AKCİĞER KANSERLERİ TORAKS DERNEĞİ KIŞ OKULU 2004

... konulu sunumlar: "AKCİĞER KANSERLERİ TORAKS DERNEĞİ KIŞ OKULU 2004"— Sunum transkripti:

1 AKCİĞER KANSERLERİ TORAKS DERNEĞİ KIŞ OKULU 2004
Prof.Dr.İsmail Savaş Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2 KANSER

3 KANSER

4 Klinik Çalışmalar Faz I çalışmalar:
Umut veren bir ilaç veya tedavi 10-20 hastada uygulanır. İlacın emniyet dozlarına bakılır. Tedavinin etkinliğine bakılmaz.

5 Klinik Çalışmalar Faz II çalışmalar:
İlk fazda emniyet dozu belirlenmiş ilaç hasta üzerinde etkinlik amacıyla çalışılır. Randomize çalışmalar değildir. İlacın emniyet değerlendirmesi de yapılır.

6 Klinik Çalışmalar Faz III çalışmalar: İki veya üç tedavi rejiminin
karşılaştırıldığı randomize çalışmalardır. Hasta popülasyonu arasındadır.

7 Klinik Çalışmalar Faz IV çalışmalar:
İlaç piyasaya çıktıktan sonra büyük topluluklar üzerindeki etkilerini veya maliyet analizlerini değerlendiren çalışmalardır.

8 66 yaşında 3 aydır öksürük ve hemoptizi yakınması olan erkek hasta
50 yıldır sigara içiyor Fizik muayene normal

9

10 CT: Sol akciğerde hilusa doğru uzanan kitle lezyon mevcut
CT: Sol akciğerde hilusa doğru uzanan kitle lezyon mevcut.Mediastinal lenfadenopati gözlenmiyor. Bronkoskopi sol üst lob ve lingula ayrımında endobronşiyal kitle lezyon Histopatoloji: Yassı hücreli karsinom

11

12

13 74 yaşında nefes darlığı, iştahsızlık, ateş, kilo kaybı olan erkek hasta
5 yıl önce sigarayı bırakmış.55 yıl içmiş. FM: sağ supraklaviküler LAP Sağ HT bazalde matite var ve solunum sesleri derinden geliyor. LAP aspirasyonu metastatik NSCLC

14

15 Bronkoskopik biyopsi:
Yassı hücreli akciğer kanseri

16 AKCİĞER KANSERİ 1900’lü yılların başında nadir bir hastalıktı.
Sigara tüketiminin artmasıyla hasta sayısında artış olmaya başlamıştır. Tüm dünyadaki kanserlerin %12.8 ve ölümlerin %17.8’inden sorumludur.

17 AKCİĞER KANSERİ Ülkemizde Erkeklerde 1.sırada (%32)
Kadınlarda 6. sıradadır (%4)

18

19

20 AKCİĞER KANSERİ Ortalama görülme yaş aralığı 61-70
Hücre tipleriyle yaş ilişkisi yoktur, Hastaların 2/3’ünde eşlik eden başka bir hastalık vardır.

21 Akciğer Kanserli Hastalarda Görülen Diğer Hastalıklar
<70 yaş >70 yaş Total Hastalık yok 37 23 31 Kardiyovasküler 19 29 KOAH 27 22 Serebrovasküler 3 7 5 Diğer kanser 12 17 14 Hipertansiyon 10 Diabetes mellitus 6 9 Diğer 8 Bilinmeyen

22 Akciğer kanserlerinde risk faktörleri
Sigara içimi Pasif sigara maruziyeti Genetik faktörler Mesleki nedenler Cins Diyet Kronik akciğer hastalıkları

23 AKCİĞER KANSERİ 1960’lı yıllarda sigara ile ilgili ilk yayınlar çıkmaya başladı. Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de sigara tüketimi artmaktadır.

24 Sigara-Akciğer Kanseri

25 Akciğer Kanseri Gelişimi

26 AKCİĞER KANSERLERİNİN HİSTOLOJİK TİPLERE GÖRE DAĞILIMI
HÜCRE TİPİ ORAN (%) Dünya Türkiye Küçük Hücreli Squamoz Hücreli Adenokanser Büyük Hücreli Diğer

27 AKCİĞER KANSERİNDE TANI AŞAMASINDA SEMPTOMLAR
% Öksürük 46 Kilo kaybı 32 Dispne 30 Göğüs ağrısı Hemoptizi 27 Ateş 28 Asemptomatik 15

28 Akciğer kanserinde semptom ve bulgular
Primer tümörün büyümesi Tümörün mediastene bölgesel yayılımı Tümörün sistemik yayılımı Paraneoplastik sendromların oluşumuna bağlı semptom ve bulgular.

29 Primer tümöre bağlı semptom ve bulgular
Öksürük Nefes darlığı Göğüs ağrısı Hemoptizi Balgam

30 Tümörün mediastene yayılımına bağlı semptom ve bulgular
Vena kava süperior sendromu Disfaji Ses kısıklığı Horner sendromu Wheezing, stridor

31 Lokal yayılım

32 Tümörün sistemik etkileri
Ateş Kilo kaybı İştahsızlık Halsizlik Kemik ağrıları Metastaza bağlı semptom ve bulgular

33 Paraneoplastik sendromlar
Çomak parmak, Hipertrofik Osteoartropati Uygunsuz ADH salınımı Cushing sendromu Hiperkalsemi Eaton Lambert sendromu Dermatolojik görünümler Hematolojik görünümler

34 ÇOMAK PARMAK

35 LENFADENOPATİ

36 AKCİĞER KANSERİ TANISI
Anamnez ve Fizik muayene Radyoloji PA Akc Grafisi Bilgisayarlı Tomografi Magnetik rezonans görüntüleme PET Bronkoskopi Torasentez ve plevral biyopsiler Periferik bulgulardan yaklaşım Transtorakal biyopsiler Cerrahi işlemler Torakoskopi Mediastinoskopi Torakotomi

37 AKCİĞER KANSERİ

38 AKCİĞER KANSERİ TANISI

39 AKCİĞER KANSERİNDE TANI AŞAMASINDA RADYOLOJİK BULGULAR*
% Normal 2 Periferik kitle 43 Santral +mediastinal kitle 52 Obstruksiyon 37 Plevral effüzyon 22 * Quinn D.et al. Chest 1996;110:

40

41 Bronkoskopi Beyaz ışık LIFE
White-light bronchoscopy (WLB) is the most commonly used tool in the diagnosis of lung cancer. However, this technique is limited in its ability to detect premalignant lesions, as they are only a few cells thick and are rarely observed as visual abnormalities. To address this limitation, fluorescence bronchoscopy and the LIFE bronchoscopy system were developed. This system uses a helium cadmium blue laser to stimulate the lining of the bronchi in the lungs to autofluoresce. Two image-intensified cameras amplify the red and green fluorescence intensity differences between normal and abnormal tissues. As the green autofluorescence is much stronger than the red, normal tissue appears green. In dysplasia or cancer, there is a progressive decrease in green, while the red remains unchanged, thus the lesion appears brown, purplish or red. LIFE bronchoscopy allows surgeons to identify subtle changes that are difficult to visualise through conventional WLB. In this case study, a male ex-smoker presented with a persistent cough, and sputum cytology showed cells suggestive of squamous carcinoma.1 The pulmonologist was unable to localise the source of malignant cells. A second examination was carried out. In the right lower lobe it was noted, through WLB, that some thickening had occurred in bronchus RB8, but a similar thickening was also noted elsewhere. Such changes cannot readily be distinguished from inflammation or benign metaplasia. Re-examination using the LIFE system showed an area of abnormal brownish-red fluorescence in the sub-carina. This area was 2-3 mm in width and was confirmed by biopsy as carcinoma in situ, with small foci of microinvasion. Reference Slide figures reproduced from reference 1, courtesy of Xillix Technologies Corp., Beyaz ışık LIFE

42 AKCİĞER KANSERİ TANISI

43 AKCİĞER KANSERİ TANISI

44 PET

45 AKCİĞER KANSERİ TANISI

46 TNM durumuna göre 5 yılllık sağkalım
KHDAK 5-yıl sağkalım (%) 61 38 34 24 13 5 1 Evre IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV TNM T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 or T3N0M0 T1-3N2M0 orT3N1M0 T4NanyM0 or TanyN3M0 TanyNanyM1 Survival progressively declines as the stage of disease at presentation advances.1 Reference Mountain CF. Chest 1997; 111: Mountain 1997

