Morbid Obez Hastada Anestezi

... konulu sunumlar: "Morbid Obez Hastada Anestezi"— Sunum transkripti:

1 Morbid Obez Hastada Anestezi
Dr. Ziya SALİHOĞLU

2 PLAN Obezite Tanımlar Sistemlerle ilişkisi Anestezi Uygulaması

3 Obezite tanım / oranlar
İdeal ağırlıktan % 20 ↑ Morbid Obezite İdeal ağırlık X2 / Vücut kitle indeksi (35 >) Türkiye Toplam nüfusun % 35 obez, % 6 morbid obez Kadınların % 38.5, Erkeklerin % 26.4 ’si obez ABD Toplam nüfusun % 33 obez, % 5 morbid obez Kadınların % 30, Erkeklerin % 20 İngiltere Toplam nüfusun % 17 obez, % 1 morbid obez Habeşistan % 0.1 obez

4 İdeal Ağırlık Broca İndeks İdeal ağırlık (kg) = Boy (cm)-100 (Erkek)
İdeal ağırlık (kg) = Boy (cm)-105 (Kadın)

5 Vücut Ağırlığına göre şişmanlık
Orta-Hafif: İdeal vücut tartısının %  Şiddetli: %  Aşırı derecede: % 100 > 

6 Vücut Kitle İndeksi (VKI) (Body Mass Index)
VKI=ağırlık (kg) / boy (m2) Normal: 22-28 Obez: 28-35 Morbid Obez: >35

7 Ağırlık :190 kg Boy: 188 cm VKI:53 Ağırlık :150 kg Boy: 149 cm VKI:67

8 İdeal ağırlık + (0.4 X fazla ağırlık)
Düzeltilmiş ağırlık = İdeal ağırlık + (0.4 X fazla ağırlık)

9 Şekil- Düzeltilmiş ağırlık- ilaç kan konsantrasyonları

10 Solunum sistemi % 15 olguda  Karbondioksite solunum yanıtı: N
Obstrüktif uyku apne sendromu Obezite hipoventilasyon sendromu Pickwick sendromu Obez kişilerde solunum merkezinin CO2’ye duyarlığı değişmez Obstrüktif uyku apne sendromu: 7 saatlik uykuda >20sn’lik 30 apne Obezite hipoventilasyon sendromu: Uyku apne, hipoventilasyon, hiperkapni, PHT, hipersomnolans Pickwick sendromu:Obezite hiperventilasyon

11 Akciğer Volüm/Kapasiteleri
Solunum volümleri Akciğer Volüm/Kapasiteleri Beklenen Değişiklik Tidal volüm(TV) N hafif ↓ İnspiratuvar yedek volüm (İYV) ↓ Ekspiratuvar Yedek Volüm (EYV) ileri derecede ↓ Rezidüel volüm (RV) N veya hafif ↓ Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRK=RV+EYV) Vital kapasite (VK=İYV+TV+EYV) Zorlu 1. sn ekspiratuvar volümü (forced expiratory volume at 1 sec, FEV1) Maksimal ekspirasyon ortası akım hızı ( maximal mid expiratory flow rate, MMEF) Toplam akciğer kapasitesi

12 FRK (preanestezik değer)= 137.7 – (164.4 x ağırlık (kg)/ boy (cm)

13 Fonksiyonel Rezidüel Kapasite
Obez olmayan olgularda Uyanık N İndüksiyonda N anestezi sırasında  Obezlerde Uyanık İndüksiyonda   anestezi sırasında    Ağırlık arttıkça FRC azalma fazla olur

14 Fonksiyonel Rezidüel Kapasite -II
FRK azalmanın kapanma volümünü geçerse Tidal volüm kapanma volümünün altında değerlerde ise→ küçük havayolları kapanır→ V/P bozukluğu → Oksijen satürasyonu↓, hipoksemi

15 FRK arttırılması/ Oksijenlenmenin düzeltilmesi
Yüksek tidal volüm (15-20 mL/kg) TV ↑ → Yüksek tepe basıncı → venöz dönüş ↓ → KO ↓ → V/P bozukluğu PEEP [uzun süreli( ameliyat süresince)] PEEP [kısa süreli (10 dk) ameliyat sonunda] Demiroluk S et al Eur J Anesthesiol suppl (2003) Recruitment Salihoglu Z et al Eur J Anesthesiol suppl (2002) Recruitment + kısa süreli PEEP Dr. Öznur Demiroluk (uzmanlık tezi) (2004)

16 Pnömoperitonyum- Kompliyans ilşkisi
İndüksiyon Pnömoperitonyum /insizyon Gastrik band Ekstübasyon Laparoskopik 55 34 ( % 38 ) 36 49 Açık 54 36 ( % 33 ) 37 46 Demiroluk S., Salihoglu Z., Zengin K., Kose Y., Taskin M. The effects of pneumoperitoneum on respiratory mechanics during bariatric surgery, Obes Surg 12, (2002).

17 VKI/kompliyans ilişkisi
indüksiyon pnömoperiton desuflasyon ekstubasyon 20-25 60 37 39 55 30-35 49 32 34 43 40> 47 31 33 42 Salihoglu Z., Demiroluk S., Demirkiran O., Kose Y. Taskin M Effects of body mass index on respiratory mechanics during pneumoperitoneum” Obes Surg 12(4): 491; (2002).

18 TersTrendelenburg (20°)
KOAH’lı morbid obez hastalarda pnömoperitonyum –pozisyon ve kompliyans İndüksiyon Pnömoperitonyum TersTrendelenburg (20°) Ekstübasyon Kompliyans 40 28 ( % 30 ) 32 ( % 20 ) 37 Salihoglu Z., Demiroluk S., Dikmen Y. Respiratory mechanics in morbid obese patients with choronic obstructive pulmonary disease and hipertension during pneumoperitoneum Eur. J. Anesthesiol., 20, (2003).

19 Obezite ve solunum sistemi
Obezlerde % 23 olguda solunum sisteminde hastalık var

20 Kardiyovasküler Sistem-I
Kan hacmi ↑ [vücut kitlesine göre ↓ (45 mL/kg) (N : 70 mL/kg)] Oksijen tüketimi ↑  Atım hacmi ↑  Sol ventrikül hipertrofi Hipoksi/ hiperkapni  pulmoner vk pulmoner HT Sağ kalp yet

21 Kardiyovasküler Sistem-II
KO Sempatik tonus: N   KAH: N Sağ-sol kalp end diyastolik basınç ↑ Ventriküler hipertrofi, biventriküler yetmezlik % 10 obez hastada KKY

22 Splanknik perfüzyon ve obezite
İntramukozal pH Salihoglu Z., Demiroluk S., Dikmen Y., Taskin M. Intramucosal pH measurements for extremely obese patients during laparoscopic bariatric surgery, Anesth, Analg., 98, (2004). İndüksiyon pnömoperiton desüflasyon ekstübasyon pHi 7.36 7.35 7.34

23 Aritmiler Hipoksi Kalp ileti ve uyarı sistemlerine yağ birikimi
Miyokardiyal hipertrofi Koroner arter hastalığı Katekolamin 

24 Hipertansiyon Hipoventilasyon Kan basıncı  Hipoksemi Sempatik tonus 
Vazokonstriksiyon Hipoksemi Sempatik tonus  Eritropoetin  Anjiotensin II  Renin  Anjiyotensin  Aldosteron  Kan hacmi  Metabolizma 

25 Gastrointestinal sistem ve Karaciğer
} Ağırlık ↑ → İntraabdominal basınç ↑ → intragastrik basınç ↑ Hiyatal herni, gastrik reflü ↑ 8 saatlik açlık sonrası % olguda Gastrik pH <2.5 + gastrik volüm >25 mL Karaciğerde Yağlanma İnflamasyon Fokal nekroz Siroz Aspirasyon riski ↑

26 Diyabet İnsülin rezistansı ↑ İnsülin aktivitesi ↓
Karaciğerde glukoz üretimi↓ Glikoz kullanımının ↓

27 Dağılım hacmi değişiklikleri
İlaç metabolizması-I Dağılım hacmi değişiklikleri Toplam vücut suyu değişikliği Kan hacmi  KO  Serbest yağ asitleri, TG, C, ve 1 glikoproteinlerin konsantrasyonlarının değişiklikleri Dağılım hacmi  Eliminasyon yarı ömrü

28 İlaç metabolizması-II
Santral kompartman (ilaçların ilk dağıldığı yer) hacmi obezlerde değişmez Vücut suyu oran değişiklikleri + yağ doku   dozlarda belirsizlik Plazma proteinlerine bağlanma ve albümin seviyesi değişmez Lipofilik ajanlar (Lipoproteinleri absorbe eder)  ilaç serbest kısmı 

29 İlaç metabolizması-III
Böbrek Hidrofilik ilaçların dağılım hacmi, eliminasyon yarı ömrü ve klirens değişmez Karaciğer Kan akımı orta derecede değişir. Yağda eriyen ilaçların klirensi 

30 Ameliyata hazırlık-I HİKAYE Uyku-apne Somnolans
HT, KKY, koroner arter hastalıkları GER, hiyatal herni DM Derin ven trombozu

31 Ameliyata hazırlık-II
2) FİZİK MUAYENE Solunum sistemi: Havayolu değerlendirilmeli Oturur ve supin pozisyonda VKI >46  zor entübasyon % 13 > Kapnograf Pulsoksimetre Fiberoptik bronkoskop

32 Ameliyata hazırlık-III
Kardiyovasküler sistem: Arter ve ven girişleri açısından değerlendirilmeli Büyük tansiyon manşonu Arter kateteri

33 Ameliyata hazırlık-IV
3) TESTLER EKG Ac grafisi Ayrıntılı biyokimya Kan gazları Solunum fonksiyon testleri

34 Ameliyata hazırlık-V 4) POZİSYON 20-30  Ters Trendelenburg : İdeal
Prone/Trendelenburg/Supin İntrabdominal p  V. Kava / aort basısı

35 Premedikasyon-I IM ve SC injeksiyonlar
Opioid ve yüksek doz sedatiflerden kaçın

36 Premedikasyon-II Aspirasyon riski azaltılması
H2 blokeri / H pompa inhibitörü H2 bloker /H pompa inh. + Metoklopromid (GÖ sfinkter tonus arttırır) H2 bloker/H pompa inh. + Partikülsüz antiasit (30 mL sodyum sitrat 0.3 M)

37 Anestezi uygulaması İndüksiyon 2 anestezist olmalı
Zor entübasyon olasılığı Preoksijenlenme İdame Dengeli anestezi : inhalasyon + opioid + hipnotik + non depolarizan nmb + epidural kateter

38 Anestezi ilaçlar-I İntravenöz ajanlar Tiyopental
Lipofilik, dağılım hacmi X3-4 Etki süresi:Obezlerde 28.5 st (N:6.3 st) Benzodiyazepinler Yağ dokuda birikir, etkileri  Midazolam: Etkisi obeslerde değişmez

39 Anestezi ilaçlar -II Propofol Tablo: OAB değerleri
Propofol + alfentanil + atrakuryum / sevoflurane+ alfentanil + atrakuryum Kan gazlarına olan etkileri farksız, derlenme sürelerini aynı KAH : N Propofolün barorefleks aktiviteyi etkiler, parasempatik aktivitede relatif bir artış VE KAH değişikliği olmadan hipotansiyon yapar, Tablo: OAB değerleri indüksiyon intübasyon 1. saat 2. Saat ekstübasyon Sevofluran 118 106 111 112 Propofol 113 91* 87* 86* 88* Salihoglu Z., Karaca S., Kose Y., Zengin K., Taskin M. “Total intravenous Anesthesia versus single breath technique and anesthesia maintanence with sevoflurane for bariatric operations,” Obes. Surg., 11, (2001).

40 Anestezi ilaçlar-III Nöromüsküler blokerler
Suksametonyum: Etki  (Psödokolinesteraz aktivite ) Vekuronyum: Derlenme  (kc klirens ) Pankuronyum:N Atrakuryum:N

41 Anestezi ilaçlar-IV Sisatrakuryum Morbid obez 177 46* 11* Normal 168
Tablo :Sisatrakuryumun nöromüsküler etkileri T0 (sn) T 25 (dk) T25-75(dk) Morbid obez 177 46* 11* Normal 168 56 14 Salihoğlu Z., Demiroluk Ş., Köse Y., “Morbid obez hastalarda cisatrakuryumun nöromüsküler iletilere etkileri” Anestezi Dergisi 10(4): , (2002)

42 Anestezi ilaçlar-V Opioid Alfentanil: Eliminasyon yarı ömrü 
Bentley et al. Anesthesiology 1981;55: A177. Remifentanil :?

43 Anestezi ilaçlar-VI Tablo, OAB değerleri
Remifentanil 1 gr/kg sonra 0.5 gr/kg/dk Alfentanil 10 gr/kg Fentanil 1 gr/kg Tablo, OAB değerleri İndüksiyon 2 dakika önce İndüksiyon 2 dakika sonra İntübasyon 2 dakika sonra Remifentanil 100 65 93 Fentanil 99 73 94 Alfentanil 69 Plasebo 95 80 121 Salihoglu Z., Demiroluk S., Demirkiran O., Kose Y. “Comparison of effects of remifentanil, alfentanil and fentanyl on cardiovascular responses to tracheal intubation in morbidly obese patients,” Eur. J. Anesthesiol., 19, (2002).

44 Anestezi ilaçlar-VII İnhalasyon ajanları
Metoksifluran, enfluran, halotan biyotransformasyon ↑ →serum flor ↑ →Böbrek toksisitesi ↑

45 Rejyonel Anestezi/ Postop Ağrı
Spinal /Epidural: özel iğne gerekebilir Klavuz noktaların tesbiti zordur LA dozları normalde %  Extradural venler geniş Yağ doku  Opioidlerde solunum depresyonu riski Epidural ile ağrı tedavisi: Erken mobilizasyon ve solunum fonksiyonlarında iyileşme

46 Ameliyat sonrası Morbid obezlerde ameliyat sonrası 5. gün atelektazi, 4-7 gün hipoksemi riski  Özellikle abdominal cerrahi sonrası derece Fowler pozisyonunda kalmalı Solunum desteği Egzersizler Fizyoterapi Artmış ven embolisi: erken mobilizasyon, düşük ağırlıklı heparin