ÇOĞUL GEBELİKLERİN ÖNLENMESİ

... konulu sunumlar: "ÇOĞUL GEBELİKLERİN ÖNLENMESİ"— Sunum transkripti:

1 ÇOĞUL GEBELİKLERİN ÖNLENMESİ
Prof. Dr. Teksen Çamlıbel Jinemed Sağlık Merkezleri Ben testi hakkında genel bilgi vereceğim Benden sonraki konuşmacılar test hakkındaki bazı detaylara değenecektir. The aim of prenatal screening programs is to further refine a woman’s risk for carrying a fetus with a chromosomal anomaly beyond that of age alone. Based on such information, an invasive diagnostic test such as amniocentesis or chorionic villus sampling (CVS) can be offered to determine the actual fetal karyotype. Presently, such invasive procedures remain the definitive test for fetal aneuploidies. However, these procedures themselves carry a potential fetal loss rate, which while small may be unacceptable to certain women. Therefore, prenatal screening programs provide information with which couples can make appropriate informed choices about reproductive decisions.

2 Doğada çoğul gebelik sıklığı
İkizler 1 / 90 Üçüzler 1 / 8 100 Dördüzler 1 / Beşizler / Altızlar 1 / Gebeliklerde belli oranda konjenital anomalilere rastlıyoruz. Majör anomali dediğimiz yaşamla bağdaşmayan, ciddi sekel oluşturan veya cerrahi/medikal tedavi gerektiren anomali sıklığı %2-3 dür Minör anomaliler bu tanımın dışında kalan normalden sapmalardır (yaşamı olumsuz etkilemeyen ). Bunlara çoğunlukla sofa marker da denmektedir. Bunların oranı ise %5-15 arasında değişmektedir. Terimde krom anomalisi sıklığı yaklaşık 1/160 (%0.6) dır. Başka bir değişle majör anomalilerin yaklaşık %15-20 si kromozom anomalilerine bağlıdır. Tek gende meydana gelen mutasyon sonucu ortaya çıkan tek gen hastalıkları (Tay sachs hastalığı, kıstık fibrosis, thalasemi vb.) doğumdaki anomalilerin yaklaşık %40 (toplamda yaklaşık %1) lif kısmını oluşturur. %1 lif kısmının ise karyotipi normaldir ve tek gende mutasyon da taşımazlar. Bu gruptaki olgularda birden fazla genin ve çevresel faktörlerin etkileşimi sonucu oluştuğu kabul edilmektedir. Hidrosefali, NTD, kardiyak efektler gibi konjenital yapısal anomalilerin çoğu bu grupta yer alır. Majör anomalilerin yaklaşık yarısı, yani %1.5 lif kısmı doğumda belirgin iken geriye kalan yarısı ise ileriki yıllarda ortaya çıkmaktadır

3 Doğada çoğul gebelik sıklığı
Spontan Gebeliklerde Hız % 2 YÜT Gebeliklerinde Hız >% 30 CDC, 1999 Çoğul Gebelikler % 58’i Fertilite ilacı kullanan kadınlarda % 22’si IVF uygulanan kadınlarda Andrew et al, 1999 Gebeliklerde belli oranda konjenital anomalilere rastlıyoruz. Majör anomali dediğimiz yaşamla bağdaşmayan, ciddi sekel oluşturan veya cerrahi/medikal tedavi gerektiren anomali sıklığı %2-3 dür Minör anomaliler bu tanımın dışında kalan normalden sapmalardır (yaşamı olumsuz etkilemeyen ). Bunlara çoğunlukla sofa marker da denmektedir. Bunların oranı ise %5-15 arasında değişmektedir. Terimde krom anomalisi sıklığı yaklaşık 1/160 (%0.6) dır. Başka bir değişle majör anomalilerin yaklaşık %15-20 si kromozom anomalilerine bağlıdır. Tek gende meydana gelen mutasyon sonucu ortaya çıkan tek gen hastalıkları (Tay sachs hastalığı, kıstık fibrosis, thalasemi vb.) doğumdaki anomalilerin yaklaşık %40 (toplamda yaklaşık %1) lif kısmını oluşturur. %1 lif kısmının ise karyotipi normaldir ve tek gende mutasyon da taşımazlar. Bu gruptaki olgularda birden fazla genin ve çevresel faktörlerin etkileşimi sonucu oluştuğu kabul edilmektedir. Hidrosefali, NTD, kardiyak efektler gibi konjenital yapısal anomalilerin çoğu bu grupta yer alır. Majör anomalilerin yaklaşık yarısı, yani %1.5 lif kısmı doğumda belirgin iken geriye kalan yarısı ise ileriki yıllarda ortaya çıkmaktadır

4 CDC 2000

5 Gleicher 2000

6 CDC DATA 2004 127,977 ART 36,760 LIVE BIRTH (%34) 49,458 INFANTS
%50 MULTIPLE BIRTHS

7 ÇOĞUL GEBELİKLERİN ÖNLENMESİ
Çoğul gebelikler, son 15 yıldır bütün dünyada artmıştır. %Artış İkiz %52 ≥Üçüz %404 ASRM`2006

8 Çoğul gebeliklerde maternal komplikasyon sıklığı

9 Diğer maternal komplikasyonlar
Kolestaz * Hiperemesis Dermatoz * Reflü Anemi * Konstipasyon Aşırı kilo artışı * Kronik bel ağrısı Dispne * Diastazis Rekti Abruptio * Umblikal Herni Pospartum kanama * Plasenta Previa Vasa previa

10 CDC DATA 2004 Tüm doğumların %1 i ART Tüm çoğul gebeliklerin %18 ART
tekiz ikiz üçüz LBW % % %95 PRETERM % % %99

11 ÜÇÜZLERİN PROGNOZU 114 Doğum 8 İkinci trimester düşük
■N=122 (18 Haftayı geçenler) 114 Doğum 8 İkinci trimester düşük PIH %16,7 GDM %18,4 ANEMİ %16,7 TROMBOSİTOPENİ % 20,2 KOLESTAZ %9,7 TOKOLİZ %57,9 PROM %32,5 CERCLAGE %15.8 STEROİD %69 HRUBY ET AL 2007

12 ÜÇÜZLERİN PROGNOZU N=122 (18 Haftayı geçenler) 114 Doğum
8 İkinci trimester düşük ■ MEAN GESTASYONEL AGE 32,3± 3,2 HAFTA MEAN BİRTH WEİGHT ±506 STİLLBİRTH %2,34 PERİNATAL MORTALİTE %6,43 MAJOR ANOMALİ %1,17 HRUBY ET AL 2007

13 Perinatal Mortalite Hospitalizasyon TEKİZ 4.3/1000
İKİZ / / gün ÜÇÜZ 21/ / gün ACOG/DATA Ziadeh SM Gynecol obstet invest 2000

14 İleri Dönem Sekelleri Serebral Palsy İkiz %1-1.5
Üçüz %7-8 (WİMALA SUNDERA RC`03) ■Retinopati ■Bronkopulmoner displazi ■Polisitemi ■Hipoglisemi ■Nekrotizan Enterokolit

15 İleri Dönem Sekelleri Düşük IQ skorları Davranış bozuklukları
Ailelerde fiziksel, Emosyonel, Finansal stresler Maternal Depresyon,Anksiyete MERENKOV ET AL

16 Çoğul gebeliklerin getirdiği ekonomik yük
AKUT Maternal hospitalizasyon (preterm doğum, preeklampsi v.b.) Yenidoğan yoğun bakım KRONİK Kronik medikal tedavi (Retinopati, bronkopulmoner displazi v.b.) Rehabilitasyon Özel okul eğitimi

17 Çoğul gebeliklerin getirdiği ekonomik yük
Maternal hospitalizasyon + neonatal bakım (1991, Boston, ABD) Tekiz gebelik $ 9.845 İkiz gebelik $ Üçüz $ ($ /yenidoğan) Collins`2000

18 Perinatal Mortalite Oİ,SO ve ART Maternal yaş ve fetüs sayısından bağımsız olarak ta prematüriteyi tetikler. Tallo et al Moise et al

19 OI-SO TEDAVİSİNDE ÇOĞUL GEBELİKLERIN ÖNLENMESİ
ART OI Tüm ikizlerin % %20 Üçüz ve ↑ % %38 (Reynolds et al`03 Dördüz ve↑ %67 (Levene `92) UK

20 OI-SO TEDAVİSİNDE ÇOĞUL GEBELİKLERIN ÖNLENMESİ
COH+ IUI 1987`de GİFT`e ve IVF`ye alternatif gösterildi. Dudson at al (Fertil steril)

21 OI-SO TEDAVİSİNDE ÇOĞUL GEBELİKLERIN ÖNLENMESİ
Çoğul gebelikler HCG günündeki folikül sayısı ve estradiol ile ilgili olabilir ama NET KRİTER konamadı.

22 Ovulasyon İndiksiyonu ve Süper Ovulasyonda Alınabilecek Önlemler
Estradiol ve folikül sayısı çoğul gebelikle ilişkilidir ama bu yönde somut bir kriter ve konsensus yoktur.

23 OI-SO TEDAVİSİNDE ÇOĞUL GEBELİKLERIN ÖNLENMESİ
(2000 yılı öncesi) CC-IUI sikluslarında >18 mm foliküler HMG-IUI sikluslarında >14 mm foliküler SAYILIYORDU VE ÇOĞUL GEBELİKLE İLGİ KURULAMIYORDU.

24 OI-SO TEDAVİSİNDE ÇOĞUL GEBELİKLERIN ÖNLENMESİ
(2000 YILI SONRASI) Follicle Estradiol Gleicher ≥7 MPR ↑ >1385 pq/ml 2000 HMG-IUI >16 mm no∆ ( c ) if <10 folicle or >10+ E2<405pq no HOMP Tur >10mm >862pq/ml HMG-IUI (1017 chemiluminescence) Dickey CC-IUI, >12mm HMG-IUI >6 >12mm >1000pq/ml >15 veya>18mm no∆

25 Ovulasyon İndiksiyonu ve Süper Ovulasyonda Alınabilecek Önlemler
PCO Hastaları ► Low dose step-up Ovulatuar Kadınlarda►süper ovulasyon N= estradiol Seviyesi>3000 pq/ml veya >6 tane 18 ml üstü folikül HCG İptal Çoğul Gebelik %30 GULİCK ET AL

26 Ovulasyon indüksiyonu ve Süper Ovulasyon da alınabilecek önlemler
N=449 SO+IUI 6 folikülden çok ise HCG iptal Çoğul Gebelik %25,5 RAGNİ ET AL

27 Ovulasyon indüksiyonu ve Süper Ovulasyon da alınabilecek önlemler
Estradiol veya folikül sayısı ÇOĞUL GEBELİK riskini belirleyemiyor GLEİCHER ET AL

28 OVULASYON İNDÜKSİYONUNDA ÇOĞUL GEBELİK ÖNLEME YÖNTEMLERİ
CC veya HMG’yi bir folikül oluşturacak en düşük dozda başla, CC- IUI tedavisini HMG`den önce dene, Daha az folikül varken HCG uygula Çok sayıda folikül varsa İPTAL ET. Fazla folikülleri ASPİRE ET IVF`e geç

29 CC veya HMG’yi bir folikül oluşturacak en düşük dozda başla,
CC dozu ile çoğul gebelik arasında ilişki yoktur. HAMMOND DİCKEY CORSON GROLL PCOS IU x 14 gün, sonra 37,5 IU %69 tek ovulasyon %5 ikiz %0,7 üçüz ve ↑ 1,9 siklusta %40 gebelik

30 OVULASYON İNDÜKSİYONUNDA ÇOĞUL GEBELİK ÖNLEME YÖNTEMLERİ
CC veya HMG’yi bir folikül oluşturacak en düşük dozda başla, CC- IUI tedavisini HMG`den önce dene, Daha az folikül varken HCG uygula Çok sayıda folikül varsa İPTAL ET. Fazla folikülleri ASPİRE ET IVF`e geç

31 CC- IUI HMG`den önce dene
Standart algoritm şöyleydi: CC + spontan sex veya IUI x 3 siklus HMG + spontan sex veya IUI x 3 siklus IVF/ICSI

32 Önceki CC-IUI Gebelik Triplet↑ CC-IUI
HMG-IUI > > 3 Dickey 2004

33 OVULASYON İNDÜKSİYONUNDA ÇOĞUL GEBELİK ÖNLEME YÖNTEMLERİ
CC veya HMG’yi bir folikül oluşturacak en düşük dozda başla, CC- IUI tedavisini HMG`den önce dene, Daha az folikül varken HCG uygula Çok sayıda folikül varsa İPTAL ET. Fazla folikülleri ASPİRE ET IVF`e geç

34 HCG`yi VERMEYEREK SİKLUSU İPTAL ETMEK
<32 yaş >10mm Gebelil/siklus ikiz üçüz ↑ Folikül sayısı % % % % %6 ≥ % % % %6 (E2>1000pq/ml) 38> hastalarda 10 mm`den büyük >6 folikül varsa siklus İPTAL edilmeli. (%80 geçerli) 38< hastalarda ise %100 geçerli. DİCKEY`03

35 HCG`yi VERMEYEREK SİKLUSU İPTAL ETMEK
ACOG`2002 practice bulletin >15mm >3 folikül varsa siklus İPTAL edilmeli %82 BOARD CERTİFİED Reprod Endocrinologist buna uymakta.

36 OVULASYON İNDÜKSİYONUNDA ÇOĞUL GEBELİK ÖNLEME YÖNTEMLERİ
CC veya HMG’yi bir folikül oluşturacak en düşük dozda başla, CC- IUI tedavisini HMG`den önce dene, Daha az folikül varken HCG uygula Çok sayıda folikül varsa İPTAL ET. Fazla folikülleri ASPİRE ET IVF`e geç

37 Fazla folikülleri ASPİRE ET
Gebelik/ Siklus İkiz Üçüz Folikül Boyut ASPİRE EDİLEN % %7,6 %1, > >14mm ASPİRE EDİLMEYEN % %13, %6,6 Ingerslev 1991

38 OVULASYON İNDÜKSİYONUNDA ÇOĞUL GEBELİK ÖNLEME YÖNTEMLERİ
CC veya HMG’yi bir folikül oluşturacak en düşük dozda başla, CC- IUI tedavisini HMG`den önce dene, Daha az folikül varken HCG uygula Çok sayıda folikül varsa İPTAL ET. Fazla folikülleri ASPİRE ET IVF`e geç

39 ART SİKLUSLARINDA ALINACAK ÖNLEMLER
Transfer edilecek embriyo sayısını azaltmak Fetal redüksiyon

40 ART SİKLUSLARINDA ÇOĞUL GEBELİK ÖNLENMESİ
1999 ASRM ET önerdi (yaş,emb. kalitesi vs) Embriyo artarsa, gebelikte artıyordu ve çoğul gebelik kaçınılmazdı 1998 Templeton,1993 Stassen 2-3 ET`den fazlası gebelik oranını arttırmıyor, Sadece çoğul gebeliği arttırıyor

41 ART SİKLUSLARINDA ÇOĞUL GEBELİK ÖNLENMESİ
CDC 2002 < 35 YAŞ SET DET 3-4 ET LBR %30 %50 <%45 İKİZ %3.7 %37.7 >%45 ÜÇÜZ %1 %8.5(%10 4ET) TÜM YAŞ GRUPLARI İÇİN LBR %9.9 %34.7 %34

42 ART SİKLUSLARINDA ÇOĞUL GEBELİK ÖNLENMESİ
ASRM ÖNERİSİ 1999 <35 YAŞ >40 YAŞ veya MIF DET 4ET 5ET (en az 1 dondurulabilecek embriyo varsa) VEYA 3ET (dondurulacak embriyo yoksa)

43

44 SOCİETY OF OB&GYN OF CANADA ÖNERİLERİ 2006
good prognosis < ET ET ET ET ET ET >39 4 ET ET Poor prognosis, multiple failures more embryos

45 ART SİKLUSLARINDA ÇOĞUL GEBELİK ÖNLENMESİ
SET, LBR oranını anlamlı bir şekilde düşürdü ama, ESHRE,2003’te <36 yaşta, I .veya II. İVF siklusuna SET önerdi.

46 Çoğul gebelik sıklığında meydana gelen azalma
ART’ye bağlı üçüz ve daha büyük gebelik sıklığı % 7.0 % 3.8 % 3.2 İkiz gebelik sıklığı %31 de sabit kalmış

47 ÇOĞUL GEBELİĞİN ÖNLENMESİ
2 ET SET+FSET LBR %42, %38,8 CI:(-3,4 to11,6,) MB %33,1 %0,8 THURİN ET AL`04

48 İNFERTİLİTE TEDAVİSİNDE ÇOĞUL GEBELİK SEBEPLERİ
Çiftlerin hemen gebe kalma isteği (Erken ve daha agresif tedaviye yol açar) Kliniklerin daha yüksek gebelik oranı isteği İnfertilite tedavisini hasta veya devletin ödemesi.

49 HASTALAR ÇOĞUL GEBELİĞE NASIL BAKIYOR
Tüm sorunlar anlatılmasına rağmen kabul oranı: İKİZ %89 ÜÇÜZ %35 Çoğul gebelik vs No Baby İkiz %99 Üçüz %84 Dördüz %58 %92 ikizin teke indirilmesini istemiyor. BORKENHAGEN A ET AL HUMAN REPROD 2007

50 IVF MERKEZLERİNİN ÇOĞUL GEBELİK DENETİMİ
1-Devlet denetler,belli bir embriyo sayısı limiti koyar. 2- Meslek örgütleri embriyo sayısı limiti koyar,denetler. ÖRNEK: SART (Society For Assisted Reprod. Technology) “Programs with high-order multiple PR greater Than 2SD above mean for all SART CLINICS for 2 consecutive years will be audited by SART’’ FERTİL STERİL2006;86(suppl 4)

51 SAĞLIK BAKANLIĞININ GENELGESİ
08/07/05 Yardımla üreme tekniklerinin uygulandığı merkezlerde 3’ten fazla embriyo transfer edilmemesi esastır. Yaş faktörü, embriyo kalitesi ve benzeri tıbbi zorunluluk hallerinde 3’ten fazla embriyo transfer edilmesi durumunda uygulamayı yapan tabip gerekçesini değerlendirmek zorundadır.

52 ÇOĞUL GEBELİK EKONOMİSİ
Doğum Masrafları İle IVF Masrafları Kıyası Eğer aile standart olarak 2 çocuk isterse, SET,DET veya 3ET mi daha ekonomiktir? HFEA ÇİFT EN AZ 3 IVF SİKLUSU DET vs SET 104 Milyon USD TASARRUF DET vs 3ET 2.1 Milyon USD TASARRUF (IVF+DOĞUM VE YENİDOĞAN MASRAFI DAHİL)

53 ÇOĞUL GEBELİK EKONOMİSİ
USA’da SET olursa total ikiz %10 üçüz %35 azalıyor. NYGREN 2002 SET+1 FROZEN ET İYİ BİR OPSİYON DET SET+FET LBR % %38.8 CI(-3.4 to 11.6) MBR % %0.8 (100 siklusta 28 tek 28 ikiz 100 siklusta 40 bebek) 56 bebek IVF X 8000$ THURİN ET AL 2004

54 ÇOĞUL GEBELİK EKONOMİSİ
THURİN’E GÖRE EKONOMİ SET+FSE DET %38.8 LBR %42.9 LBR 100 siklus +70 frozen siklus %33 MBR 8000 $ 4000$ TEK 8000X28= $ 28İKİZ 40bebekX9000$= $ 28X9000$= $ $ / X20.000$= $ $ /BEBEK $ 8000$X100IVF= $ $/ 56 BEBEK $ /BEBEK

55 ÇOĞUL GEBELİK EKONOMİSİ
IVF ücretsiz ise (NORDİC ülkeler) siklus / milyon IVF ücretli ise (USA) / milyon Türkiye siklus arası olmalı SET, 1-2 Çocuk sahibi olmak için gereken maliyeti artırıcı bir etki yapmaktadır.

56 Perinatal Mortalite Multiple gestasyonda bir fetüsün birinci trimesterde ölümü %25 civarındadır ve diğer ve fetüsü ve anneyi etkilemez. Birinci trimesterden sonra olursa ( Monozigotiklerde daha sıktır) TWİN- TO- TWİN komplikasyonları olabilir. LANDY ET AL

57 ÇOĞUL GEBELİKERİN SPONTAN REDÜKSİYONU
TEK İKİZ ÜÇÜZ DÖRDÜZ SP. Reduction %36 % %65 (12. Hafta) n= n= n: n:23 Deliv. Unreduced %67(<30 yaş) %54 <30 %63 (30-39) % %38 > %36 >35 SPONTAN REDÜKSİYONDA IVF, HMG, CC NATURAL FARKI VAR MI? İkiz başla İkiz bitir Üçüz Dördüz IVF % I VF/HMG %38 IVF/HMG %67 HMG %37 Natural %38 CC %21 NAT %10

58 ÇOĞUL GEBELİKLERDE SPONTAN REDÜKSİYON
SPONTAN REDÜKSİYON NATUREL VE MEDİKAL ÇOĞUL GEBELİKLERDE CİDDİ ORANLARDADIR, TEKNİK VE YAŞA GÖRE DEĞİŞİR.

59 DOĞAL GEBELİKERDE SPONTAN REDÜKSİYON
1→ → →1 TDT BW NO ∆! IUGR NO ∆! 2 → → →2 (-4) (-11)

60 IVF/ICSI GEBELİKERİNDE SPONTAN REDÜKSİYON
TEK GEBELİK SPONTAN 1→1 GEBELİK 1→1 2→ →1 TDT (-119g) (-228g) İKİZLER 2→ → ↑→ →2 SPONTAN TDT (-429g)

61 IVF/ICSI GEBELİKERİNDE SPONTAN REDÜKSİYON
1→ 1, 2→2 IVF’lerin TDT’si spontanlarla AYNI. Ama tek veya ikiz gebeliklerin bir kısmı üç veya dört kese olarak başladığından, TDT yanıltıcı olarak erken gözükmektedir.

62 DOĞAL GEBELİKERDE SPONTAN REDÜKSİYON
1.Fetal redüksiyon, spontan redüksiyonu beklemek için 12. haftaya kadar ERTELENMELİDİR. 2. Spontan redükte tek veya ikiz gebelikler redükte olmayanlara göre 4-18 gün önce doğar ve g küçük olabilirler.

63 MULTİFETAL PREGNANCY REDUCTİON (MFPR)
4 ve üstü çoğul gebelikler 2 ye indirilirse < 28 hafta doğumları ve neonatal morbidite azalıyor. EVANS 1993 EVANS 2001 Ama bu ikizler normal ikizlere göre daha erken doğar ve İUGR daha çoktur. DEPP 1996 TOROK 1998 Üçüzün ikize indirilmesi Bu ikizler, üçüzlere göre daha geç doğar İUGR daha azdır BOULOT MELGAR SMİTH MACONES 1993 YARON LİPİTZ

64 MULTİFETAL PREGNANCY REDUCTİON (MFPR)
FETAL ÖLÜM ORANI (3 2,4 2) %4.5 – 5 EVANS 2001

65 MUTİFETAL REDÜKSİYON n=841 Kayıp oranı: %4,7(3→2 4→2) %2,1 (2→1)
STONE ET AL`08

66 SON SÖZLER ÇOĞUL GEBELİKLER İNFERTİLİTE TEDAVİSİNİN BİR KOMPLİKASYONUDUR VE TAMAMEN ÖNLENEMEZ. İKİZ GEBELİKLER, İYİ BESLENME, PROGESTERONE TEDAVİSİ ( HAFTALARDA) VE İYİ YÖNETİMLE KABUL EDİLEBİLİR PERİNATAL MORTALİTE SINIRLARINDA SONUÇLANABİLİR. TEK GEBELİK, SET İLE MÜMKÜNDÜR AMA BU DA GEBELİK ORANINI AZALTIR VE İKİNCİ BEBEK İSTEYEN AİLELER İÇİN DAHA MASRAFLI OLABİLİR. ÇİFT EMBRİYO TRANSFERİ VEYA İMPLANTASYON ORANLARI ÇOK İYİ OLAN KLİNİKLERDE, İYİ PROGNOZLU HASTALARDA SET+FET YAPILMASI UYGUNDUR.

67 SON SÖZLER OI- COH olgularında çoğul gebeliğin önlenmesi daha zordur. Net kriterler yoktur. 3 siklus CC’ den sonra HMG’ ye geçmek koruyucu olmaktadır. HMG COH’ un ilk sikluslarında düşük dozlarda kullanılmalıdır. >10-12 mm’ den büyük 3’ ten fazla folikül varsa ve E2 >900 pq/ml ise siklus iptal edilebilir.

68 SON SÖZLER FETAL REDÜKSİYON SON ÇARE OLARAK KULLANILMALIDIR