Hiperlipidemi Doğrular ve Yanlışlar

... konulu sunumlar: "Hiperlipidemi Doğrular ve Yanlışlar"— Sunum transkripti:

1 Hiperlipidemi Doğrular ve Yanlışlar
Dr. Bülent Boyacı Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı

2 1000 kişi başına KKH sıklığı Serum total kolesterolü, mg/dL (mmol/L)
Kolesterol Düzeyleri ve Koroner Kalp Hastalığı Arasındaki İlişki: Framingham Çalışması 25 50 75 100 125 150 <204 (<5.3) ( ) ( ) ( ) >295 (>7.6) 1000 kişi başına KKH sıklığı Serum total kolesterolü, mg/dL (mmol/L) KVH için şu ana kadar en iyi tanımlanmış ve üzerinde çalışılmış olan risk faktörü kolesteroldür. Mihenk taşı niteliğindeki Framingham Çalışması artmış kolesterol düzeylerinin artmış KKH (Koroner Kalp Hastalığı) riski ile ilişkili olduğunu göstermiştir. KVH için diğer risk faktörleri ise düşük HDL düzeyleri, hipertansiyon, sigara, obezite, diyabet ve fikisel aktivite azlığıdır. Cardiovascular disease is associated with increased levels of total cholesterol.1 Other risk factors include an increase in total to HDL-C ratio, hypertension, cigarette smoking, excess weight, elevated blood sugar levels, lack of exercise, stress, and electrocardiographic abnormalities. Intervention trials have shown that identifying and lowering these risk factors may help to reduce the subsequent rate of coronary heart disease, stroke, and other cardiovascular disease. Reference Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4–12. Adapted from Am J Med 1984;76:4–12, with permission from Excerpta Medica Inc. KKH: Koroner Kalp Hastalığı Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.

3 ERKEN YAŞTA TOTAL KOLESTEROL YÜKSEKLİĞİ İLE GEÇ DÖNEMDE OLUŞAN KAH İLİŞKİSİ
40. yıl sonuçları 40 35.2 35 30 25 KVOlay gelişme oranları 17.5 20 15 11.5 A strong association between high serum cholesterol early in life and CHD events in midlife has been established.1 A prospective study of 1017 young men (avg. age 22 years) followed for 27 to 42 years showed that the risk for cardiovascular events increases with higher serum cholesterol early in life.1 In this study, CHD events were defined as MI, sudden death, angina pectoris, chronic ischemic heart disease, and need for coronary artery bypass surgery or percutaneous transluminal coronary angioplasty.1 The continued presence of dyslipidemia or other risk factors from an early age may cause cumulative damage. A meta-analysis of studies conducted in 81,488 men up to 39 years of age also concluded that baseline total cholesterol (TC) was predictive of later CHD risk.2 Men with favorable baseline serum cholesterol levels lengthened their life expectancy by 3.8 to 8.7 years.2 References Klag MJ, Ford DE, Mead LA, et al. Serum cholesterol in young men and subsequent cardiovascular disease. N Engl J Med. 1993;328: Stamler J, Daviglus ML, Garside DB, Dyer AR, Greenland P, Neaton JD. Relationship of baseline serum cholesterol levels in 3 large cohorts of younger men to long-term coronary, cardiovascular, and all-cause mortality and to longevity. JAMA. 2000;284: 10 6.9 5 TC (mg/dL) *1017 erkek, ortalama yaş 22 Adapted from Klag MJ, et al. N Engl J Med. 1993;328:

4 v ZAMAN (YIL) Aterojenez Semptom yok Semptom  Semptom var
İskemik kalp hastalığı Serebrovasküler hastalık Periferik vasküler hastalık İskemik kalp hastalığı Periferal vasküler hastalık ZAMAN (YIL) v Aterojenez Başlıca lipid birikimiyle büyüme Düz kas ve kollajen Tromboz, hematom Endotel disfonksiyonu Köpük hücresi Yağlı çizgilenme Ara lezyon Aterom Fibröz plak Komplike lezyon/rüptür İlk dekaddan itibaren 3. dekaddan itibaren 4. dekaddan itibaren Libby P. J Inter Med 2000;247:349

5 Kardiyovasküler Hastalıkların Epidemiyolojisi
2005 yılında: Tüm dünyadaki ölümlerin üçte birini KVH oluşturdu. (17.5 milyon ölüm)1 Bu ölümlerin %80’i düşük veya orta gelir düzeyine sahip ülkelerde meydana geldi. 1 2020 yılında: KVH ve inmenin önde gelen mortalite ve morbidite nedeni olması beklenmektedir.2 KVH’a bağlı mortalitenin 23.4 milyona yükseleceği öngörülmektedir.2 KVH tedavisi uzun ve maliyetlidir. According to WHO estimates in 2005, people around the globe die of cardiovascular disease (CVD) each year, contributing to nearly one-third of global deaths.1,2 Today, people of all ages are at risk, including children, and 80 percent of the burden of CVD is in low- and middle-income countries. By 2020 heart disease and stroke will become the leading cause of both death and disability worldwide, with the number of fatalities projected to increase to more than 23.4 million.1,2 Not only is CVD costly in terms of clinical care but it affects individuals in their peak mid-life years, disrupting the future of families dependent on them and undermining the economic basis of countries by reducing the productivity of the work-force. Ülkemizde her yıl kişinin koroner kalp hastalığından öldüğü tahmin edilmektedir. Halkımızda koroner kökenli ölümler yaş kesimi karşılaştırılınca Avrupa Ülkeleri arasında en yüksek seviyelerdedir. Nüfusumuz gelişmekte olan toplumlardaki gibi genç yapıdayken halkımızda koroner hastalıktan olan ölümlerin yaşlı nüfus yapısına sahip gelişmiş toplumlardaki kadar yüksek olması hem günümüz hemde gelecek kuşaklar için kaygı vericidir (3,4). References 1. American Heart Association. International Cardiovascular Disease Statistics ( 2. The World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke ( 3) Türk Kardiyoloji Derneği Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 4) Türk Kardiyoloji Derneği: Türkiye Kalp Raporu 2000: Türkiye'de kalp sağlığı ve kardiyoloji alanında günümüzdeki durum, sorunlar ve çözüm önerilerine ilişkin rapor. Yenilik Basımevi, İstanbul, 2000 1) International Cardiovascular Disease Statistics 2008 update AHA; 2) WHO World Health Statistics 2008

6

7

8

9 Neden klinik uygulamada koruyucu bir strateji geliştirilmeli?
.1 Kardiyovasküler hastalık (KVH) Avrupa’da erken ölümlerin ana nedenidir. Ayrıca, iş göremezlik etkenleri arasında yer alır ve gittikçe artan sağlık harcamalarına hatırı sayılır ölçüde katkıda bulunur 2. Altta yatan ateroskleroz birçok yıl içinde sinsi bir şekilde gelişir ve genellikle semptomlar ortaya çıktığında ilerlemiştir 3. KVH’dan ölüm genellikle aniden, tıbbi tedaviye erişemeden olmaktadır ve bu nedenle birçok terapötik girişim ya uygulanamamakta ya da palyatif kalmaktadır

10 4. KVH’nın kitlesel şekilde ortaya çıkması ile yaşam tarzı ve değiştirilebilir fizyolojik ve biyokimyasal faktörler arasında kuvvetli bir bağ vardır 5. Risk faktörlerini değiştirmenin, başta yüksek risk altındakiler gelmek üzere, KVH mortalitesini ve morbiditesini azalttığı gösterilmiştir

11 KVH’dan korunmanın hedefleri nelerdir?
1. KVH riski düşük olanların bu durumunu ömür boyu sürdürmesine, toplam KVH riski yüksek olanların riski azaltmasına yardımcı olmak 2. Sağlıklı kalma eğilimi olan kişilerin özelliklerini kazanabilmek için: 2.1 Sigara içilmemeli 2.2 Sağlıklı yiyecekler seçilmeli 2.3 Fiziksel etkinlik: günde 30 dakika orta dereceli etkinlik 2.4 BK‹ <25 kg/m2 ve abdominal obeziteden kaçınılmalı 2.5 KB <140/90 mmHg 2.6 Total kolesterol <5 mmol/L (yaklaşık 190 mg/dL) 2.7 LDL kolesterolü <3 mmol/L (yaklaşık 115 mg/dL) 2.8 Kan glukozu <6 mmol/L (yaklaşık 110 mg/dL)

12 3. Yüksek riskli kişilerde, özellikle KVH veya diyabet
bulunanlarda daha sıkı bir risk faktörü kontrolü sağlayabilmek için: 3.1 Mümkünse kan basıncı 130/80 mmHg’nın altında olmalı 3.2 Total kolesterol <4.5 mmol/L (yaklaşık 175 mg/dL) ve mümkünse <4 mmol/L (yaklaşık 155 mg/dL) 3.3 LDL kolesterol <2.5 mmol/L (yaklaşık 100 mg/dL) ve mümkünse <2 mmol/L (yaklaşık 80 mg/dL) 3.4 Açlık kan glukozu <6 mmol/L (yaklaşık 110 mg/dL) ve 4. Yüksek riskli bu kişierde, özellikle aterosklerotik KVH bulunanlarda kalp koruyucu ilaç tedavisi düşünülmelidir

13 Ulusal Kalp Sağlığı Politikası
Dünya Kalp Federasyonu kardiyovasküler hastalıkların önlenmesi için merkezi sağlık örgütlerinin kılavuzlar hazırlamasını ve bunlarda aşağıdaki ilkeleri gözetmesini önermiştir. • Hükümetler, ulusal dernekler ve kuruluşlar biraraya gelerek kardiyovasküler hastalıkların önlenmesi için risk faktörlerini hedefleyen klinik kılavuzlar ve halk sağlığı kılavuzları hazırlamalıdır. • Bilimsel kanıtlara dayanan kılavuzlarda, bu tür kanıtların tüm kardiyovasküler hastalık riski alanlarında etkili ve etkin bakım/tedaviyaklaşımlarına dönüştürülmesi için, profesyonel görüşler de yer almalıdır. • Toplam kardiyovasküler hastalık riski değerlendirilmesi, uygulandığı popülasyona ilişkin epidemiyolojik risk faktörü verilerine dayandırılmalıdır. • Politika önerilerinde ve kılavuzlarda, kardiyovasküler hastalıkların önlenmesinde toplam risk yaklaşımı vurgulanmalıdır. Girişimlerin yoğunluğu toplam kardiyovasküler hastalık riskine göre belirlenmeli ve yüksek riskli hastalarda tedavi eşikleri daha düşük tutulmalıdır. • Ulusal kardiyovasküler topluluklar kardiyovasküler hastalıkların nedenleri ve sonuçları hakkında geçerliliği kanıtlanmış, önemli ulusal istatistiksel verilerin prospektif yöntemle

14 Tedavide iki hedef vardır;
Hastalığa yakalanmamış kişilerde riskin belirlenerek hastalığın önlenmesi amacı ile tedavinin planlanması (primer korunma) 2. Hastalık gelişmiş olanlarda ise daha uzun ve kaliteli bir yaşamın sağlanması amaçlanarak tedavi planlaması yapılmalıdır (sekonder korunma)

15 Tedavi sırasındaki LDL-K düzeyleri KKH olayları ile yakından ilişkilidir
Ulaşılan LDL-K düzeyi mg/dL WOSCOPS – Pl AFCAPS - Pl ASCOT - Pl AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx ASCOT - Rx 4S - Rx HPS - Pl LIPID - Rx 4S - Pl CARE - Rx LIPID - Pl CARE - Pl HPS - Rx 5 10 15 20 25 30 40 60 80 100 120 140 160 180 Olay oranı (%) 6 Sekonder Koruma Primer Koruma Rx - Statin tedavisi Pl – Plasebo Pra – pravastatin Atv - atorvastatin 200 PROVE-IT - Pra PROVE-IT – Atv TNT – Atv10 TNT – Atv80 Şu ana kadar yapılmış olan primer ve sekonder koruma çalışmalarına baktığımızda, LDL kolesterolün statin tedavisiyle azalmasının, yerleşik kardiyovasküler hastalığı olan ve olmayan hastalardaki kardiyovasküler mortaliteyi iyileştirdiği gösterilmiştir. Yani LDL kolesteroldeki azalma ile kardiyovasküler olay sıklığı lineer bir ilişki içindedir. Ve elde edilen veriler gösteriyor ki KV hastalığınız olsun olmasın kolesterol düzeylerinden bağımsız olarak LDL’yi ne kadar azaltırsanız KV olay riski de o derecede azalacaktır. This slide shows the relationship between LDL-C levels and CV event rate in a number of large statin clinical trials and demonstrates that the lower the level of LDL-C observed, the lower the CV event rate. This observation supports the NCEP recommendations to treat to a goal LDL-C concentration.1,2 However, although substantial reductions in LDL-C were obtained with statins (by 23-37%) they do not entirely eliminate events, suggesting that lipid parameters besides LDL-C, such as HDL-C, triglyceride, lipoprotein (a), and LDL particle size and susceptibility to oxidation as well as other risk factors and pleiotropic effects of these drugs, influence CHD risk. The results from on-going trials should answer questions of whether further reductions in LDL-C will provide additional benefit. References Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269–279. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD et al. N Engl J Med 2005;352: Adapted from Rosenson RS. Statins: can the new generation make an impression? Expert Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269–279, with permission from Ashley Publications. Reproduced from LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352: with permission. Copyright (c) 2005 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2): , LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:

16 Hangi korunma daha önemlidir?
Risk faktörü Total kolesterol Önlenen yada ertelenen ölüm oranı Birincil korunma %60 İkincil Korunma %40 Toplum düzeyinde risk faktörü değişimi -%4.2 Birincil Korunma, İkincil korunmaya göre 4kat daha fazla mortaliteyi azaltmaktadır BMJ 2005;331;

17 Bilinen koroner arter hastalığı olanlarda statinler kişide 410 MI oluşumunu önlüyor, 360 hayat kurtarıyor.

18 Her 1.0mmol/lt LDLK azalması Major koroner olaylar %23
25 Çalışma olgu incelendi Her 1.0mmol/lt LDLK azalması Major koroner olaylar %23 Vasküler olaylar %21 Statinler Clin Ther 2009

19 Total kolesterol- LDL kolesterol
Kolesterolde % 10 artış  KAH riskini % artırır. ( Erken yaşlarda başlaması riski daha da artırır) LDL-Kdeki her 30 mg/dl artış KVH riskini %30 artırmaktadır.

20 Kolesterol ve KVH Yüksek LDL kolesterol düzeyleri, artmış KVH riski ile ilişkilidir. HDL kolesterol ateroskleroz ve KVH için koruyucu kabul edilmektedir. LDL-K’deki % 1’lik düşüş KKH riskinde % 1 azalma sağlar1 LDL-C Data from epidemiology studies as well as intervention studies have shown that a 1% decrease in LDL-C reduces CHD risk by 1%.1 LDL-C has been shown to be strongly associated with the development of atherosclerosis and the risk of CHD events in patients with established CHD (e.g. history of angina pectoris or myocardial infarction) and in those without CHD. This applies to women as well as men, but in women the general level of CHD risk is lower.6 A 10% increase in LDL-C is associated with an approximate 20% increase in risk for CHD.1 Most of the cholesterol present in plasma is found in LDL-C particles. LDL-C particles vary in size with the amount of cholesterol they contain. The smaller particles contain less lipid per particle and, hence, are denser than the larger particles. Smaller denser LDL-C are more atherogenic than larger, buoyant particles.7 The association between LDL-C and the risk of CHD events is considerably increased by other risk factors, such as low HDL-C, smoking, hypertension, diabetes and the metabolic syndrome.6 HDL-C Epidemiology studies have shown that HDL-C levels can influence cardiovascular risk alongside LDL-C levels1, a 1% change in HDL-C has been shown to be associated with a 1-3% reduction in CHD risk2-5. There is a strong inverse association between plasma HDL-C and the risk of CHD; therefore, HDL-C has a protective effect. This has been shown in both patients with CHD and asymptomatic subjects, in men and women, and is independent of LDL-C and other risk factors. The lower the HDL-C level the higher the risk for CHD; a low level (<40 mg/dL, 1.0 mmol/L) increases risk and a higher level (60 mg/dL, 1.6 mmol/L) can be considered a negative risk factor.8 Concentrations of HDL-C tend to be low when triglycerides are high. It is thought that HDL-C goal should be higher for women than that for men. Low concentrations of HDL-C are also associated with an atherogenic lifestyle, as HDL-C is lowered by smoking, obesity and physical inactivity.6 A combination of plasma triglycerides >2 mmol/L (180 mg/dL) and HDL-C <1 mmol/L (40 mg/dL) predicts a high risk of CHD, in particular if the total cholesterol to HDL-C ratio is greater than 5.1 ApoA-I is the major apolipoprotein in HDL and an elevated ApoA-I is linked to reduced CVD risk.7 References Grundy S et al. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation. 2004;110:227–39. Gordon D, Probstfield J, Garrison J et al. High-density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease. Four prospective American Studies. Circulation 1989;79:8-15. Boden W. High-density Lipoprotein Cholesterol as an Independent Risk Factor in Cardiovascular Disease: Assessing the Data from Framingham to the Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Intervention Trial. Am J Cardiol 2000;86 (suppl):19L-22L. Manninen V, Elo O, Frick M et al. Lipid alterations and decline in the incidence of coronary heart disease in the Helsinki Heart Study. JAMA 1988;260: Rubins H, Robins S, Collins D et al. Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in men with low levels of high-density lipoprotein cholesterol. N Engl J Med 1999;341: Wood D et al, for the Joint European Committee, Second Task Force of European and other Societies. Atherosclerosis 1998;140:199–270. In: Fast Facts - Hyperlipidaemia. Eds Durrington P, Sniderman A. Health Press Ltd, Oxford, Second Edition, –12.   Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001:285;2486–2497. HDL-K’deki % 1 artış KKH riskinde % 1-3 azalma ile ilişkilidir2-5 1.Grundy SM et al. Circulation. 2004; 110: 227–39. 2.Gordon DJ, Probstfield JL, Garrison JD et al. Circulation 1989; 79: Boden W. American Journal of Cardiology 2000; 86 (suppl): 19L-22L. 4.Manninen V, Elo O, Frick MH et al. JAMA 1988; 260: Rubins HB, Robins S, Collins D et al. N Engl J Med 1999; 341: KVH: Kardiyovasküler Hastalık

21 MAJÖR RİSK FAKTÖRLERİ >45 Yaş erkekler
>55 yaş veya erken menapoza girmiş kadınlar Ailede prematür koroner arter hastalığı öyküsü Total kolesterol ( LDL kolesterol) yüksekliği Sigara Hipertansiyon Diabetes mellitus

22 Diğer Risk Faktörleri Stress Sedanter yaşam Diğer lipid parametreleri
- HDL düşüklüğü - Trigliserid yüksekliği -HDL dışı kolesterol - Küçük, yoğun LDL - Apolipoprotein B / Apolipopotein A oranı - Lp(a) Metabolik sendrom ( bozulmuş açlık glukozu,ve abdomimal obesite) Prehipertansiyon( 120/ /90 mmHg arası) Homosistein CRP Obesite Stress Sedanter yaşam Subklinik atheroskleroz belirtileri(EBCT, FMD, IMT)

23 INTERHEART çalışması Risk faktörü Risk oranı ApoB/ApoA 3.25 Sigara
2.87 DM 2.37 Hipertansiyon 1.91 Abdominal obezite 1.62 Psikososyal faktörler 2.67 Lancet 2004; 364:937

24 SİGARA 2.87 HİPERTANSİYON 1.91 ApoB/Apo A 3.25 DM 2.37

25 TOPLAM RISK 11.4 DEGIL 42 KAT

26 KORONER ARTER HASTALIĞI RİSK FAKTÖRLERİ
Aterosklerozu hızlandırır, Kronik inflamasyon yaratırlar, Trombüs oluşumunu kolaylaştırırlar

27 Türkiye’de Hiperkolesteroleminin Prevalansı
Türk toplumunun ortalama % 25’nde total kolesterol> 200 mg/dl düzeyindedir

28 Türk Erişkinlerinde Hipertrigliseridemi prevalansı
Normal: <150 mg/dl Sınırda yüksek : mg/dl Yüksek : mg/dl Çok yüksek. > 500 mg/dl Erkeklerin %40’ı Kadınların % 30’u

29 Türkiye’de HDL-K Düzeyleri
Erkeklerde ortalama HDL-K:36 mg/dl Kadınlarda ortalama HDL-K: 45 mg/dl *** Bu değerler ABD ve Batı Avrupaya göre yaklaşık % 20 daha düşük

30 Toplam kardiyovasküler risk, bir kişide
tanımlanmış bir süre içinde aterosklerotik kardiyovasküler bir olay gelişme olasılığı anlamına gelir

31 YÜKSEK RİSK 10 yıl içinde KV olay geçirme riski> %20 olanlar.
BİLİNEN ATEROSKLEROTİK DAMAR HASTALIĞI OLANLAR DİABETİ OLANLAR 3 VEYA DAHA FAZLA RF OLANLAR

32 ORTA RİSK 10 yıl içinde KV olay geçirme olasılığı %10-20 arasında olanlar 2 veya daha fazla RF varsa

33 DÜŞÜK RİSK 10 yıl içinde KV olay geçirme riski < % 10 olanlar.
0-1 RF varsa

34 Sekonder Hiperlipidemi nedenleri
Hipotirodizm, Nefrotik sendrom, Kronik karaciğer hastalıkları, Kolestazis, Kronik alkol kullanımı, Obesite, Beta bloker diüretik ve oral kontraseptif kullanımı, Cushing , Diabetes mellitus

35 Tedavide iki hedef vardır;
Hastalığa yakalanmamış kişilerde riskin belirlenerek hastalığın önlenmesi amacı ile tedavinin planlanması (primer korunma) 2. Hastalık gelişmiş olanlarda ise daha uzun ve kaliteli bir yaşamın sağlanması amaçlanarak tedavi planlaması yapılmalıdır (sekonder korunma)

36 Hedef total kolesterol
Düşük riskli grupta…..< 200 mg/dl Yüksek riskli grupta…..<175 mg/dl

37 Risk gruplarına göre lipoprotein hedefleri
TKD 2003 Risk gruplarına göre lipoprotein hedefleri TK LDL-K TK/HDL-K Yüksek risk <200 mg/dL <100 mg/dL <5 Orta risk <130 mg/dL Düşük risk <160 mg/dL <6 TKD Koroner kalp hastalığı korunma ve tedavi klavuzu

38 NCEP ATP III: LDL-K Hedefleri (2004 yılındaki yenilikler)
YüksekRisk CHD or CHD risk equivalents (10-yr risk >20%) LDL-C level 100 - 160 - 130 - 190 - Düşük Risk < 2 risk factors Ilımlı Yüksek Risk ≥ 2 risk factors (10-yr risk 10–20%) goal 160 mg/dL 130 70 - 100 or optional 70 mg/dL* Orta Risk≥ 2 risk faktörü (10-yr risk <10%) 100 mg/dL* Based on recent clinical trial evidence, an NCEP report1 has been published recommending tighter control of cholesterol management. The trials support an LDL-C goal of <100 mg/dL in high-risk patients, and the inclusion of diabetes in the high-risk category. All patients with CHD or CHD risk equivalents are at high-risk. Therapeutic lifestyle changes (TLC) remain an essential part of clinical management. In patients at high risk (CHD and CHD risk equivalents, 10-year risk >20%), the recommended LDL-C goal is <100 mg/dL, but when risk is very high, an LDL-C goal of <70 mg/dL (1.8 mmol/dL) is a proposed therapeutic option. Patients at very high risk are those with established CVD plus: multiple major risk factors (especially diabetes); severe and poorly controlled risk factors (especially continued cigarette smoking); multiple risk factors of the metabolic syndrome and patients with acute coronary syndrome. The recommended point at which TLC should be initiated is an LDL-C level of 100 mg/dL (2.6 mmol/L). The guidelines recommend that drug therapy be considered in this category simultaneously with TLC in persons whose LDL-C levels are 100 mg/dL (2.6 mmol/L). In patients at moderately high risk (2 risk factors and 10-year CHD risk of 10–20%) the guidelines recommend that TLC are initiated at LDL-C levels of 130 mg/dL (3.4 mmol/L), with the aim of <130 mg/dL (3.4 mmol/L), but an LDL-C goal of <100 mg/dL (2.6 mmol/L) is a therapeutic option based on clinical trial evidence. This also applies to patients with a baseline LDL-C of mg/dL. Drug therapy should be considered if LDL-C levels remain 130 mg/dL (3.4 mmol/L), after 3 months of TLC. In patients at moderate risk (2 risk factors and 10-year CHD risk of <10%) the guidelines recommend that TLC are initiated at LDL-C levels of 130 mg/dL (3.4 mmol/L), with the aim of <130 mg/dL (3.4 mmol/L). In this group drug therapy should be considered at LDL-C levels 160 mg/dL (4.1 mmol/L). In individuals at lower risk (<2 risk factors) and whose LDL-C levels are 160 mg/dL (4.1 mmol/L), TLC are recommended. Drug therapy should be considered when LDL-C levels are 190 mg/dL (5 mmol/L) despite TLC, and is optional depending on clinical judgement at LDL-C levels of 160–189 mg/dL (4.1-5 mmol/L). The goal for LDL-C in this risk category is <160 mg/dL (4.1 mmol/L). When LDL-C lowering drug therapy is employed in high-risk or moderately high-risk patients, it is advised that intensity of therapy be sufficient to achieve at least a 30% to 40% reduction in LDL-C levels. Moreover, any person at high risk or moderately high risk who has life-style related risk factors (eg obesity, physical inactivity, elevated TG, low HDL-C or the metabolic syndrome) is a candidate for TLC to modify these risk factors regardless of LDL-C level. Reference 1. Grundy SM, Cleeman JI, Merz NB et al. Circulation 2004;110:227–239. Existing LDL-C goals Proposed LDL-C goals *Therapeutic option 70 mg/dL =1.8 mmol/L; 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227–239.

39 Hedef LDL düzeyleri Hedef LDL İlaca başlama sınırı <160 mg/dl
Bilinen KVH yok < 2 risk faktörü var <160 mg/dl >190 mg/dl > 2 risk faktörü var <130 mg/dl >160 mg/dl KVH var (KAH, DM, periferik ateroskleroz, serebrovaskuler olay vs. <100 mg/dl >100 mg/dl

40 Riski Nasıl Hesaplayalım?
Yüksek risk gurubundan en az biri varsa KAH-SVH-PAH-DM Risk hesaplanmaz Tedavi başlanır

41 En az ikisi varsa HDL düşük(K<50,E<40), AÖ(+)
Yaş(E>45,K>55) Sigara Hipertansiyon Risk cetvelini kullan riski hesapla

42 En az ikisi yoksa HDL düşük(K<50,E<40), AÖ(+)
Yaş(E>45,K>55) Sigara Hipertansiyon Düşük risk gurubundadır

43 Düşük risk gurubunda ise
Risk hesaplanmaz İlaç ile tedaviye gerek yoktur Yaşam tarzı değişiklikleri mutlaka uygulanmalıdır

44

45 Framingham Risk Hesaplama Kartı
Risk yaz 1599 gönder

46 KB- 135/85 mmHg---- ilaç aldı T. Kol: 175 mg/dl
58 yaşında, erkek Sigara– bırakıldı KB- 135/85 mmHg---- ilaç aldı T. Kol: 175 mg/dl HDL: 45 mg/dl’e yükseldi 10 yıllık KV risk % 10 58 yaşında, erkek, Sigara--3 adet/gun KB- 150/90 mmHg T. Kol: 190 mg/dl HDL: 35 mg/dl 58 yaşında, erkek, puan Sigara--3 adet/gun puan KB- 150/90 mmHg----2 puan T. Kol: 190 mg/dl puan HDL: 35 mg/dl puan toplam 9 puan= 10 yıllık KV risk %22

47 Lipid Düşürücü İlaçların Plazma Lipid Değerlerine Etkileri
İlaç TK LDL K HDL K TG Toler Reçine %20 %15-30 % 3-5 Orta Nik.asit %25 % 25  %15-30 %20-50 Kötü Fibrat %10-20 %5-25 %10-20 %20-60 İyi Statin %15-30 %20-55 %2-12 %10-25 İyi Omega 3 % % % % iyi Ezetimib % % % iyi

48 Hedef LDL K ise İlk seçenek Statinlerdir,
Ancak yaşam tarzı değişiklikleri ve diyet herzaman önceliklidir, Hedefe ulaşmak için %30-40 oranında LDL K düşüşü yapacak doz bir Statin seçilmelidir,

49 Yaşam Tarzı Değişiklikleri
Diyet Kilo verme Düzenli egzersiz Sigaranın bırakılması

50 Diyet Kalori Toplam yağ <%25-35 Doymuş yağ <%7
Çoklu doymamış yağ  %10 Tekli doymamış yağ  %20 Karbonhidratlar % 50-60 Protein % 10-20 Kolesterol mg/g < 200

51 Yaşam tarzı değişikliliği (1) Sağlıklı diet
Enerji alımı ideal vücut ağırlığını koruyacak şekilde ayarlanmalıdır. Meyve-sebze Tahıllı ve lifli gıdalar Balık ve beyaz et Az yağlı süt ürünleri Teşvik edilmeli Çoklu doymamış ve tekli doymamış yağlar kullanılmalı Doymuş ve trans- yağlardan kaçınmalı

52 Yaşam tarzı değişikliliği (2) Sağlıklı diet ?
Kullanımının hiçbir klinik yararı tesbit edilmemiştir. A, B, C, E vitamini, folik asid, beta karoten, antioksidan kokteyl vs. omega-3 yağ asidi Belli durumlarda faydalı

53 Diyetteki trans yağ asitleri alımı az olmalı,
Karbonhidratler daha çok kompleks karbonhidratlardan zengin gıdalardan sağlanmalı, Bitkisel stenoller / steroller (2 gr/gün), Eriyebilir lif alımının arttırılması (20-30 gr/gün).

54 Statinlerin LDL K da %30-40 düşüş sağlayan dozları
İlaç doz mg % düşüş Atorvastatin Fluvastatin Lovastatin Pravastatin Rosuvastatin Simvastatin Her iki kat doz artımı ek %6 LDL K düşüşü sağlar

55 Statin başlanan hasta nasıl takip edilmelidir ?
Statin başlamadan önce KCFT bakılmalıdır, 6-8 hafta sonra lipid değerleri ve KCFT tekrarlanır Hedef değere ulaşıldı ise doza aynen devam edilir Hedef değere ulaşılamadıysa statin dozu arttırılır yada ek ilaç başlanır (ezetimib,fibrat,nikotinik asid)

56 Statinlerin Yan Etkileri Nelerdir
Yan etkiye bağlı ilacın kesilme oranı %1-4 En önemli yan etki karaciğer ve kas toksisitesidir(hepatotoksisite %0.5-1) Hastaların %2-5’ inde transaminaz değerlerinde hafif asemptomatik artış görülür. Transaminazlarda > Normal X 3 artış sıklığı %1’ den azdır Statin çalışmalarında (n= ) kc yetmezliği gelişen tek bir vaka yoktur.

57 STATİNLER : miyopati-rabdomiyoliz
Miyopati CK’ da > Normal X 10 ile birlikte kas ağrısı veya güçsüzlüğü olarak tanımlanır. Statine bağlı miyopati riskini arttıran durumlar: Hepatik disfonksiyon Renal yetmezlik İleri yaş Ciddi infeksiyon

58 ( 1 milyon reçetede) İlaç Rabdomyoliz oranları
Cerivastatin Lovastatin Simvastatin Pravastatin Atorvastatin Fluvastatin Rosuvastatin kişi 1 yıl süreyle statin 4 rabdomiyoliz 33 miyosit görülebilir JAMA :

59 Statinler kanser yapar mı? Hayır yapmaz,
Statinler Alzhemier Hayır yapmaz Nerology 2010 Mar 23 74(12) Statinler Diabet yapar mı? yapabilir 255 hastaya 4 yıl süreyle statin verirseniz fazladan 1 diabetli oluşuyor Lancet 2010 Cancer Prevention Research conference, Nov. 7-10, 2010,

60 Hangi Hastalar Kardiyolog a Sevk Edilmelidir?
Ailesel hiperlipidemisi olanlar, LDL K hedefine ulaşılamayanlar, Çok yüksek riskli olgular, Rezidüel riski olan hastalar, Gebelik ve hiperlipidemi, Spesifik hasta gurupları, Yan etki oluşanlar.

61 SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER

62 Trigliserid Yüksekliklerinde Tedavi
Trigliserid mg diyet egzersiz Trigliserid> mg ilaç Fibrat – Nikotinik asid Trigliserid>500mg

63

64

65

66

67 STATİNLER : İlaç Etkileşimleri
CYP3A ile metabolize olanlar CYP3A’yı inhibe edenler Verapamil.Nifedipin.Diltizem Cimetidin Losartan Kinidin Kinidin Eritromisin Amiodarone Ketokonazole Lidokain Mikonazole Dijitoksin Proksifen Siklosporin Eritromisin CYP2C9 ile metabolize olanlar Tamoksifen Diklofenak Karbamezepin Fenitoin Omeprazol Talbutamid Arttıran CYP3A’nın etkisini arttıran Rifampisin Fenilbutazon.Rıfampisin. Azaltan Karbamezepın Sulfafenazol Fenitoin Barbiturat