Tekrarlayan Gebelik Kayıplarında Preimplantasyon Genetik Tanı

... konulu sunumlar: "Tekrarlayan Gebelik Kayıplarında Preimplantasyon Genetik Tanı"— Sunum transkripti:

1 Tekrarlayan Gebelik Kayıplarında Preimplantasyon Genetik Tanı
Dr. Güvenç Karlıkaya

2 Tanımlama Klasik olarak, arka arkaya 3 yada daha fazla gebelik kaybı olarak tanımlanmakla birlikte, daha yeni kılavuzlarda “Tekrarlayan gebelik kayıpları (TGK)” 20 hafta öncesinde, iki yada daha fazla gebelik kaybı olarak ifade edilmeye başlanmıştır. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss. Fertil Steril. 2008;89:1603

3 Prevalans Gebeliklerin yaklaşık %2 ila 5’nin Tekrarlayan Gebelik Kayıpları ile komplike olduğu bilinmektedir. Christiansen OB. Evidence-based investigations and treatments of recurrent pregnancy loss. Fertil Steril Apr;83(4): Review Gerçek prevalansını göstermede çeşitli zorluklar bulunmasına karşın, Gebeliklerin yaklaşık %2 ila 5’nin Tekrarlayan Gebelik Kayıpları ile komplike olduğu bilinmektedir.

4 Etiyoloji Genetik faktörler Anatomik bozukluklar
Anti-Fosfolipid antikorlar Endokrin bozukluklar Trombofili Tekrarlayan Gebelik Kayıplarının bilinen nedenleri arasında, genetik faktörler, anatomik bozukluklar, antifosfolipid antikorlar, endokrin bozukluklar ve trombofili bulunmakla beraber, standart yaklaşımlar bu problemin yarısında bir sonuca ulaşmaktan uzaktır. İdiopatik TGK, bilinen etkin bir tedavi methodunun henüz olmaması nedeniyle, hem klinisyenler hem de etkilenen çiftler için çözülmesi zor bir durum olarak karşımıza çıkmaktadır.

5 Gebelik Kayıplarında Belirleyici Faktörler
Gebelik Kayıplarının Sayısı Maternal yaş Abort riski Gebelik kaybı olanlar %25 Başarılı gebelik geçirenler %5 IVF Gebelik kaybı olmayanlar %21 Bir gebelik kaybı olanlar %27 Üç gebelik kaybı olanlar %31 Kromozomal olarak normal olan veya olmayan gebelik kayıpları artar. Effect of infertility, maternal age, and number of previous miscarriages on the outcome of preimplantation genetic diagnosis for idiopathic recurrent pregnancy loss. Fertility and Sterility, 2009 Vol. 92, 288- Normal karyotipe sahip çiftlerde başarısız gebeliklerde belirleyici olan en önemli iki faktör daha önceki gebelik kayıplarının sayısı ve maternal yaştır Daha önce gebelik kaybı yaşayanlar, daha önce doğum yapmış olanlara göre daha yüksek abort yapma riskine sahiptir. IVF hastalatrında da durum farklı değildir. Daha önce gebelik kaybı yaşamayan hastalarda abort riski %21 iken bir abortu olanlarda risk %27 ye , üç kaybı olanlarda risk %31 e çıkmaktadır. Diğer prediktif faktör olan maternal yaş arttıkça Kromozomal olarak normal olan veya olmayan gebelik kayıpları artmaktadır.

