Hemodinamik Monitorizasyon

... konulu sunumlar: "Hemodinamik Monitorizasyon"— Sunum transkripti:

1 Hemodinamik Monitorizasyon
Dr Hakan Alp Bodur Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Dahiliye Yoğun Bakım

2 “Anlamlı olan herşey ölçülemez, ölçülebilen herşey anlamlı değildir.”
Albert Einstein

3 Hemodinamik Kan akışı Oksijen sunumu

4 Monitorizasyon Veri toplamak Hızlı (anında / real-time) Güvenilir
Karşılaştırılabilir

5 Neden Monitorizasyon ? Hastanın strese veya hastalığa yanıtı prognozunu belirler.

6 Neden ? Tanı koymak Hastanın organ rezervlerini belirlemek
“Baseline” ve tedaviye yanıtı görebilmek APACHE II skorlama sistemi (prognoz) Organ ve Doku perfüzyonunu belirlemek Organ ve Dokulara oksijen sunumunu belirlemek Tedavide ince ayar yapabilmek

7 Nasıl ?

8 Girişimsel Olmayan Teknikler
EKG Diğer verilere referans CO için belirleyici parametre (ritim) NIBP (manşonlu otomatik tansiyon ölçümü) SpO2 ETCO2 (kapnograf) NIS

9 Girişimsel Teknikler Santral Kateterizasyon
Santral Venöz Basınç (CVP) Pulmoner Arter Kateteri (Swan-Gantz) Pulmoner Arter Basıncı CO Sistemik oksijenasyon Mixte venöz O2 satürasyonu Sol Vent. ED basıncı

10 Girişimsel Teknikler Arter kateterizasyonu Idrar sondası
Sist., Diast. ve ortalama kan basıncı Kan gazları ve diğer analizler için kan örnekleri almak amaçlı Idrar sondası Gastrik tonometri Viseral perfüzyon takibi ICP için ventrikül kateterizasyonu Kafa içi basınç ve perfüzyon takibi

11 Dikkat ! Her müdahalede getiri / risk oranını iyi değerlendirmek gerekir Her müdahalenin komplikasyonları vardır “Primum non nocere” Doğru yorumlanamayan veriler yanlış tedavilere yol açar.

12 Temel Monitorizasyon EKG CVP Pulmoner arter kateteri Idrar sondası

13 EKG

14 EKG En az 2 derivasyon 3/5/10 leads Ritim takibi
Diğer monitorize edilen parametrelere kılavuz

15 CVP

16 CVP Sadece damar yolu ? Santral venöz basıncı ölçümü (yer ?)
ScvO2 ölçümü Sağ atrial basınç Sağ Ventrikül ED basıncı “preload” hakkında bilgi verir : Sıvı vermelimiyiz sorusuna yanıt HAYIR

17 CVP 1CVP katetri ile ölçülen sağ atrium basıncı ve sağ ventrikül basıncı, “preload” hakkında bilgi vermez. 2CVP ve sağ ventrikül ED volüm arasında korelasyon yok. (Frank-Starling teorisi) Basınçlar düşük ise kullanılabilir. 1 Martyn JAJ et al. J Trauma 1981, 21: 2 Hoffman MJ et al. Nucl Med 1983, 198:

18 Rivers E et al. N Engl J Med. 2001;345:1368-1377.
CVP ve EHYT RCT (N = 263), Acil servisi 20 mL/kg kristaloide cevap vermeyen Ağır Sepsis veya Serum laktat > 4 mmol/L Tüm hastalara CVP kateteri + ScvO2 monitorizasyonu Standart tedavi : CVP 8-12 cm H2O, Skb > 90 mmHg tutmak için vazopressör, İdrar > 0.5 mL/kg/hr Araştırma grubu : Standart tedavi + Hct ≥ 30% ve ScvO2 ≥ 70 mmHg için Erit. Süsp. Yetmezse dobutamin ekle (20 mg/kg/dk’ya kadar) Rivers E et al. N Engl J Med. 2001;345:

19 EHYT : Sonuçlar Parametre Zaman (Saat) 0 6 MAP Stan 76 81 EHYT 74 95
0 6 MAP Stan 76 81 EHYT 74 95 CVP Stan EHYT ScvO2 >70 Stan - 60% EHYT - 95% Laktat Stan EHYT 60 Standart T. 50 EHYT 40 Mortalite (%) 30 20 10 Ağır sepsis Septik şok Rivers E et al. N Engl J Med. 2001;345:

20 Pulmoner Arter Kateteri

21 Pulmoner Arter Kateteri
1970 de icad edildi (Dr Swan) 2 milyon adet takıldı Halen kullanılması hakkında tartışmalar sürüyor. KV sistem hakkında birçok veri sağlıyor.

22 Pulmoner Arter Kateteri
Direkt veriler Sağ atrium basıncı PA basınçları PA oklüzyon basıncı (Wedge) CO (bazı monitörler ile) Hesaplanan parametreler PVR ve SVR Sağ ve sol ventrikül kasılma gücü

23 Pulmoner Arter Kateteri

24 Pulmoner Arter Kateteri
Yeni nesil PAC’lar ile : Sürekli CO takibi Sürekli SvO2 takibi (vücudun O2 rezervi) Vücudun ani veya meyilli oksijen ihtiyacı değişikliklerini gösterir Organlara bireysel oksijen sunumunu göstermez.

25 Pulmoner Arter Kateteri
Sağ ventrikülün önemi : KV sistem her iki ventrikülün doğru çalışmasına bağlı Birinin boyutlarının ve performansının değişmesi diğerini etkiler RVEDV ölçümünde CVP yetersiz RVEDV sıfırlamadan etkilenmez Başka bir teknikle RV performansını değerlendirmek zordur (fonksiyonel anatomi ve karmaşık geometri)

26 Pulmoner Arter Kateteri
Termodilüsyon tekniği ve hızlı yanıtlı termistor sayesinde : Sağ ventrikülde sistol sonu kalan kanı belirler : RF (residual fraction) RVEF = 1 – RF CO ve stroke volume (SV) hesaplanır RVEDV = SV/RVEF RVESV = RVEDV-SV Bu hesaplamaların doğruluğu radiyolojik, nükleer tıp ve ekografi ölçümleri ile doğrulanmış. Maruschak GF, Schauble JF. Crit Care Med 1986, 13:

27 Pulmoner Arter Kateteri
Vücudun oksijen kullanımı : DO2 = CO × CaO2 (oksijen sunumu) CaO2 = (Hb × 1.39 × SaO2) (arteriel O2) VO2 = SaO2 – [ SvO2 × (1.39 × Hb × CO) ] Vücudun oksijen kullanımı EO2 = VO2/DO2 VO2 artarsa SvO2 azalır ve EO2 artar Dolaşım sisteminde shunt artışlarında yanlış yorumlara yol açabilir (sepsis).

28 İdrar Sondası

29 İdrar Sondası Son derece önemli bir kateter Birçok vital veri sağlar :
Saatlik idrar ölçümü 24 saatlik idrar ve Renal Klerans hesabı ATN / IN / hematüri değerlendirmesi KC S li hastalarda HR sendrom tanısı İntra-abdominal basınç ölçümü Santral ateş ölçümü

30 İdrar Sondası Tuzaklara dikkat : Tıkaçlar Pıhtılar
Kolonizasyon / İnfeksiyon ayrımı

31 Arter Kateteri

32 Arter Kateteri Sürekli kan basıncı takibi Endikasyon :
Hemodinamik olarak instabil hastalar Sık KG alınması gereken hastalar : MV’e bağlı hastalar KOAH’lı hastalar Endikasyonu bitince kontrendike !

33 Arter Kateteri

34 Arter Kateteri

35 Arter Kateteri

36 Arter Kateteri

37 Arter Kateteri

38 Arter Kateteri Doğru kateter kullanımı Branül kullanmayın
Esneme indeksi yüksek Hatalı enjeksiyon riski Pıhtı oluşma riski yüksek Kıvrılma (kink)

39 Arter Kateteri

40 Sonuç Her hastayı ayrı değerlendirme gereği
Takip edilmesi gereken parametreleri nedenleri ile belirlemek En az girişim gerektiren teknikleri tercih etmek Olası komplikasyonları takip etmek Endikasyonu biten teknikleri durdurmak

41 Teşekkür ederim