47 EVRE IA

48 EVRE IB

49 EVRE IIA

50 EVRE IIB

51 EVRE IIIA

52 EVRE IIIB

53 KHDAK- TANI AŞAMASINDA HASTALIĞIN EVRESİ
ORAN (%) Dünya Türkiye I 6 II 8 IIIA IIIB IV

54 T1

55 T2

56 T3

57 T4

58

59 N1

60 N2

61 N3

62 Lenf bezi tutulumuna göre sağkalım süreleri

63 Akciğer Kanseri Tedavisine Yön Veren Koşullar
1)Tümörün histopatolojisi 2) Hastalığın evresi 3) Hastanın performans durumu

64 AKCİĞER KANSERİNDE SUBOPTİMAL TEDAVİ ORANLARI
EVRE SUBOPTİMAL TEDAVİ (%) KHDAK I 34 II 40 III 68 IV 73 KHAK Sınırlı 32 Yaygın 28

65 ZEW (ZUBROD / ECOG / WHO) PERFORMANS SKALASI
0 Normal. Normal aktivitesini sürdürebilen 1 Günlük yaşantısını katlanılabilir derecede olan tümör bulguları ile sürdürebilen 2 Rahatsız edici derecede tümör bulguları olan fakat vaktinin % 50’sinden fazlasını yatak dışında geçiren 3 Ciddi derecede rahatsız olan ve vaktinin %50’sinden fazlasını yatağa bağlı sürdürmek zorunda kalan 4 Çok rahatsız durumda olan ve tüm vaktini yatağa bağlı olarak geçiren

66 KARNOFSKY PERFORMANS SKALASI
100 Şikayeti yok, hastalık bulgusu yok, normal 90 Normal aktivitesini sürdürebilen, hastalık şikayet veya bulguları minimal 80 Normal aktivitesine yakın, hastalığa ait bazı belirti ve bulguları olan 70 Kendine bakabilen, ancak normal aktivitesi azalmış ve aktif çalışma yapamayan 60 Gerektiğinde yardımla fakat sıklıkla, kendi ihtiyaçlarını karşılayabilen 50 Sıklıkla yardımla ve medikal destekle ihtiyaçlarını karşılayabilen 40 Sürekli özel yardım ve bakım gerektiren 30 Ciddi düşkün olan ve hastane şartlarında yardım edilmesi gereken 20 Çok hasta, kesinlikle hastanede ve aktif destek tedavisine ihtiyacı olan 10 Ölümcül derecede olan

67 PERFORMANS DURUMU ECOG 0 ve 1 iyi performans ( Normal ve günlük aktivitelerde azalma olmaksızın hafif halsizlik ) ECOG 2 ( Uyanık kaldığı saatlerin %50’den daha fazlasında yatak dışında olmak) ECOG 3 ve 4 kötü performans ( Uyanık kaldığı saatlerin %50 den fazlasını yatakta geçirmek, kendi işini yapamamak )

68 Prognostik faktör Prognostik değer Performans durumu Yüksek
Uzak metastaz varlığı Kemik Orta Karaciğer Beyin Düşük Cinsiyet %5’den fazla kilo kaybı 65 yaş üzeri LDH artışı

69 PROGNOSTİK KRİTERLER Hastalığın evresi ve hastanın performans durumu en önemli prognostik kriterlerdir. İyi performans Kadın olmak Tek bir metastatik bölge olması Normal Ca++ ve LDH Hemoglobinin 11 g/dL üzerinde olması Cisplatin kemoterapisi

70 Tedavisiz Akciğer Kanserinin Doğal Seyri
Tedavi edilmediği takdirde tüm hastalar 3 yıl içinde öleceklerdir. Küçük hücreli akciğer kanserinde sınırlı hastalıkta ortalama yaşam 12 hafta, yaygın hastalıkta 5 haftadır.

71

72 Kim tedavi etmeli ? İngiltere York Shire’da 30 ayda , 240 hasta
Bunların %49’u aktif tedavi almıştır. Ekipte göğüs hastalıkları uzmanı olmadığında aktif tedavi alma oranı %21’dir. Göğüs hastalıkları uzmanlarının görmediği hastaların histolojik tanı alma sıklığı daha az. Göğüs hastalıkları uzmanları 65 yaş altı hastaların %18’ini, 65-74 yaş arası hastaların %12’sini ve 75 yaş üzerindekilerin %2’sini cerrahiye vermişlerdir. Brown ve ark;UK