6 Kromozomal Bozukluklar ve Gebelik Kayıpları
Jacobs PA, Hassold TJ. Chromosome abnormalities (origin and etiology in abortions and live births). In:  Vogal F,  Sperling K editor. Human genetics. Berlin: Springer-Verlag; 1987;p. 233–244 McFadyen IR. Early fetal loss . In:  Rodeck C editors. Fetal medicine. Oxford, United Kingdom: Blackwell Scientific; 1989;p. 26–43 Steven D Spandorfer. Relationship between maternal age and aneuploidy in in vitro fertilization pregnancy loss . Fertility and Sterility Vol. 81, Issue 5, Pages Kromozomal anöploidi’nin, embriyo implantasyonunu negatif etkilediği ve birinci trimester fetus kayıplarına neden olan majör faktörlerden biri olduğu uzun zamandır bilinmektedir. Erken gebelik kayıplarının enaz %50-60 ında bir şekilde kromozom bozuklukları görülmektedir. Bununla beraber, kromozom anomalili gebeliklerin %90 nı abortla sonuçlanırken , kromozomal olarak normal olan gebeliklerin sadece %7 si abortla sonuçlanmaktadır. Her ne kadar sporadik kayıplarda kromozomal bozukluklar major rol oynasa da, tekrarlayan gebelik kayıplarında bu etkinin göreceli olarak daha az olduğunu söyleyebiliriz. Tahmin edileceği üzere anaploidinin sorumluluğu yaş ilerledikçe artmakta, genç yaş grubunda başka etkenler önemli bir yer tutarken, özellikle ileri yaş hasta grubunda bu durum daha belirgin olmaktadır. Burada, ilerleyen yaş ile birlikte oosit gelişimindeki mayotik hataların artması, gelişen embriyodaki anoploidiyi tetiklemektedir. IVF hastalarına bakacak olursak ; durumun hemen hemen benzer olduğunun görüyoruz. Cornell de yapılan ve 2000 üzerinde IVF gebeliğin değerlendirildiği bir çalışmada, Fetal kalp atımı konfirme edildikten sonra kaybedilen gebelikler incelenmiş ve sonuçta çoğu gebelik kaybının fetal anouploidi sonucunda olduğu ve bu oranın 40 yaş altında %62 iken 40 yaş üzerinde %82 ye çıktığı kaydedilmiştir. Tekrarlayan gebelik kayıplarının da en az % inde embriyonik anauploidinin sorumlu olduğu çeşitli çalışmalarda bildirilmiştir.

7 Fertility and Sterility Vol. 94, No. 4, September 2010 1473 -
Stevenson un 2002 yılında yayınladığı bir makalede, tekrarlayan gebelik kayıpları olan hastalar yaş gruplarına ayrılmış , 35 yaşın altındaki hastaların abort materyallerinde normal karyotip oranı %64 bulunmuştur , 35 yaş üstündeki hastalarda bu oran %40 ta kalmıştır. TIKLA !!!!!!!!!!!!!!!!! 2010 yılında yayınlanan ve 35 yaş üstü hastalarda tekrarlayan gebelik kayıplarının irdelendiği bir başka çalışmada, yine benzer sonuçlara ulaşılmıştır. Burada da 35 yaşın üzerinde 3 veya daha fazla abort yapmış vakalarda abort materyallerinde karyotip incelemesi yapılmış ve %78 vakada kromozom anomalisi bulunmuştur. Aynı yaş grubunda sporadik vakalarda bile anouploidi %70 bulunmuştu. Bu çalışmadan da ileri yaş olgularda ister sporadik ister tekrarlayan olsun gebelik kayıplarının en büyük nedeni olarak anouploidi karşımıza çıkmaktadır. (Sorarlarsa en çok trizomiler , trizomiler içerisindede 16 ensık) Fertility and Sterility Vol. 94, No. 4, September

8 Preimplantasyon Genetik Tanı
Oosit Klivaj evresi Blastosist Trofektoderm Polar body Blastomer Bütün bu çalışmalar gebelik kayıplarında kromozomal bozuklukların önemini bize göstermekle beraber, Çok erken dönemde kaybedilen gebeliklerde, abort materyalinin incelenmesi çok nadir yapıldığından belkide sanıldığından daha fazla olguda kromozomal bozukluklar rol oynamaktadır. Klivaj aşamasındaki embryolarda yapılan çalışmalarda özellikle IVI grubunun yaptığı çalışmalarda, bu olgulardaki anoploidi oranları normal fertil gruba göre yüksek bulunmuştur. Bütün bu verilere baktığımızda anouploidinin embryoda tanımlanması gebelik kayıplarının tamamının önüne geçmesede birçok olguda yararlı olabilirmi sorusu sorulabilir. Gerçektende, bazı araştırmacılar, preimplantasyon genetik tanının (PGT) tekrarlayan gebelik kayıplarını önlemede etkin bir rol oynayabileceğini öne sürmektedir PGT sonucu yapısal veya sayısal olarak normal kromozomlara sahip embriyonun transferi ile implantasyon ve gebelik oranlarını arttırırken, gebelik kayıplarını azaltmak amaçlanmaktadır. Bilindiği gibi, preimplantasyon genetik tanı, çeşitli aşamalarda yapılabilmektedir. Değerlendirmede ise FISH veya son yıllarda giderek artan uygulamalarıyla ARRAY sistemleri kullanılabilmektedir. Bütün biopsi aşaması seçimlerinin ve genetik inceleme seçimlerinin birbirlerine üstünlükleri veya zaafları bulunmaktadır. Özellikle PGD nin ilk yıllarında yaygın olarak FISH yöntemleri kullanılan çalışmalarda, hem tekniğin getirdiği hemde biopsi zamanının getirdiği bazı sınırlamalar nedeniyle sonuçların değerlendirilmesinde bazı zorluklar ortaya çıkmış ve özellikle tekrarlayan gebelik kayıplarına ilişkin bir fayda gösterilememiştir. Ancak array tekniklerinin hızla ve gelişerek ilerlemesi bu konuya ilgi ile bakmamıza neden olmuştur.

9 FISH tekniğinin eğer yeterli probe kombinasyonları kullanılırsa efektif sonuç alınabilen bir yöntem olduğunu görmekteyiz. Burada Jobanputra tarafından 2002 yılında yayınlanmış bir makaleden bahsetmek isterim. Jobanputra , bu yazıda abort materyallerinde kromozomal durum değerlendirilmesinde klasik karyotiplemede ortaya çıkabilen sorunları irdelemiş ve karyotip sonuçları ile 8 probe kullanılarak yapılan FISH analizlerini karşılaştırmıştır. Bildiğimiz gibi, karyotip araştırması dikkatli bir hücre kültürü ve değerlendirmesi gerektiren bir işlemdir. Kültür sırasında ortaya çıkabilen ; hücre ölümü, kontaminasyon ve maternal hücrelerin üremesi gibi bazı sorunlardan dolayı ortalama %60 ile 90 oranında sonuç alınabilmektedir.

10 Çalışmada, 8 probe kombinasyonu ile, abort materyallerindeki kromozomal anomalilerin %83 ününde tanı koyulabilmiştir. Sonuç olarak yazar FISH tekniğinin kolay ve çabuk vermesi bakımından karyotiplemeye göre avantajları olduğunu belirtmiş ve karyotiplemenin eğer FISH sonucu normal gelirse devam ettirilmesinin yeterli olacağını belirtmiştir. Jobanputra V. Multiplex interphase FISH as a screen for common aneuploidies in spontaneous abortions. Hum Reprod. 2002;17:1166–1170

11 Fertility and Sterility Vol. 89, No. 2, Feb. 2008, 353 - 357
Gebelik kayıpları ve anauploidinin infertil populasyonda irdelendiği Lahti’nin 2008 çalışmasında, abort materyallerinde karyotip çalışması yapılmış ve hangi kromozomlarda ne tür bozuklukluklar var bunlar araştırılmıştır. Ayrıca bu olgularda preimplantasyon genetik tanı yapılsaydı nasıl bir fayda sağlanabilirdi sorusunun cevabı araştırılmıştır. Fertility and Sterility Vol. 89, No. 2, Feb. 2008,

12 Fertility and Sterility Vol. 89, No. 2, Feb. 2008, 353 - 357
Bu çalışmada, 273 abort materyali incelenmiş ve karyotip sonucu yaklaşık bu olguların %65 inde anormal sonuç elde edilmiştir Eğer 12 probe lu PGD paneli ile inceleme yapılöış olsaydı teorik olarak bunların 140 tanesi yani % 79 u tanınabilecekti. Fertility and Sterility Vol. 89, No. 2, Feb. 2008,

13 Çalışmada ticari olarak elde edilebilecek farklı sayıdaki probe kombinasyonları test edilmiştir. Sonuçta probe sayısının arttırılması ile tanı konulabilen anormalite oranının arttırıldığı gösterilmiştir. Burada 5 li probelar kullanılırken tanı koyma oranları %50 lerde iken probe sayısı arttırıldığında oran %70 – 80 lere çıkmaktadır. (5 li probe ile arasında anlamlı farklılık var arasında yok) TIKLA !!!!!!!!!!!! Çalışmada gebelik kaybı olguları alt gruplara ayrıldığında , tekrarlayan gebelik kayıplarında anormalite oranı %68 lerde bulunmuş ve 12 probe un bu anormaliklerin %82 sini saptayabileceği öne sürülmüştür

14 Fertility and Sterility Vol. 89, No. 2, Feb. 2008, 353 - 357
Bu çalışmada, diğer bir çok çalışmada olduğu gibi abort materyallerinde ensık görülen bozukluğun trizomiler olduğu ve 16. kromozomun trizomisinin en sık düşüğe yol açan bozukluk olduğu saptanmıştır , bu kromozom hemen hemen bütün ticari probe kombinasyonlarında bulunmaktadır. Ancak çalışmanın sonucuna göre ilginç olarak ticari kombinasyonlarda bulunmayan 2. ve 7. kromozomun bozukluklarınada sık olarak rastlanmaktadır. Sonuç olarak , FISH tekniği abortlardaki kromozomal problemleri saptamada oldukça etkin olmasına karşın değişik probe kombinasyonlarının geliştirilmesinin daha faydalı olabileceği sonucuna varılmıştır. Fertility and Sterility Vol. 89, No. 2, Feb. 2008,

15 Literatüre baktığımızda preimplantasyon genetik tanı uygulamalarının idiopatik tekrarlayan gebelik kayıplarında kullanıldığı çok fazla yazı görmemekteyiz Bunlardan bir tanesi , bu olgularda FISH tekniği ile kullanılan prob sayısının etkinliğini araştıran bir yazıdır. Wilding in 2004 yılında yayınladığı makalesinde 2 yada daha fazla gebelik kaybı olan 64 hasta değerlendirilmiş ve bu hastalarda preimplantasyon genetik tanı ile implantasyon oranları ve canlı doğumun arttırılıp arttırılmadığına bakılmıştır

16 Bu pilot çalışmada 3lü (13,18,21 kromozomlar) ve 5 li (13,16,18,21ve 22. kromozomlar) probe kombinasyonları karşılaştırılmış , 5 li kombinasyon kullanılması sonucu implantasyon ve gebelik oranlarında iyileşme görüldüğü belirtilmiştir.

17 Tekrarlayan gebelik kayıpları olan hastalarda , embriyolarda kromozomal bazukluklar ve bunların embriyo gelişimine olan etkisi Rubio ve arkadaşlarının 2003 yılında yaptıkları bir çalışmada incelenmiştir. Bu çalışmada, tekrarlayan gebelik kayıpları olan 71 hasta x e bağlı geçiş gösteren hastalıklar nedeniyle preimplantasyon yapılan 28 fertil hasta grubu ile karşılaştırılmıştır.

