Sepsiste Tedavi Prof.Dr.Melek TULUNAY.

... konulu sunumlar: "Sepsiste Tedavi Prof.Dr.Melek TULUNAY."— Sunum transkripti:

1 Sepsiste Tedavi Prof.Dr.Melek TULUNAY

2 Ciddi Sepsis: Hala önemli bir sağlık sorunudur
Koroner-dışı YBÜ’lerinde en önemli ölüm nedenidir Mortalitesi ortalama: %30-50 Son 20 yılda mortalitesinde azalma olmamıştır İnsidansının artacağı düşünülmektedir İnfeksiyona bağlı ölümlerin 3. nedenidir SONUÇ: İnsidans ve mortaliteyi azaltacak yeni stratejilere gereksinim vardır Angus DC. Crit Care Med 2001:29:1303 NatansonC.Crit Care Med 1998;26:1927 Parillo JE. Ann Intern Med 1990;113: Bone RC. Cherst 1992;101:594 Ciddi sepsis koroner dışı yoğun bakım ünitelerindeki ölümlerin hala en önemli nedenidir. Son 20 yılda sepsis ve septik şokun patofizyolojisi hakkındaki bilgilerimizde önemli artışlar olmasına karşın sepsisin mortalitesinde önemli bir azalma olmamıştır. Son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda yeni yada yeniden düzenlenmiş, spesifik veya destekleyici bazı tedavilerin ciddi sepsis ve septik şoktu a mortalitesindede azalma oluşturduğu saptanmıştır. Gene de patofizyolojinin daha iyi anlaşılması, daha sofistik yoğun bakım teknolojisi ve sağkalım faydası olan yeni tedavi yöntemlerine karşın sepsis hala önemli bir sağlık sorunudur ve ölüm nedenleri arasında ilk sıralarda yer almaktadır.

3 Sepsisin Spesifik Tedavisi Oldukça Sınırlıdır
Potent antiinfektif ajanlar Agressif sıvı tedavisi Vazopressörler Mekanik ventilasyon Destekleyici tedaviler (hemodializ, HDF, cerrahi) Diğer: AT, GCSF, NO inhibitörleri, antisitokin tedavi, doku faktör yolu inhibitörleri MORTALİTEYİ AZALTAMAMIŞTIR Lee WL. Intensive Care Med 1999;26:1701 Kanji S. Pharmacotherapi 2001:21: Arndt P. Intensive Care Med 2001;27(suppl.):104 Öte yandan Ciddi sepsisis olan hastalara hernekadar potent antiinfektif ajanlar, ağressif sıvı tedavisi, vazopressör destek, MV, hemodializ hemodiafiltrasyon ve çeşitli cerrahi girişimleri içeren çeşitli destekleyici tedaviler uygulanırsa da spesifik olarak sepsise yönelik tedaviler gerçekten de son derece sınırlıdır ve bunların gelişmesi de yavaştırr. Halen de kullandığımız tedavilerin çoğu destekleyici tedavilerdir. Sepsisin bir veya birden fazla mediyatörünü bloke eden ajanların çoğunun klinik çalışmalarda sağkalımı arttırmadığı saptanmıştır. Son yıllarda yeni baz tedavi yöntemleri gelişirilerek ciddi sepsisis olan hastalarda denenmiştir. Bunların granülosit koloni stimulating faktör gibi bazıları konağın immün sistemini güçlendirmeye, bazıları sitokinleri ve vazoaktif ajanları örneğin nitrik oksit sentazı inhibe etmeye ve antitrombin ve doku faktör yolu inhibitörü gibi diğer bazıları da koagülasyonu modüle etmeye yöneliktir. Ancak maalesef genişkaapsamlı kontrollü çalışmalarda bu yöntemlerin hiçbirinin mortaliteyi azalttığı saptanamamıştır.

4 Sepsis tedavisinde altın standart hala standart tedavidir
Spesifik Tedavi: Erken antibiyoterapi Destekleyici Tedavi: Hemodinamik destek (sıvı+vazopressör/inotrop) Solunum desteği Fenton KE. Advances in Sepsis 2004;3:75 Sepsiste standart temel tedavi hala altın standarttır. Standart tedavi ise erken antibiyoterapi ve büyük ölçüde ciddi sepsise eşlik eden organ sistem disfonksiyonlarını desteklemeye yönelik tedavileri içerir. Bu bağlamda temel tedaviler agressif sıvı resüsitasyonu vazopressörler ve/veya inotroplar ile hemodinamik destek ve ventilatuar destekten oluşur. Ancak son yıllarda bunlara aktif prt C kullanımını içeren spesifik tedaviler ile erken hedefe yönelik tedavi, adrenal hormon replasmanı, sıkı glisemi konntrolu ve renal replasman ve kan prüfikasyonu gibi sağkalım faydası olduğu saptanan yeni destekleyici tedaviler de ilave edilmiştir.Temel ciddi sepsisteki erken antibiyotik tedavisi ve erken antibiyotik tedavisi ve ağressif sıvı resüsitasyonunu da içeren standard tedavi günümüzde de hala tedavinin köşe taşlarını oluşturur. Birazdan kısaca söz edeceğim erken hedefe yönelik tedavinin mortaliteyi azalttığı saptanmıştır. Sağkalımı arttırdığı saptanan diğer tedailer ise sepsise bağlı ALI/RDSD düşük tV ile koruyucu ventilasyon, aktive prt C kullanımı, sıkı glukoz kontrolu ve rölatif adrenal yetmezliği olan hastalarda düşük doz kortikoterapidir. Bu tedavi kılavuzunda cidddi sepsiste aktive prt C Grade B ve septik şokta adrenal yetmezliği olanlarda düşük doz steroid tedavisi Grade C olarak değecelendirilmiştir. Ben konuşmamda kısaca inflamasyon, sepsis ve koagülasyonun ilişkisi ile koagülasyonu ve inflamasyonun modülasyonunda etkin oldukları saptanan Aktive prtC kullanımı ve kortikoterapiye değinmek istiyorum

5 Sepsiste Kanıta Dayalı Tedavi
Spesifik Tedaviler - Antimikrobiyal tedavi Derece E, D - Aktive protein C(drotrecogin alfa) Derece B Destekleyici Tedaviler - Erken hedefe yönelik tedavi Derece B - Adrenal replasman tedavisi Derece C - Glisemi kontrolü Derece D - Koruyucu ventilasyon (Düşük TV) Derece B Vazopressör/inotrop Renal replasman tedavisi Fenton KB. Advances in Sepsis 2003;3:75-78 Dellinger RP Crit Care Med 2004, 32: Ancak son yıllarda APC, EHYT, düşük doz kortikoterapi, sıkı glikoz kontrolü ve koruyucu ventilasyon gibi yeni bazı tedavi stratejilerinin sağkalımı arttırdığı saptanmıştır. Bu yeni stratejilerin hemen çoğu da esasen destekleyici tedavilerden oluşmaktadır. un sepsiste sağkalım faydaları gösterilen yeni bazı tedavi stratejileri de sonucu düzelterek özellikle bozulanspesifik tedaviyeSepsiste tedaviyi antimikrobiyal tedavi ve aktive prtCyi de içeren spesifik tedavi ve EHYT, vazopressör ve inotropik tedavi, kortikoterapi, glisemi kontrolü, koruyucu ventilasyon ve RRT ni içeren destekleyici tedavi başlıkları altında irdelemek mümkündür.

6 Antimikrobiyal tedavi
Uygun ve erken antibiyoterapi mortaliteyi azaltır Geniş spektrumlu ABT’nin yaygın kullanılması dirençli MO’ların doğmasına yol açar Kollef MH. Chest 1999;115:462 Ibrahım EH. Chest 2000;118:146 Başlangıçta geniş spekturumlu antibiyotiklerle yapılan ampirik antibiyoterapi tedavinin köşe taşıdır. İnfeksiyon kaynağının olası ise kaynak kontrol yöntemleri ile drenajı da önemlidir. Çeşitli çalışmalar uygun antibiyoterapi yapılanlarda mortalitenin daha düşük olduğunu göstermektedir. Bununla beraber antibiyotiklerin özellikle de geniş spekturumlu antibiyotiklerin yaygın olarak kullanılması diençli organizmaların doğmasına yol açmıştır ki bu durum uygun ampirik tedavi yapılmasını giderek daha karmaşık hale getirmektedir.

7 Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873.
Antibiyotik Tedavisi IV antibiyoterapi: tanının ilk saati içinde, kültürlerin alınmasından sonra Ampirik antibiyoterapi: olası patojenleri (bakteriyel veya fungal) kapatacak Penetrasyonu iyi bir veya daha fazla ajanla Toplum ve hastanedeki duyarlılık paternine göre yapılmalı MO ve duyarlılığı saptanıncaya kadar geniş spektrumlu antibiyotiğe devam edilmelidir Derece E Derece D İv antibiyoterapi kültürlerin alınmasını takiben tanının ilk saati içinde başlatılmalı ve olası patojenleri kapsayacak infeksiyon kaynağına penetrasyonu iyi geniş spekturumlu bir yada birden fazla antibiyotik ile yapılmalıdır. Acil durumlarda veya YBÜ’lerinde acil durumlar için önceden karışım şeklinde hazırlanmış antibiyotiklerin uygulanması bu ajanların uygun şekilde infüzyonuna olanak sağlar. Ekip bazı ajanların daha uzun sürede diğerlerinin kısa, bazılarının ise bolusla uygulanabileceğini bilmelidir. 2. Başlangıçtaki antibiyotik seçimi hastanın ilaç intoleransını da içeren hikayesi, altta yatan hastalık, klinik sendrom ve hastanın yaşadığı toplum ve hastane ortamındaki duyarlılık paternleri ile de ilişkili kompleks bir işlemdir. Başlangıçtaki ampirik ilaç seçimi yeteri kadar geniş spektrumlu olmalı ve kritik hasta da hata için emniyet marjı çok düşük olduğundan olası tüm patojenleri kapatacak şekilde olmalıdır. Uygun tedaviye başlanmamasının sonucu olumsuz yönde etkilediğine dair önemli kanıtlar mevcuttur. Ciddi sepsis ve septik şoklu hastalada başlangıçta neden olan organizma ve duyarlılık paterni saptanıncaya kadar mutlaka geniş spektrumlu antibiyotik almalıdır. Bu saptanınca antibiyotiklerin spekrumunun daraltılması ve sayısının sınırlanması dirençli patojenlerin gelişmesi ve, süperinfeksiyonun önlenmesi ve maliyetin azaltılması için zorunludur. Hastaların hepsi her antibiyotiğin full yükleme dozunu almalıdır. Ancak bu hastalarda anormal hepatik ve renal fonksiyona ve agressif sıvı resüsitasyonuna bağlı olarak dağılım hacminin genişlemesine sık rastlanır. Minimal toksisite ile maksimal etki elde etmek için YB farmakolojisti ile konsültasyon yapılmalı ve uygun serum konsantrasyonları sağlanmalıdır. An empirical antimicrobial regimen should have coverage for all likely pathogens since there is little margin for error in critically ill patients. Failure to initiate appropriate therapy promptly has adverse consequences on outcomes. Once the organism and its susceptibilities have been defined narrowing the spectrum of antibiotics reduces the risk of resistance, superinfections and costs. Due to renal and hepatic dysfunction in severe sepsis patients and due to the altered volume of distribution, it is recommended to involve the ICU pharmacist to ensure serum concentrations are attained that maximize efficacy and minimize toxicity. “Establishing vascular access and initiating aggressive fluid resuscitation is the first priority when managing patients with severe sepsis or septic shock. (p. 860) However, prompt infusion of antimicrobial agents is also a logical strategy and may require additional access ports.” Kreger BE. Am J Med 1980;68: Ibrahim EH. Chest 2000;118: Hatala R. Ann Intern Med 1996; Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

8 Antibiyotik Tedavisi (devamı)
Derecee E Tedavi, saat sonra yeniden değerlendirilmelidir ABT Süresi: 7-10 gün, yanıta göreyönlendirilmelidir Klinik sendrom infeksiyon dışı nedene bağlı ise ABT kesilmelidir Derece E Derece E Antibiyoterapi spektrumun daraltılması , maliyetin azaltılması, dirençli MO ve süperinfeksiyon gelişmesinin önlenmesi için kültür sonuçlarına göre saat sonra yeniden değerlendirilmelidir ve tipik olarak tedavi süresi 7-10 gündür. geiçin saat sonra yeniden değerlendirilmelidir ve süresi tipik olarak 7-10 gündür.inik yanıta göre yönlendirilmelidir Bu özel öneri uzlaşma panelinde herkesin uzlaşmaya varmadığı iki öneriden biridir. Bunu çözümlemek için farklı uzmanların görüşlerini yansıtan subgrup öneriler getirildi. Antibiyotik tedavisi, mikrobiyolojik ve klinik verilere dayanarak, spektrumun daraltılması, rezistans gelişiminin önlenmesi, toksisitenin azaltılması ve maliyetin düşürülmesiı için saat sonra yeniden değerlendirilmelidir. Yol açan etken saptandığında ise kombinasyon tedavisinin monoterapiden daha iyi olduğunu destekleyen bir kanıt yoktur. Tedavinin süresi tipik olarak klinik yanıta dayandırılarak 7-10 gün olmalıdır. Bazı uzmanlar psödömonal infeksiyonlarda, çoğu ise nötropenik hastalarda kombinasyon tedavilerini tercih ederler. b. “Nötropenik hastalarda geniş spektrumlu tedaviye genellikle nötropeni süresince devam edilmelidirr. 4. Devam “Klinisyenin sepsis ve septik şoklu hastaların büyük kısmında kan kültürünün negatif olabileceğini bilmesi gerekir. Bu nedenle antibiyotiklere devam etme, daraltma veya kesme kararı klinik yargı ve diğer kültür sonuçlarına göre alınmalıdır. Ali MZ. Clin Infect Dis 1997;24: Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

9 Drotrecogin alfa (active) Bernard GR. N Eng J Med:2001;344:699
Rekombinant insan Active protein C* PROWESS 28-günlük Mortalite – Yüksek Ölüm Riski Olan Hastalar* Mutlak Risk Azalması = 6.1% * APACHE II  25 Mortalite Oranı Drotrecogin alfa (active) Sepsiste koagülasyon bozukluklarına sık rastlandığı ve özelliklede aktive PrtC’nin hızla tüketildiğiikliği iyi bilinmektedir. Sepste prtC konsantrasyonu düşüklüğü ile yüksek mortalire arasında korelasyon mevcuttur. Aktive prt C’nin inflamasyon, koagülasyon ve endotelial disregülasyonu antiinflamatuar, antitrombik, fibrinolitik ve antiapopitotik etkileri ile modüle ettiği saptanmıştır. Çift kör, randomize, plasebo kontrollü, çok merkezli Faz III çalışma olan PROWESS çalışmasında ciddi sepsisli 1690 hastada 96 saattlik sürekli APC uygulanmasının 28 günlük mortalitede %6.1 lik mutlak risk azalmasına (mortalite riskinde %19.4 ayarlanmış rölatif azalma) yol açtığı saptanmıştır. Daha sonra yapılan ENHANCE çalışmaında da (tek kollu, açık etiketli, 2378 erişkin) erken (48 saatten kısa) tedavi edilenlerde mortalite azalması PRoWESS’taki gibi bulunmuştur. Daha erken tedavinin daha iyi sonuca yl açması olasıdır. APC’nin en önemli yan etkisi ciddi kanama riskinde hafif artıştır (plaseboda %2, DA da %3.5) The inflammatory response in sepsis is procoagulant in the early stages. PROWESS: Phase III study evaluating the effects of drotrecogin alfa (activated) vs. placebo Plasebo *rhAPC, drotrecogin alfa (activate)’dir Bernard GR. N Eng J Med:2001;344:699

10 Rekombinant insan Active Protein C (SSC kılavuzu önerisi)
Derece B Ölüm riski yüksek olan hastalarda: APACHE II score  25, veya Sepsise bağlı MODS veya Septik şok veya Sepsise bağlı ARDS APC’ye, ölüm riskinin yüksek olduğu saptanır saptanmaz başlanmalıdır APC kullanımı için mutlak veya göreceli kontrendikasyon olmamalıdır Bu yüzden Surviving Sepsis Kampanyası tedavi kılavuzunda ölüm riski yüksek olanve APC için kontrendikasyonu olmayan hastalarda derece ciddi sepsisli hastalarda derece B düzeyinde APC kullanımını önermektedir. “The inflammatory response in severe sepsis is integrally linked to procoagulant activity and endothelial activation.” p. 863. “The inflammatory response in sepsis is procoagulant in the early stages.” P. 863 rhAPC [drotrecogin alfa (activated)] has been shown, in a large, multiple center, randomized, controlled trial to improve survival in patients with sepsis-induced organ dysfunction.” p. 863. “At present, risk assessment is best determined by bedside clinical evaluation and judgment. Given the uncertainty of risk assessment and the potential for rapid deterioration of patients with severe sepsis and septic shock, once a patient has been identified as at high risk of death, treatment should begin as soon as possible.” p. 863 Bernard GR. N Eng J Med 2001;344: Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

11 Erken Hedefe Yönelik Tedavi
Yeni tedaviler içinde en çok sağkalım faydası olan tedavi YB’da normal-supranormal hemodinamik stratejileri: Tedaviye geç başlandığından başarısız

12 Erken Hedefe Yönelik Tedavi
İlk 6 saat içinde tedavinin amacı: EHYT Derece B SVB 8-12 mm Hg (12-15 –MV yapılan hastalarda) OAB ≥ 65 mm Hg (sıvı + vazokonstriktör) İdrar miktarı ≥ 0.5 mL/kg/saat ScvO2 veya SvO2 ≥ 70%; İlk 6 saatte sıvı resüsitasyonu ile bu hedefe erişilemezse : -Hematokrit ≥ 30% olana kadar eritrosit transfüzyonu ve/veya - Dobutamin (maksimum 20 mcg/kg/dak) Destekleyici tedaviler arasında sonucu en fazla etkileyen tedavinin EHYT olduğu dikkati çekmektedir.Hemodinamiklerin normal ve supranormal düzeylere getirilmesini amaçlayan ancak başarısızlıkla sonuçlanan stratejiler YBÜ’lerine alınan ve hastalıklarının başlangıcında olmayan hastalarda uygulanan stratejilerdi Rivers ve arkadaşları tarafından acil servise septik şokla nakledilen hastalarda yapılan prospektif çalışmada hastalar standart tedavi ve EHYT grubu olarak randomize edilmiştir.. Standart tedavi, antibiyotikler ve sıvı resüsitasyonu ve vazoaktif ajanlarla santral venöz basıncın MV yapılmayanlarda 8-12, yapılanlarda ve abdominal basıncı yükseklerde mmHG’ya OAB’nın >65mmHg ve saatlik idrar debisinin 0.5ml/kg’a çıkmasını hedefleyerek sıvı resüsitasyonu ve vazoaktif ilaçlar kullanılan hastalardan oluşmakta idi. EHYT grubundaki hastalar ise bu standart tedavinin yanında >%70 santral venöz oksijen satürasyonu (miks venöz yerine) sağlamak üzere hematokriti >30% olana kadar eritrosit alan ve gerektiğindede aynı amaçla dobutamin ilave edilen, MV yapılan ve gerektiğinde sedasyon uygulanan hastalardan oluşmuştur. Bu çalışmanın sonuçları kapsamaktaydı.t Destekleyici tedaviler arasında sonucu en fazla etkileyen tedavinin EHYT olduğu dikkati çekmektedir.Hemodinamiklerin normal ve supranormal düzeylere getirilmesini amaçlayan ancak başarısızlıkla sonuçlanan stratejiler YBÜ’lerine alınan ve hastalıklarının başlangıcında olmayan hastalarda uygulanan stratejilerdi Rivers ve arkadaşları tarafından acil servise septik şokla nakledilen hastalarda yapılan prospektif çalışmada hastalar standart tedavi ve EHYT grubu olarak randomize edildi. Sepsise bağlı doku hipoperfüzyonu olan hastalarda tanı konur konmaz ilk 6 saat içinde önceden belirlenen birazdan sözedeceğim hedeflere ulaşmak için öncelikle damar yolu açılmalı ve ağressif sıvı resüsitasyonuna başlanmalıdır. Hedefler sıvı resüsitasyonu ile SVB’ı MV yapılmayan hastalarda 8-12 mmHg, MV yapılan hastalarda veya intraabdominal basıncı yüksek hastalarda ise mmHG’a yükseltmek böylece ortalama arter basıncını 65 mmHG veya daha yukarı, saatlik idrar debisini o.5m/kg veya daha yüksek ve santral venöz veya miks venöz oksijen satüradyonun %70 veya daha yukarı çekmektir. Bilindiği gibi santral veya miks venöz oksijen satürasyonu doku metabolizması hakkında fikir veren önemli bir parametredir. Sıvı resüsitasyonu ile bu hedeflere ulaşılamayan hastalarda ortalama arter basıncını yükseltmek için vazopressör uygulanmalıdır. İlk altı saatte sıvı ve vazopressörlerle bu hedeflere ulaşılamayan hastalardaise hematokrit %30 yeya daha yüksek olacak şekilde eritrosit replasmanı yapılmalı ve bunlada venöz saturasyon yükseltilemiyorsa dobutamin uygulanmalıdır. EHY tedavi stratejisi adı verilen bu tedavi stratejisinin Rivers ve ark tarafından standart tedavi uygulanan hastalara kıyasla mortalitede önemli azalmalara yol açtığı saptanmıştır Bu öneri NEJM’de yayınlanan Rivers’in makalesine dayandırılarak yapılmıştır. Rivers acil servise septik şok ile gelenin. ön hastalarda yaptığı, erken hedefe yönelik tedavi adı verilen, tek merkezli, kontrollü, randomize çalışmada, tanı konur konmaz ilk 6 saat içinde bu hedeflere ulaşılmasının ki bu hedefe ulaşılmasında da bir tedavi algoritması kullanılmaktadır- sağkalımı arttırdığını saptanmıştır. Bu hastaların tedavisi acil serviste başlatılmış ve daha sonra YBÜ’sinde sürdürülmüştür. Bu çalışmada ilk 6 saat içinde önceden belirlenen bu hedeflere ulaşılmasının 28-günlük mortaliteyi azalttığı saptanmıştır. Bu çalışmada pA kateteri yerine ucunda optik okuyucusu oloan ve sürekli olarak süperiör vena cava’daki venöz satürasyonu gösteren bir santral venöz kateter kullanılmıştır. Bilindiği gibi yoğun bakımlarda laktat takipleri vazgeçilmez ölçümlerden biridir. Laktat ölçümleri özellikle hipoperfüzyonun saptanmasında kullanışlı olsa da doku metabolik durumunun bir ögöstergesi olarak yeterince güvenilir değildir. Bu nedenle YB’larda doku metabolizması hakkında fikir sahibi olunması için PA kateterleri aracılığı ile çeşitli metabolik ölçümler yapılır ya da bazan bunların yerine miks venöz oksijen satürasyonundan faydalanılır. Uzlaşma panelinde doku metabolizması hakkında fikir vermede miks ve santral venöz satürasyonun birbirine eşdeğer olduğu ve herbirinin sürekli veya aralıklı ölçümlerinin geçerli olduğu kabul edilmiştir. MV yapılan hastalarda artmış intratorasik basınç nedeni ile daha yüksek mm Hg SVB önerilir. Aynı öneri intraabdominal basıncı yüksek hastalar için de geçerlidir. Septik hastalarda takikardinin çeşitli nedenleri olsa da sıvı resüsitasyonu ile artmış nabız sayıında bir azalma olması intravasküler dolmanın düzeldiğinin iyi bir göstergesidir. Başlangıç resüsitasyonunun ilk 6 saatinde sıvı resüsitasyonu ile CVP 8-12 mmHG’a çıkarılmasına karşın santral venöz veya miks venöz oksijen satürasyonun %70 olması sağlanamazsa o zaman hematokrit ≥ %30 olana kadar eritrosit transfüzyonu yapılmalı ve/veya maksimum 20 mcg/kg/min olacak şekilde dobutamin uygulanmalıdır. NOTE: The references listed in the right hand corner of the slide relate to recommendations on the slide. When the slides are viewed in the “show” mode, clicking on the reference will automatically take you to an abstract of the specific study (this is only if your computer is connected to the internet and has access to Pubmed.) Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: Rivers E. N Engl J Med 2001;345:

13 Erken Hedefe-Yönelik Tedavinin Sonuçları
28-günlük Mortalite 60 46.5% P = 0.01* 50 40 30.5% 30 20 Bu çalışmanın sonuçları EHYT’nin 28 günlük mortalitede %16 mutlak azalma oluşturduğunu gösterdi. Bu ağressif tedaviye şokun ilk 6 saati içinde yani tanı konur konmaz hemen ve hasta daha yoğun bakıma gelmeden önce başlandığını vurgulamak isterim. Başarının sırrı burada yatmaktadır. Ayrıca bu veri sepsiste erken tanının ne denli önemli olduğunu, ciddi seepsis ve septik şokta yeterli oksijen sunumunun sağlanması için hedefe yönelik tedavinin uygun şekilde başlatılmasının önemini bir kez daha ortaya koymaktadır. Cause of in-hospital death: --Sudden Cardiovascular collapse Standard Tx= 25/119 (21%) EGDT 12/117 (10.3%) --MODS Standard Tx 26/119(21.8%) EGDT 19/117 (16.2%) P in New England Journal of Medicine 10 Standard Tedavi n=133 EHYT n=130 *Temel farklılık ani KV kollapsta idi, MODS‘da değildi ST %21, EGDT’de %10.3; ST %21.8, EGDT %16.2 Rivers E. N Engl J Med 2001;345:

14 Vazopressör ve İnotropik Tedavi
Derece E Sıvı resüsitasyonu ile yeterli kan basıncı ve organ perfüzyonu sağlanamayanlarda vazopressör tedaviye başlanmalıdır Sıvı resüsitasyonu sırasında yaşamı-tehdit eden hipotansiyonu olanlarda hipovolemi henüz düzeltilmemiş olsa da vazopressör tedavi uygulanmalıdır Septik şokta sistemik vasküler direncin ve kardiyak kontraktilitenin azalması nedeni ile tipik olarak yeterli sıvı uygulanmasına karşın hipotansiyon devam eder. Bu patofizyolojik yanıt sonucu kan basıncınıni ve doku oksijen sunumununne düzeltilmesi için vazopressörler ve inotroplara gereksinim vardır.k LeDoux D. Crit Care Med 2000;28: Regnier B. Intensive Care Med 1977;3:47-53. Martin C. Chest 1993;103: Martin C. Crit Care Med 2000;28: DeBacker D. Crit Care Med 2003;31: Hollenberg SM. Crit Care Med 1999; 27: Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

15 Vazopressörler (devamı)
Derece D Septik şokta hipotansiyonun düzeltilmesinde ilk seçilecek ajan norepinefrin veya dopamindir Norepinefrin daha güçlüdür ve hipotansiyonun düzeltilmesinde daha etkin olabilir Dopamine özellikle sistolik fonksiyonu tehlikede olan hastalarda faydalı olabilir. Daha fazla takikardi yapar ve daha aritmojenik olabilir Çeşitli vasküler yataklarda otoregülasyon kaybolduğundan belli bir arteryel basınç düzeyinin altında doku perfüzyonu basınca bağımlı hale gelir. Bir katekolaminin diğerine üstün olduğunu gösteren yüksek kalitede primer bir kanıt olmasa da insan ve hayvan çalışmaları norepinefrin ve dopaminin epinefrin (potansiyel takikardisi ve splanik dolaşım üzerine dezavantajlı etkileri) ve fenilefrinden üstü olduğunu göstermektedir.Fenilefrin en az takikardi oluşturan adrenerjik ajandır. Kan laktat düzeyi gibi global perfüzyon değerlendirmesi ile kan basıncı gibi amaçları desteklemek önemlidir. Dopamine MAP ve CO’u, atım volümü ve kalp hızını artırarak artırır. Norepinephrin MAP’ı vazokonstriksiyon yaparak artırır.Kalp hızını çok az değiştirir ve dopamine kıyasla atım volümünü çok az yükseltir. Her ikisi de ilk ajan olarak seçilebilir. Ancak NE dopaminden daha güçlüdür ve hipotansiyonun tedavisisnde daha etkin olabilir. Dopamin özellikle sistolik fonksiyonu bozulmuş hastalarda faydalıdır fakat daha fazla takikardiye yol açar ve daha aritmojeniktir.. Norepinephrine causes little change in heart rate and less increase in stroke volume compared to dopamine Dopamine causes more tachycardia and may be more arrhythmogenic LeDoux D. Crit Care Med 2000;28: Regnier B. Intensive Care Med 1977;3:47-53. Martin C. Chest 1993;103: Martin C. Crit Care Med 2000;28: DeBacker D. Crit Care Med 2003;31: Hollenberg SM. Crit Care Med 1999; 27: Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

16 Vazopressörler (devamı)
Derece B Ciddi sepsiste böbreğin korunması için düşük dozda dopamin kullanılmamalıdır Refraktör şoku olanlarda vasopressin: İnfüzyon hızı erişkinlerde: ünite/dk’dır Atım hacmini (SV) azaltabilir Derece E Geniş kapsamlı randomize bir çalışma ve plasebo ile düşük doz dopamini kritik hastalarda karşılaştıran bir meta analiz primer sonuç (serum kreatinin, renal replasman gereksinimi, idrar miktarı, normal böbrek fonksiyonlarına dönme zamanı) ve veya sekonder sonuç (sağkalım, YB veya hastanede kalma süresi, yoğun bakım veya hastaneden taburculuk, aritmiler), bakımından fark olmadığını göstermektedir.Bu nedenle mevcut veriler böbrek fonksiyonlarını devam ettirmek veya düzeltmek amacı ile düşük doz dopamin kullanımını desteklememektedir. 2. Bununla beraber acil serviste arteryel kateter yerleştirilmesi tipik olarak olası değildir ya da uygulanmamaktadır. 3. Vazopressine ait sonuç verileri henüz mevcut değildir. Dopamin ve epinefrinden den farklı olarak vazopressin inotropik ve kronotropik etkisi olmayan direkt vazokonstriktördür ve CO ve hepatosplanchnic akımda azalmaya yol açabilir. Yayınların çoğunda CI < 2 or 2.5 olan hastalar vazopressin ile tedaviden dışlanmıştır ve kardiyak disfonksiyonu olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Çalışmalar septik şokun erken düzeyinde vazopressin miktarının arttığını ancak şok devam ettiğinde hastaların çoğunda saatte konsantrasyonun normale döndüğünü göstermektedir. Buna rölatif vazopressin eksikliği denmektedir . Çünkü hipotansiyon varlığında vazopressinin yükselmesi beklenmektedir. Bu bulgunun önemi bilinmemektedir. 0.04Ü/dk üstünde dozları miyokart iskemisi,CO’da önemli düşme ve kardiak arrest ile ilişkilidir. Low doses of vasopressin may be effective in raising blood pressure in patients refractory to other vasopressors, although no outcome data are available. Hollenberg SM. Crit Care Med 1999; 27: Bellomo R. Lancet 2000; 356: Kellum J. Crti Care Med 2001; 29: Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

17 Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873.
İnotropik Tedavi Düşük kalp debisi olanlarda dobutamin kullanılabilir Hipotansiyon varsa vazopressör tedavi ile kombine edilmelidir Supranormal oksijen sunumu politikası uygulanmamalıdır Derece E Derece A Dobutamine is the first-choice inotrope for patients with measured or suspected low cardiac output in the presence of adequate left ventricular filling pressure (or clinical assessment of adequate fluid resuscitation) and adequate mean arterial pressure. The goal of resuscitation should be to achieve adequate levels of oxygen delivery or avoid flow dependent tissue hypoxia. “Two large prospective clinical trials that included critically ill ICU patients who had severe sepsis failed to demonstrate benefit from increasing oxygen delivery to supranormal levels by use of dobutamine.” P. 863 Gattinoni L. N Eng J Med 1995;333: Hayes MA. N Eng J Med 1994;330: Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

18 Septik şokta düşük-doz kortikosteroid
Rölatif adrenal yetmezlik veya glukokortikoid reseptör rezistansına sık rastlanır Adrenal yetmezlik mortali- teyi artırır Düşük doz steroid sonucu düzeltir Keh DH Yearbook of ICU Prigent H. Crit Care 2004;8:122 Cooper MS. N Eng J Med 2003;348:727 Annane D. JAMA 2002;288:862 Annane D. JAMA 2000;283:138 Marik PE. Chest 2002;122:1784 Wood AJJ. N Eng J Med 1997;337:1285 İnsan organizması bütünlüğünü tehdit eden olaylara akut veya kronik, stres yanıtı ile adaptasyon gösterir. Stres yanıtu sırasında SSS sempatik adrenerjik sistem ve hipotalamo-hipofizer adrenal sistemi uyararak homeostazı korumak amacı ile katekolaminler ve kortikosteroidlerin salınımına yol açarr. Akut ve kronik inflamatuar hastalıklar immün sistem aracılığı ile hipotalamo-hipofizer adrenal aksı stimüle ederek inflamasyonu dengelemeye çalışır. Günümüzde kritik hastalarda ve özellikle de sepsiste strese bu adaptif reaksiyonun yetersiz kalabildiği anlaşılmıştır ki bu durum rölatif adrenal yetmezlik olarak adlandırılmıştır.Septik şokta adrenal yetmezliğe sık rastlanır ve adrenal yetmezlik mortalite ve morbiditede önemli artışlara neden olur.Ciddi sepsis ve septik şokta günde 42 g’a kadar hidrokortizon ekivalanı ile tedavinin faydası olmadığı üstelik süperinfeksiyon riskini artırdığı saptandığından 1980 li yıllarda steroid tedavisinden vazgeçilmiştir. Günümüzde ise septik şoku olanlarda rölatif adrenal yetmezlik için günde mg gibi düşük dozlarda kortikosteroid uygulanmasının pozitif sonuçları cesaret vericidir. Surviving sepsis kampayası da septik şokta steroidi grade C olarak kılavuzuna almıştır. Bununla beraber kortikoterapiden hangi hastaların en fazla yararlanacağı ve septik şokta adrenal yetmezliğin hangi yöntemlerle tanımlanacağı konusunda uzlaşma yoktur ve bu konular hala tartışmalıdır.

19 Düşük doz kortikoterapi mortaliteyi azaltır
Düşük-Doz Steroid: 28-günlük Mortalite Rölatif Adrenal Yetmezliği Olanlar (ACTH Test Non-responders) (77%) Rölatif Adrenal Yetmezliği Olmayanlar (ACTH Test Responders) (23%) P=0.04 P=0.96 28-günlük Mortalite N=114 N=115 N=36 N=34 ACTH Test Responders contained a total N of 70, this is 23% of the total study population (N=299). Responder placebo patients = 34 ( 18 deaths at 28 days, 53% mortality) and intervention patients = 36 ( 22 deaths at 28 days, 61% mortality). ACTH Test Non-responders contained a total N of 229 which is 77% of the total study population (N=299). Non-responder placebo patients = 115 (73 deaths at 28 days, 63% mortality), intervention patients = 114 (60 deaths at 28 days, 53% mortality) Placebo = 149 patients Intervention = 150 patients P value for entire study population = 0.09 Notes information from p. 868. Düşük-doz Steroidler Plasebo Annane D. JAMA 2002;288 (7):868

20 Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:512-20
40 hasta Çalışma grubu: 100 mg hidrokortizon (yükleme + 10mg/saat, 3 gün,sonra 3 gün plasebo MAP, SVR’da artma, CI ve KH’da düşme Norepinefrine gereksiniminde azalma İnflamatuar (IL-6, 8,12) antiinflamatuar (TNF reseptör,IL 10, 14) mediatörlerde azalma Granülosit, monosit ve endotel aktivasyonunda azalma Septik şoku olan 40 hastada yapılan plasebo kontrollu çalışmada hastalara ya plasebo veya 3 gün 100 mg yükleme dozunun ardından 10 mg/saat hidrokortizon uygulanmış ve takiben 6.güne kadar aksi tedaviler uygulanmıştır. Bu çalışmada hidrokortizonun MAP, SVR artma, kalp hızı, CI ve NA gereksiniminde azalmaya yol açtığı saptanmıştır.Plazma nitrit/nitrat oranında azalma NO yapımının azaldığını gösteriri.

21 KORTİKOTERAPİ VAZOPRESSÖR UYGULAMA SÜRESİNİ AZALTIR
Dijillali Annane. JAMA 2002;288:862-71 KORTİKOTERAPİ VAZOPRESSÖR UYGULAMA SÜRESİNİ AZALTIR Gene aynı çalışmada kortikoterapinin tüm hastalarda özellkle de adrenal yetmezliği olanlarda vazopressör uygulama süresini azalttığı saptanmıştır.

22 Adrenal Replasman Tedavisi: Kortikoterapi
Derece C Yeterli sıvı resüsitasyonuna karşın, yeterli kan basıncı oluşturmak için vazopressör gerektiren hastalarda iv kortikoterapi yapılabilir mg/gün iv HİDROKORTİZON : sürekli infüzyon veya 3-4’e bölünmüş dozlarda, 7 gün Adrenal insufficiency is defined as post-adrencorticotropic hormone [ACTH] cortisol increase < 9 mcg/dL within mins post ACTH administration This was one of two recommendations that did not achieve total consensus. The solution was achieved with the inclusion of sub recommendations that expressed some difference in expert opinion. P dk 9 mgr/dL Annane, D. JAMA, 2002; 288 (7): 868 Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

23 Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873.
Steroidler (devamı) a. Yanıt verenlerin (Adr.yetmezliği olmayanlar) saptanması ve bunlarda tedavinin kesilmesi için 250 mcg ACTH stimülasyon testi kullanılabilir Yanıtı olanlar: ACTH uygulanmasından dk sonra, serum kortizolünde 9 mcg/dL artış gösterenler Kortikosteroid uygulamak için ACTH stimulation testinin sonucunu beklenmemelidir Şok düzeldikten sonra, steroid dozu azaltılabilir Tedavinin sonunda kortikosteroidler azaltılarak kesilebilir Hidrokortizon rejimine fludrokortizon ilave edilebilir Grade E Adrenal insufficiency is defined as post-adrencorticotropic hormone [ACTH] cortisol increase < 9 mcg/dL within mins post ACTH administration These sub recommendations were developed because the panel could not reach complete consensus on the specific recommendation for use of low dose replacement steroid therapy for adrenal insufficiency. “One study added 50 mcg of fludrocortisone orally. Since hydrocortisone has intrinsic mineralocorticoid activity, there is controversy as to whether fludrocortisone should be added.” P. 863 Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: Annane D. JAMA 2002;288:868

24 Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873.
Steroidler(devamı) Şok tedavisinde yüksek doz hidrokortizon (>300 mg/gün) kullanılmamalıdır Şok yoksa, kortikoterapi yapılmamalıdır Derece A Derece E No contraindications to continuing maintenance steroids if the patient’s endocrine history warrants High dose corticosteroid therapy was found ineffective or harmful for treatment of severe sepsis or septic shock (based on results of two RCT studies and two meta-analyses). May maintain higher steroid doses for other medical condition other than septic shock Bone RC. N Engl J Med 1987; VA Systemic Sepsis Cooperative Study Group. N Engl J Med 1987;317: Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

25 Glisemi Kontrolü Sepsisi de içeren kritik hastalarda insülin rezistansı ile ilişkili hiperglisemiye sık rastlanır. Önceleri adaptif yanıt olduğu kabul edilen hipergliseminin Van den bergh ve ark. tarafından Mekanik olarak ventile edilen yoğun bakım hastalarında yoğun bakım süresinde, mortalites ve morbiditede artışa yol açtığı buna karşın Kan şekeri mg/dl olacak şekilde sıkı glukoz kontrolu yapılan hastalarda ise (yeşil barlar) hen yoğun bakım ve hem de hastane mortalitesinin azaldığı (YB mortalitesinde %32 mutlak azalma) saptanmıştır. Mortalitede en fazla azalma ise MODS’u olan sepsisli hastalarda görülmüştür. Önemli olarak ilk 5 günde iki grupta da ölüm farksız iken , yoğun insülin tedavisinin mortalite faydası sadece 5 günden sonra görülmüştür.

26 Sıkı glisemi kontrolü Mortalitede azalma Morbiditede azalma
Sepsiste %46 azalma >5 günden fazla YB gerektiren hastalarda YB gününde azalma Böbrek yetmezliği gelişmesinde azalma Daha az kritik hastalık polinöropatisi

27 Glisemi Kontrolü (SSK Önerisi)
Derece D En iyi sonuçlar kan glukozu mg/dL olduğunda alınır Kan şekerinin < 150 mg/dL olmasını sağlanmalıdır Glisemik kontrol stratejisi başlatıldığında tercihan enteral yolun kullanıldığı bir beslenme protokolü başlatılmalıdır Sürekli glukoz desteği sağlayarak hipoglisemi riski azaltılmalıdır Bu başlangıçta IV 5% veya 10%’luk dekstroz infüzyonu ve sonra tolere edilebiliyorsa tercihan enteral nütrisyon ile sağlanabilir Derece E Van Den Berghe ve ark. tarafından yapılan geniş tek merkezli çoğu KV cerrahi geçiren postoperatif hastalarda yapılan çalışmada glukoz düzeyinin sürekli insülin infüzyonu ile mg/dL ( mmol/L) tutulmasının sağ kalımı arttırdığı saptanmıştır (intensif glukoz kontrolü). Eksojen glukoz kan şekerinin sık ölçümleri ile(başlangıçta dakikada bir, daha sonra kan şekerin stabilizasyonunu takiben regüler olarak 4 saatte bir) aynı anda başlatılmıştır. Hipoglisemi görülebilir. Panelde bu durumun septik hastaların tümüne uygulanmamasını düşündürecek bir neden olmadığına karar verilmiştir. Van den Berghe çalışmasının Post hoc verileri en iyi sonuçların glukozun mg/dL tutulması ile elde edildiğini göstermekle beraber <150 mg/dL(8.3 mmol/L) hedefinin de daha yüksek konsantrasyonlar ile karşılaştırıldığında sonucu düzelttiğini göstermiştir. Bu hedefin hipoglisemi riskini azaltması olasıdır. Kan glukozunun kontrolü infüze edilen insülin miktarından daha önemli gibi görünmektedir. Kan şekerinin sık kontrolü kan örneği alınması için arteriyel veya santral yol gerektirir. Van den Berghe G. N Engl J Med 2001;345:1359 Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

28 Sepsise Bağlı Akut Akciğer Hasarı (ALI)/ARDS’de Mekanik Ventilasyon
Mortalite* - Düşük - Geleneksel Tidal Volüme P=0.007 * eve taburculuktan önce ölüm ve asistans olmaksızın solunum Ciddi sepsis ve septik şoku olanlarda ARDS sık gelişir ve ARDS’nin mortalitesi oldukça yüksektir. Bu nedenle optimal MV destekleyici tedavilerin en önemlilerinden biridir. ARDSNet çalışmasında (çokmerkezli, randomize, kontrollu çalışma) 6 ml/kg gibi düşük TV ve 30 cm H2Oya eşit veya daha düşük plato basıncı kullanılan hastalarda (açık renkli bar) geleneksel ventilasyona kıyasla mortalitenin daha düşük olduğu (%31 vs %39.8) saptandığından smışseloluşan uygulanan ve ı mg/kg TV akciğerlerin sağlıklı akciğerde total akciğer kapasitesine ulaşmasını sağlar. Sepsis/ARDS’si olan hastalarda ise alveollerin duvarlarının yırtılmasına yol açabilir: ventilatörün-oluşturduğu sıvı akciğer ve alveolar rüptür (VILLAR): ventilator-induced liquid lung and alveolar rupture (VILLAR) .Tüm nedenlere bağlı ölümde %9 azalma . Geleneksel Tidal Volüm Düşük Tidal Volüm ARDSNet. N Eng J Med 2000;342:

29 Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873.
Sepsise Bağlı Akut Akciğer Hasarı (ALI) /ARDS’de Mekanik Ventilasyon (SSK önerisi) Derece B Yüksek plato basınçlarına (> 30 cm H2O ) yol açan yüksek tidal volümler ( > 6 ml/kg) den kaçınmalıdır. Plato basınçları ve TV azaltmak için gerekiyorsa hiperkapniye izin verilebilir (permisif hiperkapni) Ekspirasyon sonunda akciğer kollapsını önlemek için minimum miktarda pozitif ekspirasyon sonu basıncı (PEEP) uygulanmalıdır Derece C Derece E Klinisyenler TV’ü bir başlangıç noktasından 1-2 saat içinde düşük TV’e (6 ml/kg tahmini vücut ağırlığı) düşürmeli ve inspirasyon sonu plato basıncını < 30 cmH2O tutmayı hedeflemelidir “Volüm ve basınç sınırlı strateji ile ilgili en büyük çalışmada (ARDS Network) 6 ml/ tahmini kg TV kullanılması (12 ml/kg’ın aksine) ve plato basıncının <30 cmH20 tutulmasının tüm nedenlere bağlı mortalitede %9 azalmaya yol açtığı saptanmıştır. Akut olarak artan PaCO2, vazodilatasyon, kalp hızı, kan basıncı ve CO’da artmayı içeren fizyolojik sonuçlara neden olabilir. TV’ ve dkika ventilasyonunu sınırlayarak ılımlı hiperkapniye izin verilmesinin küçük nonrandomize çalışmalarda emniyetli olabileceği gösterilmiştir. ARDS Net çalışmasında ise TV ve hava yolu basınçlarının sınırlandırılmasının sonucu düzelttiği saptanmıştır, ancak bu çalışmalarda permissif hiperkapni primer tedavi amacı değildi. Permisif hiperkapni önceden metabolik asidozu olan hastalarda sınırlanmalıdır ve intrakranial basıncı artmış olan hastalarda ise kontrendikedir. Permisif hiperkapninin kullanılmasını kolaylaştırmak için seçilmiş bazı hastalarda sodyum bikarbonat infüzyonu kullanılabilir. Minimum miktarda PEEP, oksijenasyon bozukluğunun şiddetine dayandırılarak ayarlanır ve kabul edilen yaklaşımlardan biri yeterli oksijenasyonu sürdürmek için gerekli FiO2’’ye göre ayarlanmasıdır. Bilirkişilerin bazıları torakopulmoner komplians ölçümlerine göre PEEp titrasyonu yaparlar (akciğer recruitement’ini yansıtan en yüksek kompliansı elde edene kadar PEEP’i titre ederler). Derece E: PEEP’in artırılması akciğer ünitelerini gaz değişimine katılmaları için açık tutar. Bu da tüp veya maske ile PEEP uygulandığında PaO2’nin artmasına yol açar Pron pozisyon ARDSNet. N Eng J Med 2000;342: Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

30 Sepsise Bağlı Akut Akciğer Hasarı (ALI)/ARDS’de Mekanik Ventilasyon
Derece E Yüksek FiO2 veya plato basıncı gerektiren ve pozisyon değişikliklerinden etkilenmeyecek hastalarda pron pozisyon düşünülmelidir Kontrendike olmadıkça, VİP’nin önlenmesi için yatağın başı 45° yükseltilmelidir Weaning protokole göre yapılmalıdır Derece C 1. Çeşitli küçük ve bir büyük çalışmada ALI/ARDS li hastaların oksijenasyonda düzelme ile yanıt verdiğ saptanmıştır. Gattinoni ve Pesenti tarafından yapılan çok merkezli büyük çalışmada ise 7 saat/gün pron pozisyonun ALI/ARDS’de mortaliteyi azaltmadığı bununla beraber PaO2/FiO2 ile saptanan çok ciddi hipoksemisi olanlarda post hoc analizle mortalitede azalma olduğu saptanmıştır. Pron pozisyon yaşamı tehdit eden komplikasyonlara neden olabilir ve bunların başlıcaları endotrakeal tüp ve santral venöz kateterin aksidental olarak çıkmasıdır. Bu komplikasyonlardan genellikle uygun önlemler ile kaçınılabilir. 2. Yarı oturur pozisyonun VİP insidansını azalttığı saptanmıştır.Hastalar hipotansiyon epizodu, hemodinamik ölçümler gibi işlemler sırasında sırtüstü yatarlar. Hastanın tekrar yarıoturur konuma geçirilmesine MV yapılanlarda bir kalite göstergesi olarak bakılmalıdır. Derece A Drakulovic M. Lancet 1999;354: Esteban A. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: Ely EW. N Engl J Med 1996;335: Esteban A. Am J Respir Crit Care Med 1997;156: Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

31 Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873.
Renal Replasman Derece B Akut böbrek yetmezliğinde (hemodinamik instabilite yoksa) sürekli venovenöz hemofiltrasyon ve intermittent hemodiyalizin birbirine eşdeğedir Sürekli hemofiltrasyon hemodinamik olarak unstabil septik hastalarda sıvı dengesinin sağlanmasında daha kolay bir tedavi yöntemidir Ciddi sepsis ve septik şokta akut böbrek yetmezliğinede sık rastlanır ve bunedenle de hastalara genellikle sürekli hemofiltrasyon veya aralıklı hemodiyaliz yapılması gerekir. Hemofiltrasyon hem akut böbrek yetmezliğini tedavi etmek ve hem de sıvı çekmek için kullanılır. Bununla beraber volüm hemofiltrasyonunun FAZ II çalışma hemodinamik ve sağkalım faydasını gösterememiştir. Bu nedenle surviving sepsis kampanyası hemodinamik instabilitesi olmayan hastalarda her iki yöntemin de birbirine eşdeğer olduğunu ancak instabil hastalarda hemofiltrasyonun sıvı dengesinin sağlanmasında daha kolay yöntem olduğunu bildirmektedir. Mantık Çalışmalar kritik hastalarda gelişen akut böbrek yetmezliğinde sürekli ve aralıklı renal replasman tedavilerinin birbirine eşdeğer olduğunu göstermektedir. Aralıklı hemodiyaliz hemodinamik olarak anstabil hastalarda kötü tolere edilir. * Sürekli venovenöz hemofiltrasyonun sepsiste renal replasman gereksinimleri dışında kullanımını destekleyen yeni bir veri yoktur. Mehta RL. Kidney Int 2001;60: Kellum J. Intensive Care Med 2002;28:29-37. Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

32 Sonuç Sepsiste erken tanı ve tedavi yaşamsal öneme sahiptir
Sağkalım faydası olan tedavilerin çoğu zaman duyarlıdır Tedavide altın standart hala erken tanı, erken antibiyoterapi, kaynak kontrolü ve destekleyici tedavidir Ölüm riski yüksek hastalarda rhAPC’nin sağkalımı arttırdığı saptanmıştır. Sağkalım faydası olan diğer destekleyici tedaviler ise EHYT, koruyucu ventilasyon, sıkı glukoz kontrolu ve septik şokta kortikoterapiyi içermektedir.