MEKANİK VENTİLASYON Prof Dr Uğur KOCA.

... konulu sunumlar: "MEKANİK VENTİLASYON Prof Dr Uğur KOCA."— Sunum transkripti:

1 MEKANİK VENTİLASYON Prof Dr Uğur KOCA

2 Tanım: Solunum yetmezliğinde, toraks duvarına veya üst hava yoluna atmosferik ortamla bir basınç gradiyenti oluşturacak şekilde sürekli veya aralıklı olarak pozitif veya negatif basınç uygulamasıdır. -Negatif basınçlı ventilasyon -Pozitif basınçlı ventilasyon

3 SOLUNUM SAYISI / SÜRE İLİŞKİSİ:
- Genellikle erişkinde bir solunum siklusu (inspiryumun başlangıcından ikinci inspiryumun başlamasına kadar geçen süre) 3-5 saniyedir. Solunum sayısı 12-20/ dk dır. - Çocuklarda solunum siklusu 3 saniye ( solunum sayısı 20/dk), - bebeklerde solunum siklusu saniye (solunum sayısı30-40/dk) İ / E Oranı: Normal koşullarda ekspiryum süresi inspiryumdan uzun olmalıdır ( İ:E = 1/1.5 veya 1/2 ) Obstrüktif akciğer hastalıklarında ekspiryum süresi uzatılarak İ/E oranı 1/3, hatta 1/4 olarak ayarlanmalıdır Atelektazi eğilimi olduğunda ise bu oran 1/1, hatta tersine olabilir (IRV: ters oranlı ventilasyon)

4 Normal solunumda gaz akımı inspiryum sırasında oluşan negatif intraplevral basınç ile sağlanır.
Mekanik ventilasyonda bir hacmin yer değiştirmesini sağlayacak gaz akımının oluşabilmesi için bir basınç gradiyenti gerekir.

5 Ppeak: inspiratuvar peak hava yolu basıncı:
inflasyon volümü, hava yolu direnci ve akciğer ve gögüs duvarı elastikiyetinin fonksiyonudur. Sabit inflasyon volümünde..... Ppeak Direnç X Elastans

6 Pplato:İnspiryum sonu plato basıncı:
İnspiryum sonunda ekspiratuvar akımın (inspiratuvar hold) engellenmesi ile elde edilir. Bu noktada elde edilen basınç akım ve dirençten bağımsız olacağı için tamamıyla akciğer ve toraksın elastikiyetini yansıtır.

7

8 !!!! Ppeak ve Pplato arasındaki fark büyürse (> 5-10 cmH2O) bronkospazm ve sekresyon gibi rezistansı artıran faktörler söz konusudur.

9 Kompliyans: Birim basınç değişikliğine karşı oluşan hacim değişikliğidir. Solunum sisteminin elastik özelliklerini yansıtır. C= V/P

10 Total solunum sistemi kompliyansı (Crs): akciğer ve göğüs duvarının kompliyanslarının toplamına eşittir. 1/Crs= 1/Cpulmoner + 1/Ctoraks C toraks: Özofagiyal basınç(plevra basıncı) değişikliğine karşı oluşan solunum hacmi değişikliğidir. Ctoraks= Tidal Volüm/P özofagus C pulmoner: Transpulmoner basınca(P plato-P özofagus) karşı oluşan solunum hacmi değişikliğidir Cpulmoner=Tidal Volüm/(P plato-P özofagus )

11 Total Statik Kompliyans (C stattot):
Sıfır akımda (statik) ve herhangi bir soluk hacminde, solunum sisteminin elastik kuvvetlerini yenmek için gerekli olan basınçtır. Bu nedenle solunum sisteminin elastik özelliklerini yansıtır. Statik durumda (P plato-PEEP total), inspiryum sonunda akım aktivitesinin olmadığı anda, hava yolu basıncına rölatif uygulanabilen soluk hacmidir. C stattot=Tidal Volüm/(P plato-PEEP total) = ml/cmH2O = 1ml/1 cmH2O/kg

12 Dinamik Kompliyans: Total dinamik kompliyans, total akciğer parankimal kompliyansını ve bir tidal volüm uygulaması sırasında oluşan hava yolu rezistansını yenmek için gerekli olan basınçların toplamını yansıtır. Bu nedenle solunum sisteminin rezistif ve elastik özelliklerini yansıtır. Küçük boyuttaki endotrakeal tüpler gaz akımına karşı rezistansı artırır. Normal akımda(50-80 l/dk) dinamik kompliyans statik kompliyanstan %10-20 daha düşüktür. Cdinamik= Vt/(Ppeak-PEEP)= ml/ cmH2O

13 Rezistans Hareket halindeki gazın, solunum yolu duvarı boyunca sürtünmesi ile kaybettiği enerjiyi yansıtır. Gazın dansitesi, hızı ve tribülansı rezistansı belirleyen faktörlerdir.

14 inspiratuvar rezistans:
Hava yolu rezistansını yenmek için gereken basıncın, peak inspiratuvar gaz akımına oranıdır. Rinsp= (Ppeak-Pplato)/peak inspiratuvar akım = 7 cmH2O/l/sn normal = cmH2O/l/sn.....ARDS = 26 cmH2O/l/sn KOAH = 7-18 cmH2O/l/sn.....Akciğer ödemi

15 ekspiratuvar rezistans:
Rexpr= (Ppeak-PEEPtotal)/ekspiryum başındaki akım

16 Ortalama Hava Yolu Basıncı(Pawmean):
Solunum döngüsü sırasında hava yolunda oluşan zamana bağlı ortalama basınçtır. İnspiryum sırasındaki elastik ve restriktif kuvvetleri ve PEEP gibi ekspiryumda hava akımına karşı koyan kuvvetleri yenmek için gereken basınçları yansıtır.

17 AMAÇ: 5-7 ml/kg Vt ile < 35 cmH2O Pplato ve 5-15 cmH2O PEEP ile pH hedeflenir

18 İNTÜBASYON VE MEKANİK VENTİLASYON İÇİN ENDİKASYONLAR
Fizyolojik: Oksijen verilmesine rağmen devam eden hipoksi PaCO2> 55 mmHg ve pH< 7.25 Vital kapasite< 15 ml/kg Klinik: Hava yolu kontrolunu gerektiren derecede bilinç bozukluğu Hemodinamik instabilite ile birlikte solunum sıkıntısı Üst hava yolu obstrüksiyonu * Aspirasyon gerektiren ve hastanın klirensini sağlayamadığı volümde bronşiyal sekresyon

19 Mekanik ventilasyonda başlangıç ayarları:
Sorular: - her soluk nasıl başlatılacak ventilasyon modu(kontrollu, hasta tetiklemeli, her ikisi) - solunum frekansı ne olacak solunum frekansı - oksijen konsantrasyonu ne olacak......FiO2 - inspiratuar gaz akımı ne kadar hızla olacak...inspiratuvar akım - ne kadar PEEP gereksinimi olacak......PEEP - ne kadar peak inspiratuvar hava yolu basıncında inspiratuvar akım sonlanacak.....Ppeak - inspiryum oranı ne olacak......I/E oranı - akım paterni ne olacak..... sabit, desendan, sinuzoidal

20 total siklus zamanı (TCT) (sn)= inspiryum zamanı(Ti) (sn) + ekspiryum zamanı(Te) (sn)
frekans(f)= 60sn/TCT= soluk/dk Ti= Vt(l)/akım hızı(l/sn)

21 Dakika ventilasyonu(Ve):
Normal değerler: erkek; 4x vücut yüzey alanı(BSA) kadın; 3.5x BSA klinik duruma göre; ------hipotermi C arasında %9/ C azalış, ------metabolik asidoz...%20 artış, ------hipermetabolizma 37C üzerinde %9/ C artış, Ve= f x Vt

22 tidal volüm(Tv)= klinik olarak öngörülen başlangıç ayarı
5-7 ml /kg ideal vücut ağırlığı

23 TEMEL MEKANİK VENTİLASYON MODLARI

24 Ventilasyon Modları A) Kontrole mekanik ventilasyon (CMV) 1) Volüm kontrollü ventilasyon (VCV) 2) Basınç kontrollü ventilasyon (PCV) 3) Ters oranlı ventilasyon (Inverse Ratio Ventilation- IRV) a. Volüm kontrollü IRV ( VC-IRV) b. Basınç kontrollü IRV ( PC-IRV)

25 B) Yardımlı modlar: 1) Asiste Ventilasyon (AV) 2) Asiste-kontrollu solunum (ACV) 3) Aralıklı mecburi ventilasyon (IMV), Senkronize IMV (SIMV) a) Volüm kontrollü b) Basınç kontrollü 4) Basınç destekli ventilasyon (PSV) 5) Devamlı pozitif havayolu basıncı (CPAP) Bifazik aralıklı pozitif havayolu basıncı (BIPAP=Bifazik CPAP)

26 İnspiratuar akımın başlama şekline göre modlar
İnspirasyonu ventilatör başlatır Zaman tetikli (kontrollü ventilasyon) Volüm kontrol Basınç kontrol 2. İnpirasyonu hasta eforu başlatır Hasta tetikli Asist kontrol ventilasyon Senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon (SIMV) Basınç destekli ventilasyon (PS) 3. Spontan ventilasyon CPAP, BIPAP

27 İnspirasyondan Ekspirasyona Geçiş Şekline Göre Ventilasyon Modları
Siklus mekanizması Volüm Basınç Zaman Volüm-basınç kontrole Volüm-basınç asist kontrol Volüm-basınç kontrollü SIMV Akım Basınç destekli

28 Zaman sikluslu ventilasyon

29 Akım sikluslu ventilasyon

30 VOLÜM KONTROLLU MEKANİK VENTİLASYON
Ventilatör ekspiryumdan inspiryuma belirli bir zaman aralığından sonra geçer (zaman döngülü). Bu zaman aralığı mekanik ventilasyonun frekansını belirler. Hasta eforundan bağımsız olarak ayarlanmış olan sabit Vt ve f ile sabit Ve sağlanır. Üst inspiratuvar basıncın ayarlanması barotravmadan korur.

31 VOLÜM KONTROLLU MEKANİK VENTİLASYON
Bu mod genellikle ağır klinik tablolarda ve paralizilerde kullanılır. Hasta uyanık ve solunum çabası varsa sedasyon ve kas paralizisi gerekir. Hava yolu obstrüksiyonu olan olgularda, Vt ve peak inspiratuvar akım yeterli ekspiratuvar zaman sağlayacak şekilde ayarlanmamış ise dinamik hiperinflasyon gelişir. Uzun süreli CMV, solunum kası atrofisine ve zor weaninge neden olur.

32 Volüm kontrollu ventilasyon

33 Volüm kontrol: İnspirasyon akım hızı sabit İnspirasyon akım şekli kare Tidal volüm sabit Basınç değişken Volüm kontrol - Volüm kontrollü ventilasyon - Volüm kontrollü asist ventilasyon -Volüm kontrollü SIMV

34 ASİSTE KONTROLLU VENTİLASYON(ACMV)(TRİGGERED CMV):
Devredeki bir basınç algacı hastanın negatif basınç eforunu algılayarak solunumu tetikler. Tetikleme duyarlılığının ayarlanması hangi düzeydeki inspiratuvar hasta eforunun ventilatörü tetikleyeceğini belirler. Ventilatör, tetikleyebilen solunum eforuna yanıt olarak , hekim tarafından ayarlanmış olan sabit Vt ile asiste solunum oluşturur. Bu modda frekans hasta tarafından, Vt, tetikleme duyarlılığı, inspiratuvar akım oranı ve frekans limiti doktor tarafından belirlenir. Dakika volümü hasta ve cihazın kontrolu altındadır. Hastanın oluşturduğu frekans doktorun belirlediği frekansın altına düştüğünde ventilatör CMV gibi solunumu devam ettirir.

35 ASİSTE KONTROLLU VENTİLASYON(ACMV)(TRİGGERED CMV):
Tetikleme duyarlılığı ve peak inspiratuvar hava yolu basıncı hastanın solunum işini belirler. Yüksek negatif tetikleme duyarlılığı ve düşük inspiratuvar akımlar hastanın solunum işini artırır, solunum kasları yorulur ve mekanik ventilasyon amacından uzaklaşmış olur. Yüksek inspiratuvar akım oranı, ekspirasyon zamanının uzamasını doğurur ve solunum işini minimuma indirir, dinamik hiperinflasyonu önler, gaz değişimini iyileştirir. Bu modda hastanın solunuma katılması solunum kası atrofisini önler. Hastanın solunum sayısının artması veya azalması, asit-baz dengesi bozukluklarına neden olabilir.

36 Asiste-kontrollü ventilasyon Bu ventilatörlerde trigger yanında kontrollü solunumlar için frekans ayarlanır.

37 INTERMITTENT MANDATORY VENTILATION(IMV):
Hastanın spontan soluyabildiği ve ek olarak ayarlanmış Vt ve IMV frekansında zorunlu solunumun uygulanabildiği mekanik ventilasyon modudur. Bu modda hasta fizyolojik mekanizmaları ile spontan solunum yapar ve asiste özelliği yoktur. Belirgin fizyolojik özelliği ortalama hava yolu basıncının azalmasıdır. Normal parsiyel arteriyel karbondioksit basıncının devamlılığına katkıda bulunur. Bu mod devamlı gaz akımı sistemi kullanlılarak tasarlanmıştır. Hasta devresi ve ventilatör devresinde benzer taze gaz akımları vardır. Valvler ekspire edilen gazın tekrar solunmasını engeller.

38 INTERMITTENT MANDATORY VENTILATION(IMV)
* IMV ile weaning, hastanın spontan solunumunun artması ve zorunlu solunumun azaltılması esasına dayanır. * Spontan solunumun aşırı artmasına ve tidal volümün düşmesine izin verilmemelidir. * IMV frekansı sıfır iken tüm solunum spontandır. * Spontan inspiryum sonunda bir mekanik solunum başlarsa solunum öbekleşmesi oluşur.Bu olay barotravma ve kardiyovasküler sistemin etkilenmesine neden olur.

39 SYNCHRONIZED INTERMITTENT MANDATORY VENTILATION(SIMV):
* IMV’den farkı mekanik ventilasyonun spontan solunumun başlamasına uymasıdır. * Uygun senkronizasyonda mekanik ventilasyon spontan solunumun ortasına rastlar ve sonuçta daha fazla tidal volüm oluşur. * IMV’ye üstünlüğü solunum öbekleşmesinin olmamasıdır. * Önceden belirlenmiş bir SIMV frekansı ile belirli bir mekanik tidal volüm, spontan inspiryum tarafından tetiklenerek hastaya verilir. * Bu belirlenmiş mekanik ventilasyonların dışında kalan sürede hasta spontan olarak solur. Hastada apne gelişirse veya spontan solunum eforu algılanmaz ise ventilatör devreye girip zorunlu solunum yaptırır.

40

41 INVERSE RATIO VENTILATION(IRV):
* I/E oranının(normal ½) 1/1’in üstünde olduğu kontrollu pozitif basınçlı mekanik ventilasyon modudur. * İnspiryum sırasında, kollabe alveollerin progresif olarak yeniden açılması için daha uzun süreli pozitif basınç uygulanması hedeflenir. * Kısa ekspiratuvar süre, intrinsik PEEP oluşumu ile alveollerin yeniden kollabe olmasını engeller.

42 INVERSE RATIO VENTILATION(IRV):
* Kontrollu pozitif basınçlı ventilasyon ile karşılaştırıldığında, peak hava yolu basıncı daha düşük fakat ortalama hava yolu basıncı daha yüksektir. * Ortalama hava yolu basıncındaki artma ile fonksiyonel rezidüel kapasitenin artması oksijenasyonu düzeltir. * Alveollerin stabilizasyonu ile intrapulmoner şant oranı düzelir.

43 MANDATORY MINUTE VENTILATION(MMV):
* Spontan ve mekanik ventilasyon birliktedir. * Spontan + mekanik ventilasyon ayarlanan dakika ventilasyonuna ulaşana dek, cihaz mekanik ventilasyona devam eder. spontan efor yok ayarlanan dakika ventilasyonuna ulaşana dek cihaz CMV uygular ve sabit frekans ve tidal volümde mekanik ventilasyon yaptırır spontan solunum var fakat istenilen dakika ventilasyonuna ulaşamıyor ise halen zorunlu solunum devem eder istenilen dakika ventilasyonu spontan solunum ile sağlanabiliyor ise, mekanik solunumlar artık yoktur.

44 PRESSURE SUPPORT VENTILATION(PSV):
* Ventilatörün hekim tarafından saptanmış olan pozitif basınç değeri ile gaz akımı sağladığı mekanik ventilasyon modudur. * inspiratuvar akım başlangıç değerinin % 25’ine düşünce cihaz ekspiratuvar faza geçer ve hava yolu basıncı başlangıç değerine düşer: Net basınç= PSV basıncı- alveolar basınç; - inspiratuvar akım devam ettikçe alveolde artan basınç Net Basıncın düşmesine neden olur. - azalan net basınç inspiryum ilerledikçe inspiratuvar akımın azalmasına neden olur.İnspiratuvar akım başlangıç değerinin ¼’üne düştüğünde inspiratuvar akım kesilir.

45 PRESSURE SUPPORT VENTILATION(PSV):
* Bu modda hekim sadece gaz akımı için gerekli olan inspiratuvar basıncı belirler. * Hasta fizyolojik mekanizmaları ve ventilasyon gereksinimi ve gücü ile inspiratuvar akım hızını, inspiryum süresini ve frekansı belirler. * Tidal volüm, Net basınç ve hastanın belirlediği inspiratuvar zamanın bir fonksiyonudur.

46 PRESSURE SUPPORT VENTILATION(PSV):
* Ayarlanan inspiratuvar basınç, kompliyans, rezistans, hastanın solunum eforunun gücü, ulaşılmak istenen tidal volüm ve dakika ventilasyonuna göre değişir *Genelde cm H2O basınç ile başlanır veya tidal volümü 5-7 ml/kg değerine ulaştıracak olan basınç ayarı yapılır. * Uygun solunum paterni oluşana ve solunum sayısı 20/dk’nın altında olana dek basınç ayarlamaları yapılır. *Daha düşük peak hava yolu basıncı ile daha fazla tidal volümler elde edilmesi, akciğer mekaniklerinin iyileşmekte olduğunu yansıtır

47

48 PRESSURE SUPPORT VENTILATION(PSV):
* Hasta ve cihaz arasında iyi senkronizasyona olanak verdiği için hasta konforu iyidir. * Bronkospazm, sekresyon birikimi gibi hava yolu basıncını artıran ve anksiyete ve kas güçsüzlüğü gibi solunum paternini bozan durumlar, ulaşılan tidal volümü azaltacağından dikkatli olunmalıdır.

49 PRESSURE SUPPORT VENTILATION(PSV)
* Pratikte kan gazı kontrolu ve klinik durum ile değerlendirerek 2 cm H2O’luk basınç düşüşleri uygulanır. * 5-10 cm H2O’luk inspiratuvar basınçlar ile uygun kan gazı değeri, solunum sayısı(<20/dk) ve dakika ventilasyonu(10 l/dk) elde edilmesi ventilatörden ayrılabileceğini yansıtmaktadır. Avantajları: -hasta konforu -spontan solunumu desteklemesi -solunum işini azaltması efektif bir weaning modudur.

50 PRESSURE CONTROL VENTILATION(PCV):
* Hava yolu basıncının inspiryum süresince, doktor tarafından ayarlanan peak hava yolu basıncında sabit tutulması amaçlanır. * İnspiratuvar akım alveol ve hava yolu arasındaki basınç gradiyenti değişikliklerine bağlıdır. * Akım hızı değişkendir: yüksek başlar ve giderek azalır. * Akım hızı inspiryum süresince, ayarlanmış olan basınç kontrol düzeyine uygun olarak, cihaz tarafından kompliyans değişikliklerine göre değiştirilir.

51 Basınç hedefli ventilasyon
- Basınç kontrollu ventilasyon - Basınç asist kontrollu vent - Basınç kontrollu SIMV İnspirasyon akım hızı değişken İnspirasyon akım şekli yavaşlayan akım Hava yolu basıncı sabit Tidal volüm değişken

52 PRESSURE CONTROL VENTILATION(PCV):
* Hava yolu basıncı, frekans ve I/E oranı sabit fakat tidal volüm değişkendir. * İnspiryum süresi, ayarlanan inspiryum zamanı veya I/E oranına bağlıdır. * Tidal volüm, inspiratuvar akım ve inspiryum zamanının ürünüdür. *Hava yolunda basıncı artıracak olan sekresyon birikimi, bronkospazm ve hastanın ventilatör ile savaşması gibi etkenler inspiratuvar akım paternini tidal volümün azalması yönünde değiştirecektir. *Bu nedenle bu olguların tidal volümünü garanti altına alabilmek için sedasyon, kas gevşemesi uygulanır ve trakeal sekresyonların efektif şekilde temizlenmesine özel özen gösterilir.

53 PRESSURE CONTROL VENTILATION(PCV):
Avantajı: * Peak hava yolu basıncının düşük, ortalama hava yolu basıncının yüksek olması gaz değişimini iyileştirdiğinden ve barotravmadan koruduğundan özellikle ARDS’de uygun bir moddur. Dezavantajı: * tidal volümün sabit olmayıp garanti edilememesidir.

54 PEEP(POZITIVE END EXPIRATORY PRESSURE)
* PEEP ekspiryum sonunda hava yollarında atmosferik basınç üstü pozitif basınç bulunmasıdır. * Ekspiryum hava yollarıdaki basınç PEEP düzeyinin üstünde iken gerçekleşir. Primer olumlu etkisi oksijenasyonu düzeltmesidir: -End-ekspiratuvar akciğer volümünü artırır(FRC artar) -Alveolar sıvı perivasküler veya intertisiel alandan uzaklaşır. -Ventilasyon/perfüzyon oranı iyileşir.

55 PEEP ve CPAP’ın optimal kullanımı:
* PEEP intrapulmoner şant oranını azaltarak oksijenasyonu düzeltir. * Kardiyak debiyi toraks içi basıncı artırdığı için azaltarak dokulara oksijen sunumunu etkiler. * İdeal olan mixed venöz oksijen parsiyel basıncının izlenmesidir ve özellikle 15 cm H2O PEEP değerinden itibaren pulmoner arter katateri ile takibi önerilmektedir.

56 Optimal PEEP: * Kardiyak fonksiyonlarda belirgin bir bozulma olmaksızın intrapulmoner şant oranını minimuma indiren PEEP değeridir. * Pratikte 3-5 cm H2O’luk artışlar uygulanır. * Amaç: - nontoksik FiO2(<%50) ile parsiyel arteriyel oksijen satürasyonunu %90’ın üzerinde tutmak - %50 FiO2’nin altında oksijen uygulaması ile intrapulmoner şant oranının %15’in altında olması

57 Best PEEP: * En iyi oksijenasyonun sağlandığı PEEP düzeyidir. * Ve en yüksek akciğer kompliyansının ulaşıldığı nokta ile çakışır.

58 Hipovolemi, PEEP uygulaması için relatif kontrendikasyondur.

59 Aşırı PEEP: alveollerin aşırı distansiyonu ile ölü boşluk ventilasyonunun artmasına neden olur akciğer kompliyansının azalması ile solunum işinin artmasına neden olur Pulmoner vasküler direnci artırır Barotravma riskini artırır. Ortalama hava yolu basıncının artması ortalama torasik basıncı artırarak venöz dönüşün azalmasına neden olur.

60 Aşırı PEEP: Preloadun azalması ile kardiyak debi düşer. İnterventriküler septumun sola kayması ile sol ventrikül dolumu azalır. Pulmoner vasküler direncin artması ile sağ ventrikül afterloadu artar. Renal ve hepatik kan akımı azalır. İntrakraniyal basınç artar.

61 MEKANİK VENTİLASYONDA KOMLİKASYONLAR:
- İnterstisiyel amfizempnomomediastinum ekstraplevral pnomotoraks - Akciğer rüptürü pnomotoraks(büllöz amfizem,astma. ARDS risklidir) - Parankimal barotravama histopatolojik bozulma - İntrakraniyal basınç artışı - Pulmoner arter katateri ölçümlerinde etkilenme - V/Q uyumsuluğunda artma - Hipo-hiper ventilasyon - Apne

62 - Kardiyak debi azalışı( venöz dönüş azalır, pulmoner vasküler direnç artar, sol ventrikül kompliyansı azalır); mekanik ventilasyona geçildiğinde hipotansiyon gelişirse olgu hızla intravasküler volüm açısından değerlendirilmelidir. - Nosokomiyal pnomoni. Özellikle saat sonra başlamıs ise ventilatöre bağlı olduğu düşünülür. - Hava yolunun kazasal termal ve elektriksel yanıkları - Aspirasyon - Ventilatöre fizyolojik bağımlılık(KOAH) - Oksijen toksitesi