18 Klivaj dönemindeki embriyolarda yapılan çalışmada , FISH tekniği ile 7 kromozom bakılmış ve tekrarlayan gebelik kaybı bulunan olgularda embriyoların %70.7 sinde anormalite bulunmuştur bu oran kontrol grubundaki %45 lik orana göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. 19 olguda hiç normal embriyo bulunamamış bu olguların 14 ünde bu durum tekrarlayan uygulamalarda da devam etmiştir. Çalışma sonrası gebelik kaybı oranı %13 lerde kalmıştır. Çalışma sonucunda, PGD nin bu olgularda yararlı olduğu ancak tekniğin bütün kromozomları içine alacak şekilde geliştirilmesinin önemli olduğu sonucuna varılmıştır.

19 2005 yılında birkaç ay ara ile çıkan iki yazıda, birbirinden tamamen farklı sonuçlar elde edilmiştir.

20 Plato nun çalışmasında 7 kromozom çalışılmış , mozaisizm riskini azaltmak için 2 blastomer biopsisi yapılmıştır. Sonuçta , elde edilen gebelik oranları özellikle ileri yaş grubunda belirgin olmak üzere heriki yaş grubundada çok düşük kalmıştır. Özellikle genç yaş grubunda herhangi bir tedavi yapmaksızın beklenen gebelik oranı %60 ın üzrinde olacağı düşünülerek bu hasta grubunda pgd veya Ivf önerisinin uygun olmadığı sonucuna varmışlardır. Ancak bu çalışma kontrol grubunun olmaması ve biopsi tekniği nedeniyle kritize edilmiştir.

21 Munne nin çalışmasında ise , 35 yaş altı ve üstünde olan ve tekrarlayan gebelik kayıpları bulunan 58 hastayı incelemiştir. Bu çalışmada, tek blastomer biopsisi yapılmış ve 9 lu probe kombinasyonu kullanılmıştır. Bu hastalarda , beklenen abort oranı % 36,5 ten %16,7 ye düşürülmüş özellikle 35 yaş sonrası beklenen %44,5 lik abort oranı % 12 ye düşürülmüştür. Sonuçta yazar, tekrarlayan gebelik kayıplarında pgt nin abort oranını düşüren önemli bir araç olduğu ve bu iyileştirmenin abort nedeni olarak anoploidinin dahada önem kazandığı ileri yaş hastalarda daha belirgin olduğunu belirtmiştir. Ancak bu çalışmada gerçek prospektif randomize bir çalışma olmadığı , teorik abort riski üzerinden hesaplama yapıldığı yönünde kritize edilmiştir.

22 Yine Munne nin 2009 yılında yayınladığı bu sefer daha büyük bir hasta grubu ile yaptığı çalışmada , PGD yapılan ve yapılmayan hasta gruplarında abaort oranlarını farklı bulmuştur. Yazar hasta sayıları arasındaki büyük farklılıktan dolayı iki grup arasında istatistiksel analiz yapılmadığını ancak bir önceki çalışmada olduğu gibi yaş gruplarında beklenen teorik abort riskinin PGD yapılmış olgularda %14 ila 16 arasında azaltıldığını söylemiştir (35 yaş üzerinde %36 olarak hesaplanan düşük riski pgd sonrasında %13.6 ya çekilmiştir.)

23 Amsterdamdan 2011 yılında yayınlanan bir review de idiopatik tekrarlayan gebelik kayıplarında pgt nin etkisini göstermek amacı ile literatür taraması yapılmıştır. Bu amaçla bu grup hastalarda pgd uygulanan çalışmaların sonuçları ile yine bu grup hastalarda pgd dışı tedavilerin yapıldığı veya hiçbirşeyin yapılmadığı çalışmalardaki naturel gebelik sonuçları karşılaştırılmıştır. TIKLA !!!!!!!!!!! Çalışmayı yapan otörler bu konuda homojen bir populasyon bulmanın , buna bağlı olarak iyi dizayn edilmiş randomize kontrollü çalışma bulmanın güçlüklerinden bahsetmişlerdir. Çalışmaya başlarken yapılan ilk literatür araştırmasında bulunan 190 küsur makaleden sadece 5 tanesinin kriterleri az çok sağladığını belirtiyorlar. Bu nedenle bir meta analiz yapmanın mümkün olmadığını ancak çalışmaların liste şeklinde verilebildiğini ifade ediyorlar. Sonuç olarakta , çalışmaların düşük olan kalitesini unutmadan , pgd yapılan grup ile doğal gebelik arasında canlı doğum oranlarının aynı olduğunu %35 e %42 ancak abort oranlarının pgd grubunda anlamlı olarak düşük olduğunu belirtmişlerdir. %28 - %9

24 Translokasyon Taşıyıcılığı ve Tekrarlayan Gebelik Kayıpları
Munné S, Sandalinas M, Escudero T, Fung J, Gianaroli L, Cohen J. Outcome of preimplantation genetic diagnosis of translocations. Fertil Steril. 2000;73:1209–1218 Verlinsky Y, Tur-Kaspa I, Cieslak J, Bernal A, Morris R, Taranissi M, et al. Preimplantation testing for chromosomal disorders improves reproductive outcome of poor prognosis patients. Reprod BioMed Online. 2005;11:219–225 Goddijn M, Joosten JHK, Knegt AC, Van der Veen F, Franssen MTM, Bonsel GJ, et al. Clinical relevance of diagnosing structural chromosome abnormalities in couples with repeated miscarriage. Hum Reprod 2004;9:1013–1017. Buraya kadar, herhangi belirgin bir faktörün saptanamadığı idiopatik gebelik kayıpları olgularında preimplantasyon genetik tanının yerini anlatmaya çalıştım. Bilindiği gibi , anne ve babanın translokasyon, delesyon veya inversiyon gibi yapısal kromozom bozukluklarının bulunduğu durumlarda, dengesiz gamet ve embriyo oluşumu ve buna bağlı olarakta tekrarlayan gebelik kayıpları veya infertilite sık görülen bir durumdur. Daha öncede belirttiğim gibi, İdiopatik TGK olgularında, embriyolarda saptanan kromozomal anomali oranları % 40 -%70 arasında verilmektedir. Anne veya babanın translokasyon taşıyıcılığı gibi yapısal kromozom bozukluklarının bulunduğu durumlarda anomali oranları daha da dramatik olarak artmaktadır , örneğin özellikle resiprokal translokasyon olgularında bu oran %80 lerin üzerine çıkabilmektedir

25 Literatüre baktığımızda , tekrarlayan gebelik kayıplarında %2.7 ila %4.7 oranında parenteral kromozom bozukluklarına rastlamaktayız. Bu çiftlerde tekrarlayan gebelik kayıpları bakımından diğer bütün olgulara göre daha fazla risk altındadırlar. Örneğin resiprokal translokasyon olgularında gebelik kaybı oranı %60 ların üzerine çıkmaktadır. Bu olgularda pgd nin yararını gösteren bir çok makale olmasına karşın bu konuda da henüz bir fikir birliğine varılamamıştır. Munne nin 2010 yılında yayınladığı bir makalede, aslında makalenin amacı PGD sonuçlarının neden bu kadar farklı olabileceğini ve sonuçları iyileştirmek için neler yaplması gerektiğni araştıran bir çalışma, Translokasyon olgularında pgd nin canlı doğum oranlarını arttırdığını, gebelik kaybı riskini azalttığı ve sağlıklı bebek sahibi olabilmek için gereken ortalama sürenin naturel gebeliğe oranla daha kısa olduğunu gösteren bir derleme dir. PGD yapılan olgularda abort oranları %0 ila %17 arasında değişmakte iken ortalama 1.2 ila 1.4 siklusta bebek elde edilmiş , bu oranlar naturel gebeliklerde translokasyonun tipine göre %30 larla %60 lar arasında değişmektedir. Özellikle resiprokal translokasyonlar ki bütün translokasyonların 3 te ikisini oluşturmaktadıtlar, bu olgularda beklenen veya gözlenen abort oranları robertsonyanlara göre daha fazla olmaktadır. Sağlıklı doğum için ise beklenen ortalama süre 2 ila 6 yıl arasında değişmektedir. Bu süreler özellikle ileri yaş hastalar ve infertilitenin eşlik ettiği vakalarda ciddi sorunlara yol açabilmektedir.

