Dr. Z. Toros Selçuk Hacettepe Üniversitesi Göğüs Hastalıkları ABD.

... konulu sunumlar: "Dr. Z. Toros Selçuk Hacettepe Üniversitesi Göğüs Hastalıkları ABD."— Sunum transkripti:

1 Dr. Z. Toros Selçuk Hacettepe Üniversitesi Göğüs Hastalıkları ABD.
PLEVRA HASTALIKLARI Dr. Z. Toros Selçuk Hacettepe Üniversitesi Göğüs Hastalıkları ABD.

2 “Plevra” boşluğu seröz zarla kaplı kavite
tek sıra mezotel hücreleri ile döşeli parietal ve viseral plevra arasında subatmosferik basınç

3 Plevra sıvısı Çok az miktarda sıvı 0.3 ml / kg
Hipo-onkotik sıvı 1 g / dL Plevral sıvı akımı ml / kg / saat Miserochi G, Eur Respir J 1997: 10;

4 Plevra sıvısı Parietal plevradan salınım (cephalad)
Parietal plevra lenfatiklerinden emilim (caudal) Miserochi G, Eur Respir J 1997: 10;

5 Plevra sıvısı İnterstisyel sıvı homeostazı kapiller filtrasyon ile lenfatik emilim arasındaki dengeye bağlıdır Miserochi G, Eur Respir J 1997: 10;

6 Plevra sıvısı Plevra lenfatikleri akım hızlarını 20 kat arttırabilir
Maksimum plevra lenf akımı 700 ml / gün Sıvı filtrasyonu lenfatik emilimi aşarsa plevral effüzyon oluşur

7 PLÖREZİ (plöritis) plevrada inflamasyon plöretik göğüs ağrısı
plevral sürtünme sesi (frotman) ± eksüdatif plevral effüzyon

8 Plörezi nedenleri Otoimmün hastalıklar İlaçlara bağlı plörezi
Pankreatit Torasik radyasyon Post kardiak hasar sendromu Pnömokonyozlar Metabolik hastalıklar (üremi) Metastatik tümörler

9 Plevrayı tutan otoimmün hastalıklar
Romatoid artrit Sistemik lupus eritematosus Akut fibrinöz plöritis Kronik non-spesifik plöritis Sellüler effüzyon (LE hücreleri) Sjögren sendromu Kronik lenfositik plöritis Wegener granulomatosis

10 Romatoid plörezi Kronik plevral effüzyon İleri yaş erkek hastalar
Subkütan nodüller Plevral effüzyon ilk bulgu olarak çıkmaz Eksüda Çok düşük glükoz Düşük pH, yüksek LDH

11 Sistemik lupus eritematosus
İlk bulgu plevral effüzyon olabilir İlaca bağlı SLE Hidralazin, prokainamid, isoniasid, fenitoin, klorpromazin SLE : sistemik bulgular ve serum seroloji

12 PLEVRAL EFFÜZYON en sık nedenler – ABD
Konjessif kalp yetmezliği Pnömoni Kanser Pulmoner emboli Viral hastalıklar Koroner arter bypass cerrahisi Siroz + asit Light RW. N Engl J Med 2002: 346:

13 BELİRTİLER Nefes darlığı Öksürük Sorgulayın : Göğüs ağrısı Ateş
Hemoptisi Geçmiş maruziyetler: asbest, sigara, ilaçlar

14 İlaca bağlı plevral effüzyon
Nitrofurantoin Dantrolene Metiserjid Amiodaron Prokarbazine Ergo alkaloidleri (bromokriptine, pergolid Metotreksat Klozapin Dapson Metronidazol Simvastatin Varfarin Gliclazide Periferik eozinofili

15 Aşağıdaki durumlardan hangilerinde plevral effüzyon belirtisizdir?
Pulmoner tromboemboli Post-kardiak hasar sendromu Benign asbest plevral effüzyonu Hapsolmuş (trapped) akciğer Lupus plörezisi A + C C + E D B + C C + D

16 BELİRTİSİZ PLEVRAL EFFÜZYON
Benign asbest plevral effüzyon Romatoid plörezi Nefrotik sendrom Hipoalbuminemi Hapsolmuş (trapped) akciğer Urinotoraks Periton dializi Sarı tırnak sendromu Sahn SA. 2003

17 TİPİK OLARAK BELİRTİLİ PLEVRAL EFFÜZYON
Bakteriyel pnömoni Lupus plörezisi Post-kardiak hasar sendromu Malign mezotelyoma Malign plevral effüzyon Pulmoner tromboemboli Konjessif kalp yetmezliği

18 Plevral effüzyon - öykü
Kalp yetmezliği belirtileri Efor dispnesi, ortopne, PND, nokturi Hepatik hidrotoraks Siroz, alkolizm, kronik hepatit BOS kaçağı Travma, torasik vertebra cerrahisi, şant

19 Plevral effüzyon - öykü
Malign hastalık öyküsü Asbest maruziyeti Ateş öyküsü Anaerob, TBC, fungus, intra-abdominal apse Alkol tüketimi / pankreas hastalığı Koroner arter cerrahisi / MI Romatoid artrit öyküsü Kullanılan ilaçlar / ilaca bağlı SLE

20 Plevral effüzyon - muayene
Kalp yetmezliği bulguları Bazal raller, S3, galo ritmi, venöz dolgunluk Asit, abdominal duyarlılık, pelvik kitle Ödem KKY, siroz, nefrotik sendrom, perikardial hastalık, sarı tırmak sendromu LAP, perikardial frotman

21 Plevral effüzyon - Lab Tam kan sayımı Periferik yayma
Albumin, globulin Karaciğer fonksiyon testleri Üre, kreatinin, idrar analizi SLE için serum ANA Light RW, 2006

22 Plevral sıvı Sorular : Torasentez yapılmalı mı ?
Sıvı transüda mı, eksüda mı ? Etiyoloji nedir ? Light RW, Eur Respir J 1997; 10:

23 Torasentez Nedeni bilinmeyen tüm plevral effüzyonlarda indikedir

24 Torasentez indikasyonu olmayabilir :
Küçük plevral effüzyonlar (kalınlık < 10 mm.) Konjessif kalp yetmezliği (bilateral benzer hacimde effüzyonlar) (ateş / göğüs ağrısı yokluğu)

25 Lateral decubitus – plevral effüzyon kalınlığı a

26 Torasentez – kontrindikasyonlar
Kontrol edilemeyen kanama diatezi Antikoagülan / trombolitik ilaç Trombosit ya da plasma replasmanı İşlem alanında cilt infeksiyonu Pyoderma, Hespes zoster, vb. Koopere olmayan hasta

27 Torasentezin tanısal olduğu hastalıklar
Malign hastalıklar Ampiyem Tüberküloz plörezi Fungus infeksiyonları Lupus plörezisi Şilotoraks Ürinotoraks Ösefagus rüptürüne bağlı plevral efüzyonlar

28 Plevral effüzyon Transüda / eksüda ayrımı Light kriterleri:
Plevra / serum protein > 0.5 Plevra / serum LDH > 0.6 Plevra sıvısı LDH > normalin 2/3

29 Light kriterleri Light kriterleri eksüdalar için duyarlıdır
Ancak transüdaların % 25’ini eksüda olarak sınıflar: Transüda değerleri sınırda yüksektir Sıklıkla diüretik kullanımı Light RW, 2006

30 Transüda - Eksüda Plevra LDH > serum LDH üst sınırı veya
Plevra protein > 4 gr/dl  eksüda Light RW, 2006

31 Protein gradienti Serum protein - Plevra protein
> 3.1 gr/dl  transüda < 3.1 gr/dl  eksüda Tek başına kullanılmamalı Eksüdaların % 13’ü transüda bulunur

32 Transüdatif plevral effüzyonlar
Konjessif kalp yetmezliği Siroz Nefrotik sendrom Urinotoraks Miksödem BOS kaçağı

33 Konjessif kalp yetmezliği
Bilateral plevral effüzyon > 80 % Benzer hacimde effüzyonlar Diüretikler ile 48 saatte effüzyonların kaybolması > 75 %

