Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

... konulu sunumlar: "Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi"— Sunum transkripti:

1 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Endometrium Kanseri 2013 Prof. Dr. Turhan USLU Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 Postmenopozal Kanama Nedenleri
Ekzojen östrojenler 30 Atrofik endometrit / vaginit Endometrium Ca 15 Endometrial / Servikal polip 10 Endometrial Hiperplazi 5 Diğer nedenler (Serviks Ca, uterus sarkomu, üretral karünkül, myom, travma vs.)

3 Postmenopozal Kanama Menopoz döneminden sonra dışarıdan hormon almayan bir kadında uterustan kaynaklanan vajinal bir kanama gerçekleşirse kesinlikle rahim kanseri yönünde araştırmaya başlanmalıdır.

4 Tanı yöntemleri USG ( abdominal, vajinal) SIS (sonohisterografi)
Endometrial biopsi Ofis biopsi: pipelle, novak… GAA biopsi: Fraksiyone küretaj Histeroskopi

5 SIS (sonohisterografi)
Kolay, Ucuz Tanısal değeri yüksek

6 Histeroskopi Komplikasyonları Media ile ilgili Perforasyon
İntraop veya postop kanama Gaz embolisi Enfeksiyon Avantajları Hem tanı hem tedavi imkanı sağlayabilir Fokal lezyondan görerek biyopsi yapma şansı verir Endoserviksi inceleme olanağı verir

7 Endometrial hiperplazi sınıflandırması – WHO 1994
Yapısal kompleksite ve sitolojik atipiye göre Hiperplazi – atipisiz Basit Kompleks Hiperplazi – atipik

8 WHO Sınıflandırması Histolojik tanı Yapısal patern Basit atipisiz
Düzenli Kompleks atipisiz Düzensiz; bezler sırt sırta sıkışık Basit atipili Kompleks atipili

9 Atipisiz Kompleks Hiperplazi

10 Kansere Progresyon Basit hiperplazi %1 Kompleks hiperplazi %3
Basit atipik hiperplazi %8 Kompleks atipik hiperplazi %29 Kurman, Kaminski, Norris. Cancer 56: , 1985

11 Endometrial İntraepitelyal Neoplazi ( EIN )
Stromal kompartmandan çok glanduler volum artışı ile karakterizedir Volume Percentage Stroma (VPS) < % 55 Lezyon Büyüklüğü > 1 mm Atipik sitolojik değişiklikler Mutter; Gynecol Oncol, 2000

12 WHO & EIN Sınıflandırması
Hecht JL, Mod Pathol, 2005

13 Sınıflandırma WHO Sınıflandırması EIN Sınıflandırması
Fonksiyonel Kategori Tedavi Basit atipisiz Endometrial hiperplazi Estrojen etkisi Hormonal tedavi Kompleks atipisiz Basit atipili Endometrial intraepitelial neoplazi (EIN) Prekanseröz lezyon Hormonal veya CERRAHİ tedavi Kompleks atipili Adenokarsinom Kanser Evreye göre tedavi

14 Tedavi Medikal Cerrahi Progestin Danazol GnRH analogları Mirena (RİA)
Endometrial rezeksiyon Histerektomi

15 Levonorgestrel RİA (Mirena®)
52 mg Levonorgestrel (LNG) içerir Günlük 20 mcg LNG salınımı 5 yıl etkili Its efficacy is based on the local release of levonorgestrel in the uterine cavity, thus suppressing endometrial growth. The use of levonorgestrel releasing IUD considerably decreases the amount of menstrual blood loss with a reported reduction of 97% . In the first few months after insertion many women suffer from intermenstrual bleeding, but at one year after insertion most women bleed only for one day, and 15% became amenorrhoeic .

16 Endometrial Hiperplazi Tedavi
Hiperplazinin tipi ve buna bağlı malignite potansiyeli Önceki tedaviye yanıt (persistans, rekürrens, progresyon) Hastanın yaşı ve fertilite arzusu Menopozal status Over tümörü ile birlikteliği Birlikte diğer jinekolojik patolojiler Genel sağlık durumu Hastanın arzusu

17 Endometrium Kanseri Gelişmiş ülkelerde en sık görülen kadın genital organ kanseridir Kadınlarda kanserden ölüm nedenleri arasında 7. sırayı almaktadır Meme, barsak ve Akciğer kanserlerinin ardından kadınlarda dördüncü en sık rastlanan kanser Tanı konulduğunda olguların % 75’i uterus içerisinde sınırlıdır. Olguların %75 ila 80’i menopozdadır

18 Endometrium Kanseri

19 Risk Faktörleri ve Etyoloji
Atipili basit endometrial hiperplazi Atipili kompleks endometrial hiperplazi HNPCC Obezite İnfertilite Karşılanmamış östrojen tedavisi Yetersiz beslenme Tamoksifen Doğum yapmamış olmak Erken menarş (menstruasyonun erken başlaması) Geç menopoz Diabet Polikistik over hastalığı Kalın bağırsak kanseri geçirmiş olmak Daha önceden kullanılmış doğum kontrol ilaçlar

20 Risk Faktörleri ve Etyoloji
Ekjozen Östrojen X 10 Obezite +9 Kg. X 3 +23 Kg. Tamoxifen X 6

21 Tamoxifenin Uterusta Etki Mekanizması
Olguların 1/3 ünde endometriumda estrojen agonist etki Olguların 2/3 ünde estrojen antagonist etki Nedeni? Endojen estrojen yüksek ortamda TMX, anti-estrojen gibi etki eder. Estrojen fakir ortamda agonist gibi etki

22 KORUNMA Oral kontraseptif kullanımı Normal vücut ağırlığının korunması
Karşılanmamış östrojen etkisinden korunma Atipili endometrial hiperplazi gibi öncü lezyonların zamanında tanınması Endometrial Hiperplazinin Tedavisi Endometrium kanseri riskini azaltan faktörler… Multiparite, Oral Kontraseptif Kullanımı

23 Endometrium kanserinde tarama
Endometrium kanserinde taramanın yeri Bazı risk gruplarında taramanın yeri Tamoksifen kullananlar HNPCC Endometrium kanserinde tarama ve tanı yöntemleri

24 HNPCC Tanı kriterleri Ailede aşağıdaki kanserlerden birine yakalanmış 3 kişinin olması Barsak  kanseri Endometrium kanser Üreter kanseri Renal pelvis kanseri En az birinin 1.derece akraba olması  Diğer ikisinden birinin 50 yaşından önce hastalığa yakalanmış olması  En az 2 kuşakta görülmesi

25 Tarama ve tanı için kullanılabilen yöntemler
Servikal Smear Intrakaviter sitoloji/fırça TV USG Histerosonografi Küretaj/Biopsi

26 Endometriun kanseri Taramanın yeri
Endometrial kanser için rutin tarama gereksizdir. Tamoxifen kulllanan kadınlarda endometrium kanseri riski hafif artmıştır. Semptomatik olmayan kadınlarda taramanın bir yararı olduğunun kanıtı yoktur. HNPCC sendromlu ailelerde endometrium kanseri riski çok fazladır, tarama programına alınmalıdır. Postmenopozal kadınlarda servikal smearlerde endometrial hücre görülürse endometrium örneklenmelidir.

27 Belirti ve Semptomlar Endometrium Ca’lı kadınların %90’ı “anormal uterin kanama” ile başvururlar. Anormal vaginal akıntı ve lökore diğer semptomlardır.

28 Klinik Eksiksiz anamnez ve fizik muayene büyük öneme sahiptir.
Endometriyal kanserli hastalar sıklıkla yaşlı ve obezdir ve hipertansiyon, DM gibi cerrahi tedaviyi etkileyen medikal problemleri vardır. Mesane ya da barsakla ilgili şikayetler gibi anormal her türlü belirti araştırılmalıdır.

29 Klinik Fizik muayenede büyümüş ya da şüpheli gözüken lenf nodlarına, abdominal kitlelere ve pelviste kanser yayılma olasılığı olan alanlara dikkat edilmelidir. Uzak metastaz ya da bariz servikal tutulum gibi lokal yayılım tedavi yaklaşımını değiştirebilir. Gaitada gizli kan araştırması yapılmalıdır. Pulmoner metastazları ekarte etmek ve hastanın kardiyopulmoner durumunu değerlendirmek için akciğer filmi çekilmelidir.

30 Tedavi öncesi değerlendirme
Rutin preoperatif tetkikler USG ve MRI myometriyal invazyon? Tedavi planlaması -- lenf nodu örneklemesi yapılıp yapılmaması konusunda

31 CA125 İlerlemiş ya da metastatik endometrial kanserlerin çoğunda da yükselmektedir. Preoperatif CA125 düzeyi cerrahi evrelemenin genişliğini saptama konusunda yardımcı olabilmekte ve eğer yüksek bulunmuşsa sonradan yapılabilecek kemoterapiye yanıtı değerlendirmede tümör belirteci olarak faydalı olabilmektedir.

32 Evreleme 1988 yılına kadar klinik evreleme kullanıldı
1988 yılından itibaren cerrahi + patolojik evreleme kullanılmaktadır 2010 da tekrar bir revizyon geçirmiştir

33 Neden Cerrahi Evreleme?
Klinik ve cerrahi evrelemeler arasında uyumsuzluk vardır. Cerrahi evrelemede klinik evrelemeye oranla olguların %20-25’i daha yüksek evrede çıkmaktadır

34 Neden Cerrahi Evreleme?
Cerrahi evreleme ayrıca Prognostik faktörler hakkında bilgi verir Adjuvan tedavi konusunda yol göstericidir

35 Cerrahi Evreleme/Tedavi
Vertikal insizyon Peritoneal sitoloji Tüm batının gözlenmesi Tip I Ekstrafasial Histerektomi Bilateral Salpingo-oferektomi Bilateral Pelvik Lenf Nodu Örneklemesi Paraaortik Lenf Nodu Örneklemesi Omentektomi

36 2010 FIGO evreleme sistemine göre Endometrium kanseri evrelemesi
IA Tümör uterusa sınırlı, < ½ myometrial invazyon IB Tümör uterusa sınırlı, > ½ myometrial invazyon II Tümör uterusa sınırlı Servikal stromal invazyon var IIIA Tümör seroza veya adnekslere yayılmış IIIB Vajinal ve / veya parametrial tutulum var IIIC1 Pelvik lenf nodu tutulumu IIIC2 Para-aortik lenf nodu tutulumu, pelvik lenf nodu tutulumu olan veya olmayan IVA Mesane mukozası ve / veya barsak mukozasının tutulumu IVB Uzak metastaz. Karın metastazı ve / veya kasık lenf düğümleri de dahil olmak üzere

37 Evre I Endometrium Kanseri (1988)
IA IB IC Tümör endometriumda sınırlı Myometrial invazyon 1/2’den az Myometrial invazyon 1/2’den fazla

38 Klinik evreleme Cerrahinin uygun olmadığı hastalarda FIGO 1971 sistemine göre klinik evreleme yapılır Primer radyoterapi endometrium Ca tedavisinde tek başına kullanılabilir, ancak tüm Evre I olgular için %80 olan kür oranı sadece radyoterapi uygulandığında %50’ye düşer. Preoperatif ve postoperatif bakım, anestezi verme ve cerrahi tekniklerdeki ilerlemeler sayesinde hemen hemen tüm hastalar için operatif tedavi medikal yönden uygun hale gelmiştir.

39 Endometrium kanseri (Klinik evreleme) 1971
Evre 0: Karsinoma in situ Evre I: Karsinom korpusda lokalize Evre Ia: Uterus kavitesinin boyu 8 cm den kısa Evre Ib: Uterus kavitesinin boyu 8 cm den uzun Evre I hastalar histolojik olarak aşağıdaki gradeleri gösterirler G1: İyi diferansiye adenomatöz karsinom G2: Kısmen solid alanların bulunduğu orta derecede diferansiye adenomatöz karsinom G3: Genel olarak solid veya indiferansiye karsinom Evre II: Karsinom korpus ve serviksi içine almıştır ancak uterus dışına taşmamıştır. Evre III: Karsinom uterus dışına yayılmış ancak gerçek pelvis dışına yaylımamıştır. Evre IV: Karsinom gerçek pelvis dışına yayılmıştır veya belirgin olarak mesane veya rektum mukozası tutulmuştur. Evre IVa: Komşu organlara yayılma vardır. Evre IVb: Uzak organ metastazı vardır.

40 Yayılım Yolları Komşu organlara direkt yayılım (En sık yayılım şekli budur) Tubal yolla hücrelerin eksfoliye olması Lenfatik yayılım Paraservikal ve parametrial lenfatikler Ovaryan lenfatikler Round ligamentin lenfatikleri Paraaortik lenf nodları Hematojen yayılım

41 Endometrium kanserinde lenfatik yayılım
1)    Femoral 2)    İnteriliak 3)    Aortik

42 Endometrium Kanserinin Histolojik Tipleri
%80 Endometrioid adeno ca %3-4 Seröz papiller karsinom %5> Berrak hücreli karsinom %5 Musinoz adenokarsinom nadir Indiferansiye nadir Squamoz adenokarsinom nadir Adenosquamoz karsinom Ayrıca hücre diferansiasyonuna göre Grade 1-2-3

43 Tip I Endometrium Ca Tip II Endometrium Ca
Östrojen bağımlı bir proçes sonucunda meydana gelir İyi ve orta dercede differansiye endometrioid karsinomları temsil eder. Endometrial hiperplazi zemininde meydana gelir Tip II’ye göre daha genç hastalarda görülür Prognoz iyidir. Tip II Endometrium Ca Östrojen bağımsızdır De novo olarak gelişir Kötü histolojik özelliklere sahiptir Daha yaşlı (ortalama yaş > 70) bir hasta grubunu tutar Berrak hücreli ve uterin papiller seröz karsinomlar (UPSC) bu grup içinde yer alırlar. Atrofik endometrium zemininde gelişir Prognoz kötüdür.

44 Prognostik faktörler Yaş Histolojik tip Histolojik grade
Myometrial invazyon lenfo-vasküler alan inazyonu istmus-serviks yayılımı Adneksiyal tutulum Lenf nodu metastazı İntraperitoneal tümör Tümör büyüklüğü Periton sitolojisi Hormon reseptör yapısı DNA ploidi/proliferatif indeks Genetik/moleküler tm markerları Tedavi şekli (cerrahi veya primer radyoterapi)

45 Grade MI Grade LN tutulumu
Derin myometrial invazyon (%) Pelvik lenf nodu tutulumu (%) Paraaortik lenf nodu tutulumu (%) G 1 %10 %11 %6 G 2 %20 %19 %14 G 3 %43 %34 %23

46 Prognostik faktörler değerlendirilerek olgular 2 gruba ayrılır
Düşük Riskli Grup Evre IA Gr 1 ve 2 Endometroid AdenoCA Yüksek Riskli Grup Tüm G3 ler Evre IB Gr1- 2 Tüm Clear cell, seröz papiller ve adenoskuamöz histolojik tipler

47 Servikal yayılım? preoperatif önemi
10% - 15% Lenf nod metastaz riski artmaktadır Cerrahi tedavi şeklini direkt olarak etkiler Radikal histerektomi  Normal histerektomi Yöntemler Endoservikal küretaj Transvaginal sonografi Histeroskopi MR

48 Lenfadenektomi Belirtilen risk faktörlerinden biri veya daha fazlası bulunan hastaların tümünde klinik olarak negatif olan retroperitoneal lenfadenektomi yapılmalıdır. Tümör histolojisi ve myometriyal invazyon derinliği lenf nodu metastazı riskini belirleyen en önemli iki faktör olarak gözükmektedir

49 Endometruim kanserinde cerrahi evreleme (Konvansiyonel – Endoskopik)
Sitoloji TAH + BSO İnfrakolik omentektomi Pelvik – Paraaortik lenf nod disseksiyonu

50 Pelvik ve paraaortik lenfadenektomi Endikasyonları
Ekstrauterin hastalık Tümör büyüklüğü >2cm İsthmus-serviks yayılımı Myometrial invazyon >1/2 Tümör histolojisi berrak hücreli grade 2-3 Endometriod Endometrial karsinom

51 İleri Evre Endometrium Kanserinde Tedavi
Her bir hasta için değişir Cerrahi TAH +BSO Sitoredüksiyon Pelvik& paraaortik lenfadenektomi Adjuvan Tedavi (RT, KT, Hormon)

52 LS Lenfadenektomi Topografik anatomi

53 Paraaortik LND

54 Vajinal histerektomi Tek başına?
<1990

55 Laparoskopi Endometrium CA’da L/S ilk 1987 yılında gündeme gelmişsede evrelemedeki kullanımı ilk 1993 yılındadır İki amaçla kullanılabilir Primer evrelendirme (Düşük riskli hastalıkta) Restaging (sitoloji, BSO, LND)

56

57 LS Lenfadenektomi

58 Endometrium Kanserinin Tedavisi Evre IV
Sitoredüksiyon Rezidü tm < 2 cm Rezidü tm > 2 cm Sitotoksik Terapi Sitotoksik Terapi Tüm batın-pelvik Radyoterapi Hormon

59 Evre IV Endometrium Kanseri
En önemli bağımsız prognostik faktör cerrahi sonrası rezidü tümör miktarıdır. Bristow RE, Gynecol Oncol, 2000 Goff BA, Gynecol Oncol, 1994 Chi DS, Gynecol Oncol, 1997

60 Erken evre endometrium kanserinde nod negatif olgularda önerilen adjuvan RT
Gr 3 Gr 2 Gr 1 I A I B I C II A II B ERT ERT ? Yok İKRT Yok ?

61 Radyoterapi Radyoterapide amaç vücutta kalabilen kanser hücrelerinin öldürülmesini sağlayarak kanserin tekrarlaması önlenir. Çoğunlukla 6 hafta kadar sürer. Hasta bayanlarda yorgunluk ve diyare (ishal) gibi istenmeyen şikâyetlere neden olabilir. 

62 Endometrium kanseri Nüks olgularda Kemoterapi
Standart ikili cisplatin + doxorubicin carboplatin + paclitaxel Marjinal performans durumu veya komorbid medikal sorunlar varsa tek ajan doxorubicin paclitaxel carboplatin cisplatin

63 Rekürrensler %50 pelviste, %50 pelvis dışı
Pelvik rekürrenslerde 5 yıllık sağkalım %23-59 arasında değişmektedir. İleri evre ya da rekürent Endometrium kanserinde ortalama sağkalım 1 yıldan kısadır. Survival after relapse in patients with endometrial cancer: results from a randomized trial. C.L. Creutzberg, W.L.J. van Putten, P.C. Koper, et al., Gynecologic Oncology 89 (2003)

64 Endometrium kanseri Progestagenlerin kullanımı
Gestagen tedavisi ile sağkalım oranları değişmemektedir Endometrium kanseriyle ilgili olmayan ölümlerde artma söz konusudur (Emboli vb.) Six trials involving 4351 women were identified. Three trials included women with stage one disease only, whereas three included women with more advanced disease. Based on five trials, overall survival was not improved by adjuvant progestagen therapy (OR 1.05, 95% CI 0.88 to 1.24). Endometrial cancer deaths and relapse of disease appears to be reduced by progestagen therapy OR % CI ( ) and % CI ( ) respectively. However, non-endometrial cancer related deaths were more common in women treated with progestagens OR 1.33 ( ). Reviewers' conclusions: Current evidence does not support the use of adjuvant progestagen therapy in the primary treatment of endometrial cancer. Cochrane Gynaecological Cancer Group trials

65 Hormon replasman tedavisi
Nükslerin %75-90’ı ilk iki yılda görüldüğünden bu süre içinde rezidü kanser dokusunu aktive etmemek için yüksek riskli gruba HRT verilmemesi uygundur. Düşük riskli grupta HRT’ye hemen başlanabilir.

66 Endometrial kanser tedavisi sonrası hormon replasman tedavisi (HRT)
HRT de ara yol östrojenin tedaviden sonra 1-3 yıl süreyle verilmemesi şeklinde bulunabilir. Bu sayede nükslerin çoğunun görüldüğü dönem atlatılmış olur ve residiv kanserli hastaya östrojen verme riski ortadan kalkar. Bu zaman aralığında, sıcak basmaları günde 10 mg oral ya da 3 ayda bir 150 mg i.m medroksiprogesteron asetat gibi gestagen ile veya Bellergal, clonidine ve venlafaksin gibi non-hormonal ajanlar kullanılabilir.

67 Tedavi sonrası takip Öykü ve fizik muayene endometrium kanseri nedeniyle tedavi görmüş hastaların takibinde en etkin metod olma yerini korumaktadır. Hastalar ilk 2-3 yıl 3-4 ayda bir , daha sonra 6 ayda bir görülmelidir. Nüks tümör saptanan hastaların yaklaşık yarısı semptom verirken, nükslerin %75-80’ı ilk olarak fizik muayene ile saptanmaktadır. Periferik lenf nodlarına abdomene ve pelvise özellikle dikkat edilmelidir. Her vizitte vaginal sitoloji alınmalıdır. Vajinal sitoloji ile çok az asemptomatik nüks tespit edilmekle beraber, bu erken nüksler başarılı bir tedavi ile düzeltilebilir.

68 İZLEM Remisyondaki olgular ilk iki yıl üç ayda bir, sonraki iki yıl altı ayda bir ve daha sonra yılda bir kontrole çağrılır. Kontrollerde; Pelvik muayene PAPS her muayenede PA akciğer grafisi her sene CA 125 eğer başta yüksekse Tam Kan ve biokimya Tüm karın USG her muayenede Nüks şüphesinde - Tüm karın CT veya MR veya PET

69 Evrelere Göre 5 Yıllık Yaşam
Evre I %75 Evre II %60 Evre III %30 Evre IV %10

70 SONUÇ Endometrium karsinomlu olguların yönetimi jinekolojik kanserler içinde belkide en karışık olanıdır Etkin bir tedavi için intraoperatif frozen-section mutlaka çalışılmalıdır Hastalık yayılımını ve adjuvan tedavi şeklini belirlemek için lenf nodları değerlendirilmelidir. İleri evre endometrium kanserinin tedavisini standardize etmek zordur. Radyoterapi, kemoterapi ve hormon tedavisinin etkileri sınırlıdır ve sonuçları tatmin edici değildir. Endoskopik yöntemler standart değildir, araştırma bazında ilgili merkezlerde kullanılabilir Olguların adjuvan tedavisinin yönetimi için takım çalışması (KONSEY) gerekir

71 Son söz Tüm Endometrium kanserli hastalar cerrahi olarak evrelendirilmelidir Sistemik Lenfadenektomi Standart cerrahi uygulanabilmesi ve sağkalım avantajı sebebiyle bu hastalar Jinekolog Onkolog lar tarafından tedavi edilmelidirler