26 2009 yılında belçikadan yayınlanan ve robertsonyan translokasyon taşıyıcısı olan 111 çiftin pgd sonuçlarının incelendiği çalışmada, Embriyo transferi başına %43 lük gebelik oranı ve çift başına %33 oranında canlı doğum oranları verilmiştir. Bu çiftlerde , doğal olarak oluşan gebeliklerin canlı doğum ile sonlanma oranları %8 lerde iken pgd sonrası oluşan gebeliklerde bu oranın %72 lere yükseldiğinin altı çizilmiştir. TIKLA!!!!! Sonuç olarak bu olgularda pgd nin abort oranlarını düşürdüğü , sağlıklı bebek elde etmek için geçen sürenin kısaltıldığı belirtilmiştir. Yinede genç ve infertilitenin eşlik etmediği durumlarda spontan gebelik ve canlı doğum şansının çiftlerle tartışılması gerektiği belirtilmiştir.

27 Fransen ve ark yılında yapısal kromozom anomalisi bulunan ve tekrarlayan gebelik kayıplarında pgd yapılan çalışmaların incelendiği bir çalışma yayınlandı

28 Bu çalışmada uzun uzun anlatılan en önemli nokta bu konuda da halen yeterli kalitede randomize kontrollü bir çalışma veya karşılaştırmalı bir çalışma bulunmadığı idi. Bunun yerine naturel gebelik ve pgd sikluslarını ayrı ayrı inceleyen çalışmalar araştırılmış ve başlangıçta 1200 yayınla başlayıp sonunda çalışmaya dahil edilen 4 naturel gebelik 21 pgd yazısı kalmıştır.

29 Sonuç olarak , bu yazıda pgd nin bu olgularda abort oranlarını azaltabileceği ancak yinede kesin karara varmak için IVF maliyeti ve komplikasyonlarını da irdeleyen randomize kontrollü çalışmalara gereksinim olduğu sonucuna varılmıştır

30 Preimplantasyon Genetik Tanı Array methodları
First births after preimplantation genetic diagnosis of structural chromosome abnormalities using comparative genomic hybridization and microarray analysis. Alfarawati S, Fragouli E, Colls P, Wells D. Hum Reprod Jun;26(6): PGD for reciprocal and Robertsonian translocations using array comparative genomic hybridization. Fiorentino F, Spizzichino L, Bono S, Biricik A, Kokkali G, Rienzi L, Ubaldi FM, Iammarrone E, Gordon A, Pantos K. Hum Reprod Jul;26(7): Detection of unbalanced chromosome segregations in preimplantation genetic diagnosis of translocations by short comparative genomic hibridization. Rius M, Obradors A, Daina G, Ramos L, Pujol A, Martínez-Passarell O, Marquès L, Oliver-Bonet M, Benet J, Navarro J. Fertil Steril Jul;96(1): Daha öncede belirtildiği gibi FISH tekniğinin birçok limitasyonlarının bulunması, teorik olarak beklenilen faydanın altında kalınması sonucunu getirmektedir . Bunlardan başlıcaları sadece bazı kromozomların veya sadece transloke olan bölgelerin tanımlanabilmesi total kromozom yapısı hakkında bilgi vermemesi diğer kromozomlarda olabilecek problemlerin atlanmasına yol açabilmektedir bu durum interkromozomal etkinin görüldüğü translokasyon olgularında belirgin olmaktadır. FISH tekniğindeki önemli basamaklardan biri olan hücre fixasyonu işleminin oldukça beceri ve tecrübe gerektiren bir işlem olması tekniğin farklı ellerde farklı sonuçlar vrmesine yol açabilmektedir. Ayrıca sonuçların değerlendirmesinde, oluşan sinyal yoğunluğunun komputerize analizi yapıldığı için FISH analizlerine göre daha objektif olmaktadır. Bunun gibi birçok dezavantajlarından dolayı FISH tekniği artık yavaşça yerini daha komprehensir methodlara array ve cgh sistemlerine bırakmaktadır. Bütün kromozomların incelenmesi sonuçların iyileştirilmesinde büyük faydalar sağlayacak gibi durmaktadır. Bu konuda son birkaç yıl içerisinde onlarca yayın çıkarılmıştır

31 Array cgh in translokasyon olgularında kullanıldığını gösteren ilk yayınlardan birinde yaş ortalaması 36,5 olan 16 çift değerlendirilmiştir. Çalışma sonucunda embryoların sadece %22 sinin kromozomal olarak normal olduğu hastaların 3 te birinde hiç normal embryo olmadığı gözlenmiştir. Sonuçta siklus başına % 26 transfer başına %45 lik bir gebelik oranı sağlanmıştır 12 et , 5 gebelik , 1 abort First births after preimplantation genetic diagnosis of structural chromosome abnormalities using comparative genomic hybridization and microarray analysis. Alfarawati S, Fragouli E, Colls P, Wells D. Hum Reprod Jun;26(6):

32 PGD for reciprocal and Robertsonian translocations using array comparative genomic hybridization. Fiorentino F, Spizzichino L, Bono S, Biricik A, Kokkali G, Rienzi L, Ubaldi FM, Iammarrone E, Gordon A, Pantos K. Hum Reprod Jul;26(7): İtalyadan bir başka çalışmada ise benzer bir methodla 28 translokasyon hastası çalışılmış , analiz sonucunda % 93,5 oranında tanı konulabilmiş12 çift te gebelik elde edilmiş ve hiç aborta rastlanmanıştır Tekrarlayan gebelik kayıplarında yeni teknolojilerin iyileştirme sağlayacağı konusunda bir yorum yapmak için henüz erken olmasına rağmen şimdiye kadar elde edilen sonuçlar oldukça yüz güldürücüdür.

33 Şimdiye kadar elde edilen veriler sonrasında uluslar arası guıdelaynlar ne söylemektedir
ESRHE 2011 yılındaki pgd guıdeline da bu konuda olumlu veya olumsuz bir yorum yamazken bu türde gebelik kaybı olan hastalarla herzaman spontan gbelik şansları konusunda bilgi verilmeis gerektiğini söylüyor ASRM ise tgk da pgt nin yeri konusunda olumsuz yaklaşımda bulunmaktadır ancak guideline nın 2008 yılında yayınladdığını ve revize edilmesi gerektiğini söyleyebilirim

34 Tartışma - Sonuç Heterojen bir grup olması ve tanımlama güçlükleri nedeniyle “Tekrarlayan gebelik kayıpları” ında ideal bir tedavi methodu bulunmamaktadır. Kromozomal bozukluklar, etiolojide önemli bir yer tutmaktadır

35 Tartışma - Sonuç Preimplantasyon genetik tanı embryolardaki kromozomal bozuklukları tanımlaması bakımından yararlı gibi gözükmektedir. Ancak mevcut yöntemlerdeki tanı ve değerlendirme zorlukları aynı zamanda embryonun değişken kromozom yapısı sonuçlarda beklenilen iyileştirmeleri sağlamaktan uzaktır. Genetik alanındaki hızlı gelişmeler bu konuda bize yardımcı olacaktır.

36 Tartışma - Sonuç Elimizdeki verilere göre;
Translokasyon taşıyıcıları 35 yaş üzeri kadınlar Daha önce aneuploid abort yaptığı bilinen çiftler PGD önerilebilir gruplar olmaktadır.

37 Teşekkürler !!!