POSTERİYOR FOSSA TÜMÖRLERİNDE ANESTEZİ UYGULAMASI

... konulu sunumlar: "POSTERİYOR FOSSA TÜMÖRLERİNDE ANESTEZİ UYGULAMASI"— Sunum transkripti:

1 POSTERİYOR FOSSA TÜMÖRLERİNDE ANESTEZİ UYGULAMASI
Yrd. Doç. Dr. Ferim Günenç

2 Sunum Şeması Posteriyor Fossa Tümör Cerrahisinin Potansiyel Risk ve Komplikasyonları Alınması Gereken Önlemler Anestezi Uygulaması

3 beyin tümörü / yıl İnfratentoryal yerleşimli tümörlerin % 60-70’i çocukluk çağında görülür En sık rastlanan tipleri medulloblastom , pineoblastom, ependimom, primitif nöroektodermal tümörler (PNET) ve astrositomdur Erişkin yaşlarda görülen beyin tümörlerinin ise % ’ı infratentoryal yerleşimlidir Büyük bölümünü metastatik tümörler, ikinci sıklıkta ise hemanjioblastom oluşturmaktadır Perioperative management of the geriatric surgical patients is becoming an increasingly important component of anesthetic practice in the 21st century. This phenomenon is due to the fact that people aged 65 years or older is the segment with the fastest growth in the population. It is estimated that by the year 2025, 20% of the U.S. population will be > 65 years of age . Currently, the elderly comprises one third of all operations being performed . Of those older than 65 years, one out of two will undergo an operation in their lifetime.

4 Posteriyor Fossa Operasyonlarının Özellikleri
Posteriyor fossa  içerisinde, retiküler aktivatör sistem, kraniyal sinirler, kardiyovasküler ve respiratuvar sistemin kontrolünü sağlayan vital yapılar yer almaktadır Lezyonun kendisi ve/veya travma, iskemi bu yapılara zarar verebilir Her birisi belirli problemleri olan değişik pozisyonlarda- pron, lateral ve oturur- yapılır

5 İNTRAKRANİYAL TÜMÖR CERRAHİSİ
Nöbet Hemipleji afazi Supratentorial yerleşimli kitleler Basınç artışı belirtileri Ataksi Nistagmus Dizartri Serebellar fonksiyon bozukluğu Kraniyal sinir paralizileri Bilinç değişikliği Anormal solunum Beyin sapı basısı İnfratentorial yerleşimli kitleler Hidrosefaliye yol açarak kafa içi basıncını arttırırken Beyin sapında bası oluşturur Kitlelerin kafa içindeki yerleşimi tentoriun altı ve üstü olması bakımından önem taşır OLGULARIN ÇOĞU SEMPTOMATİKTİR. Semptomlar lokal ve jeneralize kafa içi basıncının etkilenmesinden kaynaklanır.

6 Posteriyor Fossa Cerrahisi
Obstrüktif hidrosefali Beyin sapı vital merkezlerinde hasar Pnömosefalus Anormal pozisyon Postural hipotansiyon Venöz hava embolisi

7 Obstrüktif hidrosefali
İnfratentorial kitleler dördüncü ventrikül seviyesinde BOS akımını tıkayabilir KİB’nın aşırı arttığı durumda cerrahi öncesi genel anestezi altında ventrikülostomi gerekebilir

8 Pnömosefalus Oturur pozisyonda cerrahi sırasında BOS kaybı oldukça hava subaraknoid boşluğa kolayca girer Hava, beyin yüzeyinde ve lateral ventriküllerde BOS ile yer değiştirebilir Duranın kapatılmasıyla pnömosefalus genişlemesi serebral basıya sebep olabilir Uyanmanın gecikmesi ve nörolojik fonksiyonlarda gerileme Nitröz oksitten kaçınılmalıdır

9 Posteriyor Fossa Cerrahisinde Uygulanan Pozisyonlar
Pron, lateral, oturur pozisyonlar  sıklıkla kullanılan pozisyonlardandır Pron pozisyonda basınç dağılımından dolayı fasiyal cilt laserasyonları, göze bası nedeniyle göz problemleri gelişebilir Lateral pozisyonlarda brakiyal pleksusun zedelenme riski vardır. Aşırı boyun rotasyonu yine brakiyal pleksusa zarar verebilir Aynı zamanda el bileğinde ulnar sinir veya dizde peroneal sinir zedelenebilir

10 Oturur Pozisyon Posterior fossa operasyonlarının çoğu lateral veya pron pozisyonu ile uygulanabilse de bazen oturur pozisyon tercih edilir ve anestezist için sıkıntı başlar.resim ekle ve anlat standart oturma pozisyonunda hasta yarı oturur pozisyonda sırt 60 derece kaldırılır ve ayaklar dizlerden bükülerek yükseltilir.boyun fleksiyonda olacak şekilde kafa üç noktadan sabitlenir.Başın aşırı fleksiyonundan kaçınılmalıdır.

11 Oturur Pozisyonun Avantajları
Mükemmel bir cerrahi görüş sağlar Cerrahi alanda kan ve BOS birikmesi daha az miktardadır Kan kaybı daha düşük venöz basınç nedeniyle daha az olabilir Cerrah için rahat bir pozisyondur. İri bir hastanın oturma pozisyonuna getirilmesi daha kolaydır Pik havayolu basınçları daha düşük, ventilasyon/perfüzyon uyumu daha iyidir Daha az kraniyal sinir hasarı

12 Oturur Pozisyonun Komplikasyonları
Venöz hava embolisi (%40) Hemodinamik instabilite, Tansiyon Pnömosefali Ulnar, siyatik, lateral peroneal sinir hasarı Aşırı boyun fleksiyonu, arteriyel perfüzyon basıncının azalması → Hava yolu ödemi, obs, spinal kord hasarlanması, kuadripleji Aşırı fleksiyondan kaçınılmalı Kan basıncı cerrahi alan hizasından izlenmelidir

13 Venöz Hava Embolisi Açık bir vendeki basınç, atmosfer basıncının altına düştüğünde venöz hava embolisi oluşabilir Hava embolisinin en çok ortaya çıktığı aşama cilt ve kas insizyonu ile kemik venöz sinüzoidlerin diseksiyon aşamasıdır

14 Hızlı, masif hava embolisi
Nadir görülür, ancak ani ve katastrofik hemodinamik değişikliklere neden olur Hava hızla sağ kalbe dolar CO ↓ Sağ Kalp Yetm Kardiyovasküler kollaps

15 Hipotansiyon Hipoksi Hiperkarbi
Yavaş, sürekli VHE Daha yaygın Hava pulmoner dolaşıma girer Lokal obstrüksiyon/hipoksi Sempatik refleks vazokonstriksiyon Pulmoner HT, hipoksemi, CO2 retansiyonu, artmış ölü boşluk, azalmış ET CO2 Bronkokonstriksiyon Hipotansiyon Hipoksi Hiperkarbi ETCO2 ↓

16 Emboli oluştuktan sonra klinik görünümü etkileyen faktörler;
İntravasküler gazın volümü Havanın venöz sisteme geçiş hızı Patent foramen ovale varlığı Sağ kalp basıncında artış Azot protoksit kullanımı Hastanın kardiyopulmoner kompansatuvar kapasitesi

17 VHE Tanı yöntemleri, duyarlık sırasına göre
TEE, Doppler ET N2 PaO2 ET CO2, PAP PaCO2 CVP CO BP ECG, esoph. steth.

18 Doppler ekipmanı

19

20 Doppler - VHE Pozisyon verildikten sonra sternumun sağ tarafına 3-6 torakal aralığa yerleştirilir Kan, duvar hareketi ve hava 1 ml veya daha az hava tespit edilebilir Erken tespit ve önlem

21 VHE - ET CO2 Değişikliği VHE end-tidal C02’nin düşmesi ve end-tidal nitrojenin varlığı ile birliktedir VHE oluşumundan sonra kısa sürede ET CO2 ↓ Azalma havanın büyüklüğüne paraleldir VHE durmasıyla ET CO2 hızla düzelmeye başlar

22 VHE - Tedavi Hasta %100 oksijen ile ventile edilmelidir
Cerrahi alandan daha fazla hava girişi engellenmeli, SF le cerrahi alan irrige edilmeli Sağ kalbe yerleştirilmiş kateterden hava aspire edilmelidir Tek taraflı yada çift taraflı juguler venlere bası uygulanarak serebral venöz basınç artırılmalı Santral ven basıncının artırılması için sıvı infüzyonu yapılmalıdır PEEP uygulaması önerilmekle birlikte transatriyal basıncın değiştirilmesi paradoksal emboliyi tetikleyebilir (havanın arteriyel dolaşıma girmesi)

23 VHE - Tedavi Alınan önlemler yetersiz kalırsa hasta Trendelenburg pozisyonuna getirilir ve yaranın hızla kapatılması önerilir İnatçı dolaşım arrestinin varlığında supin pozisyonda resüssitasyon algoritması başlatılır

24 Posteriyor Fossa Tümörlerinde Anestezi Uygulaması
Preoperatif değerlendirme Retiküler aktivatör sistem, kraniyal sinirler, kardiyovasküler ve respiratuvar sistemin kontrolünü sağlayan vital yapılar, posterior fossa  içerisinde yer alır Hastalarda disfaji, laringeal disfonksiyon, solunum düzensizliği veya bilinç bozuklukları görülebilir Havayolu reflekslerinin kaybına bağlı olarak kronik aspirasyon görülebilir

25 İntrakraniyal HT supratentoriyal tümörlerden daha az gelişir, fakat ventriküler akımın bozulmasına sekonder hidrosefali gelişebilir Ventriküler drenaj veya peroperatif hipertonik osmoterapi ( mannitol) veya furosemid ile tedavi gerektirebilir

26 Premedikasyon Minimal kraniyal sinir veya serebellar lezyonu bulunanlarda, premedikasyon kontrendike değildir Yükselmiş İKB ve semptomatik hidrosefalide premedikasyondan kaçınılmalıdır

27 MONİTÖRİZASYON İNTRAarterial kateter hem ideal beyin perfüzyon basıncının sağlanması için sıkı kan basıncı kontrolü, hemde solunumsal ve metabolik durumun takibi için kan gazı alınmasına olanak sağlar. Cerrahi işlemin yerleşimi ve büyüklüğüne göre ilave monitörizasyon lar yapılabilir

28 Monitörizasyon Posterior fossa cerrahisi arteriyel kateteri de içeren  rutin monitörizasyon gerektirir Kan basıncı kafa seviyesinde ölçülmelidir Kalp seviyesinde ölçüldüğünde beyin perfüzyonu olduğunun altında saptanacaktır  Venöz hava embolisi monitörizasyonu için değişik opsiyonlar vardır Genelde  prekordiyal doppler ve end-tidal C02 monitörizasyonu esastır

29 Anestezi Uygulamasında amaç
Hemodinamik stabilitenin sağlanması KİB artışının önlenmesi Tümörün cerrahi eksizyonunun kolaylaştırılması Beyin ve kraniyal sinirlerin  elektrofizyolojik monitörizasyonunun sağlanması Kan kaybının replasmanı, koagülopatinin önlenmesi ve tedavisi Operasyon sonunda kısa sürede nörolojik değerlendirmeye olanak sağlanması Postoperatif havayolunun korunması  

30 Anesteziklerin etki mekanizması
SSS işlevlerinin reversibl depresyonu Aksonal yayılım (CONDUCTION) Snaptik ileti (TRANSMİSSİON)

31 İdeal anestezik Serebral kan akımında belirgin artış oluşturmamalı
Serebral metabolizma hızını azaltmalı Serebral perfüzyon basıncını korumalı Serebral otoregülatuar kapasiteyi azaltmamalı Antiepileptik etkisi olmalı Cerrahi sonunda hızlı derlenme sağlamalı

32 Anestezi İndüksiyonu İntrakraniyal kompliyansı sınırda seyreden hastalarda kafa içi basıncını arttırmadan ve beyin kan akımını riske etmeden entübasyonu sağlamaktır

33 Kafa içi basınç artışının önlenmesi
Hiperosmolar tedavi ve diüretikler Kortikosteroidler Kan basıncı kontrolü Yüzeyel anestezi ve ıkınmadan kaçınma Kortikosteroidlerin etkileri hala tartışmalı;

34 Mannitol Hipertonik ve hiperosmolar (% 20 solusyon = 1280 mosm kg-1) bir ajan olan mannitolün molekül ağırlığı 182 dalton olup, altı karbonlu bir şeker bileşiğidir

35 Mannitolün KİB’ı Düşürücü Etkisini Açıklayabilecek Olası Mekanizmalar
BOS yapımını azaltıp, reabsorbsiyonunu artırırlar Ekstravasküler alandan intravasküler alana sıvı geçişini sağlarlar Kan viskozitesinin azalmasıyla vazokonstriksiyon oluşturup, beyin kan volümünü azaltırlar

36 Mannitol her intrakraniyal girişimde “proflaktik” olarak kullanılmamalı, mümkünse KİB ölçülüp doğrulanan durumlarda serum osmolaritesi dikkate alınarak kullanılmalıdır

37 Hipertonik Solüsyonlar
SSS’e ait yan etkiler Bilinç düzeyinde değişme Nöbet Santral pontin myelinozis Subdural veya parankim içine kanama Rebaund beyin ödemi

38 Hipertonik Solüsyonlar
Sistemik yan etkiler Hiperosmolarite Hipernatremi Konjestif kalp yetmezliği Hipokalemi Hiperkloremik metabolik asidoz Koagülopati Flebit Böbrek yetmezliği

39 Volatil anestezikler KİB üzerine etkileri
Serebral kan volümündeki ani değişiklikler, serebrospinal sıvı dinamiklerine olan etkiler ve PaCO2'nin sonucudur İzofluran, intrakraniyal kompliyansı azalmış hastalarda en uygun volatil ajandır % MAC'ta enfluran EEG'de epileptik paterne neden olabilir (özellikle hipokapni sırasında)

40 SMH üzerine etkiler İnhalasyon anestezikleri SMH'da doza bağımlı bir azalmaya neden olur İzofluran ve enfluran %50'nin üzerinde azalma En düşük etkiyi halotan oluşturur (%25'ten az düşme)

41 Hem global metabolik hız (%46), hem de glukoz kullanımı azalıyor
İsofluran anestezisinde bölgesel beyin glükoz metabolizma değişiklikleri * Hem global metabolik hız (%46), hem de glukoz kullanımı azalıyor Alkire MT. Anesthesiology 1997; 86:549–557

42 SKA ve SKV üzerine etkileri
Volatil ajanlar serebral damarları dilate ederler ve doza bağımlı bir şekilde otoregülasyonu bozarlar SKA'na en fazla etkili olan halotan % 1 üzerindeki konsantrasyonda serebral otoregülasyonu bozar

43 Serebrospinal sıvı hemodinamiklerine etkileri
Enfluran, BOS oluşumunu artırıp absorbsiyonunu azaltarak, intrakraniyal kompliyansı azalmış kişilerde intrakraniyal basıncı artırır Halotan, BOS absorbsiyonunu azaltırken, BOS oluşumu üzerine minimal etkide bulunur İzofluran, BOS absorbsiyonunu artırır, serebrospinal sıvı dinamiklerine etkileri açısından en uygun volatil ajandır Volatil ajanlar hem BOS yapımını, hem de absorbsiyonunu etkiler

44 Nitröz oksit Nitröz oksit yalnız başına verildiğinde, hafif serebral vazodilatasyona neden olur ve KİB’nı artırabilir Volatil ajanlara nitroz oksit ilavesiyle daha fazla SKA artışı meydana gelir

45 Sevofluran SMH KİB SKA

46 Desfluran SMH KİB SKA 1 MAC üzerinde serebral otoregülasyonu bozar

47 Volatil ajanların karşılaştırmalı etkileri
Nitröz oksit ? Sevofluran Desfluran İzofluran Enfluran Halotan KİB SKV BOS Emilimi BOS Üretimi SKA SMH Ajan Volatil ajanların karşılaştırmalı etkileri

48 İntravenöz anestezikler
Bütün İV anesteziklerle serebral otoregülasyon ve CO2 yanıtı etkilenir Ketamin dışındakiler SMH ve SKA azaltır

49 Barbitüratlar BOS absorbsiyonunu artırırlar
Serebral vasküler rezistans artışı nedeniyle SKA ve SKV’ de oluşan azalmayla beraber BOS’ da azalma, barbitüratları KİB'ı azaltmada oldukça etkili kılar Antikonvülzan etkileri vardır SMH depresyonu yaparlar

50 Barbitüratla oluşan serebral vazokonstriksiyon sadece normal alanlarda oluştuğu için, bu ajanlar kan akımının normal alandan iskemik alana redistrübisyonuna neden olur ( ters çalma sendromu ) İskemik alanlardaki serebral damarlar maksimum dilatasyonda kaldığı için, iskemik vazomotor paralizi nedeniyle barbitüratlardan etkilenmezler

51 Barbitüratların etki mekanizmaları
Na+ kanallarını bloke eder İntraselüler Ca++ girişinin azaltır Hücrelere glikoz girişini azaltır GABA erjik aktiviteyi potansiyalize eder cAMP üretimini artırır NMDA kaynaklı transmembran elektriksel gradiyent kaybını geciktirir Ekstrasellüler alanda laktat, glutamat ve aspartatı belirgin olarak azaltır

52 Serebral korumada barbitüratlar
SMH azalması Rejyonel serebral kan akımının dağılımının düzenlenmesi Konvülziyonların baskılanması Katekolaminlere bağlı hiperaktivitenin baskılanması Kafa içi basıncında azalma Beyin ödeminin azalması Serbest radikallerin temizlenmesi Membranların stabilizasyonu Kalsiyum kanallarının blokajı Yağ asiti metabolizmasında değişiklik

53 Propofol SMH ve SKA‘ını barbitüratlar ve etomidata benzer şekilde azaltır SKA'daki azalma daha fazladır Distonik ve koreiform hareketlere yol açabilmesine rağmen belirgin antikonvulzan aktiviteye sahiptir KİB ↓ Yarılanma ömrünün kısa olması, nöroanestezide üstünlük sağlar Antiemetiktir Nöroprotektif etkisi ; Antioksidan özelliğinden kaynaklanmaktadır; Propofol NMDA reseptörü üzerinden glutamat antagonisti şeklinde davranarak serebral koruma sağlayabilir Glikoz metabolizmasını da yavaşlatır

54 EEG supresyonu oluşturan dozlarda bile serebral damarların otoregülasyonu ve CO2 yanıtı korunur
Uyanma sırasındaki sempatik aktivasyonu engellemek amacıyla küçük dozlarda uygulanabilir Nöroprotektif etkisi Antioksidan özelliğine Glikoz metabolizmasını yavaşlatma GABA reseptör modülasyon oluşturma özelliğine bağlıdır

55 Etomidat SMH, SKA ve KİB’ını tiopentale benzer şekilde azaltır
Kortekste etkileri beyin sapından daha fazladır barbitüratlarla kıyaslandığında daha iyi hemodinamik stabilite sağlar BOS üretimini azaltır

56 Opioidler Genellikle tüm opioidlerin (solunum depresyonuna bağlı PaCO2 yükselmesi olmadığı sürece); SKA, SMH ve KİB üzerine minimal etkileri vardır Morfin düşük lipid solubilitesi nedeniyle nöroanestezide kullanımı pek uygun değildir SSS'ne geç penetre olur ve sedatif etki uzar İntrakranial tümörlü hastalarda, sufentanil daha az olarak da alfentanil verilimi sonrası ICP artışı olduğu bildirilmiştir Remifentanil ICP’da değişiklik yapmaz ve kısa etkilidir. Birikme yapmaz

57 İntrakraniyal tümörlü hastalarda, sufentanil daha az olarak da alfentanil verilimi sonrası İKB artışı olduğu bildirilmiştir Remifentanil İKB’da değişiklik yapmaz ve kısa etkilidir Normeperidinin potansiyel birikici etkisi ve kardiyak depresyon yapıcı etkisi nedeniyle meperidinin kullanımı sınırlıdır

58 Benzodiazepinler SKA ve SMH’ı düşürürler
Bu düşme barbitüratlar, etomidat ve propofolden daha azdır Antikonvülzan özellikleri de vardır Midazolam; seçilecek kısa etkili benzodiazepindir

59 Ketamin SKA, SKV ve BOS volüm artışı, intrakraniyal kompliyansı azalmış hastalarda ileri derecede KİB artışına yol açabilir Ketamin, serebral damarları dilate edip SKA’ını artıran (% 50-60) tek IV anesteziktir Selektif aktivasyon (limbik ve retiküler) etkisi somatosensoryal depresyonla kısmen dengelenir. SMH değişmez NMDA reseptörlerini engeller

60 Deksmedetomidin 2 adrenoreseptörler beyin vasküler yatakta oldukça geniş bir yayılım gösterir Reseptör aktivasyonu spesifik vazokonsriktif yanıta neden olur Deksmedetomidin infüzyonu hem direkt olarak vasküler düz kas konstriksiyonunu tetikler, hem de indirekt yoldan santral sempatik aktivitede değişiklikler yapar

61 Lidokain Membran stabilizasyonu etkisiyle yararlıdır. SMH, SKA ve KİB’ını düşürür. Fakat bu etki diğer ajanlara oranla daha azdır Lidokainin en önemli avantajı hemodinamiyi bozmadan SKA’ nı azaltmasıdır (Serebral vasküler direnci artırarak) Sistemik toksisite ve epileptik aktivite riski, tekrarlanan dozlarda lidokain kullanımını sınırlar

62 Kas gevşeticiler Kas gevşeticilerin beyin üzerine direkt etkileri yoktur, sekonder etkileri vardır Hipertansiyon ve histamin salınımıyla oluşan serebral vazodilatasyon KİB 'ı arttırırken, histamin salınımı ve ganglion blokajı ile oluşan sistemik hipotansiyon SPB'nı düşürür Süksinilkolin KİB'ını artırabilir

63 İV Anestezik ajanların karşılaştırmalı etkileri
? Benzodiazepinler Propofol Etomidat Barbitüratlar KİB SKV BOS Emilimi BOS Üretimi SKA SMH Ajan ? Lidokain Opioidler Ketamin

64 Sonuç Posteriyor fossa girişimlerinde anestezi yönetimi genel nöroanestezi prensiplerine benzerdir Ancak, hastaların daha çok pediyatrik yaş grubunda olması, ameliyat sırasında verilen pozisyonların özellikli ve hava embolisi gibi ciddi komplikasyonların daha sık görülmesi nedeniyle diğer nöroanestezi uygulamalarından ayrı bir önemi vardır