PARENTERAL BESLENME Yoğun Bakım BD

... konulu sunumlar: "PARENTERAL BESLENME Yoğun Bakım BD"— Sunum transkripti:

1 PARENTERAL BESLENME Yoğun Bakım BD
Dilek Memiş Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Yoğun Bakım BD

2

3 1628 yılında William Harvey
Son 30 yıldır kullanılmakta

4 Cerrahi ve kritik 2211 hasta
TPB mortalite üzerine etkili değil Özellikle malnutrisyonlu hastalarda komplikasyon oranı daha düşük

5 Parenteral beslenme ile mortalite daha düşük,
infeksiyon komplikasyonları daha yüksek

6 Hastanın beslenme gereksinimi EB ile sağlanmalı, eğer EB yapılamıyorsa PB kullanılmalı.

7 İlk 24 saat içinde EB başlanamayacak olan hastalara PB başlanabilir.
Düzey B

8 Parenteral Beslenme Oral yada enteral beslenmenin mümkün olmadığı
Enteral beslenmenin tolere edilmediği Enteral beslenmede yeterli enerjinin sağlanamadığı durumlarda parenteral beslenme gereklidir. Parenteral beslenmenin morbidite ve mortaliteyi düşürdüğü gösterilmiştir ve önemli sayıdki hasta uzun yıllardır PB ile hayatlarını devam ettirmişlerdir. Müller JM,et al. Lancet 1982;:68-71. Jensen S, et al. Med Oncol Tumor Pharmacother 1985; 2: Grimes CJC,et al. J Am Diet Assoc 1987 N Engl J Med 1991;325: Messing B. Clin Nutr 1989;8:3-9

9 Parenteral Beslenme Hastanın malnütrisyona düşmeden yaşamını sürdürebilmesi veya malnütrisyonda ise bu durumdan kurtarılması amacıyla hasta için gerekli besin maddelerinin yeterli ölçüde ve dengeli olarak kısmen veya tamamen parenteral yolla verilmesidir Beslenme konusu iki ana başlık altında incelenebilir: Parenteral Beslenme ve enteral beslenme Parenteral Beslenme: Hastanın malnütriyona düşmeden yaşamını sürdürebilmesi veya malnütrisyonda ise bu durumdan kurtarılması için katabolik dönemi ağır ve uzun seyreden hastalıklarda ve gastrointestinal kanalın anatomik ya da fonksiyonel bütünlüğünün bozulması sonucu oral beslenmenin yapılamadığı durumlarda, hasta için gerekli besin maddelerinin yeterli ölçüde ve dengeli olarak kısmen (periferik parenteral; PPN) veya tamamen (total parenteral; TPN) parenteral yolla verilmesidir. Etkili bir nutrisyon çeşitli yöntem ve yollarla verilebilir. Dikkat edilecek konu hastanın ihtiyaçlarının ve nutrisyonun veriliş yönteminin doğru olarak belirlenmesidir. Örneğin oral gıda alabilen ancak aldığının yetersiz olduğu düşünülen hastaya bir miktar ilave besin verilmesi yeterli olabilirken, ağır yanığı veya önemli bir operasyon geçirmesi söz konusu olan hastaya çok yüksek miktarda intravenöz besin verilmesi gerekebilir. Aksi takdirde stres, travma, enfeksiyon veya starvasyon nedenlerinden birine maruz kalan hastaların kilo kaybetmeleri, genel durumlarının bozulması, yumuşak doku ve kemik yaralanmalarında iyileşmenin gecikmesi, immünite zayıflığı ve enfeksiyona eğilim, morbidite ve mortalitenin artması sonucu malnutrisyon gelişmesi kaçınılmaz gerçek olarak karşımıza çıkacaktır. 9

10 Parenteral Beslenme Endikasyonları
Şiddetli diyare İnce barsak rezeksiyonu İnce barsak motilite ve absorbsiyon bozuklukları Radyasyon enteriti İntestinal fistüller (Enterokolik, Enterokütan) İnatçı öğürme ve kusmalar Yüksek doz kemoterapi veya radyoterapi Transplantasyon hastaları (Karaciğer, Kemik İliği) Orta derecede veya şiddetli pankreatitler 5-7 gün süreyle oral alamayacak katabolik hastalar Ağır yanıklar, sepsis, travma İltihabi barsak hastalıkları (Özellikle Crohn) Enteral beslenme kontrendikasyonunda sayılan durumlar Parenteral beslenme endikasyonları oldukça geniş bir spektrumu teşkil etmektedir.

11 PB Kontrendikasyonları
Enteral beslenmenin başlayacağı tahmin edilen durumlar Enteral beslenme ile ihtiyacın >%75’nin karşılanabilmesi Agresif nütrisyonel desteğin gerekli olmadığı prognozun kötü olduğu hastalıklar

12 TPB Tipleri 1-Periferik TPB mmol/L’ye kadar ozmolaritesi olan infüzyon çözeltilerinde ve günden kısa süreyle beslenme gereksiniminde 2-Santral TPB günden fazla süreyle beslenme gereksiniminde

13 Santral venöz kateterler;
Subklaviyan Juguler Femoral Sefalik Bazilik Perkütan tünelsiz Perkütan tünelli İmplante

14 Total Parenteral Beslenme
Su Yağ Elektrolit TPB Glukoz Vitamin Eser element Protein

15 TPB BASAMAKLARI Toplam sıvı hacmini belirle
Kalori gereksinimini belirle Non-protein kalori gereksinimini belirle Yağ ve karbonhidrat miktarlarını belirle Protein gereksinimini belirle Elektrolit, eser element ve vitamin gereksinimlerini belirle

16 Hiperkalorik beslenmede, hipokalorik beslenmeye göre pnömoni, infeksiyon, hiperglisemi,yoğun bakım ve hastanede kalış daha fazla

17 Parenteral Beslenmede ESPEN Klavuz-YB
Hipokalorik beslenme, aşırı beslenmeye göre daha az zarar verir Kritik hastanın akut veya ilk dönemlerinde kcal/kgVA/gün Düzey C

18 Parenteral Beslenmede ESPEN Klavuz-YB
Glukoz g/kg/gün Derece B Hiperglisemiden kaçın Derece A Lipid g/kg/gün Derece B Aminoasit g/kg ideal VA/gün Derece A Günlük mikronütrientler ve eser elementler Derece C

19 Karbonhidrat Günlük total kalorinin % 30-70’ i glukoz 1g KH = 4 kcal
% 5-50 konsantrasyonlarda glukoz Dekstroza tolerans sepsis, diabet, steroid kullanımı, vb kritik hastalarda düşüktür. mg/dL kan glukoz düzeyi Dekstroz infüzyonu 5-6 g/kg/gün aşmamalıdır. Lyman B. J Infusion Nursing 2004;27:36-44

20

21 Yağ Günlük toplam kalorinin %30-40’ı yağ 1gr yağ=9 kcal/g.
Düşük oranda karbonhidrat alımına izin verdikleri için daha iyi glukoz kontrolu sağlarlar. Enerji için lipidlerin oksidasyonu daha az CO2 oluşturur. Yağda eriyen vitaminleri sağlarlar. Soya fasulyesi, uzun zincirli trigliseritler (LCT), orta zincirli trigliseritler (MCT) karışımını içeren solusyonlar % konsantrasyonlarda Osmolarite: mOsm/

22 Lipitin fazla verilmesi veya bozulmuş lipit atılımı PB ile ilişkili hiperlipideminin nedenidir.
PB’yle ilişkili hiperlipidemide risk faktörleri; böbrek ve karaciğer yetmezliği, pankreatit, sepsis,hiperglisemi vb Eğer serum trigliserit düzeyleri yükselirse lipit infüzyonu kesilmeli

23 Heyland DK. TPB faydalı TPB zararlı

24 Hem cerrahi hem de YB hastalarında lipid solusyonlarının kullanımının daha yüksek komplikasyon oranına neden olduğunu savunmuştur.

25 Düşük oranda karbonhidrat alımına izin verdikleri için daha iyi glukoz kontrolu sağlarlar
Daha az hiperglisemi riski PB başlandıktan 7 gün içinde mutlaka lipit başlanmalı Esansiyel yağ asidi eksikliğinden kaçınılmalı

26 Protein Protein katabolizması azaltılmalı ve protein sentezi PB ile sağlanmalıdır. Günlük enerji gereksiniminin yaklaşık %20 si AA metabolizma (fenilketonüri, vb), ve ciddi AA atılım bozukluklarında kullanılmamalı Protein gereksinimi 1,3-1,5 g/kg/gün 1 gr protein = 4 kcal Konsantrasyon: % 3,5-10 Protein gereksinimi azot bilançosunun takibi ile belirlenebilir.

27 AA’ler özellikle nitrojen dengesini sağlamada kullanılır
Glutamin kullanılabilinir. Arginin yetişkinlerde PB’de kullanılmamalı Asetil sistein, asetil tirozin gibi N-asetil AA ‘ler alternatif olabilir. Artmış glisin içeren AA solusyonları, DZAA ve ornitin-alfa-ketoglutaratın bütün PB alan hastalarda verilmesi gerektiğini gösteren veri yok DZAA’ler özellikle hepatik ensefalopatide kullanılabilir.

28 Mikronütrientler TPB alan hastalarda uygun vitamin desteği sağlamak, normal hücre fonksiyon ve yenilenmesinin devamlılığı için ve doku tamiri için gereklidir. Hastalıklar sırasında hücre içi mikronütrient konsantrasyonu ciddi şekilde değişir.

29 Mikronütrient eksikliğinin sonuçları
ÖLÜM İmmünolojik kognitif çalışma kapasitesi Metabolik/membranda oksidatif zarar/DNA

30 Vitamin,Elektrolit ve Eser Element Gereksinimleri
Yağda Çözünen Vitaminler A 2500 U D U E 8-15 U K 0,15-1 mg Eser Elementler Fe 1-2 g Zn 2,5-5 mg Cu 0,2-0,5 g Cr 1-10 mcg I mcg F 1-2 mg Mn 1-3 mg Se mcg Co 1-3 mcg Mo 01-0,2 mg Elektrolitler Na nmol K mmol Ca mmol Mg mmol P mmol Suda Çözünen Vitaminler B mg B mg B mg B mg B mg B mcg B mcg C Vit mg Folik asit 400 mcg

31 Vitamin ve eser element sağlanmasının farmasötik yönleri
Elektrolitler Klinikte en önemli sorun kalsiyum-fosfat presipitasyonudur. Bugün için bu konuda en umut verici yaklaşım, karışıma organik fosfat enjeksiyonu yapmaktır.    Vitaminler  Vitaminler PB karışımlarının en az stabil üyesi olduklarından genel olarak karışıma en son ve hastaya uygulamadan hemen önce eklenmeleri önerilmektedir. Şu anda piyasada bulunan inorganik fosfat PN ürünlerinin içine eklenerek verilmelidir. Organik fosfat yakın bir zamanda Türkiye’de bulunabilecektir.

32 PARENTERAL BESLENMEYE BAŞLAMA ve SONLANDIRMA
Hedef doza çıkarken; İlk gün: 1/4 doz 2. gün: /4 doz 3. gün: /4 doz 4. gün: tam doz EB’ye geçilip, PB kesilirken de aynı şekilde kademeli olarak azaltılır.

33 NASIL VERELİM? 1-Tek bileşenden oluşan infüzyon çözeltileri 2-Yağsız besin çözeltileri (2 odalı torba) 3-Tüm besin çözeltileri (hepsi bir arada, 3 odalı torba)

34 Parenteral Beslenmenin Gelişimi
Karışım torbaları Xxxxxxx Eser elementler Vitaminler 3 odalı 2 odalı Aminosteril Aminoasit Glukoz Lipid Aminoasit + glukoz Lipid Hepsi bir arada 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

35 Tüm besin çözeltileri (hepsi bir arada)
Çoklu şişelerin kullanılması Compounding Üçü bir arada solüsyonlar

36 Çoklu Şişelerin Kullanımı
Karbonhidrat, amino asit ve lipit solüsyonları içeren 3-4 şişedeki solüsyonun aynı anda kullanılması İnfüzyon yollarının, infüzyon setlerinin artmasıyla birlikte kontaminasyon riski artar. İnfüzyon hızlarının kontrolü zorlaşmaktadır

37 Compounding Sistemi Bu sistemde hasta için planlanmış günlük rejimde bulunması gereken tüm besinler compounding yani karıştırıcı cihaz yardımıyla tek torbada önceden karıştırılarak hazırlanmaktadır. Hasta için planlanmış günlük rejimde bulunması gereken tüm besinlerin tek torbada önceden karıştırılarak kullanılması yöntemi parenteral beslenmede önemli çığır açmış, çok şişeli sistemde sık görülen enfektif ve metabolik komplikasyonları önemli ölçüde azaltmıştır.

