AORT KOARKTASYONUNDA GİRİŞİMSEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ

... konulu sunumlar: "AORT KOARKTASYONUNDA GİRİŞİMSEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ"— Sunum transkripti:

1 AORT KOARKTASYONUNDA GİRİŞİMSEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Prof. Dr. Alpay Çeliker Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Kardiyoloji Ünitesi III. PEDİATRİK KARDİYOLOJİ & KARDİYAK CERRAHİ KONGRESİ KAPADOKYA 3-6 MAYIS 2001

2 Aort Koarktasyonu

3 Tarihçe İlk kez 1982’de aort koarktasyonunda balon anjiyoplasti uygulaması yapılmıştır. Önceleri “native” daha sonra operasyon sonrası gelişen rekoarktasyon’larda tedavi amacıyla kullanılmıştır. Rekoarktasyonlarda ilk tedavi seçeneği olarak kabul edilirken; “native” koarktasyonlarda uygulanması tartışmalıdır.

4

5 Aort Koarktasyonunda Kardiyak Kateterizasyon
Koarktasyonun anatomisini, yerini ve şiddetini belirlemek Duktus arteriozus varlığı ve şantın miktarı Kollateral dolaşım varlığı ve miktarı Assosiye kardiyak lezyonlar varlığı Pulmoner arter basıncı ve direncinin belirlenmesi GİRİŞİMSEL TEDAVİ

6 Endikasyonlar Ciddi sol ventrikül sistolik disfonksiyonu
Torakotomi riskini arttıran ciddi pulmoner hipertansiyon veya pulmoner hastalık varlığı Son zamanlarda gelişmiş olan serebrovasküler kanama Cerrahi mortaliteyi arttıran diğer major sistemik hastalıklar Diskret koarktasyonlarda yüksek gradient, hipertansiyon, kalp yetmezliği bulguları varsa girişim endikasyonu vardır.

7 Anjiyoplasti Mekanizması I
Dilatasyonun etkinliği: Büyük çaplı balonlar Daha uzun balonlar Daha dar lezyonlar Daha yüksek basınç ile korele olarak artar. İnflasyon sırasında basınç 3-5 atmosfer ve süre 5 saniye olmalıdır. 5 dakika aralarla inflasyon tekrarlanabilir. Lineer intimal yırtıklar gelişir. Bu yırtıklar media tabakasına kadar ilerler. Adventisyada yırtık sık olarak görülmemektedir.

8 Anjiyoplasti Mekanizması II

9 Balon Seçim Kriterleri
Balon çapı koarktasyon bölgesinin çapından >2.5 kez büyük olmalıdır. 5 katından büyük balon seçilmemelidir. Koarktasyonun proksimali ve distalinin çapına eşit olmalıdır. Balonun çapı diyafram seviyesindeki inen aorta çapından büyük olmamalıdır. Küçük bebeklerde balon uzunluğu 2 cm olmalıdır. Büyük çocuklarda 3-4 cm’lik balonlar kullanılabilir. Balon kateterin “shaft”’ı olabildiğince küçük olmalıdır.

10 Balon Tipleri BİB

11

12 BALON ANJİYOPLASTİ

13 Başarı Kriterleri Başarı oranı çeşitli serilerde %74-93 arasında bildirilmektedir. Başarı kriterleri: Gradiyentte % >50 azalma Koarktasyon bölgesinde % >30 genişleme <20 mm Hg residüel gradient Kollateral dolaşımın azalması veya kaybolması Komplikasyon oluşmaması!!!

14 Komplikasyonlar Vasküler Diğer Vasküler yırtılma Anevrizma formasyonu
Paradoks hipertansiyon Femoral arter zedelenmesi Diğer Nörolojik komplikasyonlar Kan kaybı

15 Anevrizma Formasyonu En çok korkulan komplikasyondur.
Çeşitli serilerde görülme oranı %1.9 ile %5,1 arasında değişmektedir. Büyük ve/veya uzun balon kullanılması, uzun sık tekrarlanan inflasyonlar, koarktasyon bölgesinin dilatasyondan sonra “quide-wire” olmaksızın geçilmeye çalışılması nedenleriyle gelişebilir. Bu hastaların izleminde MR anjiyografi iyi bir yöntemdir. Ancak küçük anevrizmaların gösterilmesinde bu yöntemle false negatif neticeler bildirilmektedir.

16 Balon Anjiyoplasti ve Restenoz
Balon uygulanan vakalarda %14 oranında >20 mmHg gradient kalmaktadır. Bu vakalarda ikinci bir girişim gerekmekte isede, aortta remodeling oluşumuda sıktır. Başarılı girişim sonrası restenoz oranı çok değişik oranlarda bildirilmektedir. (%5-26) Restenoz riski: 12 aydan daha küçük çocuklarda Aortik isthmus/çıkan aorta <1/2 Dilatasyon öncesi koarktasyon çapı<3,5 mm Dilatasyon sonrası çap <6 mm PDA varsa oldukça yüksektir.

17 Balon Anjiyoplasti Torakotomiden korunma Kozmetik yarar
İskelet sisteminde değişiklikler Palyasyon Yenidoğan ve sütçocuğu döneminde cerrahiyi erteleme Tam tedavi Komplikasyonlar Femoral arter problemleri Anevrizma formasyonu Nadiren ölüm

18 İzlem Ekokardiyografi Kardiyak Kateterizasyon
Sol ventrikül kalınlığı, sistolik ve diastolik fonksiyonlar Asosiye lezyonların izlemi Koarktasyon bölgesinin iki boyutlu ve Doppler EKO ile değerlendirilmesi Diyastole taşmayan akımlar normal olarak değerlendirilmelidir. Kardiyak Kateterizasyon Gradientin belirlenmesi, anjiyokardiyografi, ikinci girişim Manyetik Rezonans Görüntüleme İnvazif olmayan bu yöntem izlemde kullanılabilir. Küçük anevrizmaların tespit edilmesinde false-negatif neticeler gözlenebilir.

19 Ekokardiyografi

20 MR Anjiyografi

21 Rekoarktasyon Koarktasyon bölgesinde 20 mmHg’dan daha fazla gradient olmasıdır. Beraberinde hipertansiyon sıklıkla mevcuttur. Egsersiz testi ve provokatif ajanların (isoproterenol, dobutamin) kullanılması açısından kesin bir görüş birliği bulunmamaktadır. Girişim planlanıyorsa balon ve stent yönünden hazırlıklı olunmalıdır.

22 Stent İmplantasyonu Balonla düzeltilemeyen ve artmış cerrahi riski bulunan vakalarda endikedir. Rekoarktasyonlarda sıklıkla uygulanan bu yöntem son yıllarda “native” koarktasyonlarda uygulanmaktadır. Aortik yırtılma ve anevrizma gelişimi gözlenmez. Genellikle Palmaz stentler kullanılmaktadır (P188, P308, P4014, P5014). 25 kg’dan büyük çocuklarda kullanılabilir.

23 Stentler

24 Native Koarktasyonda Stent

25 Koarktasyonda Girişimsel Tedavi
Yaş: Her yaşta uygulanabilir. Büyük çocuklarda kistik medial nekroz gelişme oranı anevrizma riskini arttırabilir. Bu nedenle stent veya cerrahi girişim düşünülebilir. Yenidoğan ve süt çocuklarında restenoz oranı yüksek olsada uygulanmalıdır. Koarktasyon Tipi: “Diskret” koarktasyonlarda etkilidir. Uzun segment koarktasyonlarda palyasyon amacıyla uygulanabilir. PDA: PDA varsa restenoz oranı oldukça yüksektir. Rekoarktasyon=Balon ve/veya stent (>25 kg) Parsiyel Başarı(>20 mm Hg gradient): Bekle ve gör!! Bazı hastalarda tam başarı sağlanmasada uzun dönemde aortta remodeling nedeniyle gradient kaybolur.

26 Native Koarktasyonda Tedavi
Yenidoğan&Süt Çocuğu Diskret Koarktasyon: Balon A+ Belirgin İstmik Hipoplazi: Balon Uzun Segment Koarktasyon: Cerrahi D. PDA: Balon? Büyük Çocuklar Diskret Koarktasyon: Balon veya Stent (>25kg)

27 Rekoarktasyonda Girişim
Ameliyattan sonraki ilk üç ay içinde yapılacak olan balon uygulamaları başarılı sonuçlar verir. Bu nedenle bu çocukların yakın izlemi gereklidir. Küçük çocuklarda rekoarktasyon gelişirse balon; >25 kg çocuklarda stent seçilecek tedavi yöntemidir. Kullanılacak balonların yüksek basınçlara dayanıklı olması ve inflasyon cihazı ile uygulamanın yapılması gereklidir. Balon sonrası rekoarktasyon oluşursa; Diskret: Balon veya stent Uzun Segment: Cerrahi

28 Balon Anjioplasti Komplikasyon Rekoarktasyon Redilatasyon Başarılı Eksitus 33 43 70 27 20 7 10 17 1 3 4 8 2 >1 Yaş Hastalar > 1 Yaş Başarısız Anevrizma Geçici Nabız Kaybı

29