CERRAHİ ACİLLER Prof. Dr. Ahmet ÇOKER.

... konulu sunumlar: "CERRAHİ ACİLLER Prof. Dr. Ahmet ÇOKER."— Sunum transkripti:

1 CERRAHİ ACİLLER Prof. Dr. Ahmet ÇOKER

2 Ani başlayan karın ağrısı ile karakterize,
belirli ve bulguları karın bölgesinde yoğunlaşan ve travma dışındaki nedenlere bağlı olarak gelişen patolojilerin tümü “akut karın” başlığı altında incelenmektedir.

3 AKUT KARIN ACİL CERRAHİ GİRİŞİM

4 Akut karın tablosu meydana getiren hastalıklar
Cerrahi patolojiler Medikal patolojiler Karın dışı patolojiler Gerçek akut karın hastalıkları Akut karını çağrıştıran hastalıklar

5 Cerrahi patolojiler Akut apandisit Kolesistit
Peptik ülser perforasyonu Akut mekanik barsak obstrüksiyonu Boğulmuş fıtık İntestinal perforasyonlar Mezenter arter ve ven tıkanıklığı Meckel divertiküliti Nekrotizan pankreatit Anevrizma rüptürleri Dış gebelik rüptürü Over kist ve tümör torsiyonu Boerhaave sendromu

6 Medikal patolojiler Akut gastrit Ülser atağı Gastroenterit
Akut hepatit Budd-Chiari sendromu Biliyer kolik Renal kolik Üriner sistem enfeksiyonları Mezenter lenfadenit Ailesel Akdeniz ateşi (AAA) Primer peritonit Tüberküloz peritonit Tabes dorsalis Herpes zooster Rektus hematomu Poliarteritis nodosa Pelviperitonit Diyabetik ketoasidoz Addison krizi Akut hiperlipoproteinemi Akut intermitent porfiri Üremi Akut salpenjit Dismenore Endometriyoz Mittelschmerz Orak hücreli anemi krizi Akut lösemi Kurşun zehirlenmesi Narkotik zehirlenme Hennoch-Schönlein purpurası SLE

7 Karın dışı patolojiler
Bazal pnömoni Plörezi Spontan pnömotoraks Myokard iskemisi Ampiyem Perikardit Akciğer infarktüsü Kaburga kırıkları Testis torsiyonu

8 Yoğunlaşılması gereken noktalar
Tablonun hangi gruba girdiğinin belirlenmesi en önemli başlangıç noktasıdır. Tanı için gereken süre hastanın aleyhine mi ? Yaklaşımda belli bir düzen sağlanmalıdır. Negatif laparotomi, olası patolojiden daha fazla zarar verir mi ?

9 Özgeçmiş Geçirilmiş ameliyatlar ve hastalıklar
(KBY, diyabet, kardiyovasküler patolojiler...) Fıtık öyküsü Daha önce benzer ağrı olmuş mu ? (Renal kolik, pelviperitonit, AAA, dismenore...) İlaç kullanımı (Antikoagülan ilaçlar, oral kontraseptifler, kortikosteroid...) İnfeksiyon etkenleri ile karşılaşmış olma durumu. (Amibik karaciğer absesi, malarya, tbc, salmonella...)

10 Soygeçmiş Çocukluk çağında ortaya çıkan akut karın tablosunun aydınlatılmasında önem taşır. AAA ve orak hücreli anemi öncelikle sorgulanmalıdır. Kardiyak hastalıklar ve diyabet.

11 Yakınmalar (Ağrı) AĞRININ GENEL ÖZELLİKLERİ
Doku hasarı sonrası ağrılı uyarana reaksiyon ortaya çıkar. Ağrının ‘ölçüsü’ kişiye bağlıdır. Ağrı reseptörleri visseral ve pariyetal peritonda yaygındır. Visseral ağrı; inflamasyon, iskemi ve doku çeperinde gerilme ile uyarılır. C tipi lifler ile taşınırlar. İyi lokalize edilemezler. Visseral ağrı embriyoda köken aldığı dermatom segmentinde hissedilir. Karın duvarı ve pariyetal peritondan çıkan getirici somatik sinirler T5-L2 seviyelerinde medulla spinalise girerler Pariyetal(somatik) ağrı iyi lokalize edilebilen ve genellikle tanı koydurucu olan ağrıdır. Yansıyan ağrılar deriden gelen ağrı lifleri ile sinapslar oluşması nedeni ile ortaya çıkar (ör: Omuzda hissedilen ‘Kehr bulgusu’).

