BÖBREK NAKLİNDE SORUNLAR

... konulu sunumlar: "BÖBREK NAKLİNDE SORUNLAR"— Sunum transkripti:

1 BÖBREK NAKLİNDE SORUNLAR
Dr.Şule Şengül Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2 SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİ (SDBY)
KRONİK BÖBREK HASTALIĞI (KBH) SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİ (SDBY) DİYALİZ TRANSPLANTASYON

3 NEDEN TRANSPLANTASYON?
Hasta sağkalımında avantaj1,2 Üremik komplikasyonlardan korunma3 Yaşam kalitesini iyileştirme3 Maliyet açısından avantaj4,5 1RA Wolfe ve ark. N Engl J Med 1999;341:1725– 30 2GC Oniscu ve ark. J Am Soc Nephrol 2005;16: 3P Rebollo ve ark. Clin Transplant 2000;14: 4USRDS 2002 yıllık veri raporu 5Erek E, Nephrol Dial Transplant 2002

4 TRANSPLANTASYON ALANINDAKİ GELİŞMELER
Vasküler cerrahi tekniklerin geliştirilmesi İnsandan insana ilk böbrek transplantasyon denemesi (1936) Başarısız denemelerin devamı İmmun reaksiyonun fark edilmesi İlk başarılı böbrek transplantasyonu (1954) Steroid ve Azatioprinin keşfi Siklosporinin kullanıma girmesi (1984) Diğer immunsupressifler (poliklonal-monoklonal antikorlar, takrolimus, MMF, sirolimus...)

5 Nobel Tıp Ödülü (1990) Dr. Joseph E. Murray

6 TRANSPLANTASYONLA İLGİLİ NOBEL ÖDÜLLERİ

7

8

9

10

11 SORUNLAR Yetersiz transplantasyon sayısı ve uzayan bekleme listeleri
Hasta sağkalımı Greft sağkalımı Kardiyovasküler hastalık >Fonksiyonel greftle ölümler Maligniteler >Kr.allogreft disfonksiyonu İnfeksiyonlar İmmunsupresyonun bireyselleştirilmesi (Erken ve geç dönem) İmmun monitorizasyon (non-invaziv) İmmuntoleransın sağlanması Maliyet Mevzuat ve uygulamalar

12 Bekleme Listelerinin Durumu Yetersiz Transplantasyon Sayıları

13 Dünyada renal replasman tedavisi (RRT) gerektiren hasta sayısı

14 ABD’de Bekleme Listesine Yeni Eklenen Hastalar 2000-2010

15 ABD’de BEKLEME LİSTESİ:2000-2010
UNOS / OPTN

16

17 Türkiye’de KBH Prevalansı
CREDIT: Türkiye KBH Prevalans Araştırması

18 Türkiye’de KBH Prevalansı
ABD TÜRKİYE GFH EVRE 5 <15 ml/dk/1.73 m2 hasta (% 0.15) GFH EVRE 4 15-29 ml/dk/1.73 m2 hasta (% 0.27) GFH EVRE 3 30-59 ml/dk/1.73 m2 hasta (% 4.67) GFH EVRE 2 60-89 ml/dk/1.73 m2 hasta (% 5.15) GFH EVRE 1 >90 ml/dk/1.73 m2 hasta (% 5.43)

19 Türkiye’de SDBY Prevalansı:
Türk Nefroloji Derneği Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

20 Türkiye’de Diyaliz Hasta Sayısı
Türk Nefroloji Derneği Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

21 Türk Nefroloji Derneği (TND) CREDIT Çalışması 2009
SDBY hasta sayısı >60000 2016 da > Sağlık bütçesinin >% 20 3 milyar dolar ve fazlası

22

23

24 WHO-2005

25 NÜFUS %8 %66 %26 %0,02 %31 %69 WHO’ya üye ülkelerin 2010 yılı canlı + kadavra vericiden böbrek nakilleri Am J Kidney Dis. 2012;59(3):

26

27

28 VERİCİ KAYNAĞI? CANLIDAN KADAVRADAN AKRABA AKRABA DIŞI KALP ATIMI+
Sağkalım analiz sonuçlarının daha iyi olması Bekleme listesinde önüne geçilemeyen hızlı artış Donör değişim uygulamaları (ABO uyumsuzluğu, LCM+) Laparoskopik donör nefrektomi seçeneği Gelişmiş ülkelerde de canlıdan (akraba ve akraba dışı) transplantasyon sıklığında artışa yol açmıştır

29 ABD’de Kadavra ve Canlı Vericiler 2000-2010
UNOS OPTN

30

31

32

33 TC Sağlık Bakanlığı Verisi

34 TC Sağlık Bakanlığı Verisi

35 Kaynak: Hollanda Veri Sistemi

36

37 Ülkemizde: >60’ın üzerinde transplantasyon merkezi
2011 yılında 2882 böbrek transplantasyonu En az 20 merkezde böbrek nakli sayısı <20 7 merkezde böbrek nakli sayısı >100

38 Sonuç olarak: Transplantasyon için bekleyen hasta sayımız artıyor
Hastalarımızın listelenme oranı %50 Organ bağış ve kadavra vericiden transplantasyon sayıları artmakla birlikte ihtiyacı karşılamaktan uzak görünüyor

39 ORGAN BAĞIŞINDA YETERSİZLİK NEDENLERİ
Bireysel ve toplumsal nedenler Güvensizlik Önyargılar İnançlar Aile Korkular Bilgisizlik Sistem Sağlık Bakanlığı, Hastaneler, Koordinatörler, Eğitim Kurumları, Medya……

40 TRANSPLANTASYON EKİBİ
İLETİŞİM SAĞLIK OTORİTESİ HASTA ve AİLESİ TRANSPLANTASYON EKİBİ Nefrolog Cerrah İmmunolog Koordinatör Sosyal hizmet uzmanı Diyetisyen Diğerleri YÖNLENDİRİCİ DİYALİZ MERKEZİ NEFROLOG

41 HASTA SAĞKALIMI

42 1.KADAVRADAN TRANSPLANTASYON SONRASI SAĞKALIM 1975-2002

43 GENEL POPULASYONA GÖRE HASTA SAĞKALIMI

44 ANZDATA Raporu, 2008.

45 Maligniteler: 30 Yılda %80

46

47 Transplantasyon Sonrası KV Mortalite

48 Transplantasyon Sonrası KV Mortalite

49 Greft Sağkalımı

50 1.KADAVRADAN TRANSPLANTASYON SONRASI SAĞKALIM 1975-2002

51 Greft Sağkalımı (1.kadavra transplantasyonu sonrası)
ANZDATA Raporu, 2010

52 Greft Sağkalımı (Canlıdan 1.transplantasyon sonrası)
ANZDATA Raporu, 2010

53 Greft Kaybı Nedenleri ANZDATA Raporu

54 Sonuç olarak: Hasta sağkalımı, genel populasyona göre yeterince iyi değildir Fonksiyonel greft ile hasta ölümleri ve kronik allogreft disfonksiyonu en önemli greft kaybı nedenleridir Uzun dönem greft sağkalımında yetersizlik, günümüzde organ transplantasyonunun önündeki en ciddi medikal sorunlardan biridir

55 Yıllık Maliyet Analizlerin güncellenmesi gerekiyor

56 Ulusal Organ Ve Doku Nakli Koordinasyon Sistemi Yönergesi
EK: 7 KADAVRADAN BÖBREK DAĞITIMI PUANLAMA TABLOSU DEĞERLENDİRME KRİTERİ PUAN Doku Uyumu Tam uyum (2A 2B 2DR uyumu) durumunda şarta bağlı olmaksızın alıcının olduğu yere gider Tam uyum dışındaki durumlarda uyumlu her DR antijeni için 150, B antijeni için 50, A antijeni için 5 puan verilir. Vericinin çıktığı bölge 1000 Vericinin çıktığı merkez 250 Alıcı yaş grubu yaş altı Doku uyumu puanı X yaş Doku uyumu puanı X 18 yaş ve üzeri Doku uyumu puanı X Diyalize girme süresi Her ay için 3 puan Sık görülmeyen HLA’ları taşıyan hastalar için dezavantajlı bir uygulama olabilir. Aşırı duyarlılaşmış hastalara ait bir değerlendirme yok.

57 Eşleştirilmiş Böbrek Değişim Programı
Canlı vericisiyle +XM testi olan yüksek sensitize hastalar ABO uyumsuzluğu olan alıcı-vericiler için başvurulabilir Current Opinion in Immunology 2009, 21:569–572

58 AŞIRI DUYARLILAŞMIŞ HASTADA TRANSPLANTASYONUN YOLLARI
Biyoloji Yaklaşım Kabul edilebilir MM programı Donör değişim programları Proxy donation Farmakolojik Yaklaşım DESENSİTİZASYON Yüksek doz IV Ig Plazmaferez Plazmaferez+düşük doz IV Ig veya Rituximab Yeni Ajanlar (Bortezomib, C5 antikoru...)

59 4.5.2. Organ, Doku ve Kök Hücre Nakli Tedavileri 4.5.2.A- Organ nakli
25 Mart 2010 PERŞEMBE Resmî GazeteSayı : (Mükerrer)TEBLİĞ Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığından: SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ Organ, Doku ve Kök Hücre Nakli Tedavileri 4.5.2.A- Organ nakli ....(6) Herhangi bir diyaliz yöntemiyle tedavisinin mümkün olmadığı (damar yolu girişi olmayan, periton diyalizi uygulanamayan vb.) Kurumla sözleşmeli üçüncü basamak sağlık kurumları sağlık kurulu raporu ile belgelenen hastalar hariç olmak üzere, ABO kan grubu uyumsuz böbrek nakline ilişkin giderler Kurumca karşılanmaz. ABO uyumsuz böbrek nakli yapılacak hastalara uygulanacak aferez işlemi ve bu işlemde kullanılacak tıbbi malzeme bedelleri ayrıca faturalandırılamaz.

60 NELER YAPMALIYIZ? YAPABİLİRİZ?
Global olarak transplantasyon uygulamaları geliştirilmeli, tüm bileşenler birlikte çalışmalı Etik kurallar her zaman gözetilmeli Kadavra bağışı ve kadavradan transplantasyon sayıları arttırılmalı Canlı donör kullanımı arttırılmalı Kardiyak ölüm sonrası bağış uygulamaları başlatılabilir Organ resussitasyon girişimleri Xenotransplantasyon

61 NELER YAPMALIYIZ? YAPABİLİRİZ?
Alıcı ve vericilerin izlendiği merkezi veri kayıt sistemi oluşturulmalı XM+ hastalar ve ABO uyumsuz vericisi olan hastalarda ülkemiz koşullarında öncelikle merkezi “donör değişim programları” başlatılabilir Bekleme listelerindeki duyarlılaşmış hastalar belirlenmeli Aşırı sensitize hastalara yönelik “kabul edilebilir MM” ve “sanal XM” uygulamaları gündeme gelebilir