı

21 VUR - Tanı Videoürodinami: Sekonder reflüsü olan olgularda
Alt üriner sistem disfonksiyonu olan olgularda

22 VUR – Tanı Kime VCUG ? NICE (National Institute for Health and Care Excellence) Guideline 2007 Tekrarlayan veya atipik İYE geçiren → → → 6 ay↓ tüm çocuklara USG’de dilatasyon, kötü idrar akımı olan, E.coli dışı enfeksiyon veya aile öyküsü (+) ise → → → 6 ay – 3 yaş arası çocuklara 3 yaş ↑ çocuklara rutin VCUG önermemekte AAP (American Academy of Pediatrics) 2011 Anormal USG bulguları (hidronefroz, skar, obstrüksiyon) ya da tekrarlayan İYE varsa → → → 2 yaş ↓ çocuklarda VCUG çekilmeli EAU (European Assocation of Urology) 2014 2 yaş ↓ ateşli İYE geçiren her çocuğa VCUG çekilmeli

23 VUR - Tanı Top-down yaklaşım
Ateşli İYE sonrası ilk VCUG yerine DMSA çekilmesi DMSA’da skar izlenirse VCUG tetkiki yapılması Bu yaklaşımda %5-27 VUR olgusu atlanabilir Reflü olmayan %50 olguda ise gereksiz VCUG tetkiki önlenmiş olur. Hansson, J Urol, 2004

24 VUR - Tanı PIC (Positional Instillation of Contrast) Sistogram
Rubenstein JN, J Urol, 2003 Konvansiyonel yöntemlerle reflü saptanmayan ve tekrarlayan İYE’li hastalarda tanı değeri mevcut Eş zamanlı tedavi olanağı Teknik: Mesane boşaltılır Sistoskop üreteral orifisin yakınına görecek şekilde yerleştirilir Kontrastlı sıvı 1 metre yükseklikten serbest akımla verilir ve floroskopi yapılır Mesane boşaltılır ve aynı işlem karşı orifiste tekrarlanır

25 VUR - Tedavi VUR tedavisindeki amaç nedir?
Geçirilen rekürren enfeksiyonları engellemek Renal skar gelişimini engellemek

26 VUR – Tedavi Alt Üriner Sistem Disfonksiyonu
Bilinen anatomik veya nörolojik bir patoloji yok Sık idrara çıkma İdrar ve fekal retansiyon Konstipasyon, enkoprezis, fekal soiling İşeme ve defekasyon sırasında yetersiz sfinkter gevşemesi Kabız ve mesanesini tam boşaltamayan çocuklar Yüksek basınçlı ve hiperrefleksif bir mesane Daha sık İYE, daha dirençli reflü, spontan rezolüsyonda uzama Gool JD, J Urol, 1992

27 VUR – Tedavi Alt Üriner Sistem Disfonksiyonu
İşeme Disfonksiyonu (Azalmış regülasyon) Aşırı Aktif Mesane (Yetersiz inhibisyon) İşemeyi Erteleme (Artmış istemli kontrol) Sıklık değişken Urgency değişken ama yaş arttıkça ↓ İnkontinans yaygın Uroflowda kesikli akım veya zorlanma Belirgin rezidü idrar İYE yaygın Sık idrara çıkma 7/gün ↑ Urgency Urge inkontinans Tutma manevraları İYE nadir Normal uroflow Rezidüel idrar yok Sıklık 5/gün ↓ Islanma Tipik tutma manevraları İşeme normal Psikolojik ve davranışsal problemler (dışa vurum problemleri) Lettgen, Acta Paediatr, 2002

28 VUR - Tedavi Cerrahi tedavi Konservatif tedavi
İzlem (AÜSD tedavisi - Üroterapi, TİT-İdrar kx, USG, VCUG, DMSA) Medikal tedavi (Devamlı antibiyotik profilaksisi) Cerrahi tedavi Endoskopik subüreterik enjeksiyon (Tekrarlayan enjeksiyonlarla %85) Üreteroneosistostomi (Açık / Laparoskopik / Robotik cerrahi) (%92 - %98 başarı)

29 Konservatif Tedavi İzlem - Spontan rezolüsyon
Anatomik matürasyon Fonksiyonel matürasyon YD ve süt çocuklarında ↑ Düşük dereceli ↑ Tek taraflı VUR ↑ Parankim normalse Grade 1-2 % 80 Grade 3-5 %30-50 Elder JS, Peters CA, Arant BS Jr, et al. Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel summary report on the management of primary vesicoureteral reflux in children. J Urol 1997; 157:1846. Copyright © 1997 American Urological Association.

30 Konservatif Tedavi AÜSD Tedavisi
Davranışsal tedavi Eğitim (Sık ve düzenli işeme) İşeme eğitimi (Postür) Konstipasyon tedavisi ve diyet Antikolinerjik tedavi (Aşırı aktif mesane tablosunda) Pelvik taban relaksasyon tedavisi Tuvalet postürü Bio-feedback

31 Konservatif Tedavi Devamlı Antibiyotik Profilaksisi (DAP)
Amoksisilin veya Ampisilin 5-10 mg/kg/gün Dirençli fekal flora gelişimi Trimetoprim / Sulfametoksazol 2 mg/kg/gün 6.haftadan sonra önerilmekte GİS semptomları, allerji, Stevens-Johnson sendromu, lökopeni Nitrofurantoin 1-2 mg/kg/gün Pulmoner fibrozis, interstisyel pnömoni, bulantı-kusma, hemolitik anemi, periferik nöropati, eksfoliyatif dermatit Sefaleksin 2-5 mg/kg/gün

32 DAP Süresi İlk yaşta derece veya skar varlığından bağımsız profilaksi
Kullanmak daha güvenli Tuvalet eğitimi tamamlanıp AÜSD olmadığı görülene kadar devam edilmeli Kesildikten sonra yakın takip gerekli Proflaksi ve cerrahi avantaj ve dezavantajları aile ile tartışılmalı

33 Cerrahi Tedavi Kararı “İşeme disfonksiyonu varsa öncelikle tedavi edilmeli” Devamlı antibiyotik profilaksisi ile enfeksiyonlar devam ediyorsa Reflü progresif skar oluşumuna neden oluyorsa Reflü grade’inde artış Ek anatomik bozukluklar Ailenin tedaviye uyumsuzluğu Ailenin seçimi

34 Cerrahi Tedavi Subüreterik Enjeksiyon - STING
Polytetrafluoroethylene (PTFE veya Teflon) Kollajen Otolog yağ Polydimethylsiloxane Silikon Kondrosit Dextranomer/hyaluronic acid (Deflux) (FDA 2001)

35 Cerrahi Tedavi İntraüreterik Enjeksiyon - HIT - Double HIT
Kirsch enjeksiyon yöntemi İntraüreterik submukozal enjeksiyon  HIT: Hydrodistention Implantation Technique Kirsch AJ, J Urol 2004 Double HIT

36 Cerrahi Tedavi Subüreterik Enjeksiyon - STING
Grade 1 ve 2 reflüde %78.5 Grade 3’de %72, Grade 4’de %63 Grade 5’de %51 başarı Başarısız ilk enjeksiyon sonrası 2. enjeksiyonda % 68 başarı 3. enjeksiyonda % 34 başarı Duplike sistemlerde ve nörojenik mesanelerde başarı daha düşük Elder JS, J Urol, 2006 (Meta-analysis)

37 VUR - Tedavi Prospektif, randomize, kontrollü, çok merkezli bir çalışma 203 çocuk, 1 yaş ve ↑ ile 2 yaş arası Grade 3 ve Grade 4 reflüler

38 VUR – Tedavi İsveç Reflü Çalışması
Reflünün rezolüsyonu: İzlem: %47 Antibiyotik profilaksisi: %39 Endoskopik tedavi: %71 → 2 yılda %20 rekürrens Ateşli İdrar Yolu Enfeksiyonu: İzlem: %57 Antibiyotik profilaksisi: %19 Endoskopik tedavi: %23 Yeni skar oluşumu: İzlem: %11 Antibiyotik profilaksisi: %0 Endoskopik tedavi: %7

39 Cerrahi Tedavi Kime Subüreterik Enjeksiyon ?
Düşük gradeli hastalara (Grade 1-3) Tek taraflı reflü olgularına Konservatif tedavide olanlar Düşük gradeli işeme disfonksiyonu olanlarda

40 Cerrahi Tedavi - Reimplantasyon
İntravezikal teknikler Suprahiatal Politano-Leadbetter Mathisen İnfrahiatal Glenn- Anderson Cohen Gil-Vernet Ekstravezikal teknikler Lich-Gregoir Detrusorrafi (Zaontz) Kombine yöntemler Paquin Kelalis Diğer teknikler Psoas Hitch Kalicinski Starr (üreteral folding)

41 Cerrahi Tedavi Prosedür Avantaj Dezavantaj EKSTRAVEZİKAL
Lich - Gregoir, 1961 Mesane açılmıyor Postop kanama/spazm daha az Bilateral yapılırsa pelvik sinir hasarı sonucu retansiyon riski İNTRAVEZİKAL Politano - Leadbetter, 1958 Daha uzun bir submukozal tünel Üreteral kinkleşme/ obstrüksiyon Glenn - Anderson, 1967 Üreteral kinkleşme olmaz Tünel uzunluğu sınırlı Cohen, 1975 (Cross trigonal reimplantasyon) Üreteral kinkleşeme olmaz, uzun tünel Retrograd kateterizasyonda zorluk

42 Cerrahi Tedavi Laparoskopik → Cohen, Lich - Gregoir
Transperitoneal ekstravezikal Pnömovezikoskopik intravezikal üreterik reimplantasyon Robot yardımlı laparoskopi Cerrahi başarı benzer Uzun operasyon süresi

43 VUR - EAU Guidelines Risk sınıflandırması: 2 Yüksek riskli grup
5 Orta riskli grup 2 Düşük riskli grup Kız – Erkek Tuvalet öncesi – Sonrası Yüksek – Düşük grade Semptomatik – Asemptomatik Kortikal hasar var – Yok AÜSD var – Yok Bilateralite EAU Guidelines 2014

44 Yüksek Riskli Gruplar Başvuru İlk Tedavi Yorum Takip Y Ü K S E Y Ü K S
Semptomatik E/K Tuvalet eğitimi tamamlanmış Yüksek dereceli reflü (4-5) Böbrekte skar (+) AÜSD mevcut İlk tedavi AÜSD’ye yönelik İzlemde İYE veya persistan reflü olursa endoskopik/açık cerrahi Erken tedavide başarı şansı daha fazla (Tedaviye kadar geçirilen İYE atakları önemli) İYE ve AÜSD için sıkı izlem 6. ayda tam değerlendirme tekrarı Y Ü K S E Açık cerrrahi endoskopiden daha başarılı Postop VCUG sadece endikasyon varsa Böbrek fonksiyonlarını puberte bitimine kadar izle Semptomatik E/K Tuvalet eğitimi tamamlanmış Yüksek dereceli reflü Böbrekte skar (+) AÜSD yok Endoskopik/açık cerrahi düşünülebilir

45 Orta Derecede Riskli Gruplar
Başvuru İlk Tedavi Yorum Takip Semptomatik E/K Tuvalet eğitimi tamamlanmamış Yüksek derece reflü Böbrekte skar (+) AÜSD mevcut DAP ilk seçenek İzlemde ateşli İYE (+) veya persistan reflüde cerrahi düşünülebilir Erkeklerde spontan rezolüsyon ihtimali daha yüksek İYE ve hidronefroz açısından izlem 12-24 ay sonra tam değerlendirme tekrarı ORTA İYE ve hidronefroz açısından izlem 12-24 ay sonra tam değerlendirme tekrarı Asemptomatik (PNH veya kardeş reflüsü) Yüksek derece reflü Böbrekte skar (+) DAP ilk seçenek İzlemde ateşli İYE (+) veya persistan reflüde cerrahi düşünülebilir ORTA İlk tedavi AÜSD’ye yönelik İzlemde İYE veya persistan reflü olursa endoskopik/açık cerrahi Üroterapiye rağmen AÜSD devam ediyorsa cerrahi düşünülebilir Seçilecek cerrahi yöntem tartışmalı İYE, AÜSD ve skar açısından izlem Başarılı üroterapi sonrası tam değerlendirme ORTA Semptomatik E/K Tuvalet eğitimi tamamlanmış Yüksek derece reflü Böbrek normal AÜSD mevcut

