AKCİĞER KANSERİNDE İNVAZİV EVRELEME

... konulu sunumlar: "AKCİĞER KANSERİNDE İNVAZİV EVRELEME"— Sunum transkripti:

1 AKCİĞER KANSERİNDE İNVAZİV EVRELEME
Dr.Hakan Kutlay Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı

2 Akciğer kanserinde tedavinin planlanmasında ve prognozun öngörülmesinde TNM sistemine göre evreleme koşuldur Doğru evreleme cerrahi tedavinin başarısının temelidir

3 İnvaziv evreleme - Nodal hastalığı tamamen elimine ettirmez
- Gereksiz torakotomileri önler - Yüksek komplet rezeksiyon oranı sağlar - Neoadjuvan kemoterapi endikasyonu olan olguları ayırır - İndüksiyon terapisi sonrası “downstaging” veya progresyon gösteren olguları ayırır

4

5 Evreleme (Non-invaziv)
- Anamnez - FM - Laboratuar - PA ve yan akciğer grafisi - BT - MR - Kemik sintigrafisi - PET

6 Evreleme (İnvaziv) - Bronkoskopi (TBNA) - Torasentez
- TİAB (Mediastinal) - Skalen lenf bezi biyopsisi - Mediastinoskopi - Mediastinotomi - VATS - EUS - EBUS - Torakotomi

7 Bronkoskopi T tanımlanmasında -Lob bronşu -Karina -Trakea
TBNA -BT’de mediastinal LAP (Subkarina) -Duyarlılık %76 (%95 GA, ) -Seçicilik %96 (%95 GA, ) -YN % 30

8 Torasentez Radyolojik görüntülemede sıvı varsa Malign effüzyon T4
Duyarlılık %60

9 Transtorasik İİAB Hasta prone pozisyonda yatar
BT ya da floroskopi eşliğinde N2 N3 LN>1,5 cm En önemli komplikasyonu pnömotoraks (%10) ve hemotoraks Duyarlılık %72-100 Seçicilik %100 YN %20-50 Radiology 1996;199: ve 1981;141:323-9, Acta Cytol 1995;39: , Eur J Radiol 1991;12:98-103, AJR 1985;143:531-2, Chest 2003;123:157S-166S

10 Skalen lenf bezi biyopsisi
1949 Daniels Skalen üçgendeki yağ dokusu ile birlikte lenf bezlerinin çıkarılması Mediastinoskopinin yaygınlaşmasından önce sık kullanılan bir yöntem Palpabl lenf bezi varsa anlamlı Palpabl lenf bezi yoksa pozitiflik oranı %3-20

11 Standart Servikal Mediastinoskopi (SSM)
1954 Harken 1959 Carlens İnvaziv evrelemede altın standart? 1, 2R, 2L, 3, 4R, 4L, 7 nolu istasyonlardan lenf bezi biyopsisi yapılabilir

12 Standart Servikal Mediastinoskopi
Mediasten, trakea, büyük damar invazyonu değerlendirilebilir BT’de kısa çapı >1cm mediastinal lenf bezi PET tutulumu Santral tümör Adenokarsinom Hiler lenf bezi tutulumu Pnömonektomi gerekliliği T4 tümör

13 Standart Servikal Mediastinoskopi
Morbidite %1-2 Mortalite %0.08 Duyarlılık %81 (%95 GA, ) Seçicilik %100 Yanlış negatiflik %10 Yanlış pozitiflik % 0

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25 Standart Servikal Mediastinoskopi (SSM)

26

27

28

29

30

31 Videomediastinoskopi

32 Videomediastinoskopi

33 Videomediastinoskopi

34 Videomediastinoskopi

35 Videomediastinoskopi

36 Videomediastinoskopi

37 Ekstended servikal mediastinoskopi
1987 Ginsberg Standart mediastinoskopi ile aynı kesi kullanılır, innominate ile sol karotis arterlerinin arası parmakla yapılan diseksiyonla açılır ve arkus aortanın üzerinden AP pencereye ulaşılır 5 ve 6 nolu lenf bezlerinden biyopsi

