Primer hemostaz bozuklukları ve İTP

... konulu sunumlar: "Primer hemostaz bozuklukları ve İTP"— Sunum transkripti:

1 Primer hemostaz bozuklukları ve İTP
Prof. Dr. Tiraje Celkan

2 HEMOSTAZ Damar- trombositler Koagülasyon faktörleri
Koagülasyonun frenlenmesi

3 HEMOSTAZ Primer vs. Sekonder vs. Tersiyer
Primer Hemostaz Tr. Pıhtı oluşumu Normal tr. Sayı ve fonksiyon gerekli Pıhtı oluşumunun başlangıç bulguları Sekonder Hemostaz Pıhtılaşma faktörlerinin aktivasyonu ve fibrin oluşumu Tersiyer Hemostaz Fibrin pıhtısının eritilmesi Plazminojen aktivasyonuna bağımlılık

4 İp uçları Öykü% 70-80 Fizik muayene Tanıyı laboratuarla desteklemek

5 HEMOSTATIK BOZUKLUKLAR “Hikayede
Diş çekimi Daha önceki cerrahi müdahale ve biopsiler Çabuk morarma Yoğun adet kanamaları Doğum öyküsü Kan transfüzyon gerektiren kanama varlığı

6 PETEŞİ

7

8 PETEŞİ ( Wet purpura) …….İKK???

9 PURPURA

10 EKİMOZ

11                                                                                             

12

13                                                                                   

14

15 Fizik muayenede Deri lezyonları Organomegali LAP İnfeksiyon bulguları
Karaciğer yetersizliği Böbrek yetersizliği Romatolojik lösemi malarsbsorbsiyon

16 Laboratuarla desteklemek
Tek tek pahalı Teknik olarak zor Aile taraması Genetik tarama

17 Birincil tetkikler 1. Tam kan sayımı 2. Periferik yayma
3.     Kanama zaman 4.     Protrombin time (PT) 5.    Aktivated partial tromboplastin zamanı (aPTT)

18 Laboratuar 2 Thrombin time (TT) ve fibrinojen düzeyi
sekonder testler: faktör düzeyleri trombosit fonksiyon testleri, Kemik iliği aspirasyonu

19 Laboratuar normal ama hasta kanıyor !!!!!!
·   von Willebrand disease (vWH) tip 1 ·         hafif hemofili ·         Faktör XIII eksikliği ·         Alfa-2 antiplazmin eksikliği ·         damar bozuklukları

20 Ayırıcı tanı Primer hemostaz Sekonder hemostaz
yer purpura Hematoma, hemartroz Tip erken geç Lokal kontrol etkili etkisiz Aile hikayesi nadir sık

21 Thrombositopeni veya fonksiyon bozukluğu .
Tr. Sayısı kanama zamanı Periferik kan yayması Trombosit fonksiyon testleri

22 Trombosit Normal: 150.000- 450.000/mm3 Hacim 7-10 fl, çap 1-3 mikron
Yapım yeri kemik iliği Ömrü 7-10 gün 1/3 dalakta, 2/3 kan dolaşımında ABO grubu ve HLA grubu Aj taşır Kanama diyatezlerinin en önemli nedeni trombosit bozuklukları

23 Trombositler Nukleussuz hücreler ; multipl granüller, multipl organeller Sentezinde IL-6, IL-3, IL-11, & thrombopoietin Dolaşımda inaktif halde konkav disk şeklinde Uyarı ile şekil değiştirir Pıhtılaşma faktörleri için reseptörler oluşturur Diğer trombositlere ve endotele yapışacak hale dönüşür

24 Trombosit Fonksiyonları
Damar duvarı bütünlüğünü kaybederse subendotelyum’a yapışırlar Membranlarındaki fosfolipidleri koagülasyonun aktivasyonu için kullanırlar. Çeşitli membran reseptörleri vardır. ITP ile ilişkili olanlar: Glikoprotein IIb/IIIa Fibrinojen Von Willebrand Faktör (GP IbIX-GPV) Kollajen reseptör

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36 Trombosit aktifleşmesi
vWF Resting Platelets Platelet Adhesion

37 Trombosit aktifleşmesi
TxA2, ADP, Serotonin, Fibrinogen, Thrombospondin Platelet Activation Platelet Release

38 Trombosit aktifleşmesi
Platelet Plug

39 KZ ve trombosit sayısı

40 Trombosit fonksiyon bozuklukları Uzun KZ
Konjenital ilaçlar Alkol Uremi Hiperglobulinemi Fibrin/fibrinogen yıkım ürünleri Kardiak cerrahi

41 İlaca Bağlı Trombositopeni
Azalmış yapım Artmış Yıkım Değişik Mek ile Kemoterapi Tiazide Diüretikler Alkol Östrojen Kloramfenikol Radyasyon Sulfonamidler Kinidin Karbamezapin Valproic Asid Heparin Digoxin ASA Dipridamol

42 THROMBOSİTOPENI değişik
Yalancı Makrotrombosit Trombosit aggregasyonu Trombosit satellizmi Dalakta seksestreayon Hemodilüsyon

43 Platelet satellizmi -EDTA)

44 Thrombositopeni ayırıcı tanısı
Azalmış yapım Artmış yıkım sekestrasyon Kalıtsal KONJENITAL: • TAR • Fanconi’s Anemisi •Amegakaryositik Thrombositopeni Kazanılmış • Lösemi • Aplastik Anemi • Nöroblastoma • besinsel eksiklik(B12,Folat) • ilaçlar IMMUN: • ITP • NAT • ilaç • HIV • Kollagen damar hastalıkları NON-IMMUNE: • HUS • DIC • siyanotik kalp hast. • Kasabach-Merritt • Hipersplenism • Wiskott-Aldrich • Glanzmann’s trombastenisi Bernard-Soulier • May-Hegglin • gri tr. sendromu

45 TROMBOSİTOPENI Azalmış yapım
Azalmış Megakaryosit Normal trombosit yaşam süresi Tr. Transfüzyonunua iyi yanıt Neoplastik Nedenler Lösemiler Aplastik Anemi Metastatik Karsinom ilaçlar Radioterapi Primer Kİ hastalıkları Megaloblastik Anemi Myelodisplastik sendrom Miyeloproliferatif hastalıklar Bazı konjenital sendromlar

46 TROMBOSİTOPENI Artmış yıkım
Kısalmış trombosit yaşam süresi Artmış megakaryosit Makrotrombosit Trombosit süspansiyon replasmanına kötü yanıt

47 TROMBOSİTOPENI Artmış yıkım nedenleri
Immün ITP Lenfoma Lupus/romatolojik hastalıklar ilaçlar Tüketim DIC TTP HUS Sepsis

48 IDIOPATIK……IMMUN TROMBOSİTOPENİK PURPURA
IgG otoantikorlar trombositlere yapışır Bu trombositler makrofajlarca tutulur Antikorlar kemik iliğinide etkileyebilir Tanı için tam uygun bir tetkik yok Tedavi – makrofajlarca tutulumu Kortikosteroidler IVIG Splenektomi

49 trombositopeni Tr. Sayısı < 150,000

50 ITP Kazanılmış bir hemorajik diatez hastalığı Akut vs kronik
trombositopeni purpura Normal kemik iliği Diğer trombositopeni yapan nedenlerin yokluğu Akut vs kronik < 6 ay başlangıc-düzelme …. akut > 6 ay

51 Epidemioloji Insidens En sık rastlanılan yaş grubu Erkek – kız oranı
3-8/100,000 çocuk yılda En sık rastlanılan yaş grubu < 10 yaş Erkek – kız oranı Akut : erkek = kız Kronik : kız>erkek Mevsimsel dağılım Geç kış ve ilkbahar One of the most common acquired bleeding disorders seen by pediatricians

52 Patofizyoloji Artmış trombosit yıkımı Değişmiş trombosit yapımı
Daha önce geçirilen hastalığa bağlı gelişen antikorların trombosit membran glioproteinleri ile kros-reaksiyonu sonucu Dalağın bu trombositleri yıkımı Değişmiş trombosit yapımı Azalmış yapım Özellikle kronik ITP

53

54 Klinik: sık bulguları Sağlıklı çocuk Ani başlangıç
Kolay yaygın morarma öyküsü purpura Mukoz membranlardan kanama Burun kanaması Dişeti kanaması Genellikle öncesinde viral enfeksiyon öyküsü 1-3 hafta önce Diğer sistem bulguları normal

55 Olmaması gereken bulgular !!!!!!!!!!
LAP Hepatosplenomegali

56 Ne görüyoruz

57

58

59 Laboratuar Gerekli Lab Tam kan sayımı Periferik yayma
Trombositler <150,000 Diğer hücreler normal Periferik yayma Psödotrombositopeniyi ekarte et MPV akut olgularda yüksektir Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele Usually plts are less than 20-30K

60 Kemik iliği tetkiki Tartışmalı Genellikle GEREKSİZ
Lösemi vakası kaçırılmamalı Genellikle GEREKSİZ Steroidler tedavide kullanılacaksa Yada klinik ve laboratuar olarak şüpheli bir durum dışında

61 ITP tedavisi Kendi kendine düzelen bir hastalık
80-90% ilk 6 ayda düzelir Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak Kafayı koruyucu kask giymek İlaçlardan uzak durmak Batın ve kafa travma öyküsünde hızlı değerlendirme yaptırttırmak

62 FAKAT … Komplikasyonları var
Çok düşük trombosit sayımı varlığı (<10-20) Artmış ciddi kanama riski İntrakranial kanama En ciddi ve korkutucu kanama tipi

63 Ozaman tedavi edelim…….
Genellikle trombositler < 10-20,000 Tedavi amacı ile değil Trombositopenik süreyi kısaltma amacı ile

64 Nasıl tedavi ediyoruz…
IVIG Steroidler WinRho Splenektomi Bunlar İTP tedavi etmez

65 Tedavide IVIG Steroids WinRho Splenectomy Avantajları Dezavantajları
Tr. Sayısında hızlı yükselme Steroidle olan YE görülmez KİA gerekli değil Dezavantajları pahalı Uygulama zorluğu Nörolojik YE Aseptik meninjit, flushing IVIG Steroids WinRho Splenectomy

66

67 Tedavide IVIG Steroidler WinRho Splenektomi Avantaj Dezavantaj
Oral kullanım Hastanede yatış gerekmemesi Dezavantaj KİA gerekli YE çok HT , kilo alımı , hiperglisemi, osteoporoz IVIG Steroidler WinRho Splenektomi

68

69 Tedavide IVIG Steroidler WinRho Splenectomy Avantaj dezavantaj
IVIG den daha ucuz dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha yavaş trom. Sayısında yükselme Sadece Rh+ hastalarda yanıt

70

71 Tedavide IVIG Steroidler WinRho Splenektomi
Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK 1 yıl sonunda çok düşük tr. Sayıları hala devam ediyorsa Gelişebilecek sepsis açısından dikkatli ol Özellikle < 5 yaşın altında IVIG Steroidler WinRho Splenektomi

72 Trombosit sayısını değil kliniği tedavi et
Tedavide GÖZLE Trombosit sayısını değil kliniği tedavi et Steroidler IVIG WinRho Splenektomi

73 Akut vs. kronik < 6 ay > 6 ay EBV CMV Rubella Varicella Measles
Otoimmün hastalık Adolesan Kız

74 2011 ITP yeni kılavuz İlk 3 ay akut itp
>3 ay - <1 yıl ısrarcı İTP >1 yıl kronik İTP

75 Kronik ITP… Otoimmün hastalıklar Tiroid hastalıkları Evans sendromu
SLE Infeksiyon HIV CMV/EBV MMR aşı yada hastalık Immün yetersizlik Immunoglobulin eksikliği T veya B hücre anomalileri

76

77

78

79

80

81

82

83 Tr. Fonksiyon bozuklukları trombosit adezyonu
Bernard Soulier Disease Anormal GPIb-IX Reseptör von Willebrand faktör için Ristosetin agregasyonu ile test edilir Von Willebrand hastalığı vWF eksik ….

84 Tr. Fonksiyon bozuklukları trombosit salınım bozuklukları
storage pool hastalığı Kaba granül eksikliği ADP, serotonin, kalsiyum salınım bozukluğu Yetersiz aggregasyon Gri trombosit hastalığı alfa-granül eksikliği Trombosit aggregasyon için gerekli protein salınım yetersizliği Sonuçta azalmış aggregasyon Hafif kanama şikayetleri

85 Tr. Fonksiyon bozuklukları Aggregation-Konjenital
Glanzmann's thrombastenisi Otosomal recessif fibrinojen reseptör yokluğu , GP IIb/IIIa Normal uyaranlara cevap yok Bazen ciddi kanama

86 Tr. Fonksiyon bozuklukları kazanılmış – ilaç ilişkili
Alkol PG sentez inhibitörleri Aspirin NSAİ Phenylbutazone Dipyridamole ADP reseptor inhibitörleri Clopidogrel Ticlopidine Beta-lactam antibiotikler Heparin

87 Tr. Fonksiyon bozuklukları tedavi
İlaçlara dikkat Ciddi kanamalarda trombosit süspansiyonları Desmopressin (DDAVP) –( endotelden vWF salınımını arttırır) Kriyopresipitat- Dializ ? RBC transfüzyonu >hct 30%

88 Wiskott-Aldrich XLR immün yetersizlik
Tekrarlayan bakteriyel enfeksiyonlar sinopulmoner enfeksiyonlar Ekzema Kanlı ishal Küçük trombositler Malign hastalıklara eğilim

89 Wiskott-Aldrich Sendromu
X’e bağlı ressesif Ekzema İmmun Yetmezlik- Enfeksiyonlar Trombositopeni- Kanamalar İlk bulgu genellikle ilk aylarda kanlı ishal Neoplastik hastalık riski artmıştır.

90 Kasabach-Merritt Sendromu
Yenidoğan ve Süt Çocuklarında: Dev kavernöz hemanjiom Trombositopeni Yaygın damariçi pıhtılaşma

91 Kasabach-Merritt

92 TAR Sendromu İlk 4 ay içinde ortaya çıkar Trombositopeni
Bilateral radius yokluğu Kalp, böbrek, iskelet anomalileri Lökomoid reaksiyonlar görülebilir İlk yılda SSS kanaması ile eksitus

93 Thrombositopeni-Radius yokluğu TAR

94 Fanconi Anemisi Kısa boy Deri pigmentasyonu Pansitopeni

95 Yenidoğanın Trombositopenisi
Belirtiler yaşamın 2-4. günlerinde çıkar Her yönüyle sağlıklı bebekte kanama diyatezi İzoimmun (Alloimmun) (NAT) Annede trombosit normal %50 PLA1 antijenine yönelik (anne PLA1 negatif, bebek PLA1 pozitif) Trombositler <30.000/mm3 ise tedavi Anneden alınmış trombosit Kortikosteroid Kan değişimi İkinci, 3. gebeliklerde elektif seksio Maternal otoimmun (annede ITP gibi)(NITP)

96 Annenin ilaç kullanımı
Kinin Kinidin Sedormid Sulfonamidler Dijital Tiazid? Tedavi: trombosit transfüzyonu

97 İlaçlar Azalmış yapım Artmış yıkım Fonk boz kemoterapi Thiazide Alkol
östrojen kloramfenikol Ionize Radyasyon Sülfonamidler Kinidin Karbamezapin Valproik Asid Heparin Digoksin ASA Dipridamol

98

99

100