38 Üçü bir arada solüsyonlar
Karbonhidrat, amino asit ve lipid bileşenleri separatörlerle ayrılmış odacıklar içeren tek bir torbada bulunmaktadır. Bu ürünler torbalar aktif hale getirildikten sonra kullanıma hazır hale gelerek hastaya uygulanabilmektedir.

39 İNFÜZYON SÜRESİ Hastanın bir günlük gereksinimini içeren torbanın 24 saatte ve sabit hızda tüketilmesi substratların maksimum kullanılmasını sağlar.

40 Parenteral solüsyon seçimi
Sıvı kısıtlanması/renal yetmezlik EVET Düşük nitrojen Yüksek kalorili solusyon HAYIR Hastanın durumu Barsak atrofisi Kemik iliği alıcısı Lökopeni Yanık Stres? Santral yol var mı? v Hayır Osmolaritesi düşük solusyonlar Evet Hayır Evet Standart 3’lü solüsyon Standart 3’lü solüsyon+glutamin

41 TPB ve OPERASYON Operasyon sabahı TPB kesilmeli ve dekstrozlu sıvı (tercihen %10 dekstrozlu) takılmalı Postoperatif hemodinami sağlanır sağlanmaz tekrar TPB başlanmalıdır

42 YOĞUN BAKIMDA ÖZEL SUBSTRATLARIN KULLANILMASI

43 GLUTAMİN

44 GLUTAMİN Proliferatif hücrelerin birincil yakıtıdır
Indirek antioksidan özelliği vardır. Birçok substratın sentezinin prekürsörüdür Dokular arası nitrojen transportu yapar Hücre hidrasyonunu düzenlemesinde rol alır. Böbrekler tarafından asit –baz dengesinin düzenlenmesini sağlar Isı şok protein ekspresyonunu artırır

45 Emilim Sonrası Glutamin Akışı
Kaslar Karaciğer Akciğer Serbest Glutamin Havuzu Böbrekler Barsaklar Makrofajlar Lenfositler Enterositler

46 Glutaminin spesifik etkileri
Enterositlerin enerji kaynağı, Nükleotid sentezi, ısı şok proteini artırıyor,Endotoksine karşı koruma Asit/baz dengesi, NH3 metabolizması Endotelyal hücrelerin enerji kaynağı, Endotoksine karşı koruma, Isı şok proteini artırıyor Hepatositlerde glutatyon biosentezi,amonyak metabolizması Proliferatik hücrelerin enerji kaynağı, sitokin salınımını önler, ısı şok proteini artırır, makrofaj fonksiyonunu sağlar

47

48 Kritik hastalarda PB başlandığında, parenteral glutamin verilmesi düşünülmeli
Düzey C

49 LİPİTLER

50 Lipid solusyonlarının tarihsel gelişimi
Balans profil n-6 PUFA’nın azaltılması Artırılmış metabolik destek Temel nutrisyon LCT MCT Balık yağı (+/-)Zeytinyağı 2005 Zeytinyağı Balıkyağı ilavesi LCT/MCT 1984 LCT 1961, soya

51 Omega 3 Yağ Asidi Esansiyeldir,
Hücre membranının fosfolipid yapısında bulunur, Hücre sinyal sistemini modifiye eder, Eikosonoidlerin oluşumunu modifiye eder, Gen ekspresyonunun ve biyosentetik fonksiyonların oluşumunu kolaylaştırır.

52 -3 ve -6 yağ asitlerinin nütrisyonel kaynakları

53

54 -6 -3 yağ asitleri arasındaki optimal oran nedir?
Anti-enflamatuar -3 PUFA Pro-inflamatuar -6 PUFA Yapılan çalışmla -6:-3 oran: 2-4:1 1Morlion BJ et al. ClinNutr1997; 16(S1):49 2FürstP and Kuhn KS. Clin Nutr2000; 19:7-14 3Adolph M. Clin Nutr2001; 20(S4):11-4 4Grimm H et al. JPEN 1994; 18: 5Grimm H and Kraus A. Arch Surg2001; 386:

55 Parenteral Beslenmede Yağ Asitleri İle İlgili Öneriler
Omega 3 yağ asidi ω-6/ω-3 oranı Fürst and Kuhn, Clin Nutr 1997, Mayer et al., Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006 Heller et al., Crit Care Med 2006

56 “Ölümsüz Ağaç”

57 Zeytinyağının yağ asidi profili
Yağ asitleri (% mol) 16: 18: 18: 18:2 ɷ 18:3 ɷ MUFA PUFA SFA Diğer ɷ-6/ɷ-3 oranı 10.6 : 1 57

58 Zeytinyağı bazlı bir lipitin kullanım amacı esasen düşük linoleik asit içeren bir lipit solüsyonu ile ɷ-6 PUFA’nın neden olacağı dezavantajlardan sakınmaktır. Çalışmalarda zeytinyağı bazlı lipit solüsyonlarının kan lipidlerinin oleik asit düzeyini artırmış ve esansiyel yağ asidi eksikliğinden korumuştur. Zeytinyağının daha az doymamış doğası ve yüksek α-tokoferol düzeyi oksidatif stres ihtimalini azaltmıştır. Granato D, et al. JPEN 2000; 24:113–118. Buenestado A, et al.JPEN 2006; 30:286–296

59 PROTOKOLLER

60 Hiperglisemiden kaçın Ciddi hipoglisemi tedavi edilmelidir.
Clin Nutr ;2009;28: Normal beslenmeye üç gün içinde geçilemeyecekse, EB kontrendike ise veya tolere edemiyorsa PB verilmelidir. Düzey C Hedeflenen kalorinin alt sınırlarına ulaşıldığında, ek PB uygulanmamalıdır. Düzey A Glukoz g/kg/gün Düzey B Hiperglisemiden kaçın Ciddi hipoglisemi tedavi edilmelidir.

61 Lipid solüsyonları (LCT, MCT veya karışık) 0.7 -1.5 g/kg/gün Düzey B
Clin Nutr ;2009;28: Lipitler PB’de enerji sağlayan bir bölümü oluşturur ve uzun süreli YB hastalarında esansiyel yağ asitleri sağlanmalıdır. Düzey B Lipid solüsyonları (LCT, MCT veya karışık) g/kg/gün Düzey B Karışık LCT/MCT lipid solüsyonlarının standart kullanımı ile ilgili yeterli doküman var. Soyabazlı LCT solüsyonlarının klinik faydaları gösterilse bile bunlar ileri çalışmalarla doğrulanmalıdır. Düzey C Zeytinyağ bazlı PB kritik hastalarda iyi tolere edilebilinir. Balık yağı içeren lipid solüsyonları kritik hastaların kalışını azaltabilir.

62 0.2-0.4 g/kg ideal VA/gün glutamin Düzey A
Clin Nutr ;2009;28: Aminoasit g/kg ideal VA/gün g/kg ideal VA/gün glutamin Düzey A Günlük mikronütrientler ve eser elementler eklenmelidir Düzey C

63 Santral venöz yol yüksek osmaliteye sahip PB’de kullanılmalı. Düzey C
Clin Nutr ;2009;28: Santral venöz yol yüksek osmaliteye sahip PB’de kullanılmalı. Düzey C Periferik venöz yol düşük osmaliteye sahip (<850 mOsmol/L) PB’de kullanılmalı. Eğer periferik venöz yolla PB verilecekse hastanın tüm ihtiyacını bu yolla sağlamasına izin verilmemeli, sanral yola geçilmelidir. PB karışımları üçü bir arada torbada verilmelidir. Düzey B

64 KOMPLİKASYONLAR

65 Twomey ve ark 1100 olguyu kapsayan 13 randomize kontrollü çalışma
Ameliyat öncesi PB cerrahi komplikasyonları %10 azaltır Ancak, ameliyat sonrası PB komplikasyonları artırır

66

67 PARENTERAL BESLENME KOMPLİKASYONLARI
Mekanik Metabolik İnfeksiyon

68 MEKANİK KOMPLİKASYONLAR
1-Yerleştirme Pnömo-hemo-hidro-şilo toraks Venöz perforasyon Perikard tamponadı Trakea delinmesi Hava embolisi Arter veya sinir yaralanması 2-Kateter tıkanması %5-10 3-Tromboembolizm %10-25 ÖNLEM Kateterizasyon protokollerine uyulması Kontrol grafisi Anksiyete, dispne, retrosternal ağrı, bulantı olan hastalara dikkat

69

70 PARENTERAL BESLENME KOMPLİKASYONLARI
Mekanik Metabolik İnfeksiyon

71 Katetere bağlı enfeksiyon riski;
Arteryal kateterler Periferik venöz kateterler Santral venöz kateterler % 1.9 % 1.3 % 3.3 Hampton AA. Surg Clin North Am 1988;68:57

72 Patogenez; Eksternal bakteriyel kolonizasyon İnternal bakteriyel

73 Risk faktörleri; Giriş yerindeki cilt florası Sık set değişimi
İlaç ve mayi infüzyonu Kateter materyali

74 Katetere bağlı enfeksiyon şüphesi
Şok, ciddi sepsis + giriş yerinde enfeksiyon Ciddi klinik bulgu yok Kateteri çıkart Kılavuz tel ile değişim Giriş yeri kültürü + - Periferik+santral kan kültürü Kantitatif oran>5:1 Evet Hayır Diğer septik sahaların araştırılması Kateter kültürü - + Diğer enfeksiyonlar Diğer enfeksiyonlar Değişmiş ise çıkart Kan kültürü al Kesin kateter enfeksiyonu v v S.Aureus,Pseudomonas, A.baumanni, mantar Kateteri çıkart+atb KNS, diğer Gram - Kateteri çıkart+atb<7 g Kateteri bırak+atb14-21 g Kateter çıkartıldıktan sonra düzeldi mi? Hayır Evet v Sepsis bulguları devam>3 g Pozitif kan kültürü>3 g Evet Hayır Olası kateter enfeksiyonu Olası kateter kolonizasyonu v v S.aureus, Pseudomonas: Atb 7 gün Atb verilmemişse;kültür tekrarı, septik bulguların izlenmesi TEE zorunlu Endokardit;atb 4-6 h Tromboflebit;atb 4-6 h Osteomiyelit;atb 6-8 h Atb g

75 Önlem; Enfeksiyon ajanı Kateter tipi Kateter Giriş yeri Enfeksiyon
Uygun, yeterli süre antibiyotik kullanımı Subkutenöz kaflı kateterlerin kullanımı Enfeksiyon ajanı Kateter tipi Kateter Giriş yeri Kuru ve temiz örtüler Sık pansuman Eldiven, maske Antibiyotik vs kaplı kateterler Enfeksiyon zinciri Kateterin yeri Enfekte konak Kateterlerin tünelli yerleştirilmesi Şüpheli personelin aşılanması El yıkama, maske, eldiven Kateter yerleşimi Sık flush yapılması El hijyeni, aseptik tekniklerin kullanımı İntralüminal antibiyotik flush yapılması

76 PARENTERAL BESLENME KOMPLİKASYONLARI
Mekanik Metabolik İnfeksiyon

77 Parenteral Beslenme Metabolik Komplikasyonları
Yeniden beslenme (Refeeding send) Glikoz met boz Kemik hastalığı Böbrek hast TPB Elektrolit anormallikleri Hiperlipidemi Karaciğer-safra hastalıkları Gastrointestinal komp

78 GLUKOZ METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI
HİPOGLİSEMİ HİPERGLİSEMİ HİPEROSMOLAR HİPERGLİSEMİK NONKETOTİK DEHİDRATASYON

79 Ukleja A, Romano MM. Complications of parenteral nutrition
Ukleja A, Romano MM. Complications of parenteral nutrition. Gastroenterol Clin N Am 2007; 36:23-46. PB aniden kesilmesi hipoglisemi yaratabilir. Reaktif hipoglisemi PB kesildikten dak sonra gelişebilir. PB kesildikten sonra 1 veya 2 saat %10 dekstroz verilebilir. Nirula Y, Yamada k, Waxman K.The effect of abrupt cessation of total parenteral nutrition on serum glucose: a randomized trial. Am Surg 2000; 66: PB aniden kesildiğinde anlamlı hipoglisemi görülmemektedir.

80 ELEKTROLİT VE MİKRONÜTRİENT DEĞİŞİKLİKLERİ
Sodyum Potasyum Fosfat Kalsiyum Magnezyum Mikronütrientler

81 YENİDEN BESLENME SENDROMU (REFEEDİNG SENDROMU)

82 Ağır malnütrisyonlu hastalarda
hızlı beslenme desteğiyle Fosfat iyonunun ATP üretimi için hücre içine geçer

83 GASTROİNTESTİNAL KOMPLİKASYONLAR
GASTROPAREZİS İNTESTİNAL ATROFİ

84 Buchman AL, et al.Parenteral nutrition is associated with intestinal morphologic and functional changes in humans. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1995;19: PB ile intestinal morfolojik ve fonksiyonel değişiklikler Sedman PC, et al. Preoperative total parenteral nutrition is not associated with mucosal atrophy or bacterial translocation in humans. Br J Surg 1995;82:1663-7 Elektif cerrahi geçirecek 203 hasta En az 10 gün PB Mukozal atrofi ve bakteriyel translokasyon bakımından PB ve EB kontrol grubunda fark yok

85 BÖBREK KOMPLİKASYONLARI
Uzun süreli PB’e bağlı böbrek fonksiyonları bozulur Artmış kreatin klirensi Neden??? Böbreğe toksik ilaçların kullanımı veya önceki böbrek hastalığı Aminoasit infüzyonu, beslenme formülü içinde ağır metallerin etkileri??? Ukleja A, Romano MM.. Gastroenterol Clin N Am 2007; 36:23-46.

86 KARACİĞER KOMPLİKASYONLARI
Karaciğer fonksiyon testlerinde anormallik Serum aminotransferaz, alkali fosfataz ve bilirübin düzeylerinde PB başladıktan 2-3 hafta sonra yükselme Histolojik değişiklikler; karaciğer yağlanması, fosfolipidozis ve kolestazis

87 SAFRA KESESİ KOMPLİKASYONLARI

88 METABOLİK KEMİK HASTALIĞI
Uzun süre PB alan hastalarda % görülmekte %84 osteopeni, %41 osteoporoz tespit Multifaktöryel olup, nedeni??? Kemik hastalığı öncelikle kalsiyum ve fosfor alımında bozuklukla ilgili Anormal kalsiyum metabolizması sonucu hiperkalsiüri Hiperkalsiüri belki fazla aminoasit solüsyonu, vit A toksitesi, hiperinsülinemi veya artmış kemik reabsorbsiyonu ile ilgili??? Kronik asidoz, hiperkalsiüriye eşlik edebilir, asetat verilmesi??

89

90 Parametre Günde birkaç kez Günde 1 kez Haftada 2 kez Haftada 1 Kez Ayda 1 kez Kan şekeri Akut Stabilize Uzun dönem K+, Po43- Kan gazı, Laktat Na+, Cl- Ca2+, Mg2+ Trigliserit Kreatinin, BUN Kan tablosu Pıhtılaşma İdrar (Glukoz, total protein, Aseton, UUN, Krea, Osmo, Na+, K+, Cl-) Karaciğer enzimleri (GOT, GPT, LDH, gGT, alkalen fosfataz) NH3, bilirubin, CHE Lipaz, Amilaz Total protein, albumin, transferin, prealbumin Stabilize Uzun dönem Eser elementler* (Fe2+, Zn2+, Cu2+, Se4+) Vitaminler* A- akut faz, S-stabil faz, L- uzun süreli beslenme * isteğe bağlı

91 EĞİTİM ŞART!!!!

92

93

94 Gastrointestinal sistemi kullanamadığımız zaman başvuracağımız seçenek.

95 Sonuç olarak; PB, EB’nin tolere edilemediği hastalarda etkin bir beslenme yoludur. Ancak, yaşamı tehdit eden enfeksiyon, mekanik, ve metabolik gibi ciddi komplikasyonlar görülebilir. PB sırasında yoğun monitörizasyon uygulanmalı PB ile ilişkili komplikasyonlar monitörizasyonla erken fark edilir Hiperglisemiden kaçınmak gerekmektedir Uzun süre PB alan hastalarda hepatobilier hastalıklar ve metabolik kemik hastalığı unutulmamalı.

96