38

39 Ekstended Mediastinoskopi

40 Anterior Mediastinotomi
Solda standart mediastinoskopi ile ulaşılamayan aortikopulmoner pencere, subaortik ve anterior mediastinal lenf nodlarından biyopsi alınmasına olanak sağlar Genellikle sol üst lob kanserlerinde tercih edilir Sol üst lob tümörlerinin lenfatik drenajı aynı taraf paratrakeal lenf nodlarına da olabileceğinden standart mediastinoskopi de gereklidir

41 Anterior Mediastinotomi

42 Anterior Mediastinotomi
T durumu -mediastene, -pulmoner damarlara -frenik sinirine invazyon Sol mammaria internadan koroner artere by-pass uygulanmış hastalarda yapılmamalı

43 Anterior Mediastinotomi
Anterior mediastinotomi Duyarlılık %63-86 Seçicilik %100 NPV %89 SSM ile birlikte Duyarlılık %87 NPV %89-92 Standart mediastinoskopi ile birlikte yapıldığında ekstended servikal mediastinoskopi alternatifidir Can J Surg 1987;3:96-9, Eur JRespir Dis 1983;64:613-9, An Thorac Surg 1987;43:78-81

44 VATS Evrelemede güvenli ve değerli bir yöntem
T, N değerlendirilmesi yanı sıra M değerlendirilmesinde de (farklı lob metastaz) etkili Standart mediastinoskopi ve ekstended mediastinoskopiye göre Mükemmel görüş Cerrah için ergonomik pozisyon 8 ve 9 nolu istasyon değerlendirilebilir T değerlendirilebilir (Plevral yayılım, malign ya da perikardial sıvı gibi) AP pencere lenf bezi değerlendirilmesinde anterior mediastinotomiden üstün

45 VATS Neoadjuvan tedavi sonrası remediastinoskopinin zorluklarından sakınılması ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesi Torakotomi öncesi VATS ile evreleme değerlendirmesi yapılabilir Karşı akciğerde metastazdan kuşkulanıldığında küratif rezeksiyon öncesi VATS ile biyopsi ve frozen çalışılması olasıdır

46 Özofageal Endoskopik Ultrasonografi-İİAB (EUS-FNA)
Özofagus duvarından geçilerek lenf bezine iğne biyopsisi Kanama ve enfeksiyon riski göz ardı edilebilir İnferior mediastinal (7, 8,9) Aortikopulmoner (5) biyopsi alınabilir Duyarlılık %88 (%95 GA, ) Seçicilik %91 (%95 GA, ) YN %23

47 EBUS

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58 Torakotomi Lenf bezi örneklemesi, inspeksiyon ya da palpasyon sonucu anormal olduğu düşünülen lenf bezlerinin çıkartılmasını, Sistematik lenf bezi örneklemesi, tanımlanmış olan mediastinal lenf bezlerinin rutin çıkartılmasını, Komplet mediastinal lenf bezi diseksiyonu, tanımlanmış olan ipsilateral lenf bezlerinin çevre dokuyla birlikte, Radikal mediastinal lenf bezi diseksiyonu, ipsilateral mediastinal lenf bezlerine ek olarak kontralateral mediastinal, supraklaviküler lenf bezlerinin çıkartılmasıdır.

59 KHDAK’de lenf bezi diseksiyonunun en temel katkısı uygun evrelemedir
Genellikle sağkalıma katkısının olmadığına inanılır

60 Sonuç Uzak organ metastazı yok ve non-invaziv incelemelerde metastaz şüphesi olan lenf bezi varsa tedaviyi planlamak için evreyi doğrulamak, invaziv evreleme yapmak gerekir KHDAK cerrahi tedavisinde rezeksiyonla birlikte sistematik lenf bezi örneklemesi ya da diseksiyonu doğru evreleme için koşuldur

61

62

63