Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

... konulu sunumlar: "Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi"— Sunum transkripti:

0 Tıbbi Kayıt Tutma

1 Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
Elde bir yol haritası olunca çıkışı bulmak ne kadar hızlı ve kolay Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

2 Tıbbi Kayıtlar Birinci Basamak Hekiminin Yol Haritasıdır !
Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

3 Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
Bu sunumun sonunda katılımcıların tıbbi kayıt tutma hakkında bilgilenmeleri ve tıbbi kayıt tutmanın önemini kavramaları amaçlanmaktadır. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

4 Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
Hedefler Kayıt tutmanın birinci basamak sağlık hizmetlerindeki önemini kavramak Kayıt tutma gerekçeleri hakkında bilgi sahibi olmak Kayıt çeşitleri hakkında bilgi sahibi olacaklar Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

5 Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
Tanım Kayıtlar bir sağlık merkezinde bulunan hastayla ilgili bilgilerdir. Bu bilgi elektronik veya kağıt üzerinde olabilir Kayıtlar nerede ve nasıl saklandıklarına bakılmaksızın, bireyle ilgili herhangi bir zamana ait biyopsikososyal bilgilerdir Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

6 Sağlık bakımında elimizdeki en önemli güç olan
Kayıt = Bilgi = Güç Sağlık bakımında elimizdeki en önemli güç olan bilginin unutulmak ve yok edilmek yerine hastalıklarla daha sonraki mücadelemizde kullanmak üzere saklamamız bizi daha güçlü yapacaktır. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

7 Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
Aramızda poliklinik yapan arkadaşlardan kayıt tutanlar neden kayıt tuttuklarını bizimle paylaşırlar mı? Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

8 Kayıt Tutmak Neden Önemlidir?
Tıbbi karar vermede yardımcı olur (birçok hastalıkta veriler ancak hastanın eski verileri ile karşılaştırılabildiğinde anlam kazanmaktadır. Örn. Akc.ve memedeki lezyonun veya tiroid nodülünün büyüklüğü geçen yıla göre değişmiş mi?) Bireylerin kendi sağlıklarının sorumluluğunu paylaşmaya yardım eder Yasal bir zorunluluktur Yasal çatışmalarda hastayı ve hekimi korur Ekonomik yararları vardır Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

9 Kayıt Tutmak Neden Önemlidir?
Epidemiyolojik veri sağlar Sağlık istatistikleri çıkarmamızı sağlar Muayenehane yönetimine destek olur Risk yönetimi sağlar Kalite iyileştirme aracıdır İletişim aracıdır Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

10 Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
Kayıt Çeşitleri Metoda göre; Kaynağa dayalı Probleme dayalı Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

11 Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
Kaynağa dayalı Kolay ve çabuk yazılabilir, esnek Eksik bilgi kaydetme ihtimali yüksek, bilgiye ulaşmak zor Kaynaktan alınan veriler olduğu gibi sırayla kaydedilir (kaynak; hasta, hasta yakını, laboratuvar vs). Hastanelerimizin birçok kliniğinde gördüğümüz boş bir sayfaya kayıt tutma ve biriken sonuçların dosyaya üst üste eklenmesi gibi. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

12 Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
Probleme dayalı Esnek değil, kaydetmek eğitim ve zaman gerektiriyor Sistematik, verilere ulaşmak kolay Problemi olan hasta ön plandadır. (Safra kesesi hastalığı değil safra kesesi hastalığı olan birey) Tutulacak kaydın yeri önceden belirlenmiştir. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

13 Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
Kullanılan malzemeye göre; Kağıda dayalı tıbbi kayıt hasta dosyaları, hasta kartları, bilgi notları… Elektronik tıbbi kayıt Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

14 BEN HERŞEYİ KAFADA TUTARIM.
NE KAYDI MAYDI BE. BEN HERŞEYİ KAFADA TUTARIM. Bunların yanında hiçbir kayıt tutmayıp ‘’ben hastalarımı hatırlarım’’ diyen hekimlerde var.

15 Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
Hangi yöntem veya malzeme kullanılırsa kullanılsın, önemli olan hasta kaydının Sistematik Mantıklı Sürekli olmasıdır Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

16 Hangi Verileri Kaydedelim?
Tanıtıcı bilgiler: yaş, cins, iş, eğitim, aile yapısı... Risk faktörleri: alkol, sigara, yaşam tarzı, boy ... Allerji ve ilaç reaksiyonları Problem listesi Özgeçmiş: hastalıklar, ameliyatlar . . . Veritabanı: esas problem, hikaye, muayene, lab. Tedavi planı: danışmanlık, eğitim, ilaç . . . Seyir notları: P S O A P formatında Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

17 Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
PSOAP Problem Hastanın belirttiği veya hekimin saptadığı her şey Subjektif Hastanın hissettikleri veya düşündükleri Objektif Hekimin bulguları Assesment (Değerlendirme) Hekimin değerlendirmesi Plan Reçete, konsültasyon, danışmanlık, kontrol vizitesi.. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

18 Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
Bu bilgiler hasta dosyasının başında olmalı ve problem listesi ilk bakışta görülmeli. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

19 Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
Probleme dayalı tıbbi kayıtta verilerin kaydedilecekleri yerler bellidir. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

20 Nelere Dikkat Etmeliyiz?
Amerikan Aile Hekimleri Birliği’nin iyi bir tıbbi kayıt için 20 önerisi. Nelere Dikkat Etmeliyiz? 1.     Hasta kaydındaki her sayfada hasta adı veya dosya numarası bulunmalı. 2.      Kişisel/biyografik bilgiler içerisinde hastanın adresi, iş vereni, ev ve iş telefonları ve evlilik durumu bulunmalı. 3.     Her türlü tıbbi kaydın başına kimin tarafından kaydedildiği yazılmalı. 4.      Kayıtların hepsinde tarih bulunmalı. Kayıt, herkes tarafından okunaklı olmalı Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

21 Nelere Dikkat Etmeliyiz?
Problem listesinde önemli tıbbi durumlar ve hastalıklar belirtilmeli. 7.      İlaç allerjileri ve yan etkileri belirgin bir şekilde kaydedilmeli. Eğer bu konuda bilgi yoksa bilgi olmadığı da yazılmalı. 8.      Özgeçmişte önemli kazalar, ameliyatlar ve hastalıklar yazılmalı. 9. 14 yaşın üzerindeki hastalar için sigara, alkol ve madde kullanımı sorgulanmalı. 10. Hikaye ve fizik muayenede hastanın başvuru nedeniyle ilgili yeterli bilgi bulunmalı. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

22 Nelere Dikkat Etmeliyiz?
11.  Laboratuar ve diğer testler uygun bir şekilde kaydedilmeli. 12.  Tanılar bulgularla uyumlu olmalı. 13.  Tedavi planı bulgularla uyumlu olmalı. 14.  Takiple veya bir sonraki muayene ile ilgili not bulunmalı. 15.  Bir önceki vizitte çözülememiş problemlere sonraki vizitelerde değinilmeli. 16.  Yetersiz veya aşırı konsültan kullanımı gözden geçirilmeli. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

23 Nelere Dikkat Etmeliyiz?
17.  Konsültasyon istenmişse konsültan notu da dosyada bulunmalı. 18.  Konsültasyon, laboratuvar ve diğer görüntüleme raporları yeniden incelenmesi mümkün olacak şekilde dosyalanmalıdır. 19.  Aşılama kaydı bulunmalı. 20.  Koruyucu bakım ve tarama servisleri kurumun uygulama pratikleri doğrultusunda kaydedilmeli. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

24 Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
Yasal Sorunlar Bazı durumlarda 2-3 yıl sonra mahkemeye çağrılabilirsiniz. Yaptığınız işlemleri hatırlamanız mümkün olmayabilir. Mahkemeler kaydedilmemiş bir olayı yapılmamış kabul etme meylindedir. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

25 Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
Yasal Sorunlarla Karşılaşmamak İçin; Her yaptığınızı mutlaka kaydetmelisiniz. (Telefonla verdiğiniz bilgi ve danışmanlık dahil) Dosyanın her sayfasına hastanın adı yazılmalı. 3. Kayıtlarda kurşunkalem kullanmamalısınız. 4. Hasta ve meslektaşlarınız hakkında küçük düşürücü ve incitici not tutmamalısınız. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

26 Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
Hasta kendini daha iyi hissediyor diye anlamı belirsiz ifadelerden kaçınmalısınız. Kayıtlarda değişiklik yapacaksanız, karalamak yerine üzerini tek çizgi ile çizmeli, köşesine değişiklik tarihini yazmalısınız. Hastanın koopere olmadığını belirtmişseniz nedenini yazmalısınız. 8. Hasta bir testin yapılmasını reddediyorsa, bunu belirtmeli ve testi neden istediğinizi yazmalısınız. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

27 Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
Hastanız, ‘ben kayıt dosyamı evimde bulundurmak istiyorum. Size kontrole geldiğimde yanımda getiririm’ dese nasıl bir tepki verirsiniz? Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

28 Yaşam Boyu Sağlık Bilgisi
Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

29 Tıbbi Kayıtlar Birinci Basamak Hekiminin Yol Haritasıdır !
Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi