Ödem Prof. Dr. Ahmet Nayır

... konulu sunumlar: "Ödem Prof. Dr. Ahmet Nayır"— Sunum transkripti:

1 Ödem Prof. Dr. Ahmet Nayır
İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı

2 Homeostaz Tanım: Vücutta yaşamsal önemi olan işlevlerin dengede tutulması Yaşamsal önemli işlevler: Vücut ısısı Kan basıncı Kalp hızı Kan şeker düzeyi Vücut sıvı dengesi 1 1

3 Ekstrasellüler Sıvının anormal miktardaki ANASARKA: Ciddi, yaygın
ÖDEM TANIMI Ekstrasellüler Sıvının anormal miktardaki artışıdır ANASARKA: Ciddi, yaygın ödem.

4 Ödem Lokalize ya da yaygın (generalize) Generalize form:
Gözlerde bufissür şeklinde Gode bırakma

5 Ödem Gode bırakan ödem

6 Vücut Sıvısı ve Sodyum Dağılımı
Total Vücut Sıvısı: Erkek: VA % 65. Kadın: VA % 60 İntrasellüler Ekstrasellüler 3Na+ Plasma Volümü 2K+ Kapiler Duvarı Hücre Membranı [Na+]= mEq/L 140 mEq/L [K+]= mEq/L 4.5 mEq/L [Osm]= mOsm/L 290 mOsm/L

7 İntrasellüler 36% 25 L ESS 24% 17 L İnput Eritrosit İNTERSTİSYEL SIVI
BAĞ DOKUSU 4.5% 3 L KEMİK 3% 2 L İNTERSTİSYEL SIVI 11.5% 8 L PLASMA SIVISI TRANSSELLÜLER SIVI 1.5% 1 L İnput

8 İyon komposizyonu Plasma sıvısı İnterstisyel sıvı Hücre sıvısı

9 Major Ekstrasellüler Sıvı Bölümleri (ESS’nın 11L )
Plazma (kan eksi eritrosit ve lökosit) 70 Kg erkekte ~3 L Vücut ağırlığının ~ % 4.5 İnterstisyel sıvı (hücreler arasında) 70 Kg erkekte ~8 L Vücut ağırlığının ~ % 11.5 26 26

10 Diğer Ekstrasellüler Sıvılar
Kemik ve dense bağ dokusu Transsellüler sıvı (sekresyonlar) GİS sekresyonları intraoküler sıvı serebrospinal sıvı ter sinovial sıvı 27 27

11 Venül Kapiler Kan akımı AV şant Metarteriol Arteriol

12 Kan kapilleri Doku Lenf Dolaşımı İlişkisi

13 Mikrosirkülasyon Besin maddelerinin hücrelere ulaşması için önemlidir
Atık maddelerin uzaklaştırılması için önemlidir On milyar kapiller metre kare alan oluşturur Solüt ve sıvı değişimi sağlanır

14 İnterstisyum ve İnterstisyel Sıvı
Hücreler arası alana interstisyum denilir. Bu alandaki sıvıya interstisyel sıvı denilir. İnterstisyumda iki tip yapı vardır. Bunlar kollajen lifler ve proteoglikan flaman (hyaluronik asit tarafından oluşturulan helozon yapılar). İnterstisyumdaki sıvının çoğu jel şeklindedir (sıvı- proteoglikan karışımı); normal koşullarda çok az serbest sıvı vardır. Jel yapısında sıvının difüzyonu çok kolaydır ve konsantrasyonda küçük oynamalar ile moleküller yer değiştirir.

15 Kapillerler arası Net Sıvı Hareketinin Belirleyicileri
Kapiller hidrostatik basınç (Pc)-kapiller membrandan sıvının dışarı hareketini sağlar. İnterstitisyel sıvı basıncı (Pif)- değer pozitif ise filtrasyona karşı gelir.

16 Basınçlar Kapiller hidrostatik basınç –Kalbin pompa gücü.
İnterstisyel Sıvı Basıncı – İnterstisyel sıvıda ne kadar fiziksel basınç var? Plazma kolloidal basıncı – plazma interstisyel sıvıya göre ne kadar yoğun? İnterstisyel sıvı kolloid (ozmotik) basıncı– İnterstisyel sıvı plazma ile karşılaştırılınca ne kadar yoğun?

17 Kapillerde Arteriolde Filtrasyonu Etkileyen Kuvvetler
mmHg Sıvıyı dışarı zorlayan kuvvetler: Kapiller basıncı 30 Negatif interstisyel serbest sıvı basıncı 3 İnterstitisyel sıvı kolloid osmotik basıncı 8 TOTAL DIŞARI ZORLAYAN KUVVET Sıvıyı içeri zorlayan kuvvetler : Plasma kolloid osmotik basıncı 28 TOTAL İÇERİ ZORLAYAN KUVVET Kuvvetlerin toplamı: Dışarı İçeri NET DIŞARI KUVVET

18 Kapillerin Venöz Kısmında Reabsorpsiyonu Etkileyen Kuvvetler
mmHg Sıvının içeri girmesini sağlayan kuvvetler: Plasma kolloid osmotik basıncı 28 TOTAL İÇERİ ZORLAYAN KUVVET Sıvının dışarı hareketini sağlayan kuvvetler: Kapiller basınç 10 Negatif interstisyel serbest sıvı basıncı İnterstitisyel ıvı kolloid osmotik basıncı TOTAL DIŞARI ZORLAYAN KUVVETLER 21 Kuvvetleri Yoplamı: Dışarı 21 İçeri 28 NET İÇERİ ZORLAYAN KUVVET 7

19 Kapillerde Net Sıvı Hareketinin Belirleyicileri
Filtrasyon hızı = net filtrasyon basıncı (NFP)’nın filtrasyon katsayısı ile çarpımı ile elde edilir Filtrasyon koeffisient (Kf) yüzey alanı ile membranın hidrolik iletkenliği çarpımıdır

20 Kapillerde Net Starling Kuvveti
mmHg Sıvının dışarı hareketini sağlayan ortalama değerler: Ortalama Kapiller basınç 17.3 Negatif interstisyel serbest sıvı basıncı 3.0 İnterstisyel sıvı kolloid osmotik basıncı 8.0 TOTAL DIŞARI ZORLAYAN KUVVETLER 28.3 Sıvının içeri hareketini sağlayan ortalama değerler : Plasma kolloid osmotik basıncı 28.0 TOTAL İÇERİ ZORLAYAN KUVVETLER 28.0 Ortalama değerlerin toplamı: Dışarı 28.3 İçeri 28.0 NET DIŞARI KUVVET 0.3 Starling şunu söylemektedir – sıvılar hemen hemen denge halindedir. Çok küçük bir sıvı dokuda kalmaktadır ve bu da lenfatik sistem ile drene olmaktadır

21 Patogenez Plazma osmotik basınç azalması Kardiyak output azalması
Efektif arteryal volüm azalması Kapiler hasar Renal faktörler Renin-Angiotension-Aldosteron aktivasyonu

22 Kapiller Hasar Kapiller endotelde hasar yapan nedenler, permeabilite artışına neden olur ve proteinler interstitial kompartmana geçer. Hasara yol açan ajanlar İlaçlar Viral/bakteriyel ajanlar Termal/mekanik travma İmmunolojik nedenler İnflamatuar ödeme yol açarlar Gode bırakmıyan, lokalize, kırmızı ve ağrılı

23 Efektif Arteryal Volüm Azalması
Ödem nedenlerinin büyük bir yüzdesinde efektif arteryal volüm azalmıştır. Bir seri fizyolojik yanıt mekanizması arteryal volümü normale getirmek ister iken ödem meydana gelir.

24 Yaygın Ödem Nefrotik Sendrom/ Hipoalbuminemik durumlar
Primer patoloji: Kolloid onkotik basınç azalması idrar ile protein kaybı ağır beslenme bozukluğu protein kaybettiren enteropati konjentital hipoalbuminemi karaciğer sirozu İnterstisyumda sıvı birikir Hipovolemi gelişir RAA aksı aktive olarak sodyum/su retansiyonu olur

25 Yaygın Ödem İlaç’a bağlı Ödem
Renal vasokonstriksiyon (antienflamatuar ilaçlar, siklosporin) Arteriyel dilatasyon (vasodilatör) Renal sodyum reabsorpsiyonu artıran (steroid hormon) Kapiller hasar (interleukin-2)

26 Lokalize ödem İnflamasyon Venöz/lenfatik obstruksiyon Kronik lenfanjit
Bölgesel lenf nodüllerinin rezeksiyonunda Filariasis

27 Ayırıcı Tanı Kalp Yetmezliği Böbrek hastalığı Siroz Beslenme kaynaklı
İdiopatik Diğer ender nedenler

28 Efektif Arteriyel Volüm Azalması
Ödem oluşmasında kilit olaydır. Proksimal tubulüste sodyum ve su tutulması efektif arteryal volümü düzeltmek için yeterli olmaz, stimulus devam eder. Su ve tuz tutulması da devam eder

29 Afferent arteriol Efferent Glomerüle gelen plazmanın % 80’i filtre edilmez ve efferent arteriolden dolaşıma devam eder Glomerül Bowman kapsülü Glomerüle gelen plazmanın % 20’si filtre edilir Böbrek tubulüsü İdrar çıkışı Venöz Sistem Peritubüler kapiler GF TR TS

30 Kan yolu Glomerüler kapiler Efferent arteriol Peritubüler kapiler Ven Glomerüler filtrasyon Tubüler reabsorpsiyon Tubüler sekresyon Filtrat yolu Bowman kapsülü Tubül İdrar

31 Arteriel kan basıncı Afferent arteriol Glomerül Efferent arteriol Glomeruler kapiler kan basıncı Net filtrasyon GFR

32 Vazokonstriksiyon (glomerüie kan akımını azaltır) Afferent arteriol Glomerül Efferent arteriol Glomerüler kapiler Kan basıncı Net filtrasyon basıncı GFR

33 Afferent arteriol Glomerül Efferent arteriol Glomerüler kapiller kan basıncı Net filtrasyon basıncı GFR Vazodilatasyon (glomerüle kan akımını artırır)

34 Efferent arteriol Distal tubülüs Bowman kapsülü Afferent

35 Efferent arteriol Düz Kas hücresi Makula densa Distal tubül Afferent Granüler hücreler Podosit Glomerül kapilerleri Bowman boşluğu Endotel hücresi

36 Tubüler Sıvı ve Renin Sekresyonu Arasındaki İlişki
2Cl- tubulus lumeni Na+ K+ phospholipase A2 PLA2 Macula Densa Arachadonic acid cyclooxygenase-2 COX-2 PGE2, PGI2 prostaglandin reseptör AC G JG hücre renin cAMP ATP arteriol lumeni

37 KC Böbrek Akciğer Adrenal korteks H2O tutulur tutulur Vasopressin
NaCl / ESS volüm / Arteriyal kan basıncı KC Böbrek Akciğer Adrenal korteks H2O tutulur Na+ (ve CI–) Osmotik yolla ESS da H2O tutar tutulur Tubulüslerde Na+ reabsorpsiyonu ( CI– reabsorpsiyonu Pasif olarak) Vasopressin Susama Arterioler Vazokonstrik. H2O reabsorpsiyon Sıvı alımı Renin Angiotensin- converting enzyme Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II Aldosterone

38 ÖDEM TİPLERİ GENERALİZE LOKALİZE KARDİAK HEPATİK İnflamasyon RENAL
NEFROTIK SENDROM AKUT GN KBY İDİOPATİK DİĞER Siklik Miksödem Vazodilatör nedeniyle Gebelik nedeniyle Kapiler kaçış sendromu İnflamasyon Lenfatik Obstruksiyon Venöz Obstruksiyon Tromboflebit

39 (Kapiller Permeabilite)
ÖDEM OLUŞMA MEKANİZMALARI PIS Starling kuvveti Dengesi cap Pcap IS (Kapiller Permeabilite) İnterstisyel Alan Filtrasyon < veya = Lenfatik Drenaj Filtrasyon > Lenfatik Drenaj ÖDEM (-) ÖDEM

40 KARDİAK ÖDEM Tanı Kalp Hastalığı Öyküsü Pulmoner Ödem Bulgusu Ortopne Ağır dispne Akciğerde staz ralleri Volüm Artışı Bulgusu Hepatik Konjesyon Hepatojugular Reflux Ventriküler Gallop Ritmi Genellikle alt ekstremitelerde Simetrik özellikte

41 Kardiyak Ödem Fizyopatolojisi
Kalp Hastalığı Sol Ventriküler Disfonksiyon SağVentriküler Disfonksiyon Hipotansiyon Artmış Pulmoner Venöz Basınç Renal Na Retansiyonu Pulmoner Ödem Sistemik Ödem

42 HEPATİK ÖDEM Tanı Karaciğer hastalığı öyküsü Kronik Karaciğer Hastalığı Bulguları Spider Angioma Palmer Eritem Sarılık Hipoalbuminemi Portal Hipertansiyon Bulguları Karın duvarında kollateraller Özofagus Varisleri Asit

43 HEPATİKÖDEM Fizyopatolojisi
KC HASTALIĞI HEPATİKÖDEM Fizyopatolojisi KC Sirozu Hepatik sinusoidlerde basıç artışı Nörohümoral aktivasyon (Artan“Volüm Hormonları”) Periton boşluğuna sıvı sızması Fonksiyonel Renal Yetersizlik (Hepatorenal Sendrom) Asit Renal Na Retansiyonu Sistemik Ödem

44 RENAL ÖDEM Tanı Renal Hastalık Öyküsü Albümin Kaybı Kanıtları Proteinüri (3+ / 4+) Hipoalbüminemi Renal Ultrasonografi Büyük Böbrek Nefrotik Sendrom ya da AGN Küçük Böbrek KBY

45 İdrar Analizi RENAL ÖDEM Tanı Nefrotik Sendrom Hiyalin slendir
Oval yağ cisimleri Lipid damla/slendir Akut Glomerülonefrit Hematüri Eritrosit slendir Lökosit slendir Piyüri Kronik Böbrek Yetersizliği Geniş mum slendir İdrar Analizi

46 RENAL ÖDEM Patofizyoloji
RENAL HASTALIK NEFITİK HASTALIK NEFROTIK HASTALIK GFR azalması Albüminin idrar ile kaybı Hipoalbüminemi Renal Na Retansiyonu Değişen Starling Kuvveti Sistemik Ödem

47 Ağır Orta Hafif Yok Yok Ağır/Orta Yok/Orta Ağır YokHafif Yok
KARDİAK HEPATİK RENAL Ağır Orta Hafif Ödem karakteri Yüz Edema Yok Yok Ağır/Orta Asit Yok/Orta Ağır YokHafif Hipoalbüminemi Yok Orta/Hafif Ağır Proteinüri Yok/Eser Yok/Eser Ağır

48  İDİOPATİK ÖDEM Yanı Doğurganlık çağındaki kadınlar
Yeme sorunları ile birlikte Dependent Edema Yüzde Ödem Abdominal Bloating

49    İDİOPATİK ÖDEM Fizyopatolojisi PIS cap Pcap IS
Starling Kuvveti Dengesi  cap Pcap  IS  (Kapiller Permeabilite) İnterstisyel Alan Filtrasyon > Lenfatik Drenaj ÖDEM

50 Renin-Angiotensin Sistemi
angiotensinogen renin angiotensin I konverting enzim angiotensin II Prosimal tubulüsde (PT) Sodyum reabsorpsiyonu artışı vasokonstriksiyon Efferent konstriksiyon; net PT reabsorpsiyonu

51 Toplayıcı Kanallarda Na+ ve K+ Üzerine Aldosteron Etkisi
Lumen Aldo

52 Venöz obstruksiyon Lenfatik obstruksiyon
Hastaya Yaklaşım Kalp Karaciğer Böbrek Yaygın Ödem Ya da Venöz obstruksiyon Lenfatik obstruksiyon Lokalize

53 Ödem yapan Diğer Nedenler
Hipotiroidi (miksödem) periotibial bölge periorbital kabalık gode bırakmıyan Eksojen hiperadrenokortizm Gebelik Östrojenler angionörotik