ÖZETLEMENİN TEMEL İLKELERİ.

... konulu sunumlar: "ÖZETLEMENİN TEMEL İLKELERİ."— Sunum transkripti:

1 ÖZETLEMENİN TEMEL İLKELERİ

2 Belirlenen olgular, kayıt işlemleri için hazır
hale getirildikten sonra ÖZETLEME aşamasına geçilir.

3 BİR KANSER KAYIT MERKEZİ HANGİ VAKALARI TOPLAR ?
Bütün Karsinom / Sarkom vakalarını ; ICD-O morfoloji bölümümde MALİGN olarak belirtilen bütün primer olguları ICD 10’da C kodlular=Kanser Seçilmiş; (KKM’ nin gereksinimlerine göre) in-situ, bening yada “ davranışı belli olmayan ” malign yada bening olduğu belirlenememiş primer olguları ....vs. Bütün kafa içi beyin tümorleri (meningiom, Shwannom vb.) ICD 10’da D kodlulardan bazıları D 02-, D 06-, D 42-, D43-, D46-, D47-,

4

5 Doğru özetleme yapabilmek için Gerekli bilgileri içeren formlar
Çıkış özeti Dosya kapak kağıdı Endoskopi raporları Hekim order kağıdı Hematoloji raporları Kemoterapi Konsültasyon raporu Laboratuvar raporları Nükleer görün. raporları Hekim günlük gelişme notları Patoloji raporu Poliklinik kaydı Radyasyon ted. Kaydı Sevk belgeleri Sitoloji raporu Tedavi kaydı Yatış kağıdı Ölüm raporu Otopsi raporu

6 Hangi başlıklar toplanmalı?
Başlıklar iki temel gruba ayrılır: Farklı ülke ve bölgelerdeki bütün merkezlerde toplanması önerilen ZORUNLU başlıklar. Her merkezin kendi kararına göre bu ortak listeye ekleyebileceği İSTEĞE BAĞLI başlıklar.

7 Zorunlu başlıklar nelerdir?
Kişiye ilişkin: Adı, soyadı, cinsiyeti, doğum tarihi / yaşı, adresi, yaşadığı yer (şehir / köy), kayıt no; Hastalığa ilişkin: Morfoloji ve topografi tanıları (ICD-O), kişinin kaçıncı kanseri olduğu; Tanı koymaya ilişkin: Tanı tarihi, tanı koyduran yöntem; Forma ilişkin: Doldurulduğu tarih, dolduran kişi.

8 İsteğe Bağlı Başlıklar
Her kanser kayıt merkezi, ortak başlıklar dışında İSTEĞE BAĞLI BAŞLIKLAR toplayabilir. ve bu başlıklara ait bilgi toplar. Bunların neler olacağına, her merkez kendine göre karar verir.

9

10 Özetlenecek Bilgiler Tümöre ilişkin bilgiler Hastane kayıtları
Kişiye ilişkin bilgiler (Sosyo-demografik Bilgiler) İzlem bilgileri

11 Hastane kayıtları Kurumu Birimi Dosya no: (varsa klinik protokol no)
Bölüm Hastane Giriş Çıkış Tarihi Doktor

12 Kişiye ilişkin bilgiler (Sosyo-demografik bilgiler)
T.C. kimlik Numarası Adı-Soyadı Yaşı Baba adı Doğum tarihi Doğum yeri Cinsiyeti Sosyal Güvenlik No Sürekli oturduğu adres Telefon Mesleği Gebelik durumu Gebelik Sayısı Emzirme Süresi

13 Tümöre ilişkin bilgiler
Tanı aşamaları fizik muayene radyoloji bulguları endoskopi bulguları cerrahi girişim bulguları patoloji / sitoloji laboratuvar bulguları tümör marker’ ları

14 Fizik muayene Hastanın başvuru sırasındaki yakınmaları, öyküsü, bulguların süresi, ailede kanser öyküsü, kişisel öykü (sigara-alkol gibi), fizik muayene bulguları özetlenir. Örn1:13/01/2012 Üç aydır halsizlik,balgam ve öksürük şikayeti ile gelen hasta… Örn2:15/02/2013: 2002 yılında Ankara’da meme kanseri tanısı alan hasta ilaçlarını yaptırmak üzere merkezimize başvurdu.(Not:Hastanın 2002’de nerede oturduğu önemli…) Örn3:Tüm memeyi kaplayan, aksiller ve supraklaviküler lenf bezi büyümesi yapmış kitle.(Bu yöntemle meme kanseri tanısı almış olabilir.)

15 Laboratuvar bulguları
Aranması gereken; tümöre yönelik kan kimyası incelemeleri olmalıdır. Örn;lösemilerde kan kimyasının önemli olması... Multiple miyelom için kanda M proteni……

16 Tümör Marker Kanda ölçülebilen ve kanser tanısında yardımcı olan incelemelerdir. PSA yüksekliği: Prostat Ca’yı CA-125 yüksekliği: over Ca’yı Alfa-Feto Protein yüksekliği: hepatosellüler Ca ve germinal teratokarsinom’u düşündürmesi gibi.

17 Endoskopi bulguları Endoskopi, bronkoskopi, sistoskopi, rektoskopi, kolonoskopi vb. gibi incelemeleri kapsar. Özetleme formu için güvenilir yöntemlerden biridir. Örn; Kolonoskopi Rektumun 7 cm ilerisinde sert, malign görünümlü kitle izlendi. Sonuç Rektum Ca

18 Radyoloji bulguları Radyografi, EKG, ultrasonografi, BT’ler, MR, Mamografi, Sintigrafi vb. İncelemelerden biri ya da bir kaçı olabilir. Buna göre tarih sırası göz önünde bulundurularak özetleme yapılır. Örn: 14/08/2012 PA akc.grafisi: sol akciğer üst lobda kitle.Lenfadenopati mevcut 20/08/2012 Toraks tomografisi: sol akciğer üst lobda maling görünümlü kitle. Sonuç: akciğer kanseri

19 Cerrahi girişim bulguları
Burada aranması gereken yapılan işlem ve bulgular (yer, büyüklük, yayılım) dır. Örn1:21/08/2012 gastrektomi: midenin korpusunda kitle saptandı.Kitlenin pankreasa ve omentuma invaze olduğu görüldü. Örn2:05/01/2013 sol meme mastektomisi yapıldı. Aksiller lenf nodları alındı.Patolojiye gönderildi.

20 Patoloji/Sitoloji bulguları
Kanserin, genellikle mikroskop altında konmuş ve patoloji tarafından rapor edilmiş olan tanısıdır. Doku incelemeleri, makroskobik ve mikroskobik raporlar, son olarak patolojik tanı (yani hastalığın adının konması) nın özetlemesi yapılır. Tümörün yayılımı, Metastazla ilgili bilgileri, Lenf Nodlarının durumu ve Rapor sonlarında bulunan yorumlar mutlaka incelenmeli ve değerlendirilmelidir. Patolojik evreleme varsa kayıtlara alınmalıdır. (T1N0Mx vb). Diferansiyasyonuna(derece,grade) dikkat.

21 Patoloji/Sitoloji bulguları
Örn: Pat.geliş tarihi: Larinks sol vokal kort biyopsisi; Orta diferansiye alanlar içeren az diferansiye squamöz hücreli karsinom. 16/01/2013 Mesane TUR materyali; Grade II değişici epitel hücreli karsinom. Meme mastektomisi.Patoloji sonucu İnvaziv duktal karsinom Grade 2, axiller lenf bezinde metastaz

22 Eğer gönderilebiliyorsa patoloji raporu da forma eklenmelidir.

23 İzlem Bilgileri Son izlem tarihi:
Tıbbi kayıtlarda en son görüldüğü tarih Eğer hasta ölürse son izlem tarihi ölüm tarihi olacaktır. Durumu 1.yaşıyor 2. vefat Tar:__/___/_____ İlk tanı yeri İlk tanı yeri her zaman tanı tarihini doğrulamalıdır. YatışTarihi: __/___/_____ Çıkış Tarihi:__/___/_____

24 Kanser Kayıt Elemanı’ na yönelik bilgiler
Kayıt Elemanı, Kod, Kayıt Tarihi Bu üç bilginin de veri toplama formunda yer alması gerekir; Özellikle duplikasyon kontrolü, çoğul primer tespiti gibi herhangi bir nedenle forma geri dönüldüğünde bu kişiler aranacaktır. Kod, merkez tarafından verilir. Kayıt elemanı ismini ve kayıt tarihini yazması zorunludur.

25

26 Tanı tarihi Bir kanserin herhangi bir tıp doktoru ya da kurumu tarafından ilk defa tanındığı tarihtir. Bu çoğunlukla klinik bir tanıdır ve histolojik olarak hiç doğrulanmayabilir. Tanı tarihi, kanser kayıtta insidans hızının, mortalite hızının ve sağkalım hızının hesabında kullanılır.

27 Hangi olay seçilmiş olursa olsun,
tanı tarihi şunlardan daha sonraki bir tarih olamaz: Tedavinin başladığı tarih, Tedavi etmeme kararının verildiği tarih, Ölüm tarihi

28 Tanı Yöntemi Olgunun “kanser” olarak adlandırılmasına yol açan, en değerli tanı yöntemi kaydedilir. Eğer varsa mikroskobik yöntemler öncelik taşır (Patoloji, sitoloji gibi). İkinci sırada radyoloji ve öteki tetkiklerin sonuçları Daha sonra hekimin klinik tanısı gelir. En son sırada ölüm formu yer alır.

29 Tanıyı Koyduran Yöntem:
-Mikroskobik Yöntemler: (0) Mikroskobik-BBT, (1)Histoloji-primer (2)Histoloji metastaz (3)Histoloji-otopsi (4)Sitoloji -Mikroskobik olmayan yöntemler: (5)Spesifik tümör marker 6a Tanısal Cerrahi(Eks.Laparatomi,Endoskopik yöntemler vb) 6b Klinik Araştırma (Radyoloji,USG,BT,MR vb. (7)Klinik muayene (8)Ölüm bildirimi (9)Bilinmiyor MİKROSKOBİK (0)Mikroskobik,BBT:Kayıtlarda hastalığın mikroskobik tanısının yer alıp tanı yönteminin bilinmediği durumlarda tercih edilen yöntemdir.Bilinmiyor dememek için genelde başvurulur. Örn:Midede taşlı yüzük hücreli karsinom gibi... (1)Histoloji(primer):Biyopsi ya da cerrahi rezeksiyon sırasında tümörün köken aldığı (primer)bölgeden alınan doku örneklerine dayanan mikroskobik tanı yöntemidir. Örn:Larinks karsinomunda; larinks biyopsisi.Akut lenfositik lösemide;Kemik iliği biyopsisi... (2)Histoloji(metastaz):Metastatik ya da sekonder bir bölgeden alınan biyopsi ya da cerrahi rezeksiyon sırasında alınan doku örneğine dayanan mikroskobik tanı yöntemidir. Örn;Larinks karsinomu olgusunda alınan servikal LN biyopsisi. (3)Histoloji(otopsi):Ölüm sonrası tanı almış otopsi bulgularını ya da daha önce histolojik tanısı olup otopsi ile kanıtlanan olguları içerir. (4)Sitoloji/Hematoloji Sitoloji:Dokudan daha çok;hücrelerin incelenmesine dayanan mikroskobik tanı yöntemidir. Örn:Servikal ve vajinal smear,İ.İ.A.B.,bronşial yıkama ve fırçalama gibi... Hematoloji:Farklı kan hücresi tiplerinin yapı ve sayılarındaki(immatür hücre dahil) değişiklikleri araştırmak için, kan hücreleri ve kan yapıcı dokularda özellikle kemik iliğinde yapılan çalışmalardır.Periferik yaymayı da içerir.

30 Mikroskobik Yöntemler
(0)Mikroskobik,BBT: Kayıtlarda hastalığın histolojik tanımının var olduğu fakat tanı yönteminin bilinmediği olgularda kullanılan tanı yöntemidir. Örn:Midede taşlı yüzük hücreli karsinom gibi bir tanı var ama hastanın hangi yöntemle tanısı konduğu bilinmiyor ise işaretlenecek. Bir operasyon ya da biyopsi yapıldığı bilgisi olan ama histolojik bir tanıya ulaşılamayan olgularda; Örn:Opere Akciğer ca derse tanı yöntemi 00 kodlanacak (1)Histoloji(primer): Biyopsi ya da cerrahi rezeksiyon sırasında tümörün köken aldığı (primer)bölgeden alınan doku örneklerine dayanan mikroskobik tanı yöntemidir. Örn:Larinks karsinomunda; larinks biyopsisi. Akut lenfositik lösemide;Kemik iliği biyopsisi. Akciğerin 1/3’nden torakotomi yapılan hasta.

31 Mikroskobik Yöntemler
(2)Histoloji(metastaz): Metastatik ya da sekonder bir bölgeden alınan biyopsi ya da cerrahi rezeksiyon sırasında alınan doku örneğine dayanan mikroskobik tanı yöntemidir. Örn;Larinks karsinomu olgusunda alınan servikal Lenf Nodu biyopsisi. (4)Sitoloji Sitoloji:Dokudan daha çok;hücrelerin incelenmesine dayanan mikroskobik tanı yöntemidir. Örn:Servikal ve vajinal smear,İ.İ.A.B.,bronşial yıkama ve fırçalama gibi...

32 Mikroskobik Olmayan Yöntemler
(5)Spesifik Tümör Markeri: Kanserin klinik teşhisi tümör belirleyicileri ya da laboratuar testlerine dayanır.Kanda (ya da diğer vücut sıvılarında ) ölçülebilen ve kanser tanısında yardımcı olan bazı maddeler vardır. Örn: Serum Alfa-Feto Protein (AFP):Karaciğer kanseri, Beta HCG:Koryokarsinom, anormal protein elektroforezi:M Myelom için.

33 Mikroskobik Olmayan Yöntemler
(6)6a Tanısal Cerrahi: Cerrahın cerrahi eksplorasyon veya endoskopiye (kolonoskopi, endoskopi,medianaskopi, peritonoskopi) dayalı operasyon raporuna dayanıyor ve dokunun patoloji incelemesi yoksa” 6a Tanısal Cerrahi”yi kodlayın. 6b Klinik Araştırma: Malignitenin tanısı yalnızca tanısal görüntülemeyle(Bilgisayarlı aksiyel tomografi-BT,manyetik rezonans görüntüleme-MRG,ultrasonografi) doğrulanmışsa “6b Klinik Araştırma” yı kodlayın.

34 Mikroskobik Olmayan Yöntemler
(7)Klinik Muayene: Özel tetkikler yapılmaksızın hastanın anamnezi ve fiziksel muayenesi gibi klinik yöntemlerle tanı konulan olguları kapsar. (8)Ölüm Formu: Kansere ait bilgilerin sadece ölüm sertifikası yoluyla elde edilebileceği ve geriye dönük taramalarda bilgi edinilemeyen olguları kapsar. (9)Bilinmeyen: Kanser için tanı yöntemi belirtilmemiş ve olgunun mikroskobik ya da nonmikroskobik olarak kanıtlanıp kanıtlanmadığı bilinmiyor demektir. Örn:Radyoterapi kliniklerinde tedavi gören ve uygulanan tanı yöntemlerinden elverişli bilgi edinilemeyen ya da az bilgi edilebilen vakalar gibi.

35 Topografi (Primer Yerleşim Yeri):
Kanserin insan bedeninin hangi bölgesinde (organ ya da organ bölümünde) ortaya çıktığını ifade eder . Bunun için de ICD-O-3 kullanılır. Örn: akciğer üst lobu malign tümorü(ca), memenin üst-iç kadran malign tümörü(ca) vb.

36 Histolojik (Morfolojik) Tanı:
Kanserin, genellikle mikroskop altında konmuş ve patoloji tarafından rapor edilmiş olan tanısıdır.

37 Diferansiasyon : Bütün kanserlerin diferansiasyon ya da derecesini belirlemek üzere tek rakamlı kod kullanılır. Bu kod morfoloji koduna eklenir. Böylece 6 rakamlı kod sayısı tamamlanmış olur. Örn:8140 /3 2 gibi... Orta derece diferansiye Grade II

38 Lateralite Çift organlardan birinde ya da her ikisinde kanser gelişebilir. Organları tanımak ve lokalizasyonunu belirlemek önemlidir. Örn; sol meme inv.duc.Ca akciğer sağ üst lob, SCC gibi Dudak derisi sol taraf BCC gibi Tiroid, larinks, dudak “tek” organdır.

39 Çoğul primer Bir hastada eş zamanlı ya da farklı zamanlarda ve aynı organ ya da farklı organlarda ortaya çıkan birden çok primer kanser olgusu, çoğul primer (= “multiple primary”) olarak adlandırılır. Yani bir kişide iki, üç yada daha fazla farklı kanser olabilir.

40 TEDAVİ Kanser tanısı konulduktan sonra primer veya sekonder(metastatik) kanser dokusunun yok edilmesi veya küçültülmesi için hastaya bir yıl içinde uygulanan tüm tedavilerdir. Semptomatik tedavi, tümör üzerine etkisi olmayıp, hastayı rahatlatıcı tedavileri kapsar. Ağrı kesici vb. Dikkat Tanı tarihinden itibaren ilk bir yıl içinde yapılan tedavileri belirtin.

41 Tedavi Kodlama Yönergesi
Hastaya tedavi tiplerinden biri veya birkaçı uygulandıysa “1” yapıldı kodlayın. Hastaya semptomatik bir tedavi uygulandıysa “2” semptomatik kodlayın. Eğer hekim hastayı izleme almaya karar vermişse veya hasta tedaviyi kabul etmemişse “3” tedavi yapılmadı olarak kodlayın. Tedavi yapılıp yapılmadığına ilişkin bir bilgi bulunamadıysa “9”bilinmeyen kodlayın.

42 İlk Tedavi Tipi: Tıbbi kayıtlarda belgelenmiş olan ilk tedaviyi yazın (cerrahi, kemoterapi, radyoterapi vb.). İlk Tedavi Tarihi: İlk tedavinin uygulandığı tarihi ifade eder. Bu ameliyat tarihi, TUR,kemoterapi tarihi vb. olabilir.

43 TEDAVİ TİPLERİ Cerrahi Radyasyon tedavisi Kemoterapi Hormon tedavisi
İmmunoterapi Diğer tedaviler Alkol enjeksiyonu, Coraspin (aspirin) <100mg, Flebotomi, Kan Transfüzyonu, Kemoembolizasyon, Kriyoterapi, Plazmaferez, PUVA, Radyoaktif iyot, Radyoaktif iyot+Lipidiol, Radyofrekans ablasyonu (RFA), Taze donmuş plazma, Tromboferez, Trombosit Transfüzyonu, Eritrosit Transfüzyonu ve Diğer

44 Tedavi tiplerinden her birinin yanına aşağıdaki kodlamalardan hangisi uygunsa onu yazınız.
Yapıldı ise “1” kodlayın Yapılmadı ise “2” kodlayın Tedavi tipi önerilmiş olup yapılıp yapılmadığı bilinmiyor ise “3” önerildi kodlayın. (Not: Medikal onkoloji ve/veya radyasyon onkoloji uzmanına sevk önerildi olarak kabul edilmez.) Semptomları gidermeye yönelik bir tedavi ise semptomatik “4” kodlayın Bilinmiyorsa “9” kodlayın

45 SEER Özet Evre: Kanserin yayılımı hakkında bilgi verir.
Sizin dolduracağınız bilgilere göre merkez elemanlarınca Özet Evreleme Klavuzuna göre kodlanır.

46 TEŞEKKÜRLER