ZOR SANTRAL DAMAR YOLLARI

... konulu sunumlar: "ZOR SANTRAL DAMAR YOLLARI"— Sunum transkripti:

1 ZOR SANTRAL DAMAR YOLLARI
DR. ÜMİT BELET ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ

2 Santral ven gereksinimi 
hiperozmolar parenteral beslenmenin kullanıma girmesi periferik venlere oldukça irritan olan çeşitli kemoterapötik ajanların geliştirilmesi

3 GR ve santral venöz kateterizasyon
Önce kurtarma erişim işlemleriyle başladılar İşlem sırasında görüntülemenin kullanılması karmaşık işlemler basit ve daha kolay bazı olası olmayan işlemleri olası Zamanla santral kateter yerleştirilmesi işlemlerinin çoğu GR tarafından yapılmaya başlandı

4 Santral venöz kateter takılması – GR’nin çantada keklik uygulaması

5 Santral venöz erişim seçeneklerinin zamanla tükenmesi kaçınılmaz
Uzun dönem santral venöz kateterlere bağımlı TPN veya hemodializ hastalarında potansiyel hayatı tehdit eden bir durum Alternatif yollar oldukça karmaşık ve zor Rutin vasküler tekniklerin uzantıları ve GR tarafından başarıyla yapılabilir Santral venöz erişim seçeneklerinin zamanla bitmesi kaçınılmazdır. Uzun dönem santral venöz kateterlere bağımlı TPN veya hemodializ hastalarında potansiyel hayatı tehdit eden bir durumdur. Olağan venöz erişim işlemlerine göre alternatif yolar oldukça karmaşık Bu teknikler kullanılan rutin vasküler tekniklerin basit uzantılarıdır ve bu nedenle GR tarafından başarıyla yapılabilir.

6 Klinik Değerlendirme ve Endikasyonlar
Santral venöz yol gereksinimi Ek endikasyon standart bir yolun olmaması ya da kontraendike olması Herhangi bir kateter bu alternatif yollarından birini kullanılarak yerleştirilebilir Santral venöz yol gereksinimi olan herhangi bir hastayla aynıdır. Tanım olarak ek endikasyon standart bir yolun olmaması ya da kontraendike olmasıdır. Tipik örnekler SVK tıkanması olan hastalar veya bir tarafın kullanılmasının kontraendike olduğu durumda diğer brakiosefalik vende unilateral tıkanma; unilateral her iki subklavyen ve juguler venlerin tıkanması fonksiyonel olarak brakiosefalik ven tıkanmasına eştir. Standart yol kullanılarak yerleştirilebilen santral venöz erişim için gereken herhangi bir cihaz bu kurtarma yollarından birini kullanark yerleştirlebilir

7 En iyi teknik ve cihazı belirlemek için
Venöz erişim için hastanın klinik endikasyonu ne? Ayrıntılı öykü ve fizik inceleme Daha önce santral venöz kateterizasyon öyküsü Tromboembolik hastalık öyküsü Hem trombotik hem de kanama bozuklukları önceden bilinmeli En iyi teknik ve cihazı belirlemek için venöz erişim için hastanın klinik endikasyonlarının ve gereksinimlerinin tam anlaşılması gerekir. Ayrıntılı bir öykü ve fizik inceleme gerçekleştirilmelidir. Daha önce santral venöz erişim ve yerleştilmiş venöz cihazlar ve tromboembolik hastalık öyküsü özellikle araştırılmalıdır. Daha önce kullanılan portlar, tünelli kateterler, geçici dializ kateterleri, pacemakerlar ve İVK filtreleri özellikle önemlidir. Koagülopati ile ilgili konular spesifik olarak belirlenmelidir. Hem trombotik hem de kanama bozuklukları önceden bilinmelidir.

8 Fİ öykü ve görüntüleme çalışmaları ile korele edilmeli
Fizik inceleme genişlemiş yüzeyel kollateral damarlar ekstremite ödemi önceki erişim ve cihazlara bağlı skarlar Fİ öykü ve görüntüleme çalışmaları ile korele edilmeli Fizik incelemede genişlemiş yüzeyel kollateral damarlar, ekstremite ödemi ve daha önceki erişim ve cihazlara bağlı skarlar değerlendirilmelidir. İnceleme öykü ve görüntüleme çalışmaları ile korele edilmelidir.

9 Var olan görüntüleme incelemeleri gözden geçir
Toraks ve abdomen BT, MRV, Venogramlar Yoksa görüntüleme yöntemi iste İşlemden önce görüntüleme bu işlemler sırasındaki görüntüleme kılavuzluğu kadar gerekli Venöz anatomiyi anlamaya yardımcı olacak var olan görüntüleme incelemeleri gözden geçirilmelidir. Raporları okumak bu işlemler için gerekli venöz anatomi ile ilgili bilgiyi nadiren verdiği için yetersizdir. Göğüs ve abdomen BT venöz anatomiyi ve açık venlerin yüzeyel anatomi ile ilişkisini sıklıkla açıkca göstereceği için özellikle önemlidir. Daha önce görüntüleme yöntemi yoksa erişim yolu sağlamaya girişmeden önce gereksinim duyulan venin gerçekten açık olduğu ve beklenen yerleşiminde olduğundan emin olmak için bir görüntüleme istenmelidir. İşlemden önce görüntüleme bu işlemler sırasındaki görüntüleme kılavuzluğu kadar gereklidir.

10

11

12 Zor santral damar yollarının çoğunda erişim yolları
kanamanın kontrol edilmesinin zor olduğu yerleşimde tıkanıklıklarda venöz basınç  önemli morbidite ve mortaliteye yol açabilir Çok gerekli değilse antikoagülan –antiaggregan ilaç kesilmeli Bu işlemler işlemin yapılması için çok gerekli bir neden olmadıkça hasta antikoagüle iken ya da antiaggregan ilaç alırken yapılmamalıdır. Zor santral damar yollarının çoğunda kanamanın kontrol edilmesinin zor olduğu ve önemli morbidite ve mortaliteye yol açabilecek erişim yoları kullanır. Bu yollar özellikle uzun dönem santral yoluna gereksinimi olan hastalarda yapılır ve bu nedenle kanama parametreleri kabul edilen sınırlarda olana ve medikasyonlar uygun şekilde kesildikten sonraya kadar ertelenebilir.

13 KLASİK ERİŞİM YERLERİ İnternal juguler venler Subklavyen venler
Her neden ve her cihaz için ilk seçenek Subklavyen venler Dializ hastalarında ilk seçenek değil Eksternal juguler ven subklavyen ven Üst ekstremite hemodializ erişimi ortadan kalkınca

14 GELENEKSEL OLMAYAN ERİŞİMLER
Ana femoral ven Genişlemiş kollateral venler Oklüde venlerin rekanalizasyonu Translomber inferior vena kava kateterizasyonu Transhepatik yolla kateterizasyon

15 FEMORAL VEN KATETERİZASYONU
En kolay alternatif erişim Arteri palpe ederek US kılavuzluğunda Obez hastalar Koagülopatik hastalar Femoral arter palpe edilemeyen hastalar

16 Kasık sıklıkla uzun süreli kateter yerleşimi için çok tercih edilmez
Artmış infeksiyon riski Hastaya verdiği rahatsızlık Daha çok girişim gerektirir Endikasyonlar Erişim yerleri kısıtlı hastalar Kısa dönem veya hızlı erişim gereken hastalar

17 Kateterin ucu - İVK’da gerekli akımların elde edilebildiği en inferior yerleşimde olmalıdır
Translomber veya transhepatik kateter yerleştirilmesi olasılığı Kateter ucunda stenoz olursa daha süperiora uzun kateter yerleştirilmesi

18 Sağ kalbe yakın yerleşim
Suprahepatik kaval stenozlara/oklüzyonlar Tüm infradiyafragmatik erişimlerin kaybı

19 KOLLATERAL VEYA REKANALİZE VENLER
Boyun ve göğüs bölgesindeki kollateral veya rekanalize venleri kullanmak diğer erişilebilir venlerin gelecekte kullanılmak üzere korunmasını sağlar

20 KOLLATERAL VEN KATETERİZASYONU
Santral ven oklüzyonu Yüksek venöz akım Kollateral damarlarda hipertrofi Kolateral damarlar santral ven oklüzyonuna sekonder yüksek venöz akıma bağlı sıklıkla hipertrofiye olurlar Gelişmiş anjiyografi cihazları ile küçük kollateral venlerin lokalizasyonu ve ponksiyonu yapılabilir 21G iğneler, inç platin veya altın uçlu kılavuz teller ve küçük kılıflardan oluşan küçük damar katetrizasyon sistemleri kanülasyon ve kollateral ağlar içerisinden santral venlere kateter ilerletilmesi için kullanılırlar

21 Gelişmiş anjiyografi cihaz
küçük kollateral venlerin lokalizasyonu ve ponksiyonu yapılabilir Küçük damar kanülasyon sistemleri santral venlere kateter ilerletilmesi olası Kollateral venlerin küçük boyutlarına ve daha kıvrımlı seyirlerine bağlı kateter boyutları kısıtlı dializ gibi yüksek akımlı uygulamalarda yararlılığını kısıtlı

22 Genişlemiş periferal kollateral venler İnterkostal venler
Boyun, göğüs duvarı ve tiroservikal venler İnterkostal venler Azigos ve hemiazigos venler

23 Preop MRV, BTV veya birden fazla erişim yerinden venografi
Sağ kalbe veya genişlemiş azigos sisteme direkt erişime izin veren dominant kollateral ven tespiti

24 Kollateral vene erişim
US ile görülürse US kılavuzluğunda ponksiyon Erişim yapılacak kollateral damar içine femoral ven yoluyla snare yollanması ve bir hedef olarak kullanılması Uzak erişim yeri kateterinden KM damar geçici olarak opasifiye mikroponksiyon sistemiyle direkt ponksiyon

25

26 Azigos ve Hemiazigos Venler
İVK oklüzyonu nedeni ile hemiazigos venden yerleştirilen tünelli santral kateter. (A,B) Sol renal ven üzerinde oklüde İVK (asteriks). Azigos ve hemiazigos venlerde doluş var (oklar). (C) hemiazigos venin direkt ponksiyonunu sağlamak için venografi amaçlı bir kateter (ok) sol renal ven içinde izleniyor.(D) Lateral grafide hemiazigos ven içerisinden süperior vena kavaya uzanan kateterin gidişatı izleniyor (oklar)

27 İnterkostal Venler 2. ve 3. sağ posterior interkostal venler azigos vene dökülür

28 A. Üst ekstremite venogramlarda azigos ve infra-azigos SVK dışında tüm ana santral göüs venleri tıkalı, B. sağ lateral göğüs duvarı veninden yapılan venogramda sağ 3. interkostal ven doluyor ve patent azigos vene boşalıyor, C. işlem sonrası akciğer grafisinde kateterin pozisyonu ve ucunun azigos ven altında SVK olduğu görülüyor, D. BT kesitinde kateterin giriş yeri ve santral kesiminin azigos ark içerisinde olduğu görülüyor

29 3. Interkostal venden sağ atriuma uzanan kateter izleniyor

30 TIKALI DAMARLARIN REKANALİZASYONU
En iyi akım hızları için en önemli kural Rekanalize venler tortiöz olmamalı SVK veya sağ atriuma düz bir gidişata sahip olmalı 3 farklı yaklaşım; Antegrad yaklaşım Antegrad-retrograd kombinasyon Keskin “Sharp” rekanalizasyon

31 Antegrad yaklaşım İJV veya EJV gibi geniş damarlarda kısa segment oklüzyonlarda Küçük çaplı venlerin gidişatını tahmin etmek zor antegrad yaklaşım çok denenmez Oklüzyona olan mesafenin kısa olması ve SVK ya da sağ atriuma daha düz bir yol mekanik avantaj sağlar, lezyon daha rahat geçilir

32 Kısa 5F kateter ve sert hidrofilik tel yardımcı olabilir
Israrlı olmak gerekli, fakat bir üst zaman limiti de koymak gerekir (15-20 dakika) Ven perforasyonu olabileceği için ara ara KM injeksiyonu Lezyon geçildikten sonra en az 6F balon ile PTA ve gerekirse stent Rutin kateter yerleştirilmesi

33

34 Antegrad-retrograd kombinasyon
Endikasyonları Bazen tel antegrad geçer, ama bu başlangıç erişim yerinden tek başına tam revaskülarizasyon yapılamayabilir Bazen antegrad yolla oklüzyon hiç geçilemeyebilir Bu yöntem için SVK’nın distal kesimi açık olmalıdır

35 Femoral venden SVK’ya ilerletilen kateter
tercihan daha geniş ve düz oklüde ya da kollateral damara girme eğilimindedir Burada santral venöz basınç düşük olduğu için daha agresif davranılabilir Başarılı bir kateter yerleşimi için; Kateter ucu göğüs ya da boyunda anteriorda ve klavikula üstünde olmalı Klavikulanın üzerine kateter ilerletilemezse “Sharp” rekanalizasyon tekniği

36 Teknik Femoral yoldan girilerek 6-7 F kılavuz kateter
İVK yoluyla SVK içine kateter ilerlet Kateter içinden sert hidrofilik tel gönder Nisbeten düz bir vene girildiğinde lateral görüntü al ve girilen venin anteriorda olduğunu doğrula Anteriordaki bir veni kateterize et ve kateteri klavikulaların üstüne kadar gönder

37 Sert teli 10 mm lik snare ile değiştir ve planlanan ponksiyon yerinde halkayı aç
US ile planlanan ponksiyon yerinde yüzeyel arter var mı bak Floroskopik gözlem altında 21G iğne ile halka içinden gir 0.018 inç tel gönder ve teli snare ile aşağı SVK’ya çek 0.018 tel üzerinden koaksiyal 3 ve 5F dilatatörleri gönder

38 3F dilatatörü çıkar ve 5F dilatatöre yankol adaptörü tak
0.018 tel üzerinden subkütan doku boyunca 5F dilatatörü çek ve herhangi bir arteryel yapıdan geçilip geçilmediğini anlamak için çekerken az miktarda KM ver (pullback venogram) Dilatatörü santral ven içine tekrar gönder ve inç tel ile değiştir Standart şekilde kateteri tak

39 (A) Venous recannulization in a patient requiring permanent hemodialysis catheter placement. Sonography demonstrated bilateral occlusion of the jugular and subclavian veins. Venography from a right-sided collateral vein verified complete right-sided venous occlusion. (B) A long sheath was placed in the superior vena cava from the femoral venous approach, a glide catheter and wire were used to cross the occluded brachiocephalic vein into a small cervical collateral vein, and a loop snare was opened. This image shows fluoroscopically guided venipuncture using the loop snare as a target. (C) A wire is advanced through the loop snare. (D) The wire is pulled across the occluded veins into the right atrium. (E) A catheter is placed over the wire in standard fashion.

40 Ponksiyon yeri seçilirken oluşturulacak tünel gözönüne alınır
Orta hat venlerinden girişte tünele laterale doğru açılanırsa kateter kink yapar Klavikulanın hemen 2-3 cm üzerindeki ponksiyon yerlerinde de tünele bağlı kinkleşme olur

41 A Phlebography after puncturing a right thyrocervical collateral vein showing central vein occlusion. B Transhepatic access; the inch guide wire is in the right hepatic vein. C Once a collateral cervical vein was reached, the 4 mm 9 4 cm peripheral angioplasty balloon is in place. The tip of a 21-gauge needle is on the skin (arrow), ready for puncture under fluoroscopy guidance. D The punctured and deflated balloon, with a guide wire loop in its lumen, iswithdrawn and the guide wire is advanced through the punctured collateral vein. E A Contrast injection confirms the intravascular location and patent SVC. B Final control. The 9F Hickman catheter is in place. Contrast injection confirms the proper location and catheter lumen patency

42 “Sharp” rekanalizasyon
Tüm diğer yollar tükenmişse ve supraklavikular dolan ven yoksa Potansiyel olarak yüksek riskli Mediastinal yapılar kör olarak geçilir Detaylı ve uzun bir venogram Sağ atriumla direkt ilişkili açık olan bir santral vene çok yakın erişilebilir boyun ya da göğüs damarı var mı? Riski azaltmak için tüm kesitler görüntüleme yöntemlerine bak Teknik retrograd erişimle aynı

43 Oklüde juguler ve subklavyen venleri olan bir hastada sharp rekanalizasyon. A. Servikal bir venden yapılan kontrast enjeksiyonuunda sağ brakiosefalik venin tıkalı olduğu ve geniş mediastinal kollateral bir vende (oklar) doluş izleniyor. B. Kollteral ven sonunda diate bir azigos arkı dolduruyor (ok).

44 C. Azigos ark patent SVK’ya dökülüyor (ok). D
C. Azigos ark patent SVK’ya dökülüyor (ok). D. bir kılıf içerisinden 21G iğne kullanılarak servikal kollateral venden azigos arkdaki bir snare direkt ponksiyone ediliyor. Tel snare ile İVK’ya çekiliyor

45 TRANSLOMBER İVK KATETERİZASYONU
Yetişkinler & çocuklarda Çocuklarda – GAA Avantajları İVK geniş tüm cihaz ve endikasyon için İVK nadiren tamamen tromboze olur Erişim uzun ömürlü (>18 yıl-kateter değişimleriyle birlikte)

46 Kılavuz görüntüleme yöntemi
Gnl floroskopi kılavuzluğunda İntraoperatif sonografi pediatrik olgularda

47 Bazen BT + floroskopi BT kılavuzluğunda İVK’ya giriş
Floroskopi odasına transfer

48 İşlemin basamakları Preoperatif BT incelemesi
normal İVK anatomisini doğrulamak iğne yerleştirilmesi için en iyi plan ve açı tespiti Venöz erişimin sağlanması Tünel oluşturulması Çıkış yerinin veya port cebinin oluşturulması

49 Teknik Supin pozisyonda
Tasarlanan erişim, çıkış veya port implantasyon yerleri işlem öncesinde kalemle işaretlenir Supin pozisyonda US Ana femoral venler açık mı? Ana femoral ven girişi İVK’ya işaret amaçlı kılavuz tel veya pigtail kateter İVK açıklığı için kavogram Kateter veya kılavuz tel sağlamlaştırılır Hasta prone pozisyona alınır

50 Prone pozisyonda Sağ yan ve abdomende anterolateralde hazırlık
İğne cilt giriş yerine LA Hemen sağ iliak krest üzerinde orta hattan yaklaşık 7-10 cm (4 parmak) laterale yapılır 21 G iğne hem mediale hem de süperiora doğru İVK’daki işaret kateter veya kılavuz teli L3 vertebra düzeyinde hedefleyerek ilerletilir ,Femoralden KM vermek, İVK’ya bir çift balon kateter yerleştirmek ve böylece İVK distandü etmek ve floroskopik bir hedef sağlamak

51 İğnenin İVK’ya girdiğini doğrula sağ atriuma kılavuz tel ilerlet
Açılı floroskopi ve farklı pozisyonlarda floroskopik takip iğnenin tam lokalizasyonu İğnenin İVK’ya girdiğini doğrula sağ atriuma kılavuz tel ilerlet İğneyi geçici dilatatör ile değiştir intravasküler kateter boyutunu belirle Peel-away kılıf gönder Kılıf İVK’ya giriş noktasında deforme olmaya ya da kinkleşmeye eğilimlidir oblik trakt - kılıf ile İVK arasındaki kesişimdeki açıyı en aza indirir

52

53

54 Omurgaya yakın bir erişim traktı üreter yaralanmasını önler
Tek dikkat edilmesi gereken önemli yapı genel giriş yolunun lateralinde seyreden üreterdir Omurgaya yakın bir erişim traktı üreter yaralanmasını önler İşlem sırasında tek dikkat edilmesi gereken önemli yapı genel giriş yolunun lateralinde seyreden üreterdir. BT’de kateterin seyri izleniyor. İVK kateteri sağ böğür bölgesinden girip psoas kası arasından geçerek İVK içerisine uzanıyor (oklar).

55 Tünel çıkış yeri Karın sağ yan bölgesi - alt göğüs kafesi üzerinde anterior aksiller hatta bir nokta hasta için konforlu uzun süre kalabilir kolay kullanımı sağlar

56 Tünel oluşturulması Bazen 2 aşamalı subkütan tünel
uzun ve eğimli tünel trasesi tünel yolu boyunca skarlaşma Çıkış yeri olası olduğunca lateralde yer almalı daha iyi kateter bakımı ve dah iyi hasta konforu Çok uzun subkütan tünel aynı tünel içerisinden kateter değiştirilmesi mümkün olmayabilir İlk girişinde yerinde bir cut down, kateteri izole et, yeni tünel oluştur Tünel gnl göğüs duvarı kateterleri için kullanılandan daha uzundur ve ek olarak hastanın yan bölgesi çevresinde eğri bir yol yapmak zorundadır

57 Kateter tünelden çekilir Peel-away kılıf içerisinden gönderilir
Kılıf takılacak kateterden 1 -2 F büyük Kılıfın İVK’ya girerken büküldüğü noktada kateterin bükülmesini önlemek için Kilolu hastalar daha geniş çaplı kılıf Kılıf içerisiden gönderilen stiff bir hidrofilik tel üzerinden Kateter ucu sağ atriumda Kateter tünelden çekilir Keçe çıkış yerinden ≈2 cm ileride kateter uygun olan boyuta kesilir Peel-away kılıf içerisinden gönderilir Kılıfın İVK’ya girerken büküldüğü noktada kateterin bükülmesini önlemek için kılıf takılacak kateterden 1 -2 F büyük olacak şekilde olmalıdır Kilolu hastalar - daha geniş çaplı introdüser kılıf İVK’ya stiff bir hidrofilik tel gönder Kateterİ tel üzerinden peel-away içerisinden ucu sağ atriumda olacak şekilde ilerlet

58 Kılıftaki bükülme kateter geçişini engellerse
kateter içerisine yerleştirilen bir kılavuz tel ile ilerletme başarılı olmazsa kılavuz tel kateter içinden kinkleşmenin ilerisine gönderilir. Kılıf tam İVK’ya girecek şekilde geri çekilir ve artık katlanmaz ve daha sonra kateter ve kılavuz tel birlikte ilerletilebilir

59 Figure 1. Translumbar IVC catheter course with the patient in the typical procedure position. (A) Patient is in the right posterior prone oblique position on the procedure table. Catheter entry site is in the lateral flank (arrow) and is tunneled posteriorly to the vein access site (small arrow). Catheter enters the IVC approximately at L2-L3 disk space (asterisk), while the tip is in the low right atrium. (B) IVC catheter adjacent to an IVC Greenfield filter.

60 En sık karşılaşılan problem kateter ucunun migrasyonu
Hasta ve solunum hareketlerine bağlı Kateter gnl işlemden hemen sonra hafif geri gelir Kateterin ucunu nihai istenilen pozisyondan 1-2 cm yukarıda bırakmak

61 Komplikasyonlar İnfeksiyon hızları, kateter çalışmaması, hasta rahatsızlığı, kinkleşme ve fibrin kılıf oluşumu Geleneksel kateter yerleştirilmeleri ile aynı Oklüsiv kaval tromboz nadir Çocuklarda büyüme ile kateter ucu yer değiştirebilir, hatta ekstravasküler mesafede olabilir Aralıklı direkt grafilerle kontrol

62 Potansiyel komplikasyonlar
Retroperitoneal hemoraji Üreter yaralanması Preop BT Bildirilmiş olgu yok Duodenum veya kolon gibi abdominal viskus ponksiyonu Kateter boyutuna rağmen İVK giriş yerinde kanama ne yerleştirme sırasında ne de çıkarma sırasında problem yaratmaz

63 TRANSHEPATİK KATETERİZASYON
İnfrakaval oklüzyonu olan hastalarda Bu yöntem büyük ya da küçük kateterler ve portlar yerleştirilebilir Literatürde TPN en sık endikasyon Çocuklarda - GAA Planlamada US ve BT Preop US – patent orta hepatik ven

64 Teknik PTK ve PBD’ye benzer
US kılavuzluğunda anterior subkostal yaklaşım İVK’ya erişim bir hepatik ven içerisinden direkt İVK’ya Gnl orta hepatik ven - 21G iğne ile giriş inç kılavuz tel - sağ atrium

65

66 Tünel oluşturulması LA – subkütan tünel
Tünel gnl venöz giriş yerinin süperior ve lateralinde Tekrarlayan yanlışlıkla kateter çıkması öyküsü varsa posteriora daha stabil bir lokalizasyona LA – subkütan tünel Tünel gnl venöz giriş yerinin süperior ve lateralinde oluşturulur Fakat, hastada tekrarlayan yanlışlıkla kateter çıkması öyküsü varsa tünel posteriora daha stabil bir lokalizasyona uzatılabilir Daha sonra kateter tünelden çıkarılır ve yıkanır

67 Kılıf içerisinden kateter sağ atriuma gönderilir
Sert kılavuz tel üzerinden peel-away kılıf hepatik ven içerisine ilerletilir Kılıf içerisinden kateter sağ atriuma gönderilir Alternatif – stiff hidrofilik tel üzerinden kılıf içerisinden kateter gönderilir Bir peel-away kılıf stiff bir kılavuz tel üzerinden hepatik ven içerisine ilerletilir. Alternatif – stiff hidrofilik tel üzerinden kılıf içerisinden kateter ucu sağ atriuma gönderilir Atrium içindeki çok uzun kateter atrial aritmilere ve rahatsız edici palpitasyonlara neden olabilir veya trikuspid kapaktan prolabe olarak ventriküler irritabiliteye neden olabilir Kateteri yıka - heparin ile kilitle – tespit et

68

69 Tekniğin kısıtlılığı karaciğerin solunumla yer değiştirmesi kateterin stabilitesini etkiler
yeterli intravasküler kateter uzunluğu bırakılmalı Direkt İVK yerine orta hepatik venöz giriş Karaciğere giriş yerinde bir miktar gevşeklik

70 Komplikasyonlar İntraabdominal kanama
Preop koagülopatiyi düzelt US kılavuzluğunda hepatik ven erişimi Hepatik ven trombozu – Budd Chiari send. Çok düşük, teorik olarak var Enfeksiyon Hızları klasik yerleşimli kateterlere benzer Kateter malfonksiyonu nedeni ile sık kateter değişimi gerekebilir

71 Çocuklarda büyümeye 20 kateter ucu ekstravasküler olabilir
Direkt İVK girişinden çok hepatik ven girişi tercih edilir Seri direkt grafiler

72 Transhepatik kateterin çıkartılması
LA sonrası subkütan kafın diseksiyonu Kanama sıklıkla oluşmaz düşük basınçlı sistemin doğası gereği eşlik eden muhtemel fibrin kılıf Büyük çaplı kateter yerleştirilenlerde ve kanamanın bir endişe olduğu hastalarda kateter çıkartılması girişimsel odasında

73 Subkütanöz keçe diseksiyonla serbestleştirilir
Giriş yerine cut down - kateter bulunur Kateter kesilir ve kılavuz tel üzerinden aynı boyutta bir kılıf ile değiştirilir Hepatik venöz erişim yerini tespit etmek için geri çekme venografisi yapılır. Parankimal trakt gelfoam ile embolize edilir

74 Erişim yolu seçimi İnternal ve eksternal juguler venler
Subklavyen venler Rekanalize veya kollateral venler Femoral venler Translomber İVK Transhepatik

75