73 Multidisipliner Yaklaşım
Göğüs Hastalıkları Göğüs Cerrahisi Medikal Onkoloji Radyasyon Onkolojisi Radyoloji Patoloji Yardımcı Sağlık Personeli Birimleri

74 Erken evre küçük hücre dışı akciğer kanseri
Cerrahi uygulanamayan hastalarda fotodinamik tedavi yapılabilir. Cerrahi şansı olan hastalarda umut verici olmasına rağmen fotodinamik tedaviyle karşılaştırmalı çalışmalara gerek vardır. Elektrokoter ,kriyoterapi ve brakiterapi fotodinamik tedaviye alternatif olabilir. Yüzeyel lezyonlarda Nd-YAG lazer tedavisi perforasyon riski nedeniyle önerilmemektedir.

75 Evre I küçük hücre dışı akciğer kanseri
Cerrahi tedavinin diğer tedavi şekilleriyle karşılaştırıldığı randomize büyük çalışmalar yoktur. Cerrahi olarak kontrendikasyon yoksa temel tedavi cerrahi olmalıdır. Neoadjuvan ve adjuvan kemoterapinin klinik çalışmalar dışında uygulanması önerilmemektedir. Neoadjuvan ve adjuvan radyoterapi yapılmamalıdır.

76 OPERATİF RİSKİN BELİRLENMESİ
FEV1 < 800 ml ise morbidite ve mortalite artmaktadır Operasyon öncesi belirlenen FEV1 değerleri, postoperatif ölçülen değerlerle korrelasyon göstermektedir PaCO2> 45 mmHg ise postoperatif risk artmaktadır 300 metreyi 6 dak.da yürüyemeyen, veya 3 kat merdiven çıkamayan kişide, operatif mortalite yüksektir. SaO2 ‘nin egzersiz sonrasi > % 4 azalması da yüksek risk göstergesidir

77 FONKSİYONEL AÇIDAN REZEKSİYON ÖNCESİ DEĞERLENDİRME
Postbronkodilatatör - FEV1 > 1.5 litre ise lobektomi, FEV1> 2 L ise pnomonektomi yapılabilir İleri yaştaki hastalarda pnomonektominin riski arttırdığı dikkate alınmalıdır >70 yaş , Evre I ve II olgularda, ileri yaş operasyon kararını etkilememelidir

78 Evre II küçük hücre dışı akciğer kanseri
Tedavi cerrahidir. Cerrahi sonrası adjuvan radyoterapi uygulanmamalıdır. Cerrahi sonrası adjuvan kemoterapi standart olarak uygulanmamalıdır. Cerrahi sonrası adjuvan kemoradyoterapi uygulanmamalıdır. Cerrahi öncesi neoadjuvan kemoterapi uygulanmamalıdır.

79 Evre IIIA küçük hücre dışı akciğer kanseri
IIIA1:Rezeksiyon materyalinde beklenmedik lenf nodu metastazı IIIA2:İntraoperatif olarak tek bir lenf nodülü metastazı IIIA3:Torakotomi öncesinde -mediastinoskopi , PET ) bulunan lenf nodülü metastazı ( tek veya fazla ) IIIA4:Birden fazla lenf nodülü metastazı, bulky hastalık

80 Evre IIIA1-2 küçük hücre dışı akciğer kanseri
Opere edilmiş olgulardır. Adjuvan radyoterapi sağkalım avantajı sağlamaz.Lokal nüksü azaltır.Seçilmiş olgularda kullanılabilir. Adjuvan kemoterapi çok az bir sağkalım avantajı sağlar.Rutin olarak önerilmez. Adjuvan kemoradyoterapi sağkalım avantajı kesin olarak yoktur. Çalışmalar dışında önerilmez.

81 Evre IIIA3 küçük hücre dışı akciğer kanseri
Sadece cerrahiyle elde edilen sonuçlar iyi değildir. Çalışmalar net olmasa da neoadjuvan tedavi klinik çalışmaları umut vericidir. Rutin kullanım önerilmemekle beraber neoadjuvan kemoterapi ve cerrahi sonuçları sadece cerrahiden daha iyidir. Bimodal veya trimodal tedavi sonuçları cerrahi sonuçlarından daha iyidir. Cerrahi rezeksiyonu yetersiz olanlarda postoperatif radyoterapi uygulanabilir.

82 Evre IIIA4 küçük hücre dışı akciğer kanseri
Rezeke edilemeyen bulky hastalıkta sadece radyoterapi uygulanmamalıdır. Platin temelli kemoterapi ve radyoterapi sağkalıma sadece radyoterapiden daha fazla yarar sağlamaktadır. Hastanın performans durumu ve yaş gibi faktörler tedavi planlamasında önemlidir.

83 Evre IIIB küçük hücre dışı akciğer kanseri
T4N0 satellit nodüllü hastalar (aynı lobda) cerrahi rezeksiyon açısından değerlendirilmeli PS: 0-1 , < %5 kilo kaybı olan, malign effüzyon bulunmayan IIIB olgularda standart tedavi kombine kemoradyoterapi olmalı PS: 2, > %10 kilo kaybı olanlarda sadece radyoterapi yapılabilir

84 Evre IIIB küçük hücre dışı akciğer kanseri
Hiperfraksiyone RT’nin, standart RT’ye üstünlüğünü gösteren data yetersiz !!! PS: 0-1, <%5 kilo kaybı olan hastalarda eşzamanlı-concurrent – kemoradyoterapi tercih edilmeli (SK avantajı var)

85 KEMOTERAPİ İleri evre hastalıkda 5-yıl sağkalım %1’in altındadır.
İleri hastalıkta hem sağkalımı hem de yaşam kalitesini arttırmaktadır. Kemoterapi ve “best supportive care” arasında 1980 yılından bu yana birçok çalışma yapılmıştır.

86 Evre IV küçük hücre dışı akciğer kanseri
Median SK ay 1 Yıllık SK oranı % 30-35 Performans en iyi SK indikatörü 1 yıllık SK oranları* PS: %36 PS: %16 PS: % 9 Finkelstein DM et al. JCO 1986;4:702

87 Evre IV küçük hücre dışı akciğer kanseri
PS: 0-1 olan kişilere KT uygulanmalı, 3-4 olan kişilere KT verilmemeli, 2 olan olgular kişisel bazda değerlendirilmeli Cinsiyet, yaş, metastaz özellikleri ve histolojik subtip KT kararını etkilememeli

88 Evre IV küçük hücre dışı akciğer kanseri
KT verilecek hastalarda ; platin bazlı, 3.jenerasyon ilaçları içeren kombinasyonlar , standart tedavi yaklaşımı olmalı 3.jenerasyon ilaçlar ( Gemcitabine, Docetaxel, Paclitaxel, Vinorelbine) yaşlı hastalarda, destek tedavisine göre SK avantajı sağlamakta

89 Evre IV küçük hücre dışı akciğer kanseri
Tek ajan tedavileri , platin bazlı tedavilere bir alternatif değil 1. basamak KT için herhangi bir kombinasyon diğerine üstün değil 1. basamak KT için 3 veya 4 siklus yeterli, progresyon halinde tedavi erken sonlandırılmalı

90 KT vs BSC meta analizi BMJ 1995;311:899-909
Alkilleyiciler Etoposid veya vinca Cisplatin Total hasta 226 186 1190 Ölüm riski 1.26 0.87 0.73 P değeri 0.095 0.4 <0.0001 Ortalama sağkalım (ay) -1 ay +1/2 ay +1 ½ ay

91 Non cisplatin temelli rejimler
Yazar Yıl Kemo ay BSC p Cormier 1982 7.0 2.0 0.0005 Buccheri 1990 7.5 4.6 0.01

92 Cisplatin temelli rejimler
Yazar Yıl Kemo BSC p Rapp 1988 5.7 3.9 0.05 Quoix 1991 6.5 2.4 0.001 Ganz 1989 4.7 3.1 NS Woods 1990 6.2 Cellerino 7.9 4.9 Kaasa 5.0 3.7 Cartei 1993 8.5 4.0 0.0001 Thongprasert 1999 6.0 2.5 0.006 Cullen 6.7 4.8 0.03

93 Yeni tek ajanlı rejimler
Yazar Yıl Rejim Kemo BSC p Crawford 1996 Vinorelbine 7.0 5.1 0.03 Anderson 1997 Gemcitabine 6.1 6.0 NS Thatcher 1998 Paclitaxel 6.8 4.8 <0.05 Roszkowski 1999 Docetaxel 4.6 ELVIS 6.5 4.9

94 Kombine Kemoterapi Yazar Cisplatin + Kombine Sağkalım p Wozniak 6 ay
Vinorelbine 8 ay 0.0018 Sandler 32 hafta Gemcitabine 39 hafta 0.008 Gatzemeir 35 hafta Paclitaxel 37 hafta >0.05 Von Pawel 28 hafta Tirapazamine

95 ECOG 1594 Cis+Pac Cis+Gem Cis+Doc Carbo+Pac Ortalama sağkalım (ay) 7.8 8.1 7.4 8.2 1 yıllık sağkalım (%) 31 36 35 Cevap oranı (%) 21 17 16 Progresyonsuz sağkalım (ay) 3.5 4.5 3.6 3.3

96 ADJUVAN TEDAVİ Belirlenen tedaviyi (Cerrahi ) takiben verilen tedavi (kemoterapi) Adjuvan tedavi (kemoterapi)’ dir. Hedef gizli kanser odaklarını ve rezidüel tümörün ortadan kaldırılmasıdır.

97 NEOADJUVAN TEDAVİ Cerrahi tedavi veya radyoterapi tedavilerinden önce kemoterapi uygulamaya neoadjuvan veya indüksiyon tedavisi denir. Hedef sistemik hastalığın mikroskopik odaklarını ortadan kaldırmak veya primer tümörü biraz daha küçültmek veya her ikisidir. Bu sayede cerrahi ve radyoterapi uygulanacak alan küçültülebilir.

98 ADJUVAN RADYOTERAPİ Cerrahi sonrası radyoterapi uygulamasının sağkalım avantajı yoktur. Lokal nükste %24 azalma bildirilmiştir. Erken evrelerde RT komplikasyonu nedeniyle ölüm riski %21 artmış, N2 hastalıkta fark bulunamamıştır. Meta analizin zayıf yönleri Eski çalışmalar RT’de geniş alan uygulanması Cihazların eski olması Sawyer et al: Ann Thorac Surg 1997 PORT Meta analysis trialist Group Lancet, 1998

99 Adjuvan Kemoterapi Küratif rezeke edilen küçük hücre dışı akciğer kanseri nüksünün sistemik olması adjuvan kemoterapi düşüncesinin doğmasına neden olmuştur.

100 Adjuvan Kemoterapi 1975 yılından önce ve sonra yapılan Cisplatinsiz kemoterapi şemalarının sağkalım avantajı olmadığı gösterilmiştir. Hatta kemoterapiye bağlı ölüm riskinde artış olmuştur. Cerrahi rezeksiyon sonrası alkile edici ajanlarla adjuvan tedavinin sağkalıma etkisi yoktur.

101 Çalışma N 5 yıl sağkalım % Shields 865 I-III 46 35 NS Karrer 518 I-IV
Evre 5 yıl sağkalım % C C+KT p Shields 865 I-III 46 35 NS Karrer 518 I-IV 26 27 Girling 492 34 28 285 24 483

102 ADJUVAN KEMOTERAPİ NSCLC Collaborative Group metaanaliz;
Cerrahi+RT vs Cerrahi+RT+KT 668 hasta Kemoterapi kolunda ölüm riskinde %6 azalma saptanmıştır. Cerrahi ve RT’ye adjuvan KT eklenmesi 2 ve 5 yıllık sağkalımda %2’lik artış sağlamış Stewart LA, for NSCLC Collaborative Group, BMJ 1995

103 ADJUVAN KEMORADYOTERAPİ
ECOG çalışması Evre II (202) ve IIIa (285) hastalara Cerrahi sonrası randomize olarak RT ve RT+KT uygulanmış; Ort.Sağkalım Nüks Yan etki RT ay % RT+Eşzamanlı EP 39ay % Keller SM, NEJM, 2000.

104 ADJUVAN TEDAVİLER Adjuvan Radyoterapi lokal kontrolü sağlar,
Adjuvan Radyoterapi sağkalımı uzatmaz, Adjuvan Alkilleyicilerle kemoterapinin sağkalım üzerine etkisi yoktur, Adjuvan Cisplatinli kemoterapi lenf bezi negatif olgularda 5 yıllık sağkalımı uzattığına dair çalışmalar vardır, Adjuvan Cisplatinli kemoterapi lenf bezi pozitif olgularda sağkalım eğrileri değişkendir.

105 NEOADJUVAN TEDAVİ YAKLAŞIMI
İleri evre veya bulky CT ‘de N2 tutulum T4 (effüzyon yok) N3 hastalık KT veya RT kombine veya ardışık Bu tedavilerden sonra rezeksiyon sağkalımı uzatır mı? Erken evre veya nonbulky T2-3N0 T1-2-3N1 CT’de N2 yok Mikroskopik N2 Başlangıç tedavi cerrahi RT’li veya RT’siz preop. KT rutin ?

106 İNDÜKSİYON RADYOTERAPİSİ
Preoperatif RT arasında tümörü rezeke edilebilir hale getirmek için uygulandı. Evre III 331 ve 568 olguluk iki çalışma 40-50Gy RT + Cerrahi vs sadece Cerrahi 5 yıllık sağkalım İndüksiyon RT+ Cerrahi %7-14 Cerrahi %12-16 Tam rezeksiyon ve nüks oranlarında değişiklik saptanmamıştır.

107 İNDÜKSİYON RADYOTERAPİSİ
Evre IIIA hastalarda; LCSG Gy preop RT ile ortalama sağ kalım 12 ay dır. (1991 Proc Am Soc Clin Oncol ) Lokal ileri hastalıkta tek başına Preoperatif RT önerilmemektedir.

108 NEOADJUVAN KEMOTERAPİ
Evre I-IIIa,b NSCLC hastaların lenf bezleri, kemik iliği materyallerinin immün boyama ve PCR incelemelerinde mikrometastazlar gösterilmiştir. Bu düşünce cerrahi ve radyoterapi verilmeden önce kemoterapi uygulanması düşüncesini gündeme getirmiştir.

109 NEOADJUVAN KEMOTERAPİ
Yapılan faz III çalışmalarla konuya açıklık getirilmeye çalışılmıştır. İndüksiyon tedavisinde Cisplatinli Kemoterapi şemaları 2-3 kez uygulanmıştır.

110 Çalışma N Hasta özellikleri % Ort sağ süresi 2 yıl 5 yıl Yoneda Roth
p T3N0 pN2 T4/N3 Cer evre Cer Ind Depierre 167 73 12 14 37 41 22 30 NS Yoneda 83 - 53 15 40 Roth 60 23 85 21 34 50 36 .05 Rosell 10 20 17 .005 Wagner 57 95 100 27 Elias 19 Ortalama 42 16 28

111

112 NEOADJUVAN KEMOTERAPİ
Çalışmalarda indüksiyon tedavi kolunda daha iyi sağkalım elde edilmiştir. İki çalışmada farklılık bulunmamıştır. İki küçük çalışmada indüksiyon tedavisinde 2 yıllık sağkalım %63 , diğer kolda ise %29 bulunmuştur. Tüm faz II ve III çalışmalar temelinde indüksiyon kemoterapisi rezeksiyon öncesinde yararlı görünmekle beraber daha büyük hasta sayılı çalışmalara ihtiyaç var.

113 Cerrahi öncesi Kemoradyoterapi
Faz II çalışmalar göstermiştir ki; İndüksiyon kemoterapisine Radyoterapinin eklenmesi sonucu fazla etkilememektedir. Etkili olduğunu gösteren çalışma: 96 hasta IIIA (N2) ve IIIB (T4) (randomize) İndüksiyon Kemoradyoterapisi / Kemoterapi

114 Küçük Hücreli Akciğer Kanseri
Sınırlı evre olgularda, median SK süresi; 15.5 ay iken, yaygın evre hastalarda bu süre; 7.2 aydır Sınırlı evrede; PS >2 olması ve >60 yaş, olumsuz prognostik faktörler iken, artmış LDH düzeyi de önemli bir parametre Yaygın evrede; PS>2 olması prognozu kötüleştirmekte, yaş önemini kaybetmekte, LDH önemini korumakta

115 KHAK Evreleme Yaygın: Tümör bir hemitoraksa sınırlı değil, uzak metastaz var Sınırlı: Tümör orijin aldığı hemitoraksla sınırlı, mediasten ve supraklavikuler tutulum mevcut Metastatic disease is present at diagnosis in most patients with SCLC. Thus, survival is usually not affected by small changes in the amount of locoregional tumor involvement, as it is for NSCLC. Thus, the detailed TNM staging previously described, although relevant is not commonly employed for staging SCLC. Instead, a simple 2-stage system, limited or extensive stage SCLC, is used. In limited-stage disease the tumor is confined to the hemithorax of origin, the mediastinum and the supraclavicular nodes, which can be encompassed within a ‘tolerable radiation’ therapy port.1 The extensive-stage of SCLC encompasses any tumor too widespread to be included within the definition of limited-stage and any patients with distant metastasis.1 1. Zelen M. Cancer Chemother Rep 1973; 4: PDQ Guidelines 2000

116 Küçük Hücreli Akciğer Kanseri
Her evrede kadınlarda prognoz daha iyi Sınırlı evre olgulardan kemoradyoterapi uygulananlarda 2 yıllık SK oranları daha yüksek Sınırlı evrede % 4.5 olgu >5 yıl yaşamakta Yaygın evrede % 4.5 olgu >2 yıl yaşamakta

117 MALİYET (Sacristan JA:Lung Cancer 2000)
Cisplatin+Gemcitabine vs Cisplatin+Etoposide Evre IIIB ve IV , NSCLC hasta Gem+Cis peseta Cis+Eto p Kemoterapi 229 ± 79 44 ± 19 <0.0001 Hastane 187 ± 240 351 ± 549 Vizitler 133 ± 51 151 ± 72 Total 584 ± 281 589 ± 601 >0.05

118 MALİYET (Sacristan JA:Lung Cancer 2000)
Gem+Cis pst Cis+Eto p Hasta maliyeti (pts) NS Ort.sağkalım (ay) 8.7 7.2 Cevap oranı (%) 40.6 21.9 <0.05 Hastalıksız süre-ay 6.9 4.3 Ortalama cost- effectiveness

119 Palyasyon ve yaşam kalitesi
Hastaların çoğu semptomatiktir. Öksürük,hemoptizi, göğüs ağrısı,nefes darlığı Kilo kaybı, halsizlik, performansın bozulması gibi semptomlar vardır. Bu amaçla yapılmış 7 çalışma vardır.

120 YAŞAM KALİTESİ Yaşam kalitesi semptomatik rahatlama veya performans durumundan değerlendirilir. FACT-L (functional assesment of cancer therapy ) - lung Bazal , 6 hafta , 12 hafta , 6 ay ölçümler yapılır. Fiziksel, fonksiyonel, emosyonel ve sosyal iyilik halini akciğer kanser semptomlarıyla birlikte değerlendirir. (Trial outcome index)

121 AKCİĞER KANSERLİ HASTALARDA İZLEM
Cerrahi, KT veya RT uygulanmış hastaların, tedaviler sonrasında iyi izlenmesi, izlem sırasında gereksiz tetkiklerden kaçınılması esastır Rezeksiyon yapılmış akciğer kanserinde lokal ve uzak nüksler; tümörün evresine göre değişmekle birlikte; ilk 2 yılda % 50, 5 yılda % 90 oranında ortaya çıkmakta, % 2-15 oranında ikinci primer tümörler gelişmektedir Nüks/rekürrens oranları; evre I’de %20-30, evre II’de % 50, evre III’de % 70-80’dir

122 AKCİĞER KANSERLİ HASTALARDA İZLEM
MSKCC küratif bir tedavi sonrası; İlk yıl ayda bir İkinci yıl ayda bir 3. Ve 4. yıl ayda bir Sonra yılda bir kontrol önermekte Her kontrolda; fizik muayene/ PA ve yan grafiler, 6 ay arayla BT yapılması bugün kabul gören yaklaşım

123 AKCİĞER KANSERLİ HASTALARDA İZLEM
Küratif amaçlı bir tedaviyi takiben yapılan izlemde; Kan testleri, tümör işaretleyicileri, balgam sitolojileri ve PET kullanımının yeri yoktur Hastanın primer tanısını koyan ve başlangıç tedavisini yapan/planlayan doktor veya ünite, izlemini üstlenmelidir Küratif tedavi yapılan olguların sigarayı bırakması sağlanmalıdır

124 AKCİĞER KANSERLİ HASTALARDA İZLEM
MD Anderson kökenli bir çalışmada * Rezeksiyon sonrası Rekürrens- Ortalama SK ilişkisi şu şekilde; Semptomlu hastalarda %76 rekurrens - SK:18 ay Semptomsuz hastalarda % 24 rekurrens -SK:34 ay Hastalıksız süre < 12 ay ise- SK: 13 ay Hastalıksız süre > 12 ay ise- SK: 43 ay * Walsh GL et al. Ann Thorac Surg.1995, 60: