Pediyatrik rejyonal anestezide komplikasyonlar

Pediyatrik rejyonal anestezide komplikasyonlar
Son 20 yıldır pediatrik RA tekniklerinde önemli ilerlemeler olduğu görülmektedir. Bu artan RA uygulamaları ile birlikte bununla ilişkili komplikasyonları gösteren yazılar literatürde görülmektedir. Ancak RA günümüzde ağrı kontrolünde son derece başarılı, her şeye rağmen güvenli olarak kabul edilmektedir. Dr. Sibel Barış Ondokuz Mayıs Üniversitesi 10.Ulusal Rejyonal Anestezi Kongresi, 2009-İstanbul

Sunum içeriği Epidemiyoloji
Rejyonal anestezide görülen komplikasyonlar Blok tipine özgü komplikasyonlar

Epidemiyoloji AIMS ASA CCP ADARPEF 1993 1999 1996-2006
Günümüzde hala birkaç epidemiyolojik çalışma literatürde mevcuttur. Bununla birlikte, bazı gruplar pediatrik rejyonal anestezi ile ilgili yaptıkları uygulamaları ve bununla ilişkili komplikasyonları sunmaya başlamışlardır.

AIMS (The Australian Incident Monitoring Study)
2000 RA uygulaması incelenmiş Komplikasyon oranı %8 (160 olgu) Pediyatrik olgu yok AIMS RA uygulaması ile birlikte olan güvenliği ve riskleri değerlendiren diğer bir çalışma grubudur. Olgular uygulanan RA tipin göre 6 gruba ayrılmıştır:Epidural, spinal, brakial pleksus blou, RIVA, okuler blok ve lokal infiltrasyon. Benzer problemleri pediatrik olgularda daha düşük oranda görülmesi beklenir. Hipotansiyon 7-8 Y’dan küçük çocuklarda yüksek spinal veya epidural blok gelişse bile görülmemektedir. PDPH tedavide epidural kan yaması gerektirmektedir. PDPH 10 Y’dan küçük çocuklarda nadiren görülmektedir. Küçük hatalar bile çocukların küçük bedenlerinde ciddi sorunlar oluşturabilir.

ASA’nın profesyonel sorumluluk Komitesi gözetimi altında 1985 yılında kurulmuştur.
Amaç Anestezide görülen kayıpların nedenleri ortaya koymak, hasta güvenliğini arttırmak ve böylece anestezistlerin sigorta problemlerinin rahatlatılmasıdır. RA’nin potansiyel risklerini araştırmıştır.

ASA gizli zarar analizi-1999
2651 bildirim ( arası) 445 sinir hasarı Pediatrik hasta yok Çoğu pozisyonel 13’ü brakial plx hasarı Sadece 4‘ü blok sırasında parestezi bildirmiş Parestezi-injuri arasında güçlü korelasyon yok Günümüzde tüm periferik bloklar ya sinir stm eşliğinde ya da USG kılavuzluğunda yapılmaktadır, ve parestezi aranmamaktadır.

445 sinir hasarı 50 erişkin spinal kord hasarı Etiyoloji Spinal hematom Kimyasal hasar Anterior spinal arter sendromu Menenjit 13’ü antikoagülan kullanan hasta Çocuklarda antikoagülan medikasyon çok nadiren gerektiği için bu komplikasyon görülmemiştir

445 sinir hasarı 67 lumbosakral sinir hasarı Parestezi ararken çoklu girişime bağlı 23 siyatik injuri 13’ü hasta pozisyonuna bağlı Güçlükle karşılaşıldığında ısrarcı olmadan bloktan vazgeçilmeli

ADARPEF-1996 3 ülke, 38 kurumda gerçekleştirilmiş
Anestezi uygulama sayısı: 85412 61003 sadece GA (çalışmadan çıkarılmış) 24409 RA (lokal infiltrasyon, nöraksiyal, periferik blok) %89’u GA altında Mortalite yok Fransa Pediatrik anestezi derneği 1 yıllık bir survey yapmışlar (1 Mayıs Nisan 1994) ve RA uygulanma oranı ve komplikasyon insidansını araştırmışlardır. Çalışma 309 ADARPEF üyesinden 164’ünün gönüllü katılımı ile gerçekleştirilmiştir. Periferik blok ve lokal infiltrasyon teknikleri olgunun 9396’unda (%38) kullanıldı. Lokal infiltrasyon en yaygın kullanılan periferik blok tekniğidir ve güvenli bir şekilde 5360 defa uygulanmıştır. Şaşırtıcı olarak, bu blokların çoğu küçük çocuklarda gerçekleştirilmesine rağmen perifeirk blok ve lokal infiltrasyon uygulanan olgularda herhangi bir komplikasyon ile karşılaşılmamıştır. Kaudal blok en yaygın kullanılan santral blok idi kaudal blok uygulanmıştır, 12 yan etki bildirilmiştir, insidans 1/1000. Bu ana kadar, kaudal blok en basit pediatrik rejyonel blok olarak incelenmiş ve istenmeyen sonuçları olmayan blok olarak düşünülmektedir. ………………………………………………. Blokların %90’ı yüzeyel GA veya sedasyon altında gerçekleştirilmiştir. Sntral blok en çok uygulanan (%61.5) RA yöntemidir. Bunun %81’i kaudal anestezidir, tüm pediatrik rejyonellerin %50’i kaudal bloktur. 372 torasik blok sonrası komplikasyon bildirilmemiştir. Bunun bu blokların en deneyimli kişilerce gerçekleştirilmesine bağlı olması yüksek ihtimal olarak kabul edilmiştir. 2 komplikasyon kaudal blok uygulanan hastada görülmüştür. En sık görülen komplikasyon dural ponksiyondur. 8 dural girişimin 4’ü total spinal blokla sonuçlanmıştır. Yine 8 girişimin 2’inde PDPH görülmüştür. 6 intravasküler girişimin 2’i konvülsiyonla, 2’i kardiak aritmi ile sonuçlanmış, 2’inde ise bir problem oluşmamıştır. Bu 6 hastanın 5’inde test doz uygulanmış ve negatif olarak gelmesine rağmen konvüsiyon ve aritmi ortaya çıkmıştır. 2 komplikasyon iğnenin doğru yerleştirilememsine ve kateterin uygun takip edilememesine bağlı olarak görülmüştür. 1 rektal ponksiyon ve 1 kateterde king görülmüştür. 2 sakral postoperatif parestezi görülmüştür ve büyük olasılıkla kateterin malpozisyonuna bağlı olarak görülmüştür çünkü lumbar epiduralden sonra görülmüştür ve erken postoperatif dönemde hızla ve tamamen geri dönmüştür. 3 aşırı dozun 2’i LA’e bağlı olarak ortaya çıkmıştır. 1 tanesi de morfine bağlı olarak görülmüştür. 1 tane gecikmiş blok görülmüştür. 1 kaudal blok sonrası yanık bölgesi üzerinde nekroz görülmüş, yanık koter plağının olduğu yerde görülmüştür. Kateterizasyon öncesi saha cerrahi alokolle silinmiş ve plağın konduğu bu bölgede yanık oluşmuştur. Yanık 3 gn içinde ek tedaviye gerek olmadan iyileşmiştir. 11 komplikasyon uygun olmayan ekipman kullanımına bağlı görülmüştür, sakınılabilir komplikasyonlardır. Giaufre E, Dalens B, Gombert A. Epidemiology and morbidity of regional anaesthesia in children. A one-year prospective survey of the French Language Society of Pediatric Anesthesiologists (ADARPEF). Anaesthesia and Analgesia 1996; 83:

