Sudan Çıkarılan Cesetler

... konulu sunumlar: "Sudan Çıkarılan Cesetler"— Sunum transkripti:

1 Sudan Çıkarılan Cesetler
Giriş Cesetlerin su içerisinde bulunmaları; sık görülen, ölüm nedenini belirlemenin zor olduğu olgulardır. Özellikle araştırma aşamasında uygun adımlar atılmadığında olayın çözümsüz kalacağı bilinmelidir. Sudan çıkarılan cesetlerde otopsi, karmaşık bir denklemin yalnızca bir parçasıdır. Kişinin tıbbi öyküsü, ölüm şartları, cesedin bulunduğu ortam ile ilgili veriler sonuca ulaşılmasında yol gösterici olmaktadır. Sudan çıkarılan bir olguda; ölümün suda boğulmaya bağlı olduğu şeklindeki önyargı, orijinin de kaza olduğu fikri, hekimi olayı yeterince araştırmaktan alıkoyar. Dr Coşkun Yorulmaz Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Adli Tıp AD

2 Suda Boğulma İnsidans Dünyada yılda 5-6/ kişi, ülkemizde yılda 900 kişi her yıl suda boğulma sonucu ölmektedir. Suda boğulma; 4-14 yaş arası kazalara bağlı ölümlerde 1.sırada diğer yaş gruplarında 2. sırada yer almaktadır. Boğulanların yarısının 20 yaş altında olması ve tedbir alındığı zaman ölümlerin çoğunun önlenebilir olması konunun önemini bir kat daha arttırmaktadır. 1995 yılında İstanbul’da yapılan bir çalışmada yapılan 2500 otopsiden 200’ünü sudan çıkarılan cesetlerin oluşturduğu ortaya çıkmıştır. SUDA BOĞULMA Suda boğulma primer olarak anoksik kökenli bir ölüm türüdür. Alt ve üst solunum yollarının su ile tıkanması ile klasik anlamda “suda boğulma” sonucu ölümle sonlanan fizyopatolojik süreç başlar. Bununla birlikte ölüm mekanizması oldukça karmaşık olup yalnızca tıkanmaya bağlı basit bir asfiksi değildir. Dünya’da her yıl yaklaşık yarım milyon kişinin suda boğulma sonucu öldüğü hesaplanmaktadır. Bu tahminin gerçek rakamların çok altında olduğu da bilinmektedir. İngiltere’de yılda 1500 civarında ölüm olgusu bildirilmektedir. Nüfus yoğunluğunun olduğu, denize yakın yerleşim birimlerinde insidansın çok daha fazla olduğu, örneğin Japon adalarında 900/ düzeyine ulaştığı görülmektedir. Ülkemizde insidans açısından tatmin edici rakamlar vermek zordur. İstanbul’da Adli Tıp Kurumu’nda yılda yaklaşık 3000 otopsinin 250 kadarı sudan çıkarılan cesetler ile ilgilidir. Bundan daha fazla olguya da otopsi yapılmadan defin ruhsatı düzenlendiği bilinmektedir. Tüm dünyada olduğu gibi Türkiye’de de çocukluk yaş grubunda kazaya bağlı ölümlerin önemli bir kısmını suda boğulma olguları oluşturmaktadır. Ciddi yüzme eğitiminin verilmediği ülkemizde; olguların çoğunu genç yetişkin erkekler oluşturmaktadır. İstanbul’da yapılan otopsiler içerisinde, çok yüksek orandaki trafik kazalarına bağlı ölümler, ateşli silah ve kesici-delici alet yaralanmalarına bağlı ölümlerden sonra, sudan çıkarılan cesetlerin 4. sırada olması, konuya özel önem verilmesini gerektirmektedir. Suda boğulma olgularının büyük çoğunluğunda orijin kaza olup bunu intihar olguları takip eder. Olguların çok azının cinayet olması, olayın kriminal açıdan önemini azaltmamaktadır. Öldürüldükten sonra suya atılan cesetler ile karşılaşılma oranı yadsınamayacak kadar fazladır. Sudan çıkarılan cesetlerde; ölüm nedeni, kimlik ve olay yeri ile ilgili bilgilerin elde edilmesindeki güçlükler; kriminal antesedanı olanların bu yönteme sık başvurmasını da açıklamaktadır.

3 Sudan çıkarılan cesetlerde postmortem incelemelerin amacı
Ölüm nedeninin saptanması Olayın orijini konusunda bilgi edinilmesi Ölenin kimliğinin tanımlanması Suda kalma süresinin saptanması Postmortem yaraların, resusitasyon ve çürümeye bağlı artefaktların tanımlanması Su içerisindeki kazalarda barotravma etkilerinin tanımlanması Ölüme katkıda bulunan diğer nedenlerin tanımlanması Sudan çıkarılan cesetlerin muayenesinde iki kritik sorunun araştırılması önemlidir. Ölenin suya girdiğinde canlı olup olmadığı ve ölümün suda boğulma ya da başka bir nedenle oluştuğunun ayırımı. Bu sorunun çözümünde aşağıdaki bilgilerin korelâsyonu zorunludur. a) Ölümü takip eden şartlar b) Sudan çıkarılma süreci c) Otopsi bulguları. Burada yaklaşım; otopsi bulguları ile olay yeri inceleme bulgularının karşılaştırılması olmalıdır. Bu arada kişinin neden suya girdiği, su içerisinde hayatta kalabilme yeteneği ile ilgili bilgiler de elde edilebilirse değerlendirme çok daha sağlıklı yapılabilir. Bu kapsamda sudan çıkarılan olguların sonuçlandırılmasında; polis araştırmalarına ait verilerin de kullanılmasının zorunlu olduğu söylenebilir.

4 Sudan çıkarılan cesetlerde ölüm sebepleri
A-) Suya girmeden önce meydana gelen ölümler Travma sonucu Doğal bir nedenden dolayı B-) Su içerisinde meydan gelen ölümler Su içerisindeki canlıların saldırısı sonucu Hipotermi Parasempatik stimülasyon Boğulma Sudan çıkarılan cesetlerde ölümün çok farklı nedenleri olma olasılığı ve bunların farklı sonuçları, adli makamlar ve hekimler için gerçek ölüm sebebinin saptanmasını zorunlu kılmaktadır. Bu anlamda ölüm suya girmeden önce ve su içerisinde farklı nedenlerle oluşabilir: A-) Suya girmeden önce meydana gelen ölümler Travma sonucu Doğal bir nedenle B-) Su içerisinde meydan gelen ölümler Su içerisindeki canlıların saldırısı sonucu Hipotermi Parasempatik stimülasyon Sıvı aspirasyonu sonucu gerçek boğulma

5 Suda Boğulma Sonucu Ölüm
Primer olarak anoksik kökenli bir ölümdür. Suyun aspire edilip edilmemesine bağlı boğulma a) Islak (tipik): Kişi sıvı aspirasyonuna bağlı asfiksi sonucu ölmüştür. b) Kuru (atipik): Özellikle soğuk suyun larenkste yaptığı etki sonucu meydana laringospazma bağlı asfiksi sonucu ölüm meydana gelir. Kişinin boğulduğu suyun türüne göre boğulma Tatlı suda boğulma Tuzlu suda boğulma Klinik olarak boğulma Primer suda boğulma (olay ortamında ölüm meydana gelmişse) Sekonder suda boğulma (resüsite edilip bir süre yaşadıktan sonra ölüm meydan gelmişse) Suda boğulma olgularında suyun aspire edilip edilmemesine göre “kuru” ve “ıslak” suyun türüne göre “tatlı” ve “tuzlu” ölümün hemen ya da daha sonraki bir zaman diliminde olup olmamasına göre de “primer” ve “sekonder” suda boğulma olarak farklı sınıflamalar yapılmıştır. Sekonder suda boğulma terimi; boğula yazma (near drowning) olarak tanımlanan olguların, 24 saatlik bir zaman diliminde hayatta kalmaları durumunda kullanılmaktadır. %20-40 arasında bir orandan bahsedilen kuru suda boğulma olgularında; suyun solunum yollarına teması sonucu, tam larinks spazmı ile birlikte serabral hipoksi bilinç kaybı ve solunum merkezi felcine yol açıncaya kadar suyun akciğerlere girmesi önlenir. Basit bir hipoksinin söz konusu olduğu bu durumun dışında; basınç ya da soğuk etkisinde reseptörlerin uyarılması ile oluşan parasempatik stimülasyon sonucu ölümlerde de akciğerler kuru kalabilmektedir. Sıvı aspirasyonunun olduğu ıslak suda boğulma olgularında süreç aşağıda sunulmuştur. Fizyopatolojik olarak suda boğulma süreci; a sn süren apne dönemi, b- Dispne dönemi; Kanda CO2 artışı solunum merkezini uyararak solunumun tekrar başlamasına yol açar. Bunun üzerine, sıvı aspire edilir ve akciğerlere çok miktarda sıvı girer. Hayvan deneylerinden elde edilen bulgulara göre bir kaç dakika içinde kan hacminde %100’ e varan oranda bir artış meydana gelebilir. Zorunlu inspirasyon ve ekspirasyon hareketlerinin görüldüğü bu dönemde huzursuzluk, panik, korkunun yanı sıra bilinçte bulanıklık ve zorlu inspirasyona bağlı solunum kaslarında kanamalar görülebilir. Dispne döneminde çok miktarda proteinden zengin bronş salgısı açığa çıkar ve kramp şeklinde gelişen solunum hareketleri ile akciğerlerde bulunan resüdüel hava, protein içeriği ve sıvı “Mantar Köpüğü’nü” oluşturur. c- Bir kaç dakika süren dispne evresini solunum hareketi ve terminal solunum takip eder. Bilincin kapandığı tonik klonik konvülsiyonların görüldüğü bu dönemde oluşan yutkunma refleksini, preterminal apne ve kalp bloğu izler. Genelde tüm boğulma süreci 3-10 dakikalık bir zamanı kapsar. Resusitasyon açısından çocuklarda, özellikle çok soğuk sularda dakikalık bir süre şansı bulunduğu belirtilmektedir.

6 Tatlı ve tuzlu suda alveollerdeki sıvı değişimi ve buna bağlı kanda meydan gelen değişimler
Dispne döneminde alveollere kadar gelen sıvı, suya karşı geçirgenliği fazla olan ve yetişkin bir insanda toplam yüzeyi yaklaşık 150 m2 olan alveollerden kolaylıkla alveol kapillerine buradan da kalbe gelip, sistemik dolaşıma katılmaktadır. Alveolleri dolduran sıvı ile alveolar kapiller arasındaki geçişin yönü ve miktarı dış ortamdaki suyun ozmolaritesine bağlı olarak değişmektedir. Bu kapsamda deniz suyu kana göre daha ozmolar olduğundan geçiş ağırlıklı olarak alveol yönünde olmakta, dolayısı ile dolaşıma fazla su karışmamaktadır. Tatlı suda boğulma olgularında ise mekanizma tersine işleyerek dolaşıma önemli miktarda sıvı girmektedir. Bunun sonucunda oluşan hipovolemi oluşturduğu ölümcül elektrolit değişiklikleri ile dikkat çekmektedir. Nitekim tatlı suda boğulma olgularında anoksi yanı sıra hiperpotasemiye bağlı ventriküler aritmiler ölüm nedeni olarak ön plana çıkmaktadır. Çoğu hayvan deneylerine bağlı bu gözlem klinik verilerle doğrulanmamıştır. Ölümde en etkili mekanizmanın anoksi olduğu düşünülmektedir.

7 Otopsi Dış Muayene; Deride meydana gelen değişimler
El ve ayaklarda çamaşırcı eli görünümü Vücutta kaz derisi görünümü Ağız ve burunda mantar köpüğü görülmesi Ölü lekeleri ile ilgili değişimler Ölü lekeleri baş ve boyun kısmında ve alt ekstremitelerde yoğunlaşmıştır. SUDAN ÇIKARILAN CESETLERDE DIŞ BULGULAR Suda kalan cesetlerde; ölüm nedeninden bağımsız, artefakt olarak nitelenebilecek bazı değişimler oluşmaktadır. Bu bulgular çok sık görülmelerine karşın, ölüm nedeninin saptanmasına katkıda bulunmazlar. 1) Çamaşırcı eli-ayağı görünümü (washer-woman’s skin) Epidermisin en kalın olduğu yer olan avuç içi ve ayak tabanlarında epidermisin su çekerek şişmesi ve masere olması sonucu oluşur. Maserasyonun derecesi başta suda kalma süresi olmak üzere, su türü ve ısı ile ilgili değişkenlere bağlıdır. İlerleyen post-mortem interval ile birlikte, masere olan epidermisin eldiven-çorap tarzında soyulduğu görülür. Maserasyon ve bu ayrılma parmak izi alımı ile ilgili ciddi problemler yaratır. 2) Kaz derisi görünümü (cutis anserina) Kıl foliküllerinde bulunan “errector pili” kaslarının soğuk etkisi ile kasılması sonucu oluşur. Ölü katılığı mekanizması ile de gerçekleşmesi mümkün olduğu göz önüne alındığında; karada ölen olgularda da daha az sıklıkta olmakla birlikte rastlanılabilmektedir. 3) Vücut yüzeylerinde yabancı cisimler Su içerisinde bulunan her şeyin (kum taneleri, yosunlar, deniz canlıları) vücut kısımlarında ve giysilerin üzerinde bulundukları görülmektedir. 4) Travmatik değişimler Sıklıkla ölüm sebebi ile ilgili kuşkuların artmasına yol açan travmatik değişimler; sudan çıkarılan cesetlerde çok sık karmaşaya yol açan bulgulardır. Adli makamlarca ölüm nedeni kadar sık sorulan bir soru da saptanan travmatik değişimlerin ölümden önce mi, ölümden sonra mı oluştuğu ve ölüme katkısıdır. Kanamanın varlığı bu sorunun cevaplandırılmasında önemli bir kriterdir. Ancak su içerisinde cesetlerin baş aşağı pozisyonda durmaları, travmanın özellikle baş bölgesinde oluşmasına yol açtığı gibi, seviye farkından dolayı kanın da pasif olarak bu bölgede toplanması; antemortem kanamaları taklit eden sızıntılara yol açmaktadır. Ayrıca gerçekte antemortem kanayan yaraların, deniz canlılarınca kemirilmeleri, post-mortem muayenede vitalite bulgularının görülmemesine neden olmakta, yine suyun yıkama etkisi vitalite bulgularının kaybını kolaylaştırmaktadır. Travmatik değişimlerle ilgili yorumlarda bu hususların mutlaka göz önüne alınması gerekir. 5) Sabunlaşma En azından bir kaç hafta suda kalmayı gerektiren bu durum cesedin çürüyüp dağılmasını engellemesi açısından post-mortem muayenede avantaj sağlamaktadır. 6) Ölü lekeleri ve çürüme Suda kalan cesetlerde hipotermi etkisi ile O2 kullanımındaki düşüş ve bazı durumlarda ciltten difüzyon ve dolaşıma katılan sıvı, ölü lekelerinin normalden daha açık renkte oluşmasına neden olabilmektedir. Ölü lekelerinin dağılımı daha çok akıntılardan kaynaklanan pozisyon değişikliklerinden etkilenmekle birlikte baş ve ekstremitelerin daha derinde olduğu bu pozisyona uygun dağılım görülür. Yine bu pozisyona bağlı olarak çürümenin kafa bölgesinden başlaması dikkat çekicidir. Su, hipotermiye yol açması ve çürümeyi etkileyen canlılara karşı bir çeşit bariyer sağlaması nedeni ile çürümeyi gecikir. Ancak sudan çıkarıldıktan sonra, karada çürüme beklenilenden çok daha hızlı ilerlediğinden; post-mortem muayenenin gecikmesi önemli kayıplara yol açar . Dış muayene; suda boğulma için tanı koydurucu olarak değerlendirilen, “mantar köpüğü” ağız ve burun çevresindeki homojen beyaz renkli köpüğü tanımlamaktadır. Dış muayene bulguları içinde, suya canlı olarak giren kişinin aktif solunum hareketleri sırasında sıvı aspire ederek boğulduğunu gösteren tek ciddi delil olarak kabul edilmektedir . Ancak bazı durumlarda (kafa travmaları, akut akciğer ödemi, epilepsi ) meydana gelen ölümlerde de ağız-burun çevresinde köpük oluştuğu da göz ardı edilmemelidir. Mantar köpüğünün, homojen görünümü, kirli beyaz rengi ve viskozitesinin yüksekliği ayırıcı tanı açısından önemlidir. Çürümenin ilerlemesi ile kaybolduğundan veya cesedin adli makamlara ulaştırılması sırasında silinebildiğinden, bulunduğunda çok değerli bir bulgu olan mantar köpüğü sıklıkla otopsi sırasında gözlenememektedir. Konjonktivalarda görülebilen yoğun peteşiyal kanamalar (kemozis) bir çok asfiktik ölüm olgusunda görülmekle birlikte suda boğulma olgularında da anlamlı bir bulgu olarak değerlendirilir.

8 Çürüme ile ilgili değişimler
Çürüme ceset su içerisinde baş aşağı pozisyonda durduğu için baş kısmından başlar. Böyle bir durumda kimliklendirme yapmak oldukça güçleşir. Ölü lekeleri ve çürüme Suda kalan cesetlerde hipotermi etkisi ile O2 kullanımındaki düşüş ve bazı durumlarda ciltten difüzyon ve dolaşıma katılan sıvı, ölü lekelerinin normalden daha açık renkte oluşmasına neden olabilmektedir. Ölü lekelerinin dağılımı daha çok akıntılardan kaynaklanan pozisyon değişikliklerinden etkilenmekle birlikte baş ve ekstremitelerin daha derinde olduğu bu pozisyona uygun dağılım görülür. Yine bu pozisyona bağlı olarak çürümenin kafa bölgesinden başlaması dikkat çekicidir. Su, hipotermiye yol açması ve çürümeyi etkileyen canlılara karşı bir çeşit bariyer sağlaması nedeni ile çürümeyi gecikir. Ancak sudan çıkarıldıktan sonra, karada çürüme beklenilenden çok daha hızlı ilerlediğinden; post-mortem muayenenin gecikmesi önemli kayıplara yol açar .

9 İç muayene Organlarda genel olarak nonspesifik asfiksiye bağlı bulgular görülür (organların yüzey ve kesitlerinin hiperemik görünümde olması) . Sıvı aspirasyonu bulguları(solunum ve GİS ) İnspeksiyonda göğüs açıldığında akciğerlerin kalbi örttüğü görülür. Akciğerlerin ağırlıklarında artış meydana gelmiştir. Akciğer kesit yüzeylerinden köpüklü sıvı çıkışı olur. Solunum yollarında su ortamına ait partiküller, köpüklü sıvı veya yosun parçacıkları bulunabilir. Suda boğulma olgularında otopsi Sudan çıkarılan cesetlerde ölüm nedeninin saptanması açısından otopsi yapılması tüm adli olgularda olduğu gibi bir zorunluluktur. Günlük uygulamada, sudan çıkarılmış, ölüm nedeni ve kimliği bilinmeyen, çoğu zaman çürümenin ilerlediği cesetlerle sık karşılaşılmaktadır. Bu tip olguların değerlendirilmesinde ayrıntılı bir dış ve iç muayene ile laboratuar yöntemleri, ayıcı tanı açısından önemli bir destek sağlamaktadır. İç muayene; baş açıldığında saçlı deri altında görülen hiperemi ve noktavi kanamalar, kafatası açıldığında görülen ödem ve hiperemi bulguları özellikle asfiksiye bağlı ölümler başta olmak üzere birçok farklı orijinli ölüm türünde görülebilen nonspesifik bulgular olarak kabul edilir. Orta kulak ve mastoid sinüs hücrelerinin mukozasında hiperemi ya da kanama; ancak taze cesetlerde ve görece zor saptanan, zorlu sıvı inspirasyonu bulgularıdır. Göğüs açıldığında, cilt insizyonunu takiben skalen, pektoral, ve sternocleidomastoid kasların kirişleri boyunca kanama alanları görülmesi, kişinin zorlu inspirasyon – expirasyon hareketlerini gösterir. Ancak bu bulguların düşük oranda görülmeleri, değerini azaltmaktadır. Göğüs boşluğunda çürümeye bağlı değişimler bulunmayan cesetlerde, suda boğulma tanısında en anlamlı verilerden biri akciğerlerin durumudur. Burada yalnızca suda boğulma bulguları değil, aynı zamanda tatlı veya tuzlu suda boğulmaya ait farklı bulgular da ayırıcı tanıda değerlendirilebilir. Sıvı aspirasyonunun söz konusu olduğu boğulma olaylarında, akciğerin hacimce ileri derecede büyümesi, parlak, hiperemik, şiş görünümde olması, akciğerlerin mediastinal kenarlarının perikardı örtmesi, akciğer ağırlıklarının önemli ölçüde artması oldukça sık saptanan makroskopik bulgulardandır. Akciğer ağırlıkları ile ilgili yapılan çalışmalarda savunulanın aksine tuzlu suda boğulma olguları ile tatlı suda boğulma olguları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadığı, bununla birlikte total akciğer ağırlığı için 1000gr referans alındığında; suda boğulma dışındaki nedenlerle ölüm olguları ile suda boğulma olguları arasında anlamlı derecede ağırlık farkı bulunmaktadır. Asfiksiye özgü tardüe lekeleri olarak tanımlanan subplevral peteşial kanamaların; difüzyon sonucu genişlemesi ile oluşan palthof lekeleri dikkat çekicidir. Yine zaman zaman içleri sıvı dolu subplevral büller de sık karşılaşılabilen bulguları oluşturmaktadır. Akciğer kesitlerinde tuzlu suda boğulma olgularında kesit yüzeylerinde ileri derecede akıcı kıvamda ödem sıvısı dikkat çekerken, tatlı suda boğulanlarda tam tersine kuru kesit yüzeyi gözlenmektedir. Aynı paralelde plevra boşluğundaki sıvı miktarı da değişmektedir. Tuzlu suda boğulma olgularında plevral aralıkta daha fazla sıvı görülmekte olup, ölüm sonrası geçen süreyle doğru orantılı olarak bu sıvının miktarı artmaktadır. Göğüs boşluğunda saptanan sıvının çürüme sıvısı olabileceği, ileri derecede akciğer ödemi bulunan olgularda beklenen plevral efüzyona, infeksiyöz veya noninfeksiyöz bazı akciğer hastalıkları, maligniteler, kalp yetmezliği ile bazı sistemik hastalıklarda ve damar içi onkotik basıncın azaldığı hastalıklara bağlı olabileceğinin, belki de en önemlisi belli şartlarda suda beklemiş hemen her cesette beklenir bir durum olduğunun, ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulması gerekir. Özellikle ileri derecede çürümüş cesetlerde 500cc’nin üzerindeki değerler sıvı aspirasyonu lehine kabul edilmektedir. Ancak tecrübeler, post-mortem intervalin ilerleyen dönemlerinde, biriken plevral sıvının tekrar azalmaya başladığı ve 500cc’nin altına düştüğünü göstermektedir. Bu durum deniz suyunda kalan cesetlerde dış ortamın hiper ozmolaritesinin plevral kavitedeki sıvıyı tekrar çekmesi ile açıklanmakadır.

10 Mide ve bağırsak sisteminde sıvı bulunabilir
Özellikle bağırsaklar da 1lt ve üzeri sıvı bulunması anlamlıdır. Göğüs ve batın içi organlarda %4- %20 oranında ağırlık artışı olabilir. Orta kulakta sıvı ve mastoid sinüs mukozasında kanama önemli bulgulardandır Sindirim sisteminde sıvı bulunması kişinin canlı iken suya girdiğini gösteren bir delil olarak kabul edilmiştir. Mide ve barsaklarda peristaltizm sürdüğü durumlarda sıvının mide ve barsaklara ulaşabileceği düşünülmüş olmasına karşın daha sonraları postmortem suya bırakılan cesetlerde de basıncın etkisiyle sıvının mide ve barsaklara girebileceği gösterilmiştir. Olguların yaklaşık yarısında görülebilen bu bulgu mide ve barsaklarda saptanan sıvının miktarı bir litrenin üzerinde olduğunda anlamlı olarak kabul edilmektedir. Trakea ile distal bronşlara kadar solunum yollarında, mide ve barsak sisteminde bir takım yabancı cisim veya sudan gelen materyalin bulunması, postmortem suda bekletilmiş başka nedenli ölüm olgularına ait cesetlerde de görülebilen bir bulgudur. Bu nedenle bu ciddi bulgunun da diğer bulgularla desteklenmesi gerekmektedir. Ancak solunum yollarında sıkışmış yabancı cisimler hemen her zaman vitalite bulgusu olarak kabul edilir. Orta kulak ve mastoid sinüs hücrelerinin mukozasında hiperemi ya da kanama; ancak taze cesetlerde ve görece zor saptanan, zorlu sıvı inspirasyonu bulgularıdır.

11 Laboratuvar yöntemleri
Histopatolojik İncelelmeler: Bütün organlardan örnek alınmakla beraber özellikle akciğerlerin her lobunun periferik ve santralından alınan parçalar dikkatlice incelenir. İnterstisyel konjesyon, ödem alveolar makrofajlar, alveol duvar hasarı ve alveolar hemoraji önemli histopatojik bulgulardır. Histopatolojik inceleme Bu bölümde vurgulanması gereken bir konu da, sudan çıkarılan cesetlerde histopatolojik inceleme için yalnızca akciğerlerden örnek alınmasının, daha önce belirtilen ölüm sebebinin suda boğulma olduğu şeklindeki önyargıya güzel bir örnek olmasıdır. Bu gün için tanıda kullanılabilecek spesifik bir yöntem bulunmamaktadır. Tüm testlerin kullanılmasının yanı sıra, diğer ölüm sebepleri ekarte edilerek tanıya gidilebilmektedir. Bu doğrultuda rutin olarak diğer organların da incelenmesi, olası diğer ölüm sebeplerinin ekarte edilebilmesi açısından zorunludur. Histolojik tanıda; cesedin bulunduğu ortam, suyun derinliği, suyun ısısı, tatlı veya tuzlu su olması, suyun kirlilik derecesi, resüsitasyon uygulanıp uygulanmadığı, cesedin genel durumu, ölüme neden olan veya ölümde katkısı olası eski patolojiler, çürüme mevcutsa derecesi ve travmatik değişimlerin tümü değerlendirilmelidir. Histolojik tanı çalışmaları akciğerlerdeki morfolojik değişiklikler üzerine yoğunlaşmıştır. Her iki akciğerden en az birer santral veya periferik kesitin yapılması gereklidir. Örnek alınırken dokunun keskin bir bıçakla kontüzyona yol açmadan kesilmesi önerilmektedir. Rutin histolojik tetkik için kesitler Heamatoxylen- Eosine ile boyanır. Alveollerin dilatasyonu, gerilmesi, uzaması ve alveoler-interstisyel ödem suda boğulma lehine yorumlanır. Ancak KOAH, elle boğma, iple boğma gibi asfiktik kökenli ölüm olgularında görülen akut şişme ile sıvı aspirasyonundaki alveol değişiklikleri arasındaki ayırım subjektif ve zordur. Dahası, bir gün veya daha uzun süre 2-4 m derinlikte kalan cesetlerde hidrostatik etkiye bağlı olarak akciğerlere su girmesi sonucu oluşan postmortem alveoler dilatasyon, suda boğulma tanısında akciğer histopatolojisinin tanıda kullanılmasını engellemiştir. Son yıllarda intraceluler-interseluler vezikülasyon, karyolizis ile şişmiş homojenize nukleuslu subendotelial bölge, alveolar septumların incelmesi, alveoler kapillerlerin kompresyonu, alveol septumlarında hemoraji içeren yırtılma, alveoler boşluğa kanama, hücre infiltrasyonu, damar duvarlarında mikroanjiopatik ödematöz değişimler, hidropik myositler içeren geniş vakuoller ve perivasküler ödemle genişlemiş lenfatik kanallar, tuzlu suda boğulma olgularında dikenli formda eritrositler yanı sıra alveoler makrofajların sayısındaki rölatif azalmanın kompüterize asiste görüntüleme yöntemleri ile gösterilmesi gibi histomorfometrik çalışmaların ilgi çeken sonuçları yayınlanmaktadır.

12 * Alveollerin dilatasyonu, gerilmesi, uzaması ve alveoler-interstisyel ödem suda boğulma lehine yorumlanır. Ancak KOAH, elle boğma, iple boğma gibi asfiktik kökenli ölüm olgularında görülen akut şişme ile sıvı aspirasyonundaki alveol değişiklikleri arasındaki ayırım subjektif ve zordur. Dahası, bir gün veya daha uzun süre 2-4 m derinlikte kalan cesetlerde hidrostatik etkiye bağlı olarak akciğerlere su girmesi sonucu oluşan postmortem alveoler dilatasyon, suda boğulma tanısında akciğer histopatolojisinin tanıda kullanılmasını engellemiştir.

13 Suda boğulma süreci

14 Biyokimyasal İncelemeler:
O2-Hb oranı ↓ Sürfaktan protein D (SP-D) tuzlu suda ↑ BUN, Cre, Ürik Asit,Cl Stronsiyum suda boğulma tanısında kullanılabilecek en önemli markırlardan biridir. Özellikle tuzlu suda boğulma vakalarında sol ve sağ kalpte stronsiyum oranının 75µg/L fazla olması oldukça anlamlıdır. Biokimyasal incelemeler Suya canlı olarak girip suyu aspire eden kişide, su alveoler kapillerler ve pulmoner ven yoluyla solunumun durmasından sonra fonksiyonunu bir kaç dakika daha sürdürebilen kalbe ulaşır. Sol ventriküle gelen su, sistemik dolaşım yolu ile tüm vücuda yayılır. Bu çok iyi bilinen mekanizma kapsamında, sağ ve sol ventrikül kanları arasında, aspire edilen suyun türü ve miktarı doğrultusunda oluşan farklılıkların gösterilmesine dayanan bir çok test bulunmaktadır. Bunların içerisinde geçmişte en çok kullanılanı 1921'de Gettler tarafından tanımlanan yöntemdir. Gettler sağ ve sol ventrikülden alınan kan örnekleri arasında 6,5 mEq/lt (% 25)'den büyük klor konsantrasyon farkı saptanmasını suda boğulma lehine önemli bir bulgu olarak bildirmiştir. Normalde kalbin sağ ve sol ventrikülü arasındaki klor konsantrasyonu aynıdır. Suda boğulma tatlı suda gerçekleşmiş ise sol ventriküldeki, tuzlu suda gerçekleşmiş ise sağ ventriküldeki klor konsantrasyonu düşük olacaktır. Gettler, inhalasyonun başlaması ile ölüm arasındaki süre, ne kadar uzun olursa klor miktarındaki farkın da o kadar büyük olacağını belirtmiştir. Ancak, daha sonraki araştırmalarda; serum klorunda azalmanın, sıklıkla post-mortem bir olay olduğu, ölümden sonra geçen süre ile doğru orantılı olarak klor düzeyinin azaldığı, ayrıca kalbin her iki ventrikülü arasında da farklı düşüşler gözlendiği, hatta ventriküller arası klor konsantrasyonundaki farklılıkların ölüm sebebi suda boğulma olmayan olgularda da oluşabileceği gösterilmiştir. Yine kalbin sağ ve sol ventrikülleri arasında Magnezyum, flor, azot vb. farkların gösterilmesine dayanan testlerin de Klor testinde karşılaşılan handikapları bulunmaktadır. Kalp kanındaki konsantrasyon değişiklikleri ya da sağ-sol kalp ölçüm farklarının saptanması, oldukça iyi tanımlanmış koşullarda, belli özellikleri bilinen olgularda, anatomo-patolojik bulguları destekleyici veriler sağlayabilirse de; bu sonuçlar ancak ölümden sonra çok kısa bir zaman diliminde yapılan incelemelerde kullanılabilir. Kan ve ortam konsantrasyon farkı büyüdükçe kullanılan yöntemin duyarlılığı da artmaktadır. Bu kapsamda Stronsiyum sahip olduğu büyük avantajla dikkat çekmektedir. Son yıllarda birçok ülkede rutin uygulamada yerini alan biventriküler stronsiyum testinin kullanımı için İstanbul’da sürdürülen çalışmalar ile Türkiye’de de analitik yöntem oturtulmuştur. Suda boğulma olgularında biventriküler kanda Stronsiyum tayini Kişilerin canlı iken boğulduğunun ispatına yönelik çalışmalar incelendiğin de, Icard’ ın deniz suyunda bulunan olgularda Stronsiyum araştırılmasının iyi bir gösterge olduğu şeklindeki iddiası bu alanda ilk çalışma olarak dikkat çekmektedir. Daha sonraları Lochte bu kimyasal maddenin suda boğulma olgularında yeterince güvenilir ve kullanılabilir bir gösterge olduğunu; üstelik normalde bu maddenin organizmada eser miktarda bulunduğunu, sonuçta Stronsiyumun ölüm sonrası vücudun iç kısımlarına ulaşmasının imkansız olduğunu savunmuştur. Deniz suyu ile serum arasındaki Stronsiyum miktarı farkı 650'ye 1 gibi bir oran gösterirken, tatlı su ile serum arasındaki fark 25'e 1 gibi daha düşük bir orandadır yılında Azparren ve arkadaşları suda boğulma olgularının sağ-sol ventrikül kanlarında Stronsiyum seviyesi farkını inceleyen çalışmalarında, biventriküler kanda Stronsiyum,Hb,Cl farkının yanısıra aynı olgularda diatom araştırdıklarını, pozitif diatom sonuçları ile Stronsiyum sonuçlarının korale olduğu, kanda Cl ve Hb analizi yapılan tatlı sudan çıkarılan cesetlerde anlamlı bir farklılık bulunamadığını, 2000 yılında yayınladıkları çalışmalarında ise biventriküler kanda Stronsiyum tayininin tuzlu suda boğulma olgularında ölüm sebebi tayini yanında sudaki postmortem interval hakkında da bilgi verdiğini bildirdiler. Piette ve arkadaşları çalışmalarda ICP-Atomik Emission Spektrofotometresi ile yaşayan ve suda bulunmuş kadavra olgularında tam kanda Stronsiyum seviyelerinin tayinine çalıştıklarını; yaşayan kişilerde Stronsiyum seviyesinin beslenme ve içme sularına bağımlı olduğunu; sol ventrikülde sağ ventrikülden daha yüksek Stronsiyum seviyesinin ancak deniz suyunda boğulma olgularında anlamlı bulunduğunu dolayısı ile tuzlu suda boğulma tanısında Stronsiyum testinin kullanılmasının güvenli olduğunu belirtmektedir.

15 İmmunohistokimyasal Çalışmalar
Nukleus solitaryusta ve inferior olive de C- fos geni lokalizasyonu Kapiller Endotelin Aquaporin1 genine bakılabilir.

16 Diatom incelemeleri: Diatomlar suda bulunan planktonların bir alt grubudur. Silisyumdan oluşan aside dirençli früstül adı verilen çeperleri vardır. Diatom tetkiki alveollerden kana geçen sıvı ile birlikte kana geçen diatomların dokulara gidip oraya yerleşmesi ve bu dokularda diatomların gösterilmesi ilkesine dayanır. Diatom incelemeleri Plankton, su içerisinde yaşayan özel hareket organelleri olmayan, ancak suyun aktif hareketleri ile pasif olarak yer değiştirebilen organizmalar olarak tanımlanmaktadır Planktonun en önemli alt grubunu oluşturan diatomlar; tatlı su ve denizlerde bol miktarda bulunan tek hücreli organizmalardır. Su ve ışık bulunan şartlarda, tüm doğal sularda hemen her zaman az veya çok miktarda bulundukları kabul edilir. Suda boğulma sürecinde, sıvı aspire edildiğinde dolaşıma giren sıvı ile birlikte diatomlar da sistemik dolaşımın suladığı tüm organlara dağılmaktadır. Diatomların en önemli özelliği “früstül” adı verilen silisyumdan oluşmuş hücre çeperinin ısı, asit ve çürümeye dirençli olmasıdır. Suda boğulma şüphesi bulunan cesetlerden alınan dokuların asit ile eritilmesi ile protoplazmaları uzaklaştırılan diatomların, dayanıklı olan hücre çeperinin mikroskobik olarak incelenmesi tip ve tür tayininde ayrıntılı bilgiler sağlayabilmektedir. Diatomların vücudun çeşitli organlarında tespit edilebilmeleri için, boğulmanın meydana geldiği ortamda yeterince bulunmaları zorunludur. Aspire edilen sıvının miktarı ve diatomların vücut sıvılarında ve diğer dokularda dağılımı, kişinin anatomo-fizyolojik özelliklerine, bir hastalığı olup olmadığına, alkol ve uyutucu-uyuşturucu madde alıp almadığına, ölüme kadar geçen süreye bağlı olarak farklılıklar göstermektedir. Ölümü kolaylaştırdığı bilinen kalp yetmezliği, ölümcül travmatik değişimler bulunması, aşırı soğuk, alkol, uyutucu-uyuşturucu drogların etkisi altında olma; sıvı dolayısı ile diatom aspirasyonunu kısıtlamaktadır.

17

18 Akciğer, beyin, böbrek ve kemik iliğinden alınan parçalar nitrik asit çözeltisinde homojenize edildikten sonra sanrifüje edilip direkt mikroskopta diatomların görülmesi esasına dayanan bir yöntemdir. Kontaminasyondan korunulduğu takdirde boğulma tanısında kullanılanılan en önemli tanı araçlarından biridir. İç organlarda diatomların varlığının sayısal olarak saptandığı kantitatif değerlendirmeler farklı kontaminasyon olasılıklarının bulunması nedeni ile büyük eleştiriler almıştır. Havada, içme sularında, diş macunlarında diatomların bulunabileceği dolayısı ile kişi yaşarken diatomların dolaşıma girebileceği öne sürülmüştür. Bu bağlamda suda boğulma tanısında, postmortem dokularda saptanan diatom bulgusuna kuşku ile bakılmıştır. Kişinin boğulduğu öne sürülen ortamdan alınan örneklerdeki diatomlarla dokularda saptanan diatomların karşılaştırıldığı kalitatif inceleme yöntemleri ile söz konusu kuşkular giderilmeye çalışılmıştır. Günümüzde özellikle ileri derecede çürümüş cesetlerde diatom incelemeleri suda boğulma tanısında en önemli yöntem olarak rutin uygulamada yerini almıştır.  1995 yılından bu yana İstanbul’da da kantitatif diatom tetkikleri rutin olarak kullanılmaktadır. Akciğer, karaciğer, beyin ve kemik iliğinden alınan 1x1x1 cm ebadındaki doku örneklerinde ; bir lamda saptanan 5 ve daha fazla diatom, akciğer ve karaciğer için anlamlı olarak kabul edilirken, kontaminasyona karşı doğal olarak korunan beyin ve kemik iliğinde 1-2 adet diatom bulgusu da anlamlı olarak kabul edilmektedir. Bu konudaki kuşkuların başında gelen kontaminasyon konusunda; en çok materyal alımı sırasında kuralların uygulanmaması etkili olmaktadır. Otopsi yapan hekimlerin bu kuralları bilmemesi ve uygulamaması özellikle çürümüş cesetlerde tek delil olabilecek bu bulgunun kaybına ya da yanlış pozitif çıkmasına neden olmaktadır. Öncelikle otopsiye başlanmadan önce su, dolayısı ile diatomlarla temas eden ceset yüzeylerinin diatom içermeyen bir su ile dikkatlice yıkanması gerekir. Organlar masaya çıkarılmadan önce otopsiyi yapan kişi dışında biri tarafından otopside kullanılmayan temiz aletlerle örneklenmelidir. Daha önce belirtildiği gibi kalitatif değerlendirme için olay yerinden alınacak su örneklerinin de incelenebilmesi için gerekli düzenlemelerin bir an önce yapılması da gerekmektedir. Bu konuda özellikle keşif muayenesini yapan hekimlerin istekli olması gerekmektedir. Keşif sırasında 1 litrelik, içme suyu dışında bir amaçla kullanılmamış, temiz pet şişelere alınacak su örneğinin ambalajlanıp mühürlü olarak Adli Tıp Kurumu Biyoloji İhtisas Dairesine gönderilmesi yeterli olacaktır.

19 Suda kalma süresinin belirlenmesi
Suda kalma süresinin belirlenmesinde sudan çıkarılan cesedin dış muayene bulguları ve çıkarıldığı suyun sıcaklığına bakılarak karar verilir. Aşağıdaki tablo İstanbul’da bu konuda yapılan bir çalışmayı göstermektedir. Çamaşırcı eli-ayağı görünümü (washer-woman’s skin) Epidermisin en kalın olduğu yer olan avuç içi ve ayak tabanlarında epidermisin su çekerek şişmesi ve masere olması sonucu oluşur. Maserasyonun derecesi başta suda kalma süresi olmak üzere, su türü ve ısı ile ilgili değişkenlere bağlıdır. İlerleyen post-mortem interval ile birlikte, masere olan epidermisin eldiven-çorap tarzında soyulduğu görülür. Maserasyon ve bu ayrılma parmak izi alımı ile ilgili ciddi problemler yaratır.

20 Tedavi Kan basıncıve nabız kontrol edilerek İlk yardımın ABC prensipşeri uygulanır. Nabız ve solunum durmuşsa kardiyopulmoner resusitasyon yapılır. Lateral dekübit pozisyonda yatırılır. Islak giysiler hipotermiden korumak için çıkarılır. Servikal vertebralar servikal vertebra yaralanması ekarte edilene kadar stabilize edilmelidir. Hastaneye yatış yapılarak monitorize edilmelidir. Hastanede ilk tedavi pulmoner bakıma yönelik olmalıdır. PaO2 seviyeleri gereksiz kılınana dek , O2 verilmelidir. Spontan solunumla normal PaCO2 seviyesi sağlanamıyorsa mekanik ventilasyona başlanmalıdır Bronkospazm , inhale bronkodilatör ajanlar ve antibiyotikler tedavide kullanılır.