12 Temel patolojiye göre visseral ağrının hissedildiği bölgeler

13 Akut karın ağrısı Ağrı ‘akut’ mu ? Ağrının başlama zamanı... ‘6-8 saattir sürmekte olan ağrı’ tanımı ile ilgili sıkıntılar vardır (ör: A.apandisit, kolesistit...) Bir haftadan uzun süredir varolan ağrılar genellikle akut karın ile uyumlu değildir. Akut ağrı ayrımına gitmek için ağrının devam ettiği süreden çok, şiddetlendiği an başlangıç noktası olarak kabul edilebilir (ör: 10 gündür sürmekte olan peptik ülser ağrısı, 2 saattir şiddetlenmiş. Perforasyon ?)

14 Ağrının başlangıç yeri ve zamanla yer değiştirmesi (ör: A. Apandisit)
Hastanın ağrıyı tarif ediş biçimi Hastanın ‘daha önce böyle bir ağrı çekmedim’ demesi önemli bir bulgudur. Ağrının başlangıç yeri ve zamanla yer değiştirmesi (ör: A. Apandisit) Ağrının azalması ve artması. Ağrının karakteri: İnflamatuar Kolik İskemik

15 İnflamatuar ağrı Ağrı başlar, yavaş yavaş şiddetlenir ve sürekli hale gelir.(Visseral ağrı  Somatik ağrı). Akut karın tablosu oluşturan hastalıkların %80’i bu şekilde ortaya çıkar. Kendiliğinden geçen ağrı inflammatuar olamaz. Ancak azaldığında perforasyon (ör: A. Apandisit perforasyonu) düşünülebilir. İnflamasyonu olmayan bir organın perforasyonu sonucu oluşan ağrının karakteri daha farklıdır. (Ani ve şiddetli başlangıç, ardından hafifleme veya aynı kalır)

16 Kolik ağrı Düz kas spazmına bağlı ağrılı uyarandır.
Temel özelliği aralıklı olmasıdır. Genellikle içi boş organların tıkanması ile ortaya çıkar. Akut mekanik barsak obstrüksiyonu nedeni ile ortaya çıkan ağrı kusma veya dekompresyon sonrasında geriler.

17 İskemik ağrı Karındaki en şiddetli ağrıdır.
Ani başlayabilir ve şiddeti genellikle azalmadan devam eder. Beraberinde kardiyak hastalık olması mezenter iskemiyi düşündürmelidir. Fizik bakı bulguları tamamıyla normal olabilir

18 Bulantı ve Kusma Akut karın hastalarının %75’inde görülür ve ağrıya refleks olarak gelişir. Medüller kusma merkezi visseral getirici fibriller tarafından uyarılır. Aktifleşen götürücü fibriller refleks kusmayı meydana getirir  Önce ağrı, sonra kusma ortaya çıkar. Kusmanın sıklığı, miktarı ve içeriği altta yatan patoloji ile ilgili bilgi verir (Safralı, safrasız, fekaloid...).

19 Gaz-gaita çıkaramama Akut karın ile refleks ileus birlikte görülür (sempatik aktivasyon ile). Karında gerginlik olabilir. Proksimal tıkanıklıklarda gerginlik az ya da hiç yokken, distal tıkanıklıklarda belirgindir. Kolik tarzında ağrı ve kusmanın eşlik ettiği tablolarda ileus düşünülmelidir.

20 İştahsızlık Hasta tarafından sıklıkla ifade edilmemesine rağmen önemli bir yakınmadır. A.apandisit ve kolesistit olgularında çok sık oranda görülür. Yeme alışkanlığındaki değişikliklerin gözlenmesi, çocuklarda ve kendini ifade edemeyen hastalarda önemlidir.

21 Kabızlık ve ishal Hasta gaz çıkarabildiğini ancak dışkılama yapamadığını ifade ederse bu kabızlık lehine yorumlanabilir. Mekanik obstrüksiyon ile kabızlığın ayrımı yapılmalıdır. İshal, genellikle gastroenterit veya inflamatuar barsak hastalıklarında görülür. Mezenter oklüzyon sonrası oluşan barsak nekrozunda da görülebilir.

22 Sarılık Hepatobilier sistemdeki patolojiyi düşündürmelidir.
Hepatit ve kolanjitte sık görülür. Karaciğer fonksiyon testleri ile sarılığın obstrüktif özellikte olup olmadığı anlaşılabilir.

23 Akut karın hastalarının %75-80’inde anamnez ve fizik bakı tanı için yeterlidir.
İncelemelerin amacı tanıya yardımcı olmak ve hastayı ameliyata hazırlamaktır. Testlerin sonuçları her olgu için klinik bulgularla birlikte yorumlanmalıdır. Akut karın düşünülen hastalarda gereksiz tetkik istenmemelidir. Akut karın için belirlenen prosedürlere uyulmalıdır.

24 Laboratuar incelemeleri
Kan bulguları: Lökositoz. Hemoglobin, hematokrit düşüklüğü veya yüksekliği Trombosit sayısı ve pıhtılaşma testlerindeki anormallikler Sedimentasyon ve fibrinojen yüksekliği Elektrolit dengesizliği, üre, kreatinin yüksekliği Amilaz ve karaciğer fonksiyon testleri İnorganik fosfor ß-HCG İdrar bulguları: Üriner sistem enfeksiyonları, kristalüri, hematüri, aseton varlığı... Gaytada gizli kan, direkt bakı:

25 Radyolojik yöntemler Direkt grafiler Kontrastlı grafiler
Radyo-izotop çalışmalar Ultrasonografi Bilgisayarlı tomografi Manyetik rezonans Anjiyografi

26 Spesifik tanı yöntemleri
Parasentez Endoskopi-Kolonoskopi Tanısal laparoskopi

27 CERRAHİ YAKLAŞIM Klinik bulgular ile akut karın olduğu düşünülen olgular eksplore edilmelidir. Kararsızlığın ortadan kalkmadığı olgular için de eksplorasyon endikasyonu vardır. Bir yazar bu konuda “Negatif laparotomiyi her zaman pozitif otopsiye yeğlerim” demiştir. Süratli değerlendirme, akut karın tablosuna yaklaşım protokolünün belirlenmesi ile sağlanabilir. Uygun insizyon seçimi gibi cerrahi teknik ile ilgili seçenekler üzerinde dikkatle durulmalıdır. Eksplorasyon kararı verilen olguların preoperatif ve postoperatif yoğun bakım desteği gereksinimleri gözönünde bulundurulmalıdır.

28 Akut karın kuşkusu olan tüm olgular Genel Cerrah tarafından değerlendirilmelidir.
Anamnez ve fizik bakı, değerlendirmenin ilk ve titizlikten ödün verilmeden gerçekleştirilmesi gereken basamaklarıdır. Yardımcı tanı yöntemleri, klinik bulgulara göre seçilmelidir. Gerekli tüm incelemelerin yapılmasına rağmen akut karın kuşkusunun sürdüğü durumlarda eksplorasyon uygulanmalıdır.

29 KASIKTA ŞİŞLİK AĞRI NE DÜŞÜNÜRÜZ ?
İNGUİNAL LAP İNGUİNAL HERNİ

30 ULTRASON

31

32 Ne zaman ameliyat ederiz ?
Büyüme Ağrı Etrangülasyon

33 Yara yerinde şişlik ne düşünülür?
Hematom Seroma Abse İnsizyonel herni Eviserasyon

34

35 eviserasyon

36 İnsizyonel herni

37 Göbek ve epigastriumda kitle ?
Umblikal herni Para umblikal herni Rektus diastazı

38

39 PREOPERATİF HAZIRLIK AKCİĞER GRAFİSİ Kardiak ve pulmoner hastalık

40 PREOPERATİF HAZIRLIK DVT ve PULMONER EMBOLİ PROFLAKSİSİ
40 yaş üzeri Obezite İmmobilite Uzun süren cerrahi Pelvik, ortıpedik ameliyatlar DVT veya PE öyküsü Hiperkoagülopati Malinite Variköz ven Kalp yetmezliği Myokard infarktüsü YÜKSEK RİSK GRUBU

41 DVT

42 PULMONER EMBOLİ

43 SAĞ ÜST KADRAN AĞRI VE KİTLESİ ??

44 Sağ üst kadranda hangi organlar var ??
Karaciğer Safra kesesi Safra yolları Pankreas başı Duodenum Mide antrumu Sağ fleksura Sağ böbrek Sağ sürrenal

45 KARACİĞER Kalp yetmezliği Nodüler siroz Hepatik ven onstrüksiyonu
Hepatit Tümörleri Hidatik kist Abse

46 SİROZ

47

48 Kist hidatik

49 Pyojenik abse Polikistik KC KC absesi

50 SAFRA KESESİ SAFRA YOLLARI
Kolesistit Safra kesesi kanseri Kolanjit Kolanjiokarsinom Koledok taşı Ampulla tümörü Oddi stenozu

51 Safra yolları görüntülemesi
ERCP

52 Safra yolları görüntülemesi
PTK

53 SAFRA KESESİ

54 KOLESİSTİT

55 SAFRA KESESİ KARSİNOMU

56 KOLEDOK TAŞI

57 KOLEDOK TAŞI ERCP

58 KOLEDOK TAŞI ERCP

59 KOLANJİT Oddi stenozu Ampulla tm kolanjit

60 KOLANJİOKARSİNOM

61 PANKREAS Akut Pankreatit Kronik pankreatit Pankreas tümörü
Pankreas psödokisti

62 AKUT PANKREATİT

63 PANKREATİT Gray Turner belirtisi

64 PANKREATİT nekroz abse

65 PANKREATİT psödokist

66 KRONİK PANKREATİT fibrozis

67 KRONİK PANKREATİT ERCP

68 PANKREAS KARSİNOMU

69 PANKREAS BAŞI KARSİNOMU
Wipple ameliyatı ??

70

71 MİDE VE DUODENUM Peptik ülser Mide karsinomu Midenin selim tümörleri
Pilor stenozu

72 MİDE VE DUODENUM Endoskopi

73 MİDE VE DUODENUM

74 BU LEZYON NEDİR ? Sister Mary Joseph nodülü

75 MİDE VE DUODENUM Pilor stenozu

76 MİDE VE DUODENUM Leiomyosarkom

77 KOLON Sağ fleksura Çıkan kolon Transvers kolon

78 KOLON PATOLOJİLERİ ?? Kolon tümörleri Divertikülleri Ülseratif kolit
Volvulus

79 KOLON TÜMÖRLERİ

80 KOLON TÜMÖRLERİ

81 KOLON TÜMÖRLERİ

82 KOLON TÜMÖRLERİ Polipozis koli

83 KOLON DİVERTİKÜLLERİ

84 VOLVULUS

85 VOLVULUS

86 ÜLSERATİF KOLİT

87 SAĞ ALT KADRAN AĞRI VE KİTLESİ ??

88 Sağ alt kadranda hangi organlar var ??
Apendiks Çekum Çıkan kolon Terminal ileum Over Salpenks, tuba İnce barsak Mesane

89 APANDİSİT

90 TERMİNAL İLEUM Crohn

91 ÇEKUM divertikül karsinom volvulus

92 JİNEKOLOJİK PATOLOJİLER
Çukolata kisti korpus luteum kisti Over torsiyonu teratom

93 JİNEKOLOJİK PATOLOJİLER
Ektopik gebelik

94 JİNEKOLOJİK PATOLOJİLER
Rüptüre ektopik gebelik tubo ovaryan abse

95 JİNEKOLOJİK PATOLOJİLER
gebelik leiomyom

96 JİNEKOLOJİK PATOLOJİLER
Over karsinomu krukenberg

97 SOL ÜST KADRAN AĞRI VE KİTLESİ ??

98 Sol üst kadranda hangi organlar var ??
KC sol lobu Mide korpus,fundus Kolon Dalak Pankreas Böbrek Sürrenal

99 DALAK

100 DALAK dalak Aksesuar dalak

101 SOL ALT KADRAN AĞRISI VE KİTLESİ ??

102 Sol alt kadranda hangi organlar var ??
Sigmoid kolon Rektum Over salpenk, tuba Mesane İnce barsak

103 DİVERTİKÜL Muskuler tabakadan mukozanın herniasyonu
Mezenterik damarlar penetre olur En sık sigmoid kolondadır Yaş arttıkça sıklığı artar Gelişmiş ülkelerde daha sık görülür Lifli beslenme eksikliğinde sık görülür

104 DİVERTİKÜL Komplikasyonlar  Divertikülit  Perikolik abse  Peritonit
Vagina, mesaneye fistül Striktür Kanama

105 DİVERTİKÜL Neden kanar?

106 KOLON KARSİNOMU

107 MESANE Mesane karsinom

108 MESANE Glob vezikal

109 MESANE divertikül

110 EPİGASTRİUM AĞRI VE KİTLESİ

111 Epigastriumda hangi organlar var ?
Mide Pankreas İnce barsak Omentum

112 İNCE BARSAK Tümörleri (selim, habis) Crohn hastalığı İnvaginasyon Meckel divertikülü İnce barsak mezenter tümörleri Mezenter emboli

113 İNVAGİNASYON

114 MEZENTER EMBOLİ

115 MECKEL DİVERTİKÜLÜ

116 İNCE BARSAK TÜMÖRLERİ karsinoid sarkom liposarkom

117 İB MEZENTER VE OMENTUM TM

118 CROHN