ADARPEF-1996 Santral bloklar % 61.5 Kaudal % 50
Giaufre E, Dalens B, Gombert A. Epidemiology and morbidity of regional anaesthesia in children. A one-year prospective survey of the French Language Society of Pediatric Anesthesiologists (ADARPEF). Anaesthesia and Analgesia 1996; 83:

Periferik sinir bloğu % 16.8
ADARPEF-1996 Periferik sinir bloğu % 16.8 Lokal anestezi % 21.7 Giaufre E, Dalens B, Gombert A. Epidemiology and morbidity of regional anaesthesia in children. A one-year prospective survey of the French Language Society of Pediatric Anesthesiologists (ADARPEF). Anaesthesia and Analgesia 1996; 83:

ADARPEF-1996 Toplam morbidite 0.9 : 1000
Komplikasyonlar Spinal n=505 Kaudal n=15,033 Lumbar epidural n=2396 Sakral epidural n=293 Torasik epidural n=135 PSB ve LA n=9396 Toplam n=24,409 Dural girişim 4 2 8 İntravasküler enjeksiyon 1 3 6 Teknik problem Y. doza bağlı kardiyak aritmi Geçici parestezi Postmorfin apne Cilt lezyonu Morbidite 1 (2.0/1000) 11 (0.7/1000) 9 (3.7/1000) 2 (6.8/1000) 0 (0.0/1000) 23 (0.9/1000) Giaufre E, et al.Anaesthesia and Analgesia 1996; 83:

ADARPEF-1996 Komplikasyonlar Spinal n=505 Kaudal n=15,033 Lumbar epidural n=2396 Sakral epidural n=293 Torasik epidural n=135 PSB ve LA n=9396 Toplam n=24,409 Dural girişim 4 2 8 İntravasküler enjeksiyon 1 3 6 Teknik problem Y. doza bağlı kardiyak aritmi Geçici parestezi Postmorfin apne Cilt lezyonu Morbidite 1 (2.0/1000) 11 (0.7/1000) 9 (3.7/1000) 2 (6.8/1000) 0 (0.0/1000) 23 (0.9/1000) Giaufre E, et al.Anaesthesia and Analgesia 1996; 83:

ADARPEF-1996 11 hastada uygun olmayan blok girişimi
Ekipman ve yöntem Dikkat ve deneyim önemli 18 komplikasyon deneyimli kişiler tarafından oluşmuştur ! Kalıcı nörolojik hasar yok. Hepsi operasyon odasında görülen komplikasyonlar ve deneyimli kişilerin kontrolünde bu yüzden komplikasyon düşük. Her pediatrik blokta mutlaka çocuğun yaşına uygun malzeme kullanıldı. Toplam lumbalde morbidite %0.37, sakralde %0.68.

Epidemiology and morbidity of regional anaesthesia in children
Santal bloklar azalırken özellikle kaudal, periferik bloklarda önemli artış görülmüştür. Lacroix F. Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21:

ADARPEF - 2006 3 aylık survey Komplikasyon oranı 10.8:1000 (53 olgu)
Komplikasyonlar Santral blok n=2905 Periferik sinir bloğu n=2001 Kanlı ponksiyon 15 4 Başarısız girişim 9 5 İntavasküler enjeksiyon 8 Durada hasar 2 Uzamış motor blok Kateterin çıkması 1 İdrar retansiyonu Girişim yerinde ağrı Yanlış tarafa blok Başka sinir tutulumu Kateterin ilerletilmesinde güçlük İntraabdominal yapılara girişim Kateterin çıkarılamaması Spinal anesteziyi major kısıtlayıcı faktör erişkinlere göre süresinin kısa olmasıdır. Apne insidansı %0.8’dir. Epidural sonrası 2 PDPH bildirilmiştir, 3 anestezik aşırı dozu, 1 aritmi, 2 geçici nöropati, minör teknik problemler. Toplam

ADARPEF-2006 3 aylık survey Toplam 38 15 Komplikasyonlar Santral blok
Periferik sinir bloğu n=2001 Kanlı ponksiyon 15 4 Başarısız girişim 9 5 İntavasküler enjeksiyon 8 Durada hasar 2 Uzamış motor blok Kateterin çıkması 1 İdrar retansiyonu Girişim yerinde ağrı Yanlış tarafa blok Başka sinir tutulumu Kateterin ilerletilmesinde güçlük İntraabdominal yapılara girişim Kateterin çıkarılamaması Spinal anesteziyi major kısıtlayıcı faktör erişkinlere göre süresinin kısa olmasıdır. Apne insidansı %0.8’dir. Epidural sonrası 2 PDPH bildirilmiştir, 3 anestezik aşırı dozu, 1 aritmi, 2 geçici nöropati, minör teknik problemler. Toplam

Serious complications related to regional anesthesia: results of a prospective survey in France
Komplikasyonlar Spinal n=40,640 Epidural n=30,413 PSB n=21,278 İVRA n=11,229 Toplam n=103,730 Kardiyak arrest 26 (6.4) 3 (1.0) (1.4) 32 (3.1) Ölüm 6 (1.5) 1 7 (0.9) Konvülsiyon 4 (1.3) 16 (7.5) (2.7) 23 (2.2) Nörolojik injuri 24 (5.9) (2.0) (1.9) 34 (3.3) Radikülopati 19 (4.7) 5 (1.6) 28 Kauda equina (1.2) (0.5)1 Parapleji (0.3) (0.1) Çocuk olgularla karşılaştırıldığında insidans benzer gibi görülürken, ölüm ve kalıcı nörolojik hasar gibi komplikasyonlar daha şiddetli seyretmiştir (erişkinlerde blok uyanık yapılmakta iken). Ne kadarlık sürede?? Auroy Y, Narchi P, Messiah A, et al. Anesthesiology 1997; 87:

Serious complications related to regional anesthesia: results of a prospective survey in France
Komplikasyonlar Spinal n=40,640 Epidural n=30,413 PSB n=21,278 İVRA n=11,229 Toplam n=103,730 Kardiyak arrest 26 (6.4) 3 (1.0) (1.4) 32 (3.1) Ölüm 6 (1.5) 1 7 (0.9) Konvülsiyon 4 (1.3) 16 (7.5) (2.7) 23 (2.2) Nörolojik injuri 24 (5.9) (2.0) (1.9) 34 (3.3) Radikülopati 19 (4.7) 5 (1.6) 28 Kauda equina (1.2) (0.5)1 Parapleji (0.3) (0.1) Çocuk olgularla karşılaştırıldığında insidans benzer gibi görülürken, ölüm ve kalıcı nörolojik hasar gibi komplikasyonlar daha şiddetli seyretmiştir (erişkinlerde blok uyanık yapılmakta iken). Auroy Y, Narchi P, Messiah A, et al. Anesthesiology 1997; 87:

Genel anestezi altında blok güvenli mi?
Bu soru son 10 yıldır detaylı olarak tartışılmakta.

Uyanık hastada rejyonel anestezi
Sinir hasarının ve lokal anestezik toksisitesinin erken tespitini sağlar Dalens Curr Opin Anesthesiol 2006 Bu soru son 10 yıldır detaylı olarak tartışılmakta. Genel anestezi LA içindeki epinefrine taşikardi cevabını baskılamaktadır. Halotanla anestezi altında olan çocukların %39’unda KH’da >10 atım elde edilememektedir. (Desparamet J)

Sinir hasarının erken tespiti
Medulla spinalisin ponksiyonu asemptomatiktir Paresteziyi tanımlayamayabilir Uyanık çocukta Korku, endişe ve panik daha ciddi sorunlara neden olabilir Dural girişim Spinal kord hasarı Uyanık çocukta risk ?? MS ponksiyonunun asemptomatik olmasının nedeni intrensek sensorial siniri yoktur (tıpkı uyanık hastada stereotaktik cerrahide olduğu gibi). Oysa bir sinir köküne veya gövdesine böyle bir durum söz konusu olursa anestezi altında olan çocuğu hoplatacak şiddette ağrıya yol açacaktır. Kanıta dayalı tıp Uyanık çocukta bu risklerin azaldığını gösteren çalışma da yoktur.

Lokal anestezi toksisitesinin erken tespiti
Pediatrik perioperatif kardiyak arrest kayıtları (POCA) Anesthesiology 2000;93:6-14 289 kardiyak arrest / anestezi uygulaması 5 intravasküler LA enjeksiyon ADARPEF Anesthesia and Analgesia 1996; 83: LA’e bağlı yan etki 6/24409 (%0.024) Konvülsiyon insidansı erişkinle benzer % Anesthesiology 1997; 87: POCA kayıtlarında ne kadarı RA bilinmiyor.

Erişkinlerde de anestezi altında blok güvenli
Retrospektif çalışma 4298 hastada çalışılmış Torakotomi gereken hastalarda çalışılmış Nörolojik defisit yok Erişkinlerde de anestezi altında blok güvenli

Genel anestezi altında blok güvenli mi?
Yüzeyel GA uygulamak uyanık blok uygulamaya göre daha güvenli Dalens Curr Opin Anesthesiol 2006 Bu soru son 10 yıldır detaylı olarak tartışılmakta. Krane EJ, Dalens BJ, Murat I, Murrell D. The safety of epidurals placed during general anesthesia. Reg Anesth Pain Med 1998;23:433-8.

Lokal anestezik toksisitesi – Sistemik komplikasyonlar
İntravasküler enjeksiyon sonucu plazma ilaç seviyesinin hızlı yükselmesi Kaza ile intravasküler enjeksiyon Yüksek doz Ameliyathanede Aşırı doz / uzun süreli infüzyon sonucunda plazma ilaç seviyesinin yavaş yükselmesi İnfüzyon sonucunda birikim Ameliyathane dışında Gecikmiş toksisite özellikle infüzyon uygulamaları sırasında görülebilir. Özellikle bebeğin özelliklerine göre ortaya çıkmaktadır. Örneğin karaciğerin immatür olması ve vücut sıvı dağılımndaki farklılıklar (geniş ekstrasellüler kompartman) özellikle küçük bebeklerde karşılaşılabilen problemlerdir. Problemle nerde karşılaşıldığı çok önemli, ameliyathane ise yanında hızlı müdahele edebilecek anestezist mevcut, sorunsuz düzelebilir, ancak 2. problem sıklıkla serviste gelişeceği içi sonuçları daha ciddi olabilir.

LA toksisitesinde semptomlar
30 SSS depresyonu Solunum arresti Koma Konvülsiyonlar Bilinç kaybı Kas seyirmesi Görme bozukluğu Baş ağrısı Dilde uyuşukluk Lidokain plazma konsantrasyonu µg/mL Ahmetten Comp Reg anesth ERİŞKİN

LA toksisitesinde semptomlar
30 SSS depresyonu Solunum arresti Koma Konvülsiyonlar Bilinç kaybı Kas seyirmesi Görme bozukluğu Baş ağrısı Dilde uyuşukluk ? Lidokain plazma konsantrasyonu µg/mL Ahmetten Comp Reg anesth ÇOCUK

Kardiyak komplikasyonlar Aritmi Bazal ritmi yüksek olanlarda risk yüksek Bupivakain > Ropivakain Mather LE, et al. Anesth Analg 1998;86:805-11 Ropivakaine bağlı taşikardi ve konvülsiyonlar görülebilir Petitjeans F, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:616-7 İki şiral aminoamidler yakın zamanda kullanılmaya başlanmışlardır. Bazal ritmi yüksek olanlarda daha yoğun ileti bloğu görülür. Bu yüzden YD ve bebeklerde risk daha yüksek. Taşikardi ve VF gelişebilir. YD ve bebeklerde alfa 1 asid glikoprotein miktarları düşük, ilacın serbest fraksiyonu artar ve toksisise görülebilir. Ropivakain: Aynı dozda kullanılığında yd ve infantlarda çocuklara göre plazma konsantrasyonu daha yüksektir. Ropivakain tek doz uygulamada bupivakainden daha avantajlı gibi görünmemekte, özellikle YD ve infantlarda. Ancak infüzyon ile uygulamalarda bupivakainden daha güvenli. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46: Kza ile intravasküler uygulama sonra siyatik blokta gösterilmiştir.

Santral sinir sistemi Konvülsiyon GA altında başlangıç bulguları baskılanır Terapötik indeksi bupivakainden farklı değildir.

Lokal anestezik toksisitesi-test doz
LA intravasküler enjeksiyonundan 1 dk sonrasına kadar izlenebilir T dalga yüksekliğinde %25 artış (geniş ve keskin) Tanaka M, et al. Anesth Analg 2001;92:915-7 KH’ında >10 atım/dk artış görülür

Lokal anestezik toksisitesi-test doz
Adrenalin ve isoproteranol ile çalışılmış Tutarlı ve güvenilir kalp hızı artışları gösterilememiş LA solüsyon küçük volümler halinde ve yakın takiple uygulanmalıdır Desparmet, et al. Anesthesiology 1990;72: Perillo M, et al. Anesth Analg 1993;76:

Sinir hasarı İğne ile ilişkili Nöral iskemi-vazokonstrüktörler
Lokal anesteziklere bağlı Yüksek basınçlı enjeksiyonlar Oldukça nadir. Deschner S, et al. Neurologic complication of peripheral nerve blocks: Mechanism&Management. In Hadzic A (ed). 2007, p

İğne ile ilişkili Yanlış iğne seçimi Spinal anestezi 22-25 G iğne
Epidural anestezi 20-22G Tuohy PSB Kısa eğimli, yalıtılmış Direk iğneye bağlı travma sonucu parestezi, parapleji olabilir. Doğru iğne seçilememesine veya iğneyi doğru kullanamamaya bağlı olarak görülür. Cilt-epidural mesafe (mm): yaş(yıl)X2 Epidural iğne seçiminde touhy iğnenin boyu ona göre seçilmeli. Kaudal iğne Kısa eğimli Uzunluk 4 cm Spinal iğne Keskin uç (quincke) Kalem uç Atravmatik Stileli Periferik blok Yalıtılmış Resim: Curr opin 2006;19:531. Deschner S, et al. Neurologic complication of peripheral nerve blocks: Mechanism&Management. In Hadzic A (ed). 2007, p

Periferik sinir blok iğnesi
İğne ucu kısa eğimli İğne şaftı yalıtılmış 45o

İğnenin yeri Özellikle intrafasiküler enjeksiyonlarda risk yüksek
Ekstrafasiküler (subepinöral) enjeksiyonlarda ise risk  Deschner S, et al. Neurologic complication of peripheral nerve blocks: Mechanism&Management. In Hadzic A (ed). 2007, p

Sinir hasarı İğne ile ilişkili Nöral iskemi Lokal anesteziklere bağlı
Yüksek basınçlı enjeksiyonlar Oldukça nadir. Deschner S, et al. Neurologic complication of peripheral nerve blocks: Mechanism&Management. In Hadzic A (ed). 2007, p

Nöral iskemi Kan akımında azalma veya bozukluk
Epinefrinli lokal anestezikler Turnike kullanımı Hipotansiyon İntranöral 50 – 100 mikrolitrelik LA volümleri basıya bağlı nöral iskemiye neden olabilir. 1.Şekil. Anterior spinal artery syndrome demonstrated by MRI. Axial T2 MRI of lower thoracic spine. The hyperdense signal in the anterior two-thirds of the spinal cord was present from T7–T11 and is caused by acute infarction in anterior spinal artery territory. (Courtesy Dr. Ayton Hope, Auckland City Hospital.) Scan of the T1-weighted sagittal section of the cervical spinal cord magnetic resonance imaging performed 9 months after interscalene block in a patient who received an interscalene block under general anesthesia. A syrinx or cavity is present in the central portion of the right half of the cervical spinal cord. (From Benumof,2 reprinted with permission.) A 17-year-old healthy adolescent girl with a diagnosis of recurrent shoulder dislocation presented for arthroscopic stabilization of her left shoulder. Following the administration of midazolam and propofol in divided doses, the patient was unarousable but breathing spontaneously. Her oxygen saturation (Spo2) was 100% by pulse oximetry. The left interscalene groove was palpated and a 5-cm insulated stimulating needle was inserted at the standard level corresponding to C6. The needle was advanced until a motor response (wrist fl exion) was observed at a current amplitude of 0.41 mA, pulse duration of 0.1 ms. After negative aspiration, 40 mL 0.25% bupivacaine with 5 μg/mL epinephrine was injected in divided doses, with negative aspiration before each 5-mL aliquot. Within 20 seconds of the local anesthetic injection, the patient became apneic and her Spo2 decreased to 74%. Positive pressure ventilation with 100% oxygen returned her Spo2 to 100% and the patient was endotracheally intubated following intravenous propofol and vecuronium. After the surgical procedure and discontinuation of general anesthesia, the patient was unable to be extubated and was noted to have dilated pupils bilaterally. She was transferred to the postanesthetic care unit where she required mechanical ventilation for several hours. After extubation, it was recognized that she had a dense left-sided hemiparesis. She devel oped bowel and bladder dysfunction and a postdural puncture headache was noted the following day. Magnetic resonance imaging was performed which revealed syringomyelia of the left side of the lower cervical and upper thoracic spinal cord, extending from C6-7 to T1 (see Figure 22-1). Discussion This patient received an injection of local anesthetic into the substance of the cervical spinal cord. Intraneural injection of local anesthetic under pressure has been shown experimentally to spread along the longitudinal axis of nerves.1 Therefore, theoretically, injection into a proximal nerve root could spread directly into the spinal cord. However, Benumof2 reported four cases in which interscalene block, performed on patients during general anesthesia, resulted in permanent injury to the cervical spinal cord. Imaging studies of the cervical spinal cords of these patients showed varying degrees of vacuolization or a syrinx of the spinal cord. Benumof cited the pattern of injury and lack of damage to structures outside of the cervical spinal cord as providing convincing evidence that injection in each case was made directly into the substance of the spinal cord. Similar medicolegal cases have been reviewed by this author. In each case, the interscalene injection was performed during general anesthesia, which prevented the patient from being able to withdraw from the needle in the event of a painful paresthesia or painful injection. Although performance of interscalene block during general anesthesia is, at present, within the accepted standard of care, general anesthesia should be viewed as a relative contraindication to interscalene block. By contrast to the interscalene block by paresthesia, as originally described by Winnie,3 the ability to use a nerve stimulator to elicit an appropriate motor response eliminates the necessity for patient feedback or cooperation. Furthermore, profound sedation or general anesthesia can be administered without compromising the ability to elicit a FIGURE Scan of the T1-weighted sagittal section of the cervical spinal cord magnetic resonance imaging performed 9 months after interscalene block in a patient who received an interscalene block under general anesthesia. A syrinx or cavity is present in the central portion of the right half of the cervical spinal cord. (From Benumof,2 reprinted with permission.) Normal spinal cord (light) Cerebral spinal fluid (dark) Syrinx (dark) C3C4 Vertebral body C5 C6 C7 T1 T1 AXIS ATLAS 412 W.F. Urmey motor response to electrical stimulation. Finally, the length of the needle should be appropriate. The brachial plexus is very superfi cial at the interscalene groove. The plexus can be located and blocked in the majority of patients by using a 2.5-cm needle. Needles longer than 3.75 cm are not necessary for the performance of an interscalene block. Horlocker T. Neurologic complications of neuraxial and peripheral blockade. Can J Anaesth 2001;48:R14.

Basıya bağlı İntranöral enjeksiyon Epidural hematom
İntranöral 50 – 100 mikrolitrelik LA volümleri basıya bağlı nöral iskemiye neden olabilir. 1.Şekil. Anterior spinal artery syndrome demonstrated by MRI. Axial T2 MRI of lower thoracic spine. The hyperdense signal in the anterior two-thirds of the spinal cord was present from T7–T11 and is caused by acute infarction in anterior spinal artery territory. (Courtesy Dr. Ayton Hope, Auckland City Hospital.) Scan of the T1-weighted sagittal section of the cervical spinal cord magnetic resonance imaging performed 9 months after interscalene block in a patient who received an interscalene block under general anesthesia. A syrinx or cavity is present in the central portion of the right half of the cervical spinal cord. (From Benumof,2 reprinted with permission.) A 17-year-old healthy adolescent girl with a diagnosis of recurrent shoulder dislocation presented for arthroscopic stabilization of her left shoulder. Following the administration of midazolam and propofol in divided doses, the patient was unarousable but breathing spontaneously. Her oxygen saturation (Spo2) was 100% by pulse oximetry. The left interscalene groove was palpated and a 5-cm insulated stimulating needle was inserted at the standard level corresponding to C6. The needle was advanced until a motor response (wrist fl exion) was observed at a current amplitude of 0.41 mA, pulse duration of 0.1 ms. After negative aspiration, 40 mL 0.25% bupivacaine with 5 μg/mL epinephrine was injected in divided doses, with negative aspiration before each 5-mL aliquot. Within 20 seconds of the local anesthetic injection, the patient became apneic and her Spo2 decreased to 74%. Positive pressure ventilation with 100% oxygen returned her Spo2 to 100% and the patient was endotracheally intubated following intravenous propofol and vecuronium. After the surgical procedure and discontinuation of general anesthesia, the patient was unable to be extubated and was noted to have dilated pupils bilaterally. She was transferred to the postanesthetic care unit where she required mechanical ventilation for several hours. After extubation, it was recognized that she had a dense left-sided hemiparesis. She devel oped bowel and bladder dysfunction and a postdural puncture headache was noted the following day. Magnetic resonance imaging was performed which revealed syringomyelia of the left side of the lower cervical and upper thoracic spinal cord, extending from C6-7 to T1 (see Figure 22-1). Discussion This patient received an injection of local anesthetic into the substance of the cervical spinal cord. Intraneural injection of local anesthetic under pressure has been shown experimentally to spread along the longitudinal axis of nerves.1 Therefore, theoretically, injection into a proximal nerve root could spread directly into the spinal cord. However, Benumof2 reported four cases in which interscalene block, performed on patients during general anesthesia, resulted in permanent injury to the cervical spinal cord. Imaging studies of the cervical spinal cords of these patients showed varying degrees of vacuolization or a syrinx of the spinal cord. Benumof cited the pattern of injury and lack of damage to structures outside of the cervical spinal cord as providing convincing evidence that injection in each case was made directly into the substance of the spinal cord. Similar medicolegal cases have been reviewed by this author. In each case, the interscalene injection was performed during general anesthesia, which prevented the patient from being able to withdraw from the needle in the event of a painful paresthesia or painful injection. Although performance of interscalene block during general anesthesia is, at present, within the accepted standard of care, general anesthesia should be viewed as a relative contraindication to interscalene block. By contrast to the interscalene block by paresthesia, as originally described by Winnie,3 the ability to use a nerve stimulator to elicit an appropriate motor response eliminates the necessity for patient feedback or cooperation. Furthermore, profound sedation or general anesthesia can be administered without compromising the ability to elicit a FIGURE Scan of the T1-weighted sagittal section of the cervical spinal cord magnetic resonance imaging performed 9 months after interscalene block in a patient who received an interscalene block under general anesthesia. A syrinx or cavity is present in the central portion of the right half of the cervical spinal cord. (From Benumof,2 reprinted with permission.) Normal spinal cord (light) Cerebral spinal fluid (dark) Syrinx (dark) C3C4 Vertebral body C5 C6 C7 T1 T1 AXIS ATLAS 412 W.F. Urmey motor response to electrical stimulation. Finally, the length of the needle should be appropriate. The brachial plexus is very superfi cial at the interscalene groove. The plexus can be located and blocked in the majority of patients by using a 2.5-cm needle. Needles longer than 3.75 cm are not necessary for the performance of an interscalene block. Horlocker T. Neurologic complications of neuraxial and peripheral blockade. Can J Anaesth 2001;48:R14. Deschner S, et al. Neurologic complication of peripheral nerve blocks: Mechanism&Management. In Hadzic A (ed). 2007, p

Lokal anestezik toksisitesi
Yapıldığı yere Konsantrasyonuna Karşılaşma süresine-infüzyon Kullanılan ajana Spinal anestezide risk  Spinal anestezide risk  Spinal anestezi sonrası daha fazla LA oksisitesi bildirilmiş. Ama PSB sonrası da görülmekte. Deschner S, et al. Neurologic complication of peripheral nerve blocks: Mechanism & Management. In Hadzic A (ed). 2007, p Hodgson, et al. The neurotoxicity of drugs given intrathecally (spinal). Anesth Analg;

Lokal anestezik toksisitesi
Kullanılan ajana Lidokainin toksik etkiye sahip olduğu hem hayvan hem insan çalışmalarında ortaya konmuştur Lidokain > Bupivakain Hodgson, et al. The neurotoxicity of drugs given intrathecally (spinal). Anesth Analg 1999;

Yüksek basınçlı enjeksiyonlar
Normal – anormal direnç ? Anestezistler sıklıkla >20 psi’nin üzerinde basınç uygulamaktadırlar. Claudio R, et al. Reg Anesth Pain Med 2004;29: Aynı büyüklükte iğne kullanıldığında anormal direnç daha doğru olarak değerlendirilebilir Epidural, paravertebral ve lumbal plx bloğu sırasında enjeksiyona direnci değerlendirmek yaygın pratik uygulamadır. Böylece intranöral enjeksiyon riski azaltılmak istenir. Enjeksiyon basıncını hissetmek subjektif bir deneyimdir. Enjeksiyonun hızına, iğnenin boyutuna, kişinin normalle anormal arasındaki farkı ayırt edebilmesine bağlıdır. Her intranöral enjeksiyondan sonra nörolojik injuri gelişmemektedir. LA’ler genellikle fasiküller arasında toplanmaktadır, fasikülün içinde değil. Ekstrafasiküler enjeksiyonlarda blok erken başlar ve uzun sürer.

Spinal anesteziye bağlı komplikasyonlar
5 kg 10 mm 10 kg 12 mm Spinal 5 kg 12 mm 10 kg 15 mm

Spinal anestezinin riskleri
Bradikardi % Apne % Yüksek (total) spinal blok % Kısa etki süresi ve GA %1 Nörolojik defisit ve mortalite yok Güvenle uygulanabilir Etki süresinin kısa olması nedeniyle hasta seçimi uygun olmalı, yoksa GA geçme riski artar. Hipotansiyon %1 Kacko <7 ay <90 dk süren ameliyatlar 23 ve 25 G spinal iğne ile yapılmış Blokta başarısızlık%4.7 Kan aspirasyonu %12.4 Bradikardi %1.8 Yüksek spinal blok %0.62 Apne %0.8 Vermont Prospektif 1554 bebek Başarısızlık %2.6 Yüksek spinal %3.8 Desaturasyon %0.6 Bradikardi %1.6 Trakeal entübasyon %0.3 Kachko L, et al. Spinal anesthesia in neonates and infants – a single – center experience of 505 cases. Pediatric Anesthesia 2007; 17: Williams R, et al. The efficacy and safety of spinal anestesia for surgery in infants: The Vermont infant spinal registry. Anesth Analg 2006; 102:67-71.

Hemodinamik komplikasyonlar
Çocuklarda oldukça nadir İmmatür sempatik sinir sistemi Küçük intravasküler volüm LA toksisitesi ekarte edilmeli Hidrasyon durumu, anestezi derinliği değerlendirilmeli Hipotansiyonda total spinal blok ve LA toksisitesi hemen ekarte edilmeli. Bundan sonra; hidrasyon durumu, İntravasküler dolma basıncı, inotropik durum, anestezi derinliği değerlendirilmeli. Puncuh F, et al. Use of spinal anaesthesia i paediatric patients: a single center experience with 1132 cases. Ped Anesth 2004; 14:564-7.

Çocuklarda baş ağrısı önemli bir problem mi?

22 G keskin uçlu-spinal iğne İnsidans: 7/105 Kız / Erkek oranı: 2/1
3-18 Y, 105 dural girişim GA altında girişim 22 G keskin uçlu-spinal iğne İnsidans: 7/105 Kız / Erkek oranı: 2/1 Girişim sayısı 105 Bu tablo yaşla beraber PDPH insidansının arttığını göstermektedir. Bu çalışmada baş ağrısı var mı, olanların nasıl düzeldiği (zamanla mı ,yoksa hidrasyonla mı) sorulmuştur. 10 Y’dan küçük çocukların hiçbirinde PDPH görülmemiştir. Kızlarda erkeklerin 2 katı oranında PDPH görülmüştür. Raskin’in erişkinlerdeki insidansı ile aynıdır. Neden <10 Y’da görülmüyor, tam bilinmiyor, ancak BOS basıncının bu yaş grubunda düşük olmasına bağlı olduğu kabul ediliyor.

24-25-26 G iğnelerde baş ağrısı insidansı benzer
1-7 yaş arasında 200 hasta İnsidans %5 G iğnelerde baş ağrısı insidansı benzer Oku. Hasta sayısı

Dirençli olgularda epidural kan yaması etkin 0.2 mL/kg uygulamış
PDPH tıpkı erişkinlerde olduğu gibi çocuklar da inatçı olgularda epidural kan yaması ile başarı ile tedavi edilebilirler. Çocuğun baş ağrısı 4 gündür varmış, epidural kateterizasyon sonrası görülmüş. 18 G iğne ile yapılmış, akaza ile touhy iğnesi ile dural girişim yapılmış. Epidural kan yaması >1 hft süre olgularda mL/kg otolog kan ile Kumar V, et al. Epidural blood patch for treatment of subarachnoid fistula in children. Anaesthesia 1991;46:117-8

Epidural girişimlere bağlı komplikasyonlar
Epiduralin komplikasyonları Nörolojik hasar Epidural hematom Dural girişim, PDPH Hemodinamik etki, total spinal blok LA toksisitesi Diğer Kaşıntı %26.1 Bulantı-kusma %16.9 İdrar retansiyonu %20.8 Sedasyon, aşırı blok %2 Solunum depresyonu %4.2

National pediatric epidural audit
Epidural infüzyon uygulanan olgu incelenmiş 56 (53:10000) Enfeksiyon 28 İlaç hatası 13 Baş ağrısı 6 Sinir hasarı 6 Dural girişim 2 LA toksisitesi 1 Yenidoğanda yüksek insidansta görülürken, daha bening seyirli komplikasyonlar görüldüğü belirtilmiştir. YD’da görülen komplikasyonların çoğu ilaç hatası ve LA toksisitesine bağlı olarak görülmüştür, katetere bağlı değildir. Minor (grade 3) komplikasyon oranı 1:253 epidural. Baş ağrısı ve sinir hasarı insidansları bu çalışmada %0.05. Spinal anestezi sonrası %1 olarak bildirilmiştir. Genellikle hafif seyirlidir. Çalışmalarda sinir hasarı oranı 1-8:10000 olarak bildirilmiştir. Kateterizasyon yerine göre enfeksiyon:p>0.05 Kaudal: 1/921 Lumbar: 1/415 Torasik: 1/387 %85’i hafif cilt enfeksiyonu Kateterizasyon yerine göre fark ø Llewellyn N, Moriarty A. Pediatric Anesthesia 2007; 1:

National pediatric epidural audit
Epidural infüzyon uygulanan olgu incelenmiş 56 (53:10000) Enfeksiyon 28 İlaç hatası 13 Baş ağrısı 6 Sinir hasarı 6 Dural girişim 2 LA toksisitesi 1 Llewellyn N, Moriarty A. Pediatric Anesthesia 2007; 1:

Enfeksiyon ve ilişkili risk faktörleri
Kalıcı kateterlerde sık görülür >2 hafta kalan kateterde risk belirgin olarak artar Enfeksiyon şüphesi durumunda kateterin çekilmesi gereklidir Broadman LM Nöraksiyal anestezinin en çok korkulan komplikasyonlarından bir de enfeksiyondur. Holt ve ark. uzun süreli kalıcı kateterlerin sonuçta enfekte olacığını göstermişlerdir gün kalmıştır. 147 kateter ucunun 78’inde üreme görülmüştür. Bu 78’in 64’ünde staf veya kornebakteria üremiştir. Bu cilt florasında mevcuttur. 59/78 ise kateter ilişkili enfeksiondur. 59 hastanın 20’i hem uç hem de giriş yerinde üreme olmuştur. 23 hastada enfeksiyon bulguları görülmüştür. Bu 23 hasta ölmüşlerdir, ancak ölüm nedenlerinin buna bağlı olduğuna dair bilgi yoktur. Enfeksiyon büyük oranda lokal yayılıma bağlı olarak meydana gelmektedir. Lumbar ponksiyon ve MRI ile tanıya gidilmelidir.

1620 epidural kateterli çocukta çalışılmış
The risk of infection from epidural analgesia in children. A review of 1620 cases 1620 epidural kateterli çocukta çalışılmış Kateterin kalış süresi ort 2.4 gün Klinik önemli enfeksiyon bulgusu yok Bu çalışmada 6 yıl sürmüş. Kateter en çok 14 gün kalmış Y , 2-9 gün kateter kalmış, %93’ü lumbar bölgede. Strafford MA, et al. Anesth Analg 1995; 80:

Culture of bacteria from lumbar and caudal epidural catheters used for postoperative analgesia in children 46 lumbal epidural-45 kaudal kateter ucu ve cilt kültürlerinde çalışılmış Sonuç; Klinik olarak enfeksiyon düşük oranda Ciltte üreme benzer oranda Kateter ucunda kolonizasyon lumbalde %4, kaudalde %20 Bu 91 kateter aseptik koşullarda takılmış ve kısa süreli postoperatif analjezi amacıyla kullanılmış. Epidural infüzyonun kesilmesinden sonra cilt %70 alkol ile silinmiş ve daha sonra kültür yapılmış. 9 kaudal kateter ucu (%20) kolonize idi, 2 epidural kateter ucu (%4) üreme oldu (p<0.02). Her iki cilt ve kateter ucunda stafilokok en yaygın üreyen mikroorganizma iken, sadece kaudal kateter ucunda Gr – mikroorganizma üremiştir. (4/9, %42). McNeely JK, et al. Reg Anesth 1997; 22:

Decreased risk of catheter infection in infants and children using subcutaneous tunneling for continuous caudal anesthesia Üreme yok Bu çalışmada olgu sayısı çok az ve kısa süreli kateterizasyonda kateter uzunluğu daha fazla, bu yüzden uzun süreli kateterizasyon sonuçları farklı olabilir. Subkutanöz tünelli kateter ile enfeksiyon ve kateter ucu kolonizasyonu elimine edilebilir Fujikana W, et al. Acta Med Okayama 2001; 55:283-7.

1 yaşında çocuk Epidural analjezi 11 günde düzelme
1 Y çocuk. 12 gün süreyle epidural analjezi uygulanmış, abse 11 günde cerrahisiz düzelmiş. T5-L5 arası epidural abse mevcut.

Epidural alanın tanınmasında direnç kaybı-hava ?
Bebeklerde 1 mL bile fatal olabilir Guinard JP, Borboen M. Probable venous embolism during epidural placement in the infant. Anesth Analg 1993; 76: SF ile direnç kaybı yöntemi daha güvenli Sethna N, Berde C. Venous Air Embolism During Identification of the Epidural Space in Children. Anesth Analg 1993: 76; Guinard: 26 aylık, 11 kg, hipos, GA, 22 G, 2.9 cm iğne, 2.5 mL hava verilmiş. 5 dk sonra desaturasyon. Broadman LM, Holt RA.r

Total spinal blok BOS basıncının düşük ve iğnede hava olması subaraknoid mesafenin tanınmasını güçleştirir. Jonmarker C, et al. Total spinal in an infant: can ‘dry taps’ occur with 20G Tuohy needles? Ped Anaesth 2008;18:184-7 Semptomatik tedavi İnatçı olgularda BOS lavajı kısa sürede tedavi sağlayabilir. Tsui BC, et al. Reversal of an Unintentional Spinal Anesthetic by cerebrospinal Lavage.Anesth Analg 2004;98:434-6 Özellikle küçük çocuklarda ve hipovolemiklerde basınç düşük olabilir, aralık tanımlanamayabilir Total spinal blok gelişen olgularda supportif tedaviden fayda görmeyen olgularda BOS lavajı önerilmiştir. Anesth Analg 2004 Tsui.

Spinal kord hasarı 9 yaşında, epidural anestezi
PO dönemde his kaybı, ağrı Semptomlar 50 gün sürmüş T1 ağırlıklı kesit T2 ağırlıklı kesit Kasai T, et al. Spinal cord injury in a child caused by an accidental dural puncture with a single-shot thoracic epidural needle Anesth Analg 2003;96:65-7

Kateterizasyona bağlı problemler

Torasik ve lumbal epiduralde spinal kord travması ve dural girişim
Kaudal kateterizasyon tercih edilmekte Kateter istenen düzeye ilerletilebilir Lumbar lordoz 1 Y’dan sonra oluşur Stileli epidural kateterler başarıyı arttırır G Ivani Özellikle kaudal yoldan lumbar veya torasik bölgeye kateterin ilerletilmesi söz konusudur. Torasik veya lumbar epiduralde teknik özellikle çocuklarda güç ve istenmeyen sonuçları olabilir. Lumbal curve 1 yaştan sonra oluşacağı için daha sonra takılan kateterlerde güçlük nedeni olarak bu durum speküle edilmiştir. < 1 Y bebeklerde çalışmışlardır 20 hastada gerçekleştirilmiştir 19 hastada başarılı olmuşlardır Stileli kateterle rahat ilerletilmiştir Problemsiz ve kolay uygulanabilir Bösenberg AT, et al. Anesthesiology 1988;69:265-9 Gunter, et al. Anesthesiology 1992;76:935-8

Radyografik olarak yeri doğrulanmalıdır
Yanlış yerleşim oranı %32 Radyografik olarak yeri doğrulanmalıdır %32’i yanlış yerleşmiştir. Bu yüzden mutlaka yeri doğrulanmalıdır. Makale tekrar gözden geçirilmeli.!!!! T4 T9-L1 %12’i C6-T3 %20’i L3-S4

Periferik sinir bloğuna bağlı komplikasyonlar
İğneye bağlı Sinir stimülatörüne bağlı

Stimülatörlerle ilişkili komplikasyonlar
Optimum akım şiddeti ? >1 mA cevap alınıyorsa sinirden çok uzak 0.5 mA’den yüksek akımlarda başarısız girişim artar 0.2 mA’den düşük akımlarda intranöral girişim riski artar mA en uygun görülmektedir Positive elektrod hastaya (positive-patient), negatif elektrod iğneye (black –block) takılır. İğnenin doğru yerleşimli olduğunun göstergesi olarak kullanılmaktadır. Yani sinire direk temas etmeden başarılı blok gerçekleştirilebilmektedir. Bu sırada sinire travma ve intranöral enjeksiyon riski azalmaktadır. Ancak kesin klinik veri yoktur. İğne –sinir ilişkisinin ilk literatürler kadar güvenli bir şekilde ortaya konduğunu bugün söylemek çok mümkün değildir. Sinir stimülasyonuna cevap iğne sinire girse bile yok olabilir. Sadece kaba bilgi verdiği kabul edilmektedir. Sinir stimülatörleri ile ilgili temel problem akımın tüm yönlere doğru ilerlemesid, sadece blok yapılacak sinire doğru değil, en az direnç olan yönü tecih eder. İğne ucu ile dokunun karşılaştığı yüzeydeki küçük değişiklikler akımın sinirden uzağa doğru akmasına neden olur. Bu da iğne ile sinir yakın ilişkide olsa bi hatta intranöral yerleşimli olsa bile motor cevabın engellenmesine neden olabilir. Günümüzde yaklaşım USG eşliğinde blok uygulama şeklindedir. Parestezi: Sinire mekanik olarak dokunulduğunda veya etraf doku üzerinden sinire bası uygulandığında görülür. Deschner S, et al. Neurologic complication of peripheral nerve blocks: Mechanism & Management. In Hadzic A (ed). 2007, p

226 kateter yerleştirilmiş 82’i femoral kateter
Continuous peripheral nerve blockade for inpatient and outpatient postoperative analgesia in children 226 kateter yerleştirilmiş 82’i femoral kateter Başarısız girişim oranı %15 Komplikasyon oranı % 2.6 Uzamış duyusal blok(max 72 h) Yüzeyel sellülit Kulak çınlaması Ganesh A, et al. Anesth Analg 2007; 105:

Uygun teknik kullanarak Doğru ekipman seçilerek İyi monitörizasyonla komplikasyonlar minimalize edilebilir Pediatrik olgularda RA uygulama oranı gün geçtikçe artmaktadır. Komplikasyon oranı her ne kadar düşük görünse de, pek çok otörün söylediği gibi büyük oranda tespit edilememektedir. Bu yüzden en önemli konu bundn kaçınmaktır. Bunun için; Doğru ekipman, doğru yer, doğru basınçta ve doğru zamanda uygulanmalı. Uygulama yapılacak bölgenin anatomisi çok iyi bilinmeli. Yeni teknolojileri kullanarak blok yapılacak hedefe en doğru şekilde ulaşılmalı. Bu konseptte nörostimülasyon ve USG yerlerini almaktadır. Ancak, anestezi amacıyla değil analjezi için uygulanmaktadır Bu yüzden hasta seçiminde planlanan cerrahi, hastanın medikal durumu, alternatif analjezi yöntemleri, anestezistin deneyimi ve postoperatif bakım şartları göz önünde bulundurulmalıdır

ZARAR KAR Teşekkür Ederim

Pediyatrik rejyonal anestezide komplikasyonlar

Benzer bir sunumlar

... konulu sunumlar: "Pediyatrik rejyonal anestezide komplikasyonlar"— Sunum transkripti:

Benzer bir sunumlar

Proje hakkında

Geri bildirim

Giriş

Sosyal ağ üzerinden giriş yapmak:

Pediyatrik rejyonal anestezide komplikasyonlar

Benzer bir sunumlar

... konulu sunumlar: "Pediyatrik rejyonal anestezide komplikasyonlar"— Sunum transkripti:

Benzer bir sunumlar

Proje hakkında

Geri bildirim