46 Orta Derecede Riskli Gruplar
Başvuru İlk Tedavi Yorum Takip Semptomatik E/K Tuvalet eğitimi tamamlanmış Düşük dereceli reflü Böbrekte skar (+) AÜSD (+/-) Tedavi yöntemi tartışmalı Endoskopik tedavi bir seçenek olabilir Gerekirse AÜSD tedavisi verilmeli ORTA İYE, AÜSD ve skar açısından puberte bitimine kadar izlem Semptomatik E/K Düşük dereceli reflü Böbrek normal AÜSD mevcut İlk tedavi AÜSD’ye yönelik ± DAP İYE ve AÜSD açısından izlem ORTA

47 Düşük Riskli Gruplar Başvuru İlk Tedavi Yorum Takip D Ü Ş K D Ü Ş K
Semptomatik Normal böbrek Düşük dereceli reflü AÜSD yok Tedaviye gerek yok veya DAP Tedavi verilmeyecekse aile İYE riski açısından uyarılmalı İYE ve AÜSD açısından izlem D Ü Ş K Asemptomatik (PNH veya kardeş reflüsü) Normal böbrek Düşük dereceli reflü Tedaviye gerek yok veya infantlarda DAP Tedavi verilmeyecekse aile İYE riski açısından uyarılmalı İYE açısından izlem

48 Tedavi Önerileri 1 – EAU 2014 Reflünün derecesine ve renal skar olup olmadığına bakılmaksızın, 1 yaşından önce tanı konulan tüm çocuklara ilk olarak DAP tedavisi başlanmalı Erken çocukluk döneminde böbreklerde yeni skar gelişme riski daha ↑ DAP altındayken gelişen febril enfeksiyonlarda, hemen antibiyotik tedavisi (gerekirse parenteral) başlanmalı Sık ve tekrarlayan febril enfeksiyon geçirenlerde definitif cerrahi veya endoskopik tedavi tercih edilmeli

49 Tedavi Önerileri 2 – EAU 2014 Yüksek gradeli (Grade IV/V) persistan reflülerde cerrahi tedavi düşünülmeli Yapılacak cerrahi tedavinin zamanlaması ve tipi hakkında bir konsensus yok

50 Tedavi Önerileri 3 – EAU 2014 Persistan düşük gradeli (Grade I-III) reflülü Semptom (-) Böbrekler N hastalarda → Reflüyü düzeltmenin anlamlı bir katkısı olacağına dair bir kanıt yok Bu grup hastalar endoskopik tedavi için aday olabilir

51 Tedavi Önerileri 4– EAU 2014 1-5 yaş çocuklarda DAP ilk tedavi seçeneği olmalı Reflü düşük dereceli ve asemptomatikse, DAP uygulanmadan yakın izlem bir seçenek olabilir

52 Tedavi Önerileri 5 – EAU 2014 Tuvalet eğitimini tamamlamış bütün çocuklarda, AÜSD varlığına yönelik ayrıntılı bir inceleme yapılmalı AÜSD varsa ilk tedavi AÜSD’ye yönelik olmalı

53 Tedavi Önerileri 6 – EAU 2014 Tanıyı takiben öncelikle medikal tedaviye başlanıp, enfeksiyonlar ve yeni skar oluşumu durumunda girişimsel tedaviye geçiş şeklindeki geleneksel yaklaşım sorgulanmalı Bu yaklaşım yerine, tedavi “farklı risk gruplarına göre” uyarlanmalı

54 Tedavi Önerileri 7 – EAU 2014 Tedavi seçenekleri:
Renal skar varlığı / klinik seyir / reflü derecesi İpsilateral renal fonksiyon / bilateralite / yaş Mesane fonksiyonuna eşlik eden üriner sistem anomalisi Uyum ve aile tercihine bağlı Renal hasarı olan yüksek riskli hastalarda, daha agresif ve multidisipliner bir yaklaşım gerekli

55 TEŞEKKÜRLER