PCOS’ta Ovulasyon İndüksiyonunda Birinci Basamak Tedaviler

... konulu sunumlar: "PCOS’ta Ovulasyon İndüksiyonunda Birinci Basamak Tedaviler"— Sunum transkripti:

1 PCOS’ta Ovulasyon İndüksiyonunda Birinci Basamak Tedaviler
Dr. Ercan BAŞTU İ.Ü. İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Reprodüktif Endokrinoloji ve İnfertilite Bilim Dalı

2 (ACOG, 2002) 1. Weight loss: If BMI >30 kg/m2 2. Clomiphene citrate (CC). 3. CC + corticosteroids if DHES > 2ug/ml 4. CC + Metformin 5. Low dose FSH injection 6. Low dose FSH injection + Metformin 7. Ovarian drilling

3 Hayat tarzı değişikliği ( Diet, egzersiz, farmakolojik tedavi ve bariatrik cerrahi )
Klomifen sitrat (CC) Insulin duyarlaştırıcı ajanlar ( Metformin) Aromataz inhibitörleri ( Letrozol) Gonadotropinler Laparoskopik overyan drilling (LOD)

4 PCOS’lu kadınların %35-50’si obezdir.

5 Obezitenin Fertilite Üzerine Olumsuz Etkileri
Erken menarş Oligo-amenore, düzensiz sikluslar Kronik anovulasyon Abortus risk artışı ART sonrası düşük gebelik oluşumu Gebelikte morbidite artımı

6 Kilo Verme PCOS’ lu obez kadınlarda 6 aylık dönemde
% 5-10 kilo verme üreme fonksiyonlarını %55-90 oranında düzeltir.

7 Minimum %5 kilo vermesini sağlamak
Obesite tedavileri; Davranış terapileri Yaşam stili değişiklikleri (diyet ve egzersiz) Farmakolojik tedavi Bariatrik cerrahi Minimum %5 kilo vermesini sağlamak 500 Kcal/eksik, karbonhidrattan fakir diyet. Egzersizin tek başına etkisi de bilinmiyor. Orlistat Sibutramine Rimonabant Kilo kaybının uzun süreli kalmasını sağlayan tek yöntem.

8 Altı hf süre ile egzersiz ve hipokalorik diyet, tek başına ve CC ile ovulasyon olasılığını artırmada etkin bulunmuştur Kilo verme ucuz, yan etkisi olmayan, etkili bir yöntem olup PCOS’lu anovulatuar infertilitesi olan obez kadınlarda FIRST LINE tedavi seçeneği olabilir. Six weeks of structured exercise training and hypocaloric diet increases the probability of ovulation after clomiphene citrate in overweight and obese patients with polycystic ovary syndrome: a randomized controlled trial. Palomba S, Hum Reprod. 2010

9 Klomifen Sitrat 1962’den beri
minimal yan etki triphenylethylene derivative dihydrogen citrate salt (clomiphene citrate) İki stereoisomer: zu-clomiphene (38%) and en-clomiphene (62%)

10 Klomifen Sitrat ile Ovülasyon İndüksiyonu
Oral yoldan kullanılan zayıf estrojenik etkili bir ilaçtır Estrojen reseptörlerine bağlanır: reseptörlere bağlı kalır ve yeniden doldurulmayı engelleyerek reseptör sayısını azaltır.

11 Klomifen Sitrat Etki mekanizması :
Gerçek estrojen sinyallerinde yalancı düşme GnRH sekresyonunun aktivasyonu GnRH üzerinden ve doğrudan pitüitere etkiyle FSH ve LH’da yükselme

12 Klomifen Sitrat Uterus, serviks ve vajene antiestrojen etki
Servikal mukus ve endometriuma antiestrojenik etkisi klinik etkinliğine zarar vermez?? Teratojenitesi yoktur

13 Endikasyon Oligoovulasyon veya anovulasyona bağlı infertilite primer endikasyonudur Normogonadotropic, normoprolactinemic, euthyroid women (WHO class 2). Bu grup polikistik over sendromlu olguları kapsar.

14 Amaç Ovulasyonun gebelikle sonuçlanması Düşük abortus oranı olması
Çoğul gebeliği önlemek

15

16 Tedaviye Başlama ve Dozaj
Gebeliklerin çoğu ilk 6 ovulatuar sikluste olur Yaklaşık %50’si 50 mg doz ile oluşur Diğer %25’i 100 mg ile oluşur

17 Tedaviye Başlama ve Dozaj
meta-analizde 50 mg dozla %46 ovulasyon bildirilirken, %21’de 100 mg ile, %8’de ise 150 mg ile ovulasyon sağlanmıştır. Homburg R Human Reproduction.

18 Homburg R, Human Reprod 2005

19 Klomifen Sitrat ile Ovülasyon İndüksiyonu
KLOMİFEN SİTRAT UYGULAMA GÜNLERİ ovulasyon FSH WINDOW 5 gün mg/gün 5. gün 9. gün Kullanım: Adetin 5. Günü başlanarak 5 gün süreyle 50 mg gün şeklinde başlanır. Hastaların % 50’sinde 50 mg ile ovulasyon sağlanır. Ovulasyon olmazsa doz arttırılır.(150 mg ‘ a kadar) Son dozdan 5 gün sonra başlayarak bir hafta süreyle koitus önerilir.

20 İzlem Yöntemi Ovulasyon tespit edilmiş ise daha sonra da aynı günlerde olma olasılığı yüksektir LH piki son CC dozundan 5-12 gün sonra oluşabilir Çifte son CC tabletinden 5 gün sonra başlayarak bir hf süre ile günaşırı koitus önerilir

21 Ovulasyon Ovulasyon oranları: Yaş, Vücut kitle indeksi
Serbest androjen indeksi arttıkça azalır.

22 CC ile Ovulasyon İndüksiyonuna Cevabı Belirleyen Faktörler
Parametre p değeri AUC* Univariate analiz FAI(T*100/SHBG) < BMI(kg/m2) < Ortalama ovarian vol Hyperandr(yüksek T ve/veya AD) Oligomenore veya amenore Ortalama follikül Kanama intervali LH(IU/L) Multivariate analiz ** Prediction model for CRA FAI, BMI, siklus hikayesi, ortalama ovaryen volüm Imanı et al. 1998; J Clin Endocrinol Metab 83:2361

23 Gebelik Şansını Belirleyen Bazal Faktörler
PCOS trial, (Rausch et al., 2007 J Clin Endocrinol Metab.) baseline free androgen index (FAI), baseline proinsulin level, body mass index (BMI) duration of attempting conception were significant predictors of ovulation, conception, pregnancy and live birth,

24 CC ile Ovulasyon İndüksiyonu Sonrası Canlı Doğum Oranı

25 OKS Kullanımı Androjen LH Estradiol OC/CC grup Kontrol grup P
Ovulasyon (No) 17/24 (71%) /24 (8 %) Ovulatuar siklus (No) 40/62 (64.5%) 3/27 (11%) Endometrium (mm) ± ± NS Gebelik oranı (No) /24 ( 54%) /24 ( 4%) Androjen LH Estradiol Branigan FE Am J Obstet Gynecol. 188:1424

26 Dexamethazon Hiperandrojenik kadınlarda DHEAS
CC+Dexamethason 0.5 mg/yatmadan önce Adrenal androjen sekresyonu İştah Kilo alımı CC cevabı Daly et al., 1984

27 The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
CC kullanımı 12 siklüsten daha az kullanım ile sınırlanmalıdır PCOS ta kümülatif olarak %80 ovulasyon ve % gebelik beklenir .

28 Aromataz İnhibitörleri

29 Aromataz İnhibitörleri
Letrozole (Femara), anastrozole (arimidex) potent aromataz inhibitörleridir. Siklusun 3-7. günleri arası letrozole mg/gün kullanılır Mitwally and Casper, 2001 Al-Omari et al., 2004

30 Aromataz İnhibitörleri
• CC ye rezistan olgularda etkili olabilir (Mitwally et al. 2001) • Endometrıuma olumsuz etkisi izlenmemekte (Cortinez et al. F&S 2005) •Benzer abortus, ektopik gebelik oranları ve daha düşük çoğul gebelik oranları görülmektedir (Mitwally et al. Am J Obstet Gynecol 2005)

31 Aromataz inhibitörleri (AI) ovulasyon indüksiyonunda CC ile yarışabilecek tedavi seçeneğidir.
Randomize ve non randomize çalışmalara göre aromataz inhibitörleri PCOS ta ovulasyon indüksiyonunda rol oynayabilir Aromatase inhibitors for female infertility: a systematic review of the literature. Polyzos NP, .Reprod Biomed Online. 2009

32 Letrozol

33 Ovulation induction in polycystic ovary syndrome
Ovulation induction in polycystic ovary syndrome. Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada. J Obstet Gynaecol Can. 2010 Öneriler: Weight loss, exercise, and lifestyle modifications should be the first-line option for these women. Clomiphene citrate has been proven effective in ovulation induction for women with PCOS and should be considered the first-line therapy. Patients should be informed that there is an increased risk of multiple pregnancy with ovulation induction using clomiphene citrate. (I-A)

34 Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome The Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group* March 2–3, 2007, Thessaloniki, Greece Basamak 1 Klomifen sitrat 2 LOD & Gonadotropin 3 IVF

35 Teşekkürler…