34 Konjessif kalp yetmezliği
Ekokardiografi Plevral sıvı pro-BNP > 1500 pg/ml

35 Konjessif kalp yetmezliği
Tanısal torasentez indikasyonları: Tek taraflı effüzyon Effüzyon hacimleri farklılığı Ateş Plöretik göğüs ağrısı Kardiomegali olmaması 3 gün diüretik tedavisine rağmen inatçı effüzyon

36 Fantom tümör Konjessif kalp yetmezliği

37 Plevral sıvıda hücre ayrımı
Nötrofiller hakimse  akut olay Parapnömonik effuzyonlar – en sık Pulmoner emboli Mononukleer hücreler çoğunlukta ise  kronik olay Kanser, tüberküloz

38 Yayma ve kültürler Aerob ve anaerob ekimler
Yatakbaşı ekimler ile verim daha yüksek Kan kültürü şişelerine Özel kültürler Mikobakteriyel infeksiyonlar Fungal infeksiyonlar

39 Plevral sıvı pH Arter kan gazı cihazında ölçüm
Parapnömonik effuzyonlar pH < drenaj indikasyonu Malign effüzyonlar pH < yaşam ~ 30 gün plörodesis başarısız

40 Malign effüzyon - prognoz
düşük pH & düşük glükoz pH < 7.30 Glükoz < 60 mg/dl Yaşam süresi 2 ay Normal pH and normal glükoz Yaşam süresi 10 ay

41 Plevral sıvıda pH < 7.30 Komplike parapnömonik effüzyon / ampiyem
Malign plörezi Ösefagus rüptürü Romatoid plörezi Lupus plörezisi Tüberküloz plörezi

42 Plevral sıvı LDH Plevradaki inflamasyonun şiddeti ile orantılı
Seri ölçümler

43 Plevral sıvı glükozu Kan glükozuna yakındır
Plevral sıvı glükozu < 60 mg / dl Komplike parapnömonik effüzyon Malign effüzyon Hemotoraks Tuberküloz Romatoid plörezi Churg-Strauss sendromu, lupus plörezisi

44 Plevral sıvı amilaz Yükseldiği durumlar
Pankreatitis Ösefagus rüptürü Ancak klinik kuşku varsa indikedir !

45 Plevral sıvı sitolojisi
En yüksek tanı oranı metastatik adenokarsinom Düşük tanı oranları: Mezotelyoma % Skuamoz hücreli karsinom 20 % Lenfoma % Sarkom % Üç ayrı örnek ile en yüksek tanı oranı

46 Tüberküloz için belirleyiciler
Adenosine deaminase (ADA) > 40 U/L 99 % -interferon > 140 pg / ml Polymerase chain reaction (PCR)

47 Plevral sıvı İmmünolojik testler yararlı değildir
tanı için klinik görüntü ve kan serolojisi Tümor belirleyicileri yararlı değildir çok fazla yalancı (+) ve (-) sonuç

48 PLEVRA BİYOPSİSİ Malign efüzyonlar Tüberküloz plörezi
eksüdatif plevral efüzyonlar Malign efüzyonlar Tüberküloz plörezi

49 PLEVRA BİYOPSİSİ - kontrindikasyonlar
Kanama diatezi Antikoagülan ilaç alımı Trombositopeni ( < / mm3) Ampiyem Solunum yetmezliği İşlem alanında cilt infeksiyonu Koopere olmayan hasta

50 PLEVRA BİYOPSİSİ Malign efüzyonlar Sitoloji % 57 – 62
Tek başına % 20 Tüberküloz plörezi Plevra biyopsisi % 69 (% 50 – 80) Kültür: pl sıvısı % 25 pl sıvısı + biyopsi % 90

51 MEDİKAL TORAKOSKOPİ Tanı oranı (%) Plevral efüzyon 95 – 98 Tüberküloz
94 TB kültür pozitifliği 78 Malign efüzyon 95 Malign mezotelyoma 98

52 Torakoskopi veya açık plevra biyopsisi sonrası yaklaşık % 15 hastaya tanı konamaz
Light RW. N Engl J Med 2002; 346: 1971

53 Plevral effüzyon - bronkoskopi
İndikasyonlar: Pulmoner infiltrasyon varlığı Hemoptizi varlığı Masif plevral effüzyon İpsilateral mediastinal çekilme

54 Tanı konamamış plevral effüzyonlar
Erken evre malign hastalık Tüberküloz Sarı tırnak sendromu Hapsolmuş akciğer Kontriktif perikardit İlaca bağlı plevral effüzyon

55 Parapnömonik effuzyon
Akc. grafisi, USG torasentez Çok küçük / az Görünüm, koku Gram boyama Kültürler (aerob, anaerob) izlem

56 Parapnömonik effüzyon
Eksüdatif evre İnflamasyona ikincil geçirgenlik artışı Steril sıvı birikimi Fibrinopürülan evre Plevraya bakteri invazyonu Organizasyon evresi Fibroblast proliferasyonu, plevral örtü

57 Basit parapnömonik effüzyon
Hafifçe bulanık pH < 7.30 LDH hafif yüksek Glükoz > 60 mg/dm Nötrofiller < / mm3 Gram boyama negatif Kültürler negatif

58 Komplike parapnömonik effüzyon
Bulanık görünümde pH < 7.20 LDH > 1000 IU/L Glükoz < 35 mg/dl Nötrofil yoğun (> /mm3) Gram yayma pozitif olabilir Kültürler pozitif olabilir

59 Torasentez Gram yayma negatif Bulanık veya püy veya
Gram yayma pozitif veya pH < 7.00 pH > 7.20 pH 7.00 – 7.20 Göğüs tüpü Fibrinolitik tedavi İzlem Seri olarak torasentez Sıvı çok yoğun ise plevral boşluk irrigasyonu Eğer tedaviye yanıt tam değil veya gecikirse torakoskopi / torakotomi

60 Göğüs tüpü 26 – 28 - 32 French Başarı oranı 6 – 76 % ~ 50%
Mortalite oranı 0 – 24 % ~ 9 % Drenaj < 50 ml / gün olunca çıkarılır

61 Göğüs tüpü Kalın yapışkan sıvı Çift lümenli kateter SF ile yıkama
Etkinliği 24 saatte belli olur (hacimde küçülme, klinik iyileşme)

62 Görüntüleme kılavuzlu transkütan kateterler
8 F – 14 F USG veya BT görüntüleme Başarı oranı 0 – 94 % ~ 70% Erken uygulanırsa daha başarılı Küçük, zor ulaşılan veya multiloküle effüzyonlar Major komplikasyon yok

63 Fibrinolitik ilaçlar Loküle effüzyon veya ampiyem
Çoğu küçük kontrolsüz çalışmalar Başarı oranı 60 – 95 % ~ 85 % Olabildiğince erken verilmeli En iyi ilaç, süre ve doz bilinmiyor Sistemik koagülasyona etkisi yok – güvenli Lokal kanama bildirilen tek olgu

64 Fibrinolitik ilaçlar Streptokinaz 250 000 IU Urokinaz 100 000 IU
İlaç ml SF içinde çözülür Göğüs tüpü ile verilir Tüp 2 – 4 saat klemp ile kapatılır Günde iki kez, 3-5 gün, 2 haftaya kadar

65 Multicenter ıntrapleural Sepsis Trial (MIST)
İngiltere - çok merkezli çalışma (52) 454 hasta 300 hastada mikrobiyolojik tanı (% 66) Antibiyotikler + göğüs tüpü drenajı İntraplevral streptokinaza karşılık SF IU günde iki kez, üç gün Randomize çift kör çalışma

66 Multicenter ıntrapleural Sepsis Trial (MIST)
3. ve 12. aylarda ölüm 3. ve 12. aylarda cerrahi girişim Radyolojik düzelme Hastanede kalış süresi Pulmoner fonksiyonlar Gruplar arasında anlamlı fark yok