AKCİĞER FONKSİYON TESTLERİ

... konulu sunumlar: "AKCİĞER FONKSİYON TESTLERİ"— Sunum transkripti:

1 AKCİĞER FONKSİYON TESTLERİ
Prof Dr Nurhayat YILDIRIM

2 SPİROMETRİK İNCELEME Solunum fonksiyonlarını değerlendirmede kullanılan en temel test yöntemidir. Obstrüktif ve restriktif akciğer hastalıklarının tanısında, hastalığın şiddetini ve tedaviye yanıtını saptamada, meslek hastalıklarının tanı, tarama ve maluliyet değerlendirmesinde rutin kullanılır.

3

4 SFT-SINIFLANDIRMA A-)Spirometrik inceleme
Spirometre soluk alma ya da verme sırasında oluşan akım ya da volüm değişikliklerini zamanın türevi olarak ölçebilen aletlerdir. 1. Basit spirometrik inceleme 2. Akım-volüm halkası

5 Volüm-zaman eğrisi Akım-volüm eğrisi

6 TEST SAYISI Her hastaya en az 3 test yaptırılmalıdır.
Eğer 8 kez tekrarlanmasına karşın halen geçerli manevra elde edilemiyorsa test sonlandırılmalıdır.

7 Örneklerden değerlerin seçilmesi
Test Örnek 1 Örnek 2 Örnek 3 En İyi Sonuç FVC (L) 5200 5300 5350* 5350 FEV1 (L) 4410* 4350 4360* 4410 FEV1/FVC (%) 85 82 FEF25-75 (L/s) 3.87 3.92 3.94 PEF (L/s) 8.39 9.44 9.89

8 Diğer Testler -Egzersiz testleri -Akciğer volümleri -Difüzyon testi
-Ağız içi basınçlar (P0.1, PIM,PEM) -Egzersiz testleri -AKG

9 VOLÜM VE KAPASİTELER Akciğerin tek kompartmanlarına volüm,
birden fazla kompartmanlarına kapasite denir.

10 VT ve IRV, ERV Tidal Volüm (VT): İstirahatte alınan hava hacmi
İnspiratuvar rezerv volüm (IRV): Normal bir inspirasyondan sonra zorlu bir inspirasyon ile alınan hava hacmi

11 VİTAL KAPASİTE Vital kapasite (VC): Maksimal inspirasyondan sonra yapılan maksimal ekspirasyon ile çıkarılan hava hacmi. FVC= IC+ERV

12 VİTAL KAPASİTE Değişik yöntemlerle ölçülebilir.
TLC düzeyinden yapılan normal yada zorlu ekspirasyon ile. (Kuzey Amerika) RV düzeyinden yapılan inspirasyon ile (Avrupa) VCins > VC eks >FVC

13 RV ve FRC,TLC Zorlu ekspirasyonun bitiminde akciğerlerde kalan hava volümüdür. RV = FRC – ERV RV = TLC – IVC

14 İNSPİRATUVAR KAPASİTE(IC)
İstirahatteki bir ekspirasyonun sonunda yapılan derin bir inspiryumla alınan hava hacmi. IC=VT+IRV IC

15 FEV1 Zorlu bir ekspirasyonun ilk 1. saniyesinde çıkarılan hava VOLÜMüdür. Aslında AKIM HIZIdır !! (mL/1san) Obstrüktif akciğer hastalıklarında azalır.

16 KOAH KOAH Saniye

17 Spirometre ile yapılan testler
a)Maksimal volenter ventilasyon (MVV) b)Reversibilite c)Bronş provokasyonu

18 Volüm (L) Volüm x hız 12 san alınan-çıkartılan gaz miktarı Zaman (san)

19 BRONŞ DUYARLILIK TESTLERİ
1. REVERSİBİLİTE 2. BRONŞ PROVOKASYON TESTLERİ

20 REVERSİBİLİTE ‘Tanım’
Havayolu obstrüksiyonu olan olgularda, farmakolojik bir ajan verilerek obstrüksiyondaki değişimin incelenmesi. Kabaca obstrüksiyonun ne kadarının geri döndürülebilir olduğunun saptanması BRONKODİLATÖR YANIT

21 KLİNİK KULLANIM Astım tanısı, Astım-KOAH ayırımı,
Hastanın o anki en iyi değerini saptamak, Özellikle KOAH’ta prognoz tahmini, Tedavi etkinliğinin belirlenmesi Bronkodilatör Kortikosteroid Klinik araştırmalar.

22 ÖLÇÜM PARAMETRELERİ FEV1 (En sık kullanılan) FVC PEF
FEF25-75 (%20-30) SGaw (spesifik konduktans) (%30-40) Raw (> Δ%35)

23 MUTLAK DEĞİŞKENLİK Bronkodilatör sonrası ve ilk FEV1 değerleri arasındaki mL cinsinden fark. (post bron FEV1 – ilk FEV1)

24 Başlangıç değeri üzerinden değişkenlik
Post FEV 1-ilk FEV1 x100 ilk FEV1 Başlangıç değerinden etkilenir. Predikt değere oranla daha kolay reversibilite saptanır.

25 Predikt (beklenen) değer üzerinden değişkenlik
Post FEV1 –ilk FEV1 x 100 pred FEV1 Başlangıç değerinden etkilenmez. Daha zor reversibilite saptanır.

26 Pre FEV1=1200 Post FEV1=1430 %19

27 GOLD-2001 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)
Beta-2 agonist mcg Antikolinerjik mcg Ya da ikisinin kombinasyonu 30-45 dakika sonra FEV1’de; Bazal değere göre %12 ve Mutlak değer olarak 200mL artış.

28 GINA-2002 Spontan, Bronkodilatör inhalasyonu ya da
Kortikosteroid tedavi sonrası FEV1 de %12 düzelme

29 REVERSİBİLİTENİN ANLAMI
FEV1 de %12’lik düzelme astımı destekler! (GINA 2002) Bronkodilatör sonrası FEV1 normal predikte değere dönüyorsa bu büyük olasılıkla astımdır! (GOLD 2001)

30 GEÇ REVERSİBİLİTE Stabil KOAH’ta
2-4 haftalık oral (0,4-0,8mg/kg prednizolon), 6-8 haftalık inhale (1000mcg/gün) sonrası  FEV1  %12, ve mutlak değer  200ml Astım’da 2-6 haftalık uygun dozda oral ya da inh KS FEV1 ve FVC’de %15, PEF’de %20 artış

31 GEÇ REVERSİBİLİTE ΔFEV1  %15, İnh Steroid 6 hafta-3ay Oral steroid
mutlak değer  200mL (GOLD-2001) 14 gün Prednizolon 30 mg/gün ΔFEV1  %15, mutlak değer  200mL (BTS-2003)

32 SONUÇ Reversibilite testi yardımcı bir testtir. Astım- KOAH ayırımında ya da tedavi etkinliğinin önceden belirlenmesinde tek başına yeterli olamamaktadır. Ancak diğer tanı yöntemleri ile birlikte kullanıldığında yararlı olabilmektedir.

33 BRONŞ DUYARLILIK TESTLERİ
1. REVERSİBİLİTE 2. BRONŞ PROVOKASYON TESTLERİ

34 ASTIMIN ÖZELLİKLERİ Kronik hava yolu inflamasyonu
BRONŞ AŞIRI DUYARLILIĞI Diffüz, reversibl hava yolu obstrüksiyonu GINA-2002

35 ATS-99 Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:309-329.
Endikasyonlar 1. Soğuk havayla karşılaşma, 2. Egzersiz sonrası, 3.Solunum sistemi enfeksiyonları sırasında, 4. İş yerindeki inhaler etkenlere maruziyet sonrası ve 5. Astım oluşturabilen her türlü uyarıcı ya da allerjenle karşılaşma sonrası, “astımı düşündüren wheezing, dispne, göğüste sıkışma hissi ve öksürük gibi semptomların bulunması’” ATS-99 Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:

36 KLİNİK KULLANIM Klinikte bronş provokasyon testleri en sık astımın tanı ve ayırıcı tanısında kullanılmaktadır. Bronş provokasyon testleri yüksek duyarlılık ve yüksek negatif prediktif değerlerinden dolayı astımın dışlanmasında oldukça değerli iken, görece düşük pozitif prediktif değer ve orta derece özgüllüğünden dolayı tanı koydurucu değeri düşüktür. Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J 1993;6(Suppl.16):53-83.

37 ‘ bronş hiperreaktivitesinin pozitif olabileceği unutulmamalıdır! ‘
AYIRICI TANI Allerjik rinit Kistik fibroz Bronşektazi KOAH ‘ bronş hiperreaktivitesinin pozitif olabileceği unutulmamalıdır! ‘

38 AKIM-VOLÜM HALKASI

39 AKIM-VOLÜM HALKASININ ÇİZDİRİLMESİ

40

41

42 Akım-volüm halkasının kalitesini etkileyen hatalar I
Akım-volüm halkasının kalitesini etkileyen hatalar I. İnspirasyonun yavaş ve maksimum güçle yapılmamış olması

43 ~ Akım-volüm halkasının kalitesini etkileyen hatalar II. Ekspirasyonun RV seviyesine aniden kesilmesi

44 Zorlu ekspirasyonun istemli azaltılması nasıl önlenir?

45 Akım-volüm halkasının şeklini etkileyen güçler

46 Geri çekim basıncı Geri çekim basıncı

47

48 Geri çekim basıncı Geri çekim basıncı

49 Periferik havayolu hastalıklarında akım-volüm halkası

50 Periferik havayolu hastalıklarında akım-volüm halkası

51

52

53

54

55 EKSTRATORASİK HAVAYOLU DARLIKLARI

56 İNTERTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARINDA AKIM-VOLÜM HALKASI

57

58

59 DİNAMİK HİPERİNFLASYON

60 KOAH İNFLAMASYON HAVA AKIMI KISITLILIĞI Küçük havayolu hastalığı
Parankim hasarı HAVA AKIMI KISITLILIĞI

61 Ödem, inflamasyon ve mukus nedeni ile hava yolu direnci artmıştır,
Parankim destrüksiyonundan dolayı alveoller pörsümüş durumdadır ve itici gücü azalmıştır, Solunum kas yorgunluğu nedeni ile hava yolu direnci aşılamamaktadır, EBN kıkırdaksız küçük hava yollarına doğru kayar HAVA YOLU KOLLABE OLUR

62 Küçük hava yollarının erken kapanma eğilimi,
Elastik geri çekilme gücünün azalması, Ekspiratuar akım kısıtlaması (EAK), Ekspiryumda akciğerlerin boşalma hızının yavaşlaması SONUCUNDA FRC daha yüksek seviyede stabilize olur DİNAMİK HİPERİNFLASYON

63 KOAH NORMAL Akım (L/sn) 5 1 2 2 3 4 TLC RV TLC RV Dinlenme
4 TLC RV TLC RV Dinlenme Mak egzersiz 5 Volüm (L) KOAH NORMAL

64

65 DİNAMİK AŞIRI HAVALANMA

66 KOAH TLC IC SAĞLIKLI ERİŞKİN IC TLC VT IC IC VT EELV İstirahat Efor İstirahat Efor

67 EGZERSİZDE DİNAMİK AŞIRI HAVALANMA

68 BRONKODİLATÖR

69 KOAH’TA BRONKODİLATÖRE CEVAP NASIL SORGULANMALI? FEV1 ? IC ?

70 EKSPİRATUAR AKIM KISITLAMASI
KOAH olgularında, FEV1 EAK’nın iyi bir prediktörü değildir. Burrows B et al. Am Rev Respir Dis 1991; KOAH’lılarda dispne ile EAK arasındaki ilişki, FEV1 ile olan ilişkiden çok daha anlamlı bulunmuştur. Eltayara L et al. Chest 2001;119:99-104 KOAH olgularında EAK ile IC arasında kuvvetli korelasyon saptanmıştır. Koulouris NG et al. J Appl Physiol 1997;82:

71 DİNAMİK HİPERİNFLASYON
Pasif olan EAK, inspiratuar kasların kompansasyonu ile zorlukla yenilir ve inspiratuar kas fonksiyonunda bozulma oluşur, Ekspiryum tamamlanmadan, inspiryum başlar, bu nedenle alveol içinde pozitif basınç kalır (iPEEP). İnspiratuar kaslar bu eşik değeri aşmak zorundadır.

72 KARBON MONOKSİT DİFÜZYON TESTİ

73 KULLANILACAK GAZ Standart olarak tüm dünyada CO difüzyon testi uygulanır. CO’in Hb’e afinitesi çok güçlü (oksijenden 210 kat fazla). Hb’e bağlanmayan gazlar ise plazma parsiyel basıncını arttırdığından kullanılmaz.

74 ALVEOLER VOLÜMÜN (VA) ÖLÇÜMÜ
Difüzyon testi esnasında, birim hacim başına düşen CO difüzyonunu saptamak için VA ölçümü gerekir. Sıklıkla Helyum kullanılarak gaz dilüsyon yöntemi ile VA ölçülür.

75 KLİNİK KULLANIM Klinikte en çok gözlenen (ya da araştırılan) durum difüzyonun azalmasıdır. Çok sınırlı durumlarda difüzyon testinde artma saptanabilir.

76 DLCO ARTMIŞ AZALMIŞ DLCO/VA :N DLCO/VA : *Alv Hemoraji *Polisitemi
*Pulmoner kan akımı *Azalmış akc volumü *Parenkim değişiklikleri *Obstruksiyon *Ölü boşluk artışı

77 Teşekkürler

78 DİNAMİK HİPERİNFLASYON VE NEGATİF EKSPİRATUAR BASINÇ (NEP)

79 DİNAMİK HİPERİNFLASYONUN EN ÖNEMLİ NEDENİ OLAN EAK ÖLÇÜM TEKNİKLERİ
VÜCUT PLETİSMOGRAFİSİ NEGATİF EKSPİRATUAR BASINÇ (NEP) TEKNİĞİ

80 NEP Pnömotograf Diferansiye basınç transdüseri
Negatif basınç oluşturan cihaz Veri toplama sistemi

81 (Eltayara L et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1726-34.)

82 (İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Solunum Laboratuarı)
(MICRO MEDICAL LTD, KENT UK)

83 NEP TEKNİĞİ (-5 cm H2O) değerinde negatif bir basıncı, tidal ekspirasyon esnasında ağız içine uygulamak ve ortaya çıkan akım-volüm (A-V) halkasını, önceden yapılmış kontrol ekspirasyon A-V halkası ile kıyaslamak temeline dayanan bir yöntemdir.

84 O

85 -5 +10 +15 +20 +23

86 Milic-Emil J Chest 2000;117:

87 EAK (-) EAK (+)

88 NEP SONUÇLARININ SINIFLANDIRILMASI
Kategori Yatar Pozisyon Oturur Pozisyon Derece EAK yok Yok 1 EAK<VT%50 Hafif 2 EAK>VT%50 Orta 3 EAK Ağır 4 Çok ağır Eltayara L et al. AmJ Respir Crit Care Med 1996;154:

89 ENDİKASYONLAR

90 1. Bir Akciğer Hastalığının Varlığını yada Yokluğunu Göstermek
Pulmoner Semptomlar Dispne, Wheezing Öksürük, balgam Göğüs ağrısı,ortopne Fizik Muayene Bulgular Laboratuar Bulguları PA-grafi AKG

91 Nöromuskuler Hastalıklar
2. Bilinen bir hastalığın solunum fonksiyonlarına yansımasını saptamak. Akciğer Hastalıkları KOAH Astım İnterstisyel Akciğer Hastalıkları Kardiyak Hastalıklar Nöromuskuler Hastalıklar

92 3. Çevresel ve Mesleksel maruziyetin saptanması
Sigara İşyeri kirliliği

93 4. Tedavinin etkinliğinin saptanması
Bronkodilatörler, steroidler Kardiyak ilaçlar Akciğer rezeksiyonu, transplantasyon Pulmoner rehabilitasyon

94 5.Preoperatif Değerlendirme
Akciğer rezeksiyonları Toraks cerrahisi Abdominal cerrahi

95 6.Maluliyet- yetersizlik durumlarının saptanması

96 KOAH’ta Spirometre ile Semptom ve Laboratuar
Bulguları Arasındaki İlişki Öksürük, balgam Efor dispnesi İstirahatte dispne Semptomlar Normal Hafif Orta Ağır Çok ağır Spirometre Normal Hipoksemi AKG Normal Hiperinflasyon PA grafi

97 BRONŞ AŞIRI DUYARLIĞI Bronş aşırı duyarlılığı değişik uyaranlara karşı hava yollarının verdiği abartılı bronkokonstriktör yanıttır. H Cain Clin Chest Med 2001;22: Bronş aşırı duyarlılığının saptanmasında ise bronş provokasyon testleri kullanılır.

98

99 Kullanılacak Ajanlar Spesifik: -Allerjen -Nonimmunolojik
(aspirin, gıda, gıda katkıları) b)İndirekt: -(Soğuk hava, nonizotonik solüsyonlar, lökotrien C4, D4 ve E4, prostoglandinler, adenozin mono fosfat, bradikinin, taşikinin, serotonin ) Egzersiz testleri: Nonspesifik: a)Direkt: Metakolin -Histamin

100 DİREKT UYARANLAR Astım için duyarlılığı yüksek, ancak özgüllüğü düşük.
(Astımlıların çoğunda pozitif, ancak her pozitif astım değil!) ERS Task Force. Eur Respir J 2003;21:

101 İndirekt Uyaranlar Özellikle inflamatuar ve nöronal hücreleri uyarak, bu hücrelerden mediyatör ve sitokin salınımına yol açarak hava yolu kısıtlılığına neden olan uyaranlardır. ERS Task Force. Eur Respir J 2003;21:

102 İNDİREKT UYARANLAR Fiziksel uyaranlar
-Nonizotonik aerosoller (hipotonik, hipertonik, distile su, mannitol) -Ökapnik volenter hiperpne (kuru hava ile) Farmakolojik uyaranlar -Adenozin -Taşikininler -Bradikinin -Metabisülfit/SO2 -Propranolol Endotoksin (LPS) PAF Ozon [Selektif uyaranlar (Aspirin, NSAID, allerjen)]

103 KULLANILACAK PROTOKOLLER
1.İki dakika tidal soluk yöntemi (0,03- 0,06- 0,125- 0,25- 0, mg/mL) 2. Beş soluk dozimetre yöntemi ( mg/mL) ATS-99 Guideline

104 BEŞ SOLUK DOZİMETRE YÖNTEMİ
Metakolin %0.9 NaCl Dilüsyon A B C D E 100mg 3ml A solusyonu 3ml B solusyonu 3ml C solusyonu 3ml D solusyonu 6.25 ml 9ml 16 mg/mL 4 mg/mL 1 mg/mL 0.25 mg/mL 0.0625mg/mL

105 TESTİN UYGULANMASI 30 dakika önce solüsyonlar buzdolabından çıkarılıp oda sıcaklığında ısınması sağlanır ve ilk dozdan 2 ml nebulizere (De Vilbiss) konur. Hastanın burun klibi takılı iken rezidüel volüm düzeyinden yavaş ve derin nefes alması (5 sn kadar) ve nefesini yine yaklaşık 5 sn tutması sağlanmalıdır. Bu işlem 5 kez takrarlanmalı ve toplam sürenin de 2 dakikayı geçmemesine dikkat edilmelidir. Nebulizasyondan sonraki sn içinde spirometrik ölçüm tekrarlanır.

106 TESTİN SONLANDIRILMASI
Hastada %20’lik FEV1 düşüşü olunca ya da en yüksek konsantrasyona ulaşılınca test sonlandırılır. Provoke olan olgulara salbutamol inhale ettirilip 10 dakika sonra test tekrarlanır.

107 İKİ DAKİKA TİDAL SOLUK YÖNTEMİ
Metakolin %0.9 NaCl Dilüsyon A B C D E F G H I J 100mg 3ml A solusyonu 3ml B solusyonu 3ml C solusyonu 3ml D solusyonu 3ml E solusyonu 3ml F solusyonu 3ml G solusyonu 3ml H solusyonu 3ml I solusyonu 6.25 ml 3ml 16 mg/ml 8 mg/ml 4 mg/ml 2 mg/ml 1 mg/ml 0,5mg/ml 0,25mg/ml 0,125mg/ml 0,0625mg/ml 0,031mg/ml

108 İKİ DAKİKA TİDAL SOLUK YÖNTEMİ
Hastanın nebulizatörden 2 dakika boyunca rahat ve doğru soluk alıp vermesi sağlanır. Nebulizasyondan 30-90sn sonra spirometre tekrarlanır. Hastanın her sefer kabul edilebilir bir test yapması sağlanmalıdır (en çok 3-4 kez tekrarlanır). Metakolinin kümülatif etkisinin elde edilebilmesi için iki konsantrasyon arasındaki sürenin 5 dakikayı geçmemesi sağlanmalıdır.

109

110 BRONŞ AŞIRI DUYARLIĞININ DERECESİ
PC20 (mg/mL metakolin ) Bronş aşırı duyarlığı >16 4-16 1-4 <1 Normal Sınırda bronş aşırı duyarlığı Hafif bronş aşırı duyarlığı Orta-ağır bronş aşırı duyarlığı

111 EKSPİRATUVAR RESERV VOLÜM
Normal bir ekspirasyondan sonra zorlu bir ekspirasyon ile çıkarılan hava hacmi.

112 FONKSİYONEL REZİDÜEL KAPASİTE (FRC)
Normal ekspirasyonun bitiminde akciğerler ve havayollarında bulunan hava volümüdür. FRC =RV + ERV

113 TOTAL AKCİĞER KAPASİTESİ
Maksimal inspirasyonun bitiminde akciğerlerde bulunan hava volümüdür. TLC = RV + VC TLC = FRC + IC IC

114

115 KLİNİK KULLANIMI Astımla uyumlu semptomları olan ancak normal solunum fonksiyon testleri saptanan hastalarda bronş aşırı duyarlığının saptanması tanıya yardımcı olabilmektedir.

116 TERMİNOLOJİ Transfer Faktör (TLCO ) (ERS-1993) (mmol.min-1kPa-1)
Difüzyon Kapasitesi (DLCO) (ATS-1995) (mL.min-1mmHg-1) DLCO/TLCO=3:1 , DLCOx0,33 =TLCO DL/VA (DLCO/VA) = TL/VA =KCO (mL.min-1mmHg-1L-1) DLCOAdj

117 DLCO’NUN ARTTIĞI DURUMLAR
Polisitemi ile giden hastalıklar Pulmoner hemorajiler Pulmoner kan akımının artmasına yol açan sol-sağ shuntlar

118 DLCO’NUN AZALDIĞI DURUMLAR
İnterstisyel akciğer hastalıkları Sistemik hastalıkların akciğer tutulumu Obstruktif akciğer hastalıkları