Akut alt ekstremite arter tromboembolisi

... konulu sunumlar: "Akut alt ekstremite arter tromboembolisi"— Sunum transkripti:

1 Akut alt ekstremite arter tromboembolisi
Dr. Çağatay Andiç

2 Akut Bacak İskemisi ABİ bacak canlılığını tehlikeye düşürecek şekilde bacağın perfüzyonun ani olarak düşmesidir

3 Klinik Seyir Mortalite: %10 Major ampütasyon: %25
%10 doğrudan ampütasyon %10-15 kurtarılabilir diye düşünülür ancak ampütasyon yapılır Ampütasyonların çoğu diz üstü ampütasyon

4 En önemli değerlendirme
O anda bacak canlı mı? O anda bacağın canlılığı tehlikede mi? Bacakta geri dönüşümü olmayan değişiklikler var mı? Aciliyet belirten durumlar Dinlence ağrısı Uyuşma/Duyu kaybı Kas güçsüzlüğü Motor paraliz

5 Rutherford RB, et al J Vasc Surg, 1997;26:517)
Kategori Tanımlama Duyu kaybı Motor güçsüzlük Arter Doppler Venöz Doppler I. Canlı O an tehlikede değil (elective) Yok Duyulur II. Tehlikede a. Kısmi (marginal) Erken tedavi edilirse kurtulabilir (urgency) Minimal (başparmak)/ yok Duyulmaz b. Kesin (Immediate) Hemen revaskülarizasyonla kurtulabilir (emergency) Başparmaktan öte/dinlence ağrısı var Hafif/orta III. Dönüşümsüz Majör doku kaybı/ kalıcı sinir hasarı Belirgin/anestezi Belirgin/ paraliz Rutherford RB, et al J Vasc Surg, 1997;26:517)

6 İlk başvuruda ABİ kategorileri
Canlı: %45 (duyu kaybı yok) Tehlikede: %45 (duyu kaybı var) Canlılık yok: %10 (ampütasyon)

7 Tedavi Medikal Endovasküler Cerrahi
Antikoagülasyon: iv heparin (tüm hastalara) Antiagregan ilaçlar Endovasküler Trombolitik tedavi (evre I-IIa) Trombektomi (aspirasyon/mekanik) Cerrahi Tromboembolektomi Bypass Ampütasyon

8 OLGU I 82 yaş kadın Hikaye: 2 gün önce başlayan sağ bacakta ağrı
Fizik muayene: Ayak soğuk. Femoral nabız alınamıyor. Popliteal ve ayak bileğinde nabız zayıf. His ve motor kayıp yok Dopplerde: Ana femoral ve YFA da trombüs. Popliteal ve diz altı zayıf monofazik akım

9 Tedavi Planı Rutherford I Revaskülarizasyon Trombolitik tedavi

10 Trombolitik tedavi Amaç Avantaj Dezavantaj
Trombotik materyalin farmokokinetik olarak vasküler sistemden temizlenmesi Avantaj Vasküler endotel hasarı az Arterioller ve kapiller yataktaki trombüsünde temizlenmesi Dezavantaj Süre Kanama komplikasyonları Fiyat

11 TEKNİK Girim yeri TEK DUVAR-TEK GİRİM US VE MİKROPUNCTURE SET
Kontralateral (Ana femoral ve üzeri, YFA proksimali) İpsilateral antegrad (YFA distali, popliteal, diz altı) TEK DUVAR-TEK GİRİM US VE MİKROPUNCTURE SET İşlem öncesi görüntüleme yoksa kontralateral girimle distal aortayı içeren DSA

12

13

14 5F Kateter ve 0,035 Hidrofilik kılavuz tel
THE WIRE TRAVERSAL TEST = YÜKSEK BAŞARI Geçilemez ise proksimalden infüzyon Çok delikli infüzyon kateteri

15

16 İnfüzyon tekniği Heparinizasyon Düşük doz Hızlandırılmış Kombine
tPA 0,5-1mg/h Hızlandırılmış tPA 5x3mg 30 dakika → 3,5mg/h 4 saat → 0,5 mg /h Kombine tPA 5-10 mg lacing → 0,5-1mg/h Pulse-spray tPA 0,1 mg her 30 saniyede → 20 dakika boyunca Heparinizasyon U/h aPTT 45 – 60

17 4 saatlik infüzyon sonrası kontrol

18 Kateter repozisyonu

19 Hasta takibi ve monitörizasyon
Tercihen yoğun bakım ünitesinde Hematokrit, trombosit sayısı, trombin seviyesi, aPTT takibi Trombin seviyesi 100 mg/dL altında veya aPTT 100 üzerinde yüksek kanama riski Girim yeri takibi İdrar çıkışı takibi Nörolojik takip

20 24 saatlik infüzyon sonrası kontrol

21 Sonuç

22 Tedavi süresi: 24 saat Toplam tPA dozu: 14 mg

23 OLGU II 81 yaşında kadın Hikaye: 1 gün önce başlayan şiddetli sol ayak ağrısı Fizik muayene: ayak soğuk, renk değişikliği minimal, his kaybı ve motor kayıp yok periferal nabız yok Dopplerde: YFA ve distalinde trombüs

24 Tedavi kararı Rutherford IIA Revaskülarizasyon Trombolitik tedavi

25 Tedavi öncesi DSA

26

27 22 saatlik infüzyon sonrası kontrol

28

29 Sonuç

30

31

32 Tedavi süresi: 22 saat Toplam tPA dozu: 22 mg

33

34 Komplikasyonlar SÜRE VE DOZ BAĞIMLI KOMPLİKASYON RİSKİ ARTAR
Mortalite % 3-5 Kanama Majör %5 – 15, minör % 20-25 İntrakranial kanama %1-3 Distal embolizasyon % 9-13 İnme % 1-3 Reperfüzyon hasarı MI

35 OLGU III 75 yaş kadın Hikaye: 3 gün önce başlayan şiddetli sol ayak ağrısı Fizik muayene: Ayak soğuk, renk değişikliği ve morarma, ayak bileği distalinde his kaybı, parmaklarda sınırlı motor kayıp Dopplerde: YFA popliteal ve krural akım yok

36 TEDAVİ PLANI Rutherford IIB ACİL REVASKÜLARİZASYON
Cerrahi veya trombektomi

37 Aspirasyon Trombektomi
Amaç Trombüsün mekanik olarak vasküler sistemden temizlenmesi Avantajlar Uygulaması kolay, ucuz, hızlı Büyük miktarlardaki trombüslerde etkin Dezavantajları Damar duvar hasarı Distal emboli riski Uç dallardaki embolilere ulaşmak zor

38 Teknik Girim yeri tercihen ipsilateral
Hub kısmı çıkarılabilen damar kılıfı End-hole geniş lümen guiding kateter Ana femoral ve YFA da 6-8 F Poplitealde 5-6F Krural arterler için 4-5 F 20-50 ml şırınga ile negatif aspirasyon Her aspirasyondan sonra kateter yıkanmalı Kontrol anjiyogramlar ile distal emboli kontrolü Büyük trombüslerde balon veya snare ile trombüs parçalanarak aspirasyon

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48 Sonuç

49 Sonuç

50 Toplam işlem süresi: 1 saat 45 dakika Kullanılan opak miktarı: 75 ml

51 Son Söz ABİ tıkanmanın yerleşimine göre kendini çok ciddi ya da çok hafif bulgularla gösterebilir Her hastanın çok hızla değerlendirilmesi, tanı konması ve erken tedavi gerekir

52 Teşekkürler..