Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

... konulu sunumlar: "Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi"— Sunum transkripti:

1 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
PERİTON DİYALİZİ Prof. Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2 Periton Diyalizi Periton diyalizi periton boşluğu ve zarı
aracılığıyla gerçekleştirilen bir diyaliz yöntemidir. Amaç, peritoneal kapiller kan ile periton boşluğuna doldurulan diyaliz solüsyonu arasında yarı geçirgen bir membran olan periton aracılığıyla solüt ve sıvı değişimi sağlanmasıdır.

3 Peritonun Anatomisi PERİTON Yüzey alanı 1-2 m2 VİSSERAL PERİTON
PARİETAL PERİTON Yüzey alanı 1-2 m2

4 Peritonun Fizyolojisi
Peritonun esas işlevi, karın içi organlarla karın duvarı arasında sarsıntısız bir temas yüzeyi sağlamaktır. Mezotel tabakasındaki mikrovillusların su yakalama ve yüzeyi yağlama özellikleri sürtünmeyi önler. Ayrıca, omentumun karın içi enfeksiyonları lokalize etme fonksiyonu vardır.

5 Solüt ve Sıvı Transportuna Direnç Alanları
Periton boşluğu R1  Kapillerdeki durağan sıvı tabakası R2  Kapiller endotel R3  Bazal membran R4  İnterstisyum R5  Mezotel R6  Peritondaki durağan Kapiller R3 R1 R2 R4 R5 R6

6 Solüt ve Su Transportu İçin Porlar
Çok küçük por 2-6 Å SU Küçük por 40-60 Å Küçük solütler Büyük por Å Makromoleküller

7 Solüt Transport Mekanizmaları
DİFFÜZYON KONVEKSİYON Konsantrasyon gradienti ile doğru orantılı Ultrafiltrasyon ile doğru orantılı Solütün büyüklüğü ile ters orantılı Refleksiyon katsayısı ile ters orantılı

8 Su Transportunun Bileşenleri
Net UF = Transkapiller UF – Lenfatik absorpsiyon Membran yüzey alanı Transkapiller UF Membranın hidrolik geçirgenliği Transmembranöz basınç Hidrostatik basınç gradienti Kolloid ozmotik basınç gradienti Kristaloid ozmotik basınç gradienti

9 solüsyonların UF profilleri
Ozmotik Ajanlar % 1.36 ve % 3.86 gr glukoz içeren solüsyonların UF profilleri Glukoz Icodextrin Amino asit Gliserol Polipeptid Dekstran

10 Hemodiyaliz ile Periton Diyalizi Arasında Solüt ve Su Transportundaki Farklılıklar
Küçük molekül ağırlıklı üremik toksinler hemodiyaliz ile daha iyi temizlenir. Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinler periton diyalizi ile daha iyi temizlenir. UF hemodiyalizde hidrostatik basınç gradienti, periton diyalizinde ozmotik basınç gradienti ile sağlanır. Fazla miktarda sıvının kısa sürede uzaklaştırılmasında hemodiyaliz periton diyalizinden daha etkindir.

11 Periton Diyalizi Tekniği
İnfüzyon DEĞİŞİM İŞLEMİ Bekletme Drenaj

12 Periton Diyalizinin Tipleri
Sürekli ayaktan periton diyalizi (CAPD – SAPD) PD Aletli (otomatik) periton diyalizi (APD) Değişim işlemlerinin yapılma şekli farklı Diyaliz süresi farklı Değişim süresi farklı

13 Periton Diyalizinde Standart Modalite
SAPD 2 1 07 12 17 22

14 Aletli Periton Diyalizi
CCPD 2 1 07 12 17 21

15 Aletli Periton Diyalizi
NIPD 3 2 1 07 21

16 Aletli Periton Diyalizi
TPD 3 2 1 07 22

17 Hibrid Periton Diyalizi Şemaları
CCPD + Manuel Değişim 2 1 07 12 17 21

18 Hibrid Periton Diyalizi Şemaları SAPD + Gece Değişimleri
2 1 07 12 17 22

19 APD’nin Avantajları ve Dezavantajları
AVANTAJLARI Daha iyi ultrafiltrasyon Daha az karın içi basınç artışına bağlı komplikasyon sıklığı Daha düşük peritonit sıklığı Daha aktif yaşam Daha iyi üre klirensi (?) DEZAVANTAJLARI Makine, set ve sıklıkla daha fazla diyalizat gerektirmesi nedeniyle tedavi maliyeti daha fazladır. Özellikle RRF’nu olmayan, vücut kitlesi fazla olan ve düşük peritoneal geçirgenlikli hastalarda klirens hedeflerine ulaşmak güç olabilir. Klirensleri bekletme süresi ile doğru orantılı olan orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlerin klirensi azalır. Makine alarmları uykuyu bozabilir.

20 APD Endikasyonları Yüksek peritoneal geçirgenlikli hastalar
Ultrafiltrasyon yetersizliği olan hastalar Karın içi basınç artışına bağlı komplikasyon gelişen hastalar Sık peritonit geçiren hastalar Çalışan ve okuyan hastalar Yardımcıya gereksinim duyan hastalar

21 HASTA SEÇİMİ

22 Periton Diyalizinin Potansiyel Avantajları
Tedavinin sürekli doğası nedeniyle biyokimyasal değerler ve volüm dengesi sabit seyreder. Bu nedenle, volüme bağlı hipertansiyon daha iyi kontrol edilir. 2. Hastaya daha serbest bir diyet ve sıvı alım olanağı sunar. 3. Merkeze bağlı olmadığından hastaya daha aktif ve kaliteli bir yaşam olanağı sunar. 4. Rezidüel renal fonksiyon daha iyi korunur. 5. Aneminin kontrolü daha kolaydır. 6. Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlere bağlı komplikasyonlar daha az görülür.

23 Periton Diyalizinin Potansiyel Dezavantajları
Peritonit atakları ve biyo-uyumsuz diyaliz solüsyonunun periton zarında yol açtığı fonksiyonel ve yapısal değişiklikler nedeniyle, teknik kullanım süresi düşüktür. Özellikle peritoneal protein kaybı nedeniyle malnütrisyon sıklığı artabilir. Her hastada diyaliz yeterlilik hedeflerine ulaşmak mümkün olmayabilir. Diyalizattan sürekli glukoz emilimi nedeniyle, hiperlipidemi ve obezite sıklığı yüksektir. 5. Reflü özofajit ve konstipasyon gibi gastrointestinal komplikasyonların sıklığı yüksektir.

24 Periton Diyalizi Tercih Edilecek Hastalar
ÖNCELİKLE PD DÜŞÜNÜLEN HASTALAR PD İÇİN UYGUN HASTALAR Dolaşım dengesizliği Vasküler giriş yeri sorunu Transfüzyon zorluğu Kanama diyatezi Kalp-damar hastalıkları Diyabetes mellitus (?) HIV pozitifliği Hepatit Kontrolü güç anemi 0-5 yaş grubu HD merkezine uzaklık Hastanın yoğun isteği Serbest kalma isteği Aktif yaşam biçimi Sürekli seyahat zorunluluğu İğne korkusu Serbest diyet istemi

25 Periton Diyalizinin Kontrendikasyonları
MUTLAK KONTRENDİKASYONLAR KISMİ KONTRENDİKASYONLAR Aktif inflamatuvar barsak hastalıkları Akut iskemik barsak hastalığı Akut divertikülit Karın içi abseler Kolostomi 3. trimestr gebelik Karın içi yapışıklıklar Herniler Semptomatik KOAH Malnütrisyon Şiddetli hipertrigliseridemi Evsizlik 1 ay içinde renal Tx Kötü hijyenik alışkanlıklar Demans Uyumsuzluk Aktif depresyon Psikoz Düşük entelektüel düzey

26 Periton Diyalizi İçin Temel Gereksinimler
1. Periton boşluğuna kalıcı olarak erişim 2. Kateter ile diyaliz solüsyonu arasında bağlantı sistemi 3. Uygun bileşimde diyaliz solüsyonu

27 Kalıcı Periton Diyaliz Kateterleri

28 Kateter Yerleştirme Teknikleri
1. Perkütan teknikler - Tenckhoff trokar tekniği - Kılavuz tel tekniği 2. Açık cerrahi teknik 3. Laparoskopik teknik 4. Minitrokar ile peritoneskopik teknik 5. Modifiye teknikler - Moncrief-Popovich tekniği - Presternal teknik Her tekniğin kendine özgü avantaj ve dezavantajları olmakla beraber; çıkış yeri infeksiyonu, peritonit, diyalizat kaçağı gibi komplikasyonları önleme bakımından hiçbir tekniğin diğerlerine açık üstünlüğü gösterilememiştir. Komplikasyonsuz olgularda herhangi bir teknik kullanılabilir. Komplike olgularda laparoskopik tekniklerin tercih edilmesi avantajlı olabilir.

29 Kateter Yerleştirilmesi
Hastanın bilgilendirilmeli Hasta hazırlanmalı Kateter çıkış yeri belirlenmeli Antibiyotik profilaksisi yapılmalı Dikkatli teknik kullanılmalı Kateterin ucu distale yönlendirilmeli Cilt altı tünel oluşturulmalı Çıkış yeri aşağı veya yana doğru yönlendirilmeli

30 Bağlantı Sistemleri BAĞLANTI SİSTEMLERİ İlkel PD sistemi
Bağlantı sistemi; diyaliz torbası ile kateteri birleştiren transfer seti ve bunlar arasındaki bağlantıları sağlayan adaptörlerden oluşur. BAĞLANTI SİSTEMLERİ İlkel PD sistemi Taşınabilir torba sistemi Y-set sistemleri Çiftli torba sistemi Titanyum adaptör Ara set

31 Standart Diyaliz Solüsyonlarının Bileşimi
HD PD Sodyum mEq/L Potasyum mEq/L Kalsiyum mEq/L Magnezyum mEq/L Klor mEq/L Tampon Bikarbonat Laktat mEq/L Glukoz gr/dl

32 GÜNÜMÜZDE KULLANILAN PERİTON DİYALİZ SOLÜSYONLARI BİYO-UYUMLU DEĞİLDİR
Yüksek glukoz konsantrasyonu Glukoz yıkım ürünleri Yüksek ozmolalite Asidik pH ve laktat içeriği Fizyolojik pH Fizyolojik tampon sistemi Düşük glukoz yıkım ürünleri AMAÇ

33 Alternatif Ozmotik Ajan İçin Gereksinimler
GLUKOZ İDEAL BİR OZMOTİK AJAN DEĞİLDİR !!! Metabolik yan etkiler Peritonda yapısal değişiklikler Glukoz intoleransı Hiperlipidemi Obezite İştahsızlık Glukoz yıkım ürünleri AGE oluşumu Peritoneal neovaskülarizasyon Peritoneal kollajen artışı Membran yetersizliği

34 Ozmotik ajanlar Glukoz Icodextrin Amino asit Gliserol Polipeptid
Dekstran

35 Icodekstrin (Extraneal)
Sodyum 132 mmol/L Potasyum 0 mmol/L Kalsiyum mmol/L Magnezyum mmol/L Klorür 96 mmol/L Laktat 40 mmol/L Icodextrin 7.5 gr/dl pH Ozmolalite 282 mOsm Molekül ağırlığı yaklaşık dalton olan suda eriyen glukoz polimeridir Peritoneal kapillerdeki küçük porlardan kolloid ozmotik basınç gradienti ile UF sağlar

36 Icodekstrin 8-12 saatlik bekletmede yaklaşık % 20’si absorbe olur
Yavaş ve uzun süre devam eden ultrafiltrasyon sağlar Daha az glukoz yıkım ürünleri içerdiğinden ve ozmolalitesi düşük olduğundan periton membranı için daha biyo-uyumludur

37 Extraneal’in Ultrafiltrasyon Üzerine Etkisi
UF (ml/değişim)

38 Icodekstrinin Kullanım Endikasyonları
Uzun bekletmeli diyaliz SAPD’de gece değişiminde APD’de gün içi değişimde Ultrafiltrasyon yetersizliği Yüksek peritoneal geçirgenlik Tip I membran yetersizliği Aquaporinlerin kaybı Peritonit

39 Amino Asit Solüsyonu (Nutrineal)
Glisin 510 mg/L L-alanin 951 mg/L L-arginin mg/L L-histidin 714 mg/L L-izolösin 850 mg/L L-lösin mg/L L-lizin 955 mg/L L-metionin 850 mg/L L-fenilalanin 570 mg/L L-prolin 595 mg/L L-serin 510 mg/L L-tireonin 646 mg/L L-triptofan 270 mg/L L-tirozin 300 mg/L L-valin mg/L Sodyum 132 mmol/L Potasyum 0 mmol/L Kalsiyum mmol/L Magnezyum mmol/L Klorür 105 mmol/L Laktat 40 mmol/L Amino asit 87 mmol/L pH 6.7 Ozmolalite 365 mOsm

40 Amino Asit Solüsyonunun Özellikleri
Ozmotik ajan olarak amino asit içerir Glukoz içermez DAHA BİYO-UYUMLU Ozmolalitesi % 1.36’lık glukoza eşdeğerdir pH’sı daha fizyolojiktir Diyaliz işleminde değişiklik gerektirmez UF ve klirens etkileri % 1.36’lık glukoza eşdeğerdir Molekül ağırlığı dalton olduğundan amino asitlerin büyük kısmı kolayca emilir

41 Amino Asit Solüsyonunun Endikasyonları
Serum albümin  Malnütrisyonlu hastalar PCR  Diyabetik hastalar Antropometrik göstergeler ? Sık peritonit geçiren hastalar Uzun süreli etki ?

42 Amino Asit Solüsyonunun Dezavantajları
Kanda nitrojen yıkım ürünlerinde artış Asidoz Maliyet artışı

43 Nötral pH’lı Diyaliz Solüsyonları (Bikarbonatlı veya Laktatlı)
Glukoz CaCl2 MgCl2 NaHCO3 NaCl Laktat Glukoz gr/dl Sodyum mmol/L Kalsiyum mmol/L Magnezyum mmol/L Klorür 95 mmol/L Bikarbonat 25 mmol/L Laktat mmol/L pH Ozmolalite mOsm

44 Nötral pH’lı Diyaliz Solüsyonlarının Avantajları
Asit-baz dengesinin mükemmel kontrolünü sağlar pH’sının fizyolojik olması ve daha az glukoz yıkım ürünlerine yol açması nedeniyle periton membranı için daha biyo-uyumludur Rezidüel renal fonksiyonun daha iyi korunmasını sağlar Daha az infüzyon ağrısına neden olur

45 Peritoneal Geçirgenliğin Değerlendirilmesi Peritoneal Eşitlenme Testi (PET)
Periton membran fonksiyonlarının yarı kantitatif değerlendirilmesini sağlayan bir testtir % 2.27’lik 2 litre diyalizat ile 4 saatlik değişim 0, 2 ve 4. saatlerde diyalizat örneği 2. saatte kan örneği Örneklerde kreatinin ve glukoz tayin edilir D/P kreatinin D4/D0 glukoz

46 Peritoneal Eşitlenme Testi (PET)
D/Pkre <0.50 >0.81 Düşük Düşük-Orta Yüksek-Orta Yüksek

47 Diyaliz Dozunun Reçetelendirilmesi
DÜŞÜK TRANSPORTER Uzun bekletmeli değişim YÜKSEK TRANSPORTER Kısa bekletmeli değişim

48 PET Verilerine Göre Diyaliz Rejiminin Seçimi
Düşük Düşük-Orta Yüksek-Orta Yüksek VYA RRF CAPD CCPD NIPD TPD NIPD DAPD CCPD >2 m2 <2 m2 <2 ml/dk >2 ml/dk PD? Yüksek doz CAPD CAPD CCPD

49 Diyaliz Yeterliliğinin Değerlendirilmesi Klinik Değerlendirme
Hastanın yansıtma derecesi Halsizlik İştahsızlık Bulantı-kusma Uykusuzluk Kaşıntı Parestezi Huzursuz ayak Perikardit Co-morbid durumlar Eritropoetin tedavisi Yetersiz diyalizin geç göstergesi

50 Diyaliz Yeterliliğinin Değerlendirilmesi Biyokimyasal Değerlendirme
ÜRE <70 (90) mg/dl KREATİNİN <15 (18) mg/dl YETERLİ DİYALİZ Mİ, YETERSİZ BESLENME Mİ? YÜKSEK DÜZEY Mİ İYİ, DÜŞÜK DÜZEY Mİ?

51 Üre dağılım volümüne göre normalize edilen fraksiyonel üre klirensi
Diyaliz Yeterliliğinin Değerlendirilmesi Kinetik Değerlendirme: Kt/Vüre Üre dağılım volümüne göre normalize edilen fraksiyonel üre klirensi (D/Püre) x Drenaj volümü (L) Kt/Vüre = —————————————— Total vücut suyu Haftalık total Kt/Vüre = (Diyalitik Kt/Vüre + Renal Kt/Vüre) x 7 Yeterli diyaliz için haftalık Kