AÜTF Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Allerjik Hastalıklar Bilim Dalı

... konulu sunumlar: "AÜTF Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Allerjik Hastalıklar Bilim Dalı"— Sunum transkripti:

1 AÜTF Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Allerjik Hastalıklar Bilim Dalı
ASTIM Tanı ve Tedavi Allerjik Hastalıklar Bilim Dalı Prof. Dr. Dilşad Mungan AÜTF Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Allerjik Hastalıklar Bilim Dalı

2 Hastalarınızın yaklaşık % kaçını astımlılar oluşturuyor?
%5 %10 %15 %20 %25’ten fazla

3 Astım hava yollarının kronik bir hastalığıdır
HAVA YOLU İNFLAMASYONU HAVA YOLU AŞIRI DUYARLILIĞI TETİKLEYİCİLER Allerjen Egzersiz Soğuk hava SO2 Partiküller SEMPTOMLAR Öksürük Göğüste baskı Hırıltı Dispne GINA 2006

4 FENOTİP Genetik Çevre

5 RİSK FAKTÖRLERİ ASTIM Tetikleyiciler: Çevresel Etkenler: Allerjenler
Solunum sistemi enfeksiyonları Sigara Hava kirliliği Meslek Sosyoekonomik düzey Aile büyüklüğü Diyet Obezite Kişisel Faktörler Genetik Atopi Bronş hiperreaktivitesi Cinsiyet Etnik köken Tetikleyiciler: Allerjenler, Solunum yolu inf., Egzersiz, Hava kirliliği, Besinsel katkı mad., İlaçlar ASTIM

6 EPİDEMİYOLOJİ Prevalans %1-18

7 Yetişkinlerde astım sıklığı
Prevalence % >10 6-10 1-5 <1 No data Kaynak : ECRHS

8 Türkiye’de yetişkinlerde astım prevalansı
Şehir Çalışma grubu Son 12 ay astım Referans Ankara Üniversite öğrencileri 0.3 Kalyoncu AF ve ark. Eskişehir 0.7 Özdemir ve ark. İstanbul 1.4 Erkan F ve ark. Gaziantep 2.1 Bozkurt N ve ark Trabzon 2.3 Özlü T ve ark. İzmir 2.5 Erdinç M ve ark. Seçmenler 2.9 Saraçlar Y ve ark. Adana Ebeveynler 3.5 Kocabaş A ve ark. Sivas Ev hanımları 4.1 Gönlügür U ve ark. Kayseri Kırsal 5.1 Gülmez İ ve ark. 3.9 6 Çelik G ve ark. Kocaeli 7.6 Yıldız F ve ark. Elazığ 3.1 Tuğ T ve ark. % 0.3 – 7.6

9 İrritanlar, enzimler, viruslar
Patogenez İrritanlar, enzimler, viruslar myo fibroblast Basofil Düz kas Sinirler Vasküler yapı IL-4, IL-13 Mast hücresi Proteolitik Enzimler IL-9, IL-4 Eosinofil IL-3, IL-5 GM-CSF IL-3 Dendritik hücre İNFLAMASYON REMODELLING Mediatörler, Lökotrienler, Histamin, Prostaglandinler, Enzimler Hiperreaktivite FAKTÖRLER ÇEVRESEL DOKU HASARI Th-2 Bronkospazm Semptomlar

10 Epitel Hasarı Normal Astımlı

11 TANI ve AYIRICI TANI

12 Astım - Tanı Astım Semptomları Nefes darlığı Öksürük
Hışıltılı / hırıltılı solunum Göğüste sıkışma, baskı hissi

13 Astım - Tanı Öykü önemlidir.
Semptomlar tekrarlayıcı karakterdedir, genellikle gece veya sabaha karşı görülür. Nöbetler halinde ortaya çıkar. Şikayetler kendiliğinden veya ilaçla düzelir. Şikayetlerin olmadığı dönemler vardır.

14 Astımda Tetikleyiciler
Allerjenler Egzersiz-hiperventilasyon Viral solunum yolu enfeksiyonları Hava kirliliği Sigara dumanı İrritan gazlar (boya, parfüm vs) Aşırı emosyonel durum Besinler, katkı maddeleri, ilaçlar

15 BRONKOSPAZM UYARAN İLAÇLAR
Asetil salisilik asit NSAI ilaçlar Beta blokerler Kontrast ajanlar Dipyridamol Kokain Eroin Nitrofurantoin Propofenon Protamin Vinblastin / Mitomycine

16 Astımda Fizik Muayene Normal Olabilir

17 FİZİK MUAYENE Öksürük, dispne, wheezing Siyanoz, takipne
Yardımcı solunum kaslarının solunuma katılması,retraksiyon Yaygın ince ronküsler Ekspiriumda uzama Solunum seslerinde azalma (sessiz akciğer) Diğer allerjik hastalık bulguları Allerjik rinit, Atopik dermatit, ürtiker

18 Solunum Fonksiyon Testleri
FEV1 (<%80), FEV1/FVC (<0.7) FEF25-75 de azalma Erken Reverzibilite Testi FEV1’de > %12 veya (200 ml) kısa etkili b2A sonrası artış Geç Reverzibilite testi FEV1 >%15, PEF %20 artış, 2-6 hafta steroid tedavisi sonrası

19 Solunum Fonksiyon Testleri
Bronkodilatör reverzibilitesi FEV1 ve/veya FVC Mutlak değişim (ml) Beklenen FEV1 veya FVC’ye göre % değişim Bazal FEV1 veya FVC’ye göre % değişim DFEV1 > 12% ve 0.2 L (bazale göre) ASTIM KOAH Tam veya parsiyel reverzibilite Tam reverzibilite nadir, parsiyel reverzibilite olabilir ATS/ERS Task force: Standardization of lung function testing. Eur Respir J 2005; 26:153-61

20 Solunum Fonksiyon Testi
Post- bron- kodilatör Pre- bron- kodilatör Beklenen FEV1 (/L) 3,91 2,25 3,20 FVC (L) 4,55 4,25 4,40 FEV1/FVC (%) FEF% ,7 2,1 3,9 PEF (L/san) 8,5 5,5 8,3 Reverzibilite: 950 ml %45

21 Bronş Provokasyon Testi
Spirometrik değer normalse, öykü astım açısından kuşkulu ise yapılır. Tanı için rutin yapılmaz En fazla metakolin veya histaminin giderek artan dozların inhalasyonu ile yapılır. Astımlıların %95’inde PD20 veya PC20 8 mg/ml’nin altındadır. Hava yolu enflamasyonu ile PD20 koreledir.

22 Solunum Fonksiyon Testleri
ANAMNEZ PA akciğer grafisi Allerji deri testleri Solunum Fonksiyon Testleri Obstrüksiyon var Normal Reverzibilite Testi (Erken ve Geç) Bronş Provokasyon Testi PEF takibi PEF takibi

23 Olgu F.M erkek, 23 yaş, öğrenci Şikayeti: Sigara öyküsü yok
Zaman zaman sabahları ve egzersiz sonrası göğüste daralma, hırıltı ve öksürük Burun tıkanıklığı, geniz akıntısı On gün önce gripal enfeksiyon geçirmiş, o zamandan beri her gece nefes darlığı, hırıltı Sigara öyküsü yok Fizik muayene: Sibilan ronküsler Solunum fonksiyon testi ?

24 Solunum Fonksiyon Testi
Beklenen Ölçülen FEV1 (/L) (%40) FVC (L) (%64) FEV1/FVC(%) FEF% PEF (L/san)

25 Bundan sonraki aşamada tanıya ulaşmak için hangi testi yaparsınız?
Allerji testleri PA akciğer grafisi Akciğer hacim ve kapasiteleri Erken reverzibilite testi Bronş provokasyon testi

26 Solunum Fonksiyon Testi
Pre- bron- kodilatör Post- bron- kodilatör Beklenen FEV1 (/L) (%40) 3,06(%66) FVC (L) (%64) (%84) FEV1/FVC(%) FEF% PEF (L/san) Reverzibilite FEV1 1.22L; %67

27 Olgu A.Y 21 yaşında, kadın, öğrenci, Şikayeti: Fizik muayene : Normal
3 yıldır allerjik rinit tanılı. Polenlere duyarlı bulunmuş 1 yıldır devamlı öksürük ve eforla nefes darlığından şikayetçi GER tanımlamıyor Fizik muayene : Normal SFT : FVC:%77; FEV1:%74 FEV1/FVC: %95 Total IgE : 200 IU/ml

28 Bundan sonraki aşamada tanıya ulaşmak için hangi testi yaparsınız?
Polen allerjeni ile havayolu provokasyonu Akciğer hacim ve kapasiteleri Erken reverzibilite testi Nonspesifik bronş provokasyon testi Havayolu rezistansı

29 Nonspesifik bronş provokasyon testi (metakolin):
PC20:0.54mg/ml Reverzibilite: %22

30 Solunum Fonksiyon Testleri
ANAMNEZ PA akciğer grafisi Allerji deri testleri Solunum Fonksiyon Testleri Obstrüksiyon var Normal Reverzibilite Testi (Erken ve Geç) Bronş Provokasyon Testi PEF takibi PEF takibi

31 Ayırıcı Tanı Üst hava yolu patolojileri Bronşa/trakeaya dıştan bası
oluşturan lezyonlar Endobronşial/ endotrakeal yer kaplayan lezyonlar Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Pulmoner tromboemboli Sol kalp yetmezliği

32 Ayırıcı Tanı (Öksürük ön planda)
Kronik rinosinüzit Postnazal drip sendromu Gastroözofageal reflü ACE inhibitörü kullanma

33 Olgu Y.M 66 yaş, erkek, emekli işçi, Şikayeti:
Öksürük, nefes darlığı, hırıltılı solunum 3 aydan beri yakınmaları mevcut Sigara öyküsü: 60 paket/yıl Fizik muayene: wheezing var, ronküs alınmıyor 2aydan beri IKS+LABA kullanıyor, bu ilacın biraz rahatlattığını ama şikayetlerinin devam ettiğini söylüyor

34

35 Beklenen FEV1 (L) 3,35 2,20(%65) 2,30 FVC (L) 4,30 4,10(%95) 4,15
Post- bron- kodilatör Pre- bron- kodilatör Beklenen FEV1 (L) , ,20(%65) 2,30 FVC (L) , ,10(%95) 4,15 FEF% , ,1 2,3 PEF (L/san) 8, ,4 4,5 FEF (L/san) 3,

36 Bir sonraki aşamada hangi incelemeyi yaparsınız?
Bronkoskopi Nonspesifik bronş provokasyon testi Geç reverzibilite testi KBB muayenesi Havayolu rezistansı

37

38 Trakea Tümörü SFT Yorum; Bronkoskopi Raporu;
Ekspiratuar ve inspiratuar akış eğrisindeki plato “Büyük hava yollarında obstrüksiyon” düşündürmeli Bronkoskopi Raporu; Trakea Tümörü

39 Olgu 42 yaşında erkek hasta 25 yıldır nefes darlığı, hırıltılı solunum
10 yıldan beri öksürük ve balgam Semptomlarda mevsimsel değişiklik ve allerjen maruziyetiyle artış yok 20 paket/yıl sigara öyküsü Halen 400mcg/gün IKS ve gereğinde kısa etkili beta agonist Dönem dönem antibiyotik ve oral KS

40 Ön tanınız? KOAH Astım Kronik bronşit

41 Laboratuvar bulguları
Akciğer grafisi normal FEV1 %57 FVC %95 FEV1/FVC %49 Erken reverzibilite %33 PEF değişkenliği %22

42 Tanınız? KOAH Astım Kronik bronşit

43 Tanı: Astım + Kr. Bronşit
Sadece astım Sadece amfizem Sadece kronik bronşit Astım + kronik bronşit Astım + amfizem Kronik bronşit + amfizem Kronik bronşit + amfizem + astım Soriano JB. Chest 2003; 124:478-81

44 Olgu 45 yaşında, kadın hasta, temizlik işçisi
5 yıldan beri nefes darlığı, hırıltılı solunum Şikayetleri son zamanlarda çok artmış, sık atakla hastaneye başvuru, sık oral KS kullanımı, viral ÜSYE ile tetiklenme 20 paket/yıl sigara, 4 yıldır içmiyor Non-atopik; rinit, GER tanımlamıyor Flutikazon 500mcg 2X1, salmeterol 50 mcg 2X1, montelukast 10 mg/gün kullanıyor Günde yaklaşık 10 kez kısa etkili beta2 agonist alıyor

45 Laboratuvar bulguları
PA akciğer grafisi normal FEV1:%88; FVC: %93; Akım-volüm eğrisi normal Reversibilite %4 PEF değişkenliği <%20 SaO2 %98

46 Bu aşamada hangi testi öncelikle yaparsınız?
Diffüzyon testi Havayolu rezistansı Akciğer hacim ve kapasiteleri Nonspesifik bronş provokasyon testi HRCT

47 Ek laboratuvar bulguları
sGaw: %32 RV: %119 DLCO: %63 PC20: 1.5 mg/ml HRCT: yaygın amfizem alanları

48 KOAH – Astım ayrımı ASTIM KOAH 68-yaşında 21-yaşında
Atopik Sigara içmeyen Tekrarlayan dispne atakları Hışırtılı solunum Reverzibil havayolu obstrüksiyonu KOAH 68-yaşında 60 paket/yıl sigara öyküsü Progresif egzersiz dispnesi Kronik öksürük Balgam Fiks havayolu obstrüksiyonu

49 Astım veya KOAH ? 50-yaşında 10 paket/yıl sigara öyküsü Atopik Dispne
Öksürük, balgam tanımlamıyan Parsiyel reverzibil havayolu obstrüksiyonu

50 Olgu 15 yaşında, kız öğrenci
Allerjik rinit ve hafif intermittan astım tanısı almış, intranazal steroid ve antihistaminik, gereğinde inhaler beta2 agonist kullanıyor. 4 ay önce öksürük – prednison 2 ay önce egzersiz ile nefes darlığı, wheezing, tıkanma; egzersiz öncesi salbutamol etkisiz FM normal SFT normal

51 Bu hasta için yaklaşımınız nasıl olurdu?
İnhaler tekniğini gözden geçirmek Egzersiz öncesi lökotrien reseptör antagonisti başlamak İnhaler steroide geçmek Metakolin ile bronş provokasyon testi yapmak Egzersiz testi uygulamak

52 Egzersiz testi sonrası alınan akım-volüm eğrisi; Vokal kord disfonksiyonu

53 Ekstrensek Astım İntrensek Astım (1921) Erken Başlayan Astım
Brittle Astım Geç Başlayan Astım Ağır Astım Eozinofilik Astım Premenstrüel Astım Hafif Astım Ekstrensek Astım Egzersiz Astımı İntrensek Astım (1921) Mesleksel Astım Noneozinofilik Astım Steroide Dirençli Astım Erken Başlayan Astım Aspirin Astımı İrreverzibl astım

54 Bazen cevaplar umulduğundan daha kolaydır!

55 TEDAVİ

56 Astım Tedavisinin Hedefleri
Semptomları önlemek, normal veya normale yakın akciğer fonksiyonlarını sağlamak Normal günlük yaşamı sağlamak Atakları önlemek Tedaviye bağlı yan etkileri olabildiğince azaltmak Hastaların ve ailelerin beklentilerini karşılamak Global Initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop report National Asthma Education and Prevention Program Expert panel report: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.

57 Astım Tedavisi Hastanın eğitimi
Koruyucu tedavi (tetikleyici ve allerjenden kaçınma) İlaç tedavisi Uzun dönemli takip planı Global Initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop report National Asthma Education and Prevention Program Expert panel report: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.

58 Kontrol Edici İlaçlar Semptom Gidericiler İNFLAMASYON
BRONKOKONSTRÜKSİYON Kontrol Edici İlaçlar İnhale ve sistemik steroidler Lökotrien reseptör antagonistleri Uzun etkili teofilin Uzun etkili beta-2 agonistler(İKS ile birlikte) Kromonlar Anti IgE Semptom Gidericiler Hızlı etkili beta-2 agonistler Sistemik steroidler Aminofilin Antikolinerjikler

59 İnhale steroidlerin klinik etkinliği
Yaşam kalitesi Semptomlar Solunum fonksiyonları Bronş aşırı duyarlılığı Astım atak sıklığı ve hastaneye yatış Düzelme Yan etki: Lokal (ses kısıklığı, öksürük, oral kandida) Sistemik (adrenal supresyon, ciltte incelme, katarakt, glokom)

60 2-agonistlerin yeni sınıflaması
Etki süresi Uzun Kısa Hızlı İnhale terbutaline İnhale salbutamol inhale formoterol Etki Başlama hızı oral terbutaline oral salbutamol oral formoterol inhale salmeterol Yavaş

61 TEDAVİ ÖNCESİ KLİNİK ÖZELLİKLER
Ağırlığa Göre Sınıflama TEDAVİ ÖNCESİ KLİNİK ÖZELLİKLER Noktürnal Semptomlar Semptomlar FEV1 veya PEF Sürekli Egzersizde kısıtlanma Beklenenin  % 60’ı Değişkenlik > % 30 Ağır persistan Sık Her gün Fiziksel aktivitede etkilenme Beklenenin % 60 – 80’i Değişkenlik > % 30 Orta persistan > Haftada 1 > Haftada 1 Ancak her gün değil > Ayda 2 Beklenenin  % 80’i Değişkenlik % Hafif persistan < Haftada 1 Ataklar dışında asemptomatik, normal PEF Hafif intermitan Beklenenin  % 80 Değişkenlik < % 20  Ayda 2 GINA, 2005

62 Ağırlığa göre tedavi Hedef: Astım Kontrolü
Hedef: Olabildiğince Semptom Kontrolü Hedef: Astım Kontrolü Kontrol Edici: İnhaler steroid Uzun etkili inhaler β2-agonist Artı (gereğinde) Kontrol Edici: İnh. steroid + uzun etkili inh. β2-agonist veya İnh. steroid + Teofilin İnh. steroid + oral b2 agonist İnh. steroid + LTRA Yüksek doz inh. steroid Kontrol sağlanınca bir basamak aşağı İzlem Kontrol Edici: İnhaler steroid veya Teofilin Kromon LTRA Kontrol Edici: Yok -Teofilin (yavaş salınımlı) -LTRA -Uzun etkili oral β2- agonist -Oral steroid LTRA LTRA Semptom giderici: Gereğinde hızlı etkili inhaler β2-agonist Hafif Intermitan Ağır persistan Basamak aşağı Hafif persistan Orta persistan GINA, 2005

63 Astım Kontrolunu Sorgulayan Çalışmalar
Astımlı hastaların büyük çoğunluğunda rehberlerde belirlenen tedavi hedeflerine ulaşılamamaktadır. Hastaların %50’si semptomatik IKS kullanımı %15-23 Kurtarıcı ilaç kullanımı >%60 Tam kontrol %5 Rabe KF et al. Eur Respir J 2000; 16: ; Şekerel B, Gemicioğlu B Respiratory Medicine 2006 Partridge M. BMC Pulmonary Medicine 2006; 6:13

64 Türkiye’de astımlı hastaların (AIRET) “tam kontrola” ulaşma oranı için tahmininiz nedir?
<%2 %3-5 %6-10 %11-15 %16-20

65 Asthma Insights and reality in Turkey (AIRET)
Şekerel B, Gemicioğlu B et al. Respiratory Medicine Summary Background: Several international surveys have reported low levels of asthma control compared to the levels set by the Global Initiative for Asthma guidelines. Methods: In Turkey, 8350 households were surveyed and 400 current asthmatics responded a structured questionnaire on symptom severity, activity limitations and disease management. Results: Most of the 55 children and 345 adults were classified as having persistent asthma (72.7% and 88.1%, respectively). In adult asthmatics, 31.3% reported current cigarette smoking and 10.7% being former smokers. Guideline-based asthma control was achieved in only 1.3% of participants. Three-quarters of children and more than 90% of adults were experiencing daytime symptoms. Most of adult patients and children reported an unfavorable impact of asthma on their social lives, and only half had ever had a lung function test. Daily anti-inflammatory therapy, including inhaled corticosteroids, was low in patients with persistent disease. Patients underestimated their disease severity and overestimated their level of disease control. Conclusions: The low level of asthma control in this Turkish population, together with the underestimation of disease severity and control by the patients, high smoking rates and low level of preventive medicine usage indicate a need for better implementation of current guidelines and patient education on asthma in Turkey.

66 Niçin Astım İyi Kontrol Edilemiyor?
Rehberlere ait sorunlar Ağırlık sınıflaması Bireysel farklılıkları gözetmiyor Günlük pratiğe uygun değil Referans çalışmalar gerçek yaşamı yansıtmıyor Rehberlerin önerilerine uyulmaması Hastaların verilen tedaviye uyumsuzluğu

67 Ağırlık değerlendirmesinde sorunlar
Ağırlık tayini ilaç kullanan hastalarda sorun Astım değişken seyirli bir hastalık, tek vizitte ağırlık değerlendirmesi zor, hastalık şiddeti zaman içinde değişkenlik gösterebilir Semptomlar her zaman hastalık şiddeti ile paralel değil, hastanın algılaması farklı olabilir Tedaviye verilen yanıt değişken, aynı şiddetteki hastalarda benzer yanıt alınamayabilir Li JT. Attaining Optimal Asthma Control: A Practice Parameter JACI 2005; 116: S3-11

68 Astım Tanı ve Tedavi Rehberleri
1991 AĞIRLIK KONTROL Global Initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop report National Asthma Education and Prevention Program Expert panel report: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.

69 Kontrol - Ağırlık Kontrol tam yok Ağırlık Kontrol tedavinin yeterli
hafif Tam kontrol Kontrol tedavinin yeterli olup olmadığını gösterir Ağırlık Değiştirilemez! Üzerinde etkili olabiliriz ! Ağırlık hastalığın bir özelliğidir kontrolsüz ağır

70 KONTROLE DAYALI TEDAVİ GINA 2006
Kontrol düzeyini belirle Kontrol sağlamak için tedavi ver Kontrolün sürekliliğini takip et

71 Astım kontrol değerlendirmesi
Klinik Semptomlar Gece yakınmaları Kurtarıcı ilaç gereksinim sıklığı Günlük aktivitede kısıtlanmalar Solunum Fonksiyon Testleri İnflamasyon izlem kriterleri Balgam eos BHR FeNO göre belirlenmektedir Li JT. Attaining Optimal Asthma Control: A Practice Parameter JACI 2005; 116: S3-11

72 GINA 2006 Astımda Kontrol kriterleri
Kontrol (hepsi) Kısmi kontrol (biri / herhangi bir haftada) Kontrolsüz Gündüz semptomları Yok (<2 kez / hafta) >2 kez / hafta Herhangi bir haftada kısmi kontrol kriterlerinden ≥3 Aktivite kısıtlaması Yok Var Gece semptomları Kurtarıcı ilaç kullanımı >2 kez/ hafta SFT (PEF. FEV1) Normal <%80 (beklenen veya kendi en iyi değeri) Ataklar 1 veya daha fazla / yıl

73 ? Tedavi altındaki olguda sorun Gündüz semptomu seyrek (<2/hafta)
Aktivite kısıtlaması yok FEV1 %90 Gündüz semptomu seyrek (<2/hafta) Aktivite kısıtlaması yok FEV1 %85 ? 800 mg IKS LABA 400 mg IKS

74 Bu iki hasta için aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?
İkisi de hafif astım 1.olgu orta persistan, 2.olgu hafif astım İkisi de orta persistan astım 1. olgu hafif, 2. olgu orta persistan astım İkisinin de astımı kontrol altında

75 Tedavi altındaki olguda sorun
Gündüz semptomu seyrek (hergün değil) Aktivite kısıtlaması yok FEV1 %90 Gündüz semptomu seyrek (hergün değil) Aktivite kısıtlaması yok FEV1 %85 800 mg IKS LABA 400 mg IKS Astım kontrol altında

76 Kontrole dayalı tedavi
Kontrol Düzeyi Azalt Tedavi Planı Kontrol Sürdür / basamak azalt Kısmi kontrol Basamak artır Kontrolsüz Kontrol sağlayana kadar basamak artır Atak Atak tedavisi Artır Azalt Artır Tedavi Basamakları Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5 Eğitim ve çevresel kontrol Gereğinde hızlı etkili b2 agonist Kontrol edici ilaç seçenekleri Birini seç Bir veya daha fazlasını ekle Bir veya ikisini ekle Düşük doz IKS Düşük doz IKS + LABA Orta veya yüksek doz IKS + LABA Sistemik steroid LTRA Orta veya yüksek doz IKS Anti-IgE Düşük doz IKS + LTRA Düşük doz IKS + Teofilin

77 Tedaviyi sürdür/Basamak azalt
Tedavi altındaki olguda sorun Gündüz semptomu seyrek (hergün değil) Aktivite kısıtlaması yok FEV1 %90 Gündüz semptomu seyrek (hergün değil) Aktivite kısıtlaması yok FEV1 %85 800 mg IKS LABA 400 mg IKS Astım kontrol altında Tedaviyi sürdür/Basamak azalt

78 Kontrole dayalı tedavi
Kontrolu değerlendir Kontrolu izle Tedaviyi ayarla Başlangıç tedavisi

79 Olgu 28 yaşında kadın hasta, ev hanımı 1 yıldır astım belirtileri
Sigara ve toz maruziyetinde yakınmaları artıyor Son 1 yıl içinde çok sayıda antibiyotik ve öksürük ilacı önerilmiş Nefes darlığı haftada 3-4 gün Haftada en az 1 gece dispne nedeni ile uyanıyor FEV1:%65 Deri testinde ev tozu akarı duyarlılığı

80 Kontrole dayalı tedavi
Kontrol Düzeyi Azalt Tedavi Planı Kontrol Sürdür / basamak azalt Kısmi kontrol Basamak artır Kontrolsüz Kontrol sağlayana kadar basamak artır Atak Atak tedavisi Artır Azalt Artır Tedavi Basamakları Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5 Eğitim ve çevresel kontrol Gereğinde hızlı etkili b2 agonist Kontrol edici ilaç seçenekleri Birini seç Bir veya daha fazlasını ekle Bir veya ikisini ekle Düşük doz IKS Düşük doz IKS + LABA Orta veya yüksek doz IKS + LABA Sistemik steroid LTRA Orta veya yüksek doz IKS Anti-IgE Düşük doz IKS + LTRA Düşük doz IKS + Teofilin

81 İnhaler Steroidlerin Eşdeğer Dozları
İLAÇ Günlük Düşük Doz(μg) Günlük Orta Doz(μg) Günlük Yüksek Doz (μg) BeklametazonDipropionat > > Budesonid > > Flutikazon propionat >

82 Düşük doz inhaler steroid + LABA başlanan bu hastada 3 ay sonra;
Gündüz ve gece semptomu çok nadir FEV1 %90 Kurtarıcı gereksinimi yok Yaklaşımınız nasıl olurdu? Kısmi kontrol – basamak artır Kontrolsuz – basamak artır Kısmi kontrol – aynı tedaviyi sürdür Tam kontrol – aynı tedaviyi sürdür Tam kontrol – basamak azalt

83 Aynı tedaviyi sürdür veya basamak azalt
TAM KONTROL Aynı tedaviyi sürdür veya basamak azalt Basamak azaltma için hangisini tercih edersiniz? Steroid dozu %50 azaltılır, LABA devam edilir LABA kesilir, aynı doz steroid ile devam edilir LABA kesilir, steroid dozu % 50 azaltılır Steroid + LABA günde tek doza düşülür Steroid kesilir, LABA ile devam edilir

84 Astım Kontrolde: Doz azaltma
Kontrol sağlandıktan 3 ay sonra steroid dozu %50 oranında azaltılır II. kontrol edici daha sonra azaltılır En düşük doz koruyucu ilaç ile bir yıl devam

85 Düşük doz inhaler steroid + LABA başlanan hastada 3ay sonra
Gündüz semptomu haftanın birçok günü Sık gece nefes darlığı ile uyanma FEV1 % 60 Yaklaşımınız nasıl olurdu? Kısmi kontrol – aynı tedavi ile devam Kontrolsuz – basamak artır Tam kontrol – aynı tedavi ile devam Kontrolsuz – basamak artır+yeniden değerlendir Kısmi kontrol – basamak artır+yeniden değerlendir

86 Tetikleyicilerin gözden geçirilmesi
KONTROLSUZ Eğitim Tetikleyicilerin gözden geçirilmesi Basamak artır

87 Astım kontrol altında değilse!
Çevresel tetikleyicilerin değerlendirilmesi İlaç tekniği İlaç uyumu Unutkanlık İlaçtan hoşlanmama Yan etkilerinden korkma Fazla ilaç kullanımı Eğitim eksikliği İlacın maliyeti

88 Olgu 43 yaşında, erkek 3paket/yıl sigara, 30 yıldır ex-smoker
16 yıldır nefes darlığı, hırıltılı solunum, öksürük Son 10 yıldır atak sıklığında artış Ataklarda; ateş, halsizlik, öksürük, balgam Kr. Rinosinüzit, 10 kez polip operasyonu Aspirin intoleransı Sık hastaneye yatış(yılda 2 kez) Sık sistemik steroid kullanımı Halen; yüksek doz inhaler steroid + LABA + lökotrien reseptör antagonisti alıyor Total IgE 406 IU/L

89

90 Bu hasta için yaklaşımınız nasıl olurdu?
Aynı tedaviye devam ederek, izlenir Sistemik steroid verilir Toraks CT planlanır Bronkoskopi yapılır Allerji testleri yapılır

91 10/11/2000

92

93 8/12/2001

94 Bu aşamada tanınız nedir?
Samter + bronşektazi Allerjik Bronkopulmoner Aspergillozis Churg Strauss Sendromu Eozinofilik pnömoni Hipersensitivite pnömonisi

95 ABPA HRCT: santral bronşektazi Aspergillus ile deri testleri +
Aspergillus spesifik IgE + Total IgE izlemde yüksek; 406, 600, 900 IU/L Total eozinofil %7.7

96 Olgu 37 yaşında, erkek hasta, memur
1995 yılından beri astım tanısı var Kr.rinosinüzit ve nazal polipozis, polip nedeniyle 3 kez opere Aspirin ve NSAI intoleransı Tanı aldığından beri yaklaşık 15 kez hastaneye yatmış, her seferinde sistemik steroid uygulanmış ÜSYE nedeniyle sık antibiyotik Son yıl içinde 4 kez sistemik steroid kullanmış, halen Yüksek doz IKS + LABA+ montelukast alıyor

97 Laboratuvar bulguları
FEV1: %43 FVC:%54 Reverzibilite % 8 (ancak eski yıllarda reverzibl) Ev tozu akarı ve hamamböceği allerjisi var PA Akciğer grafisi normal

98 Bu hasta için neler önerirsiniz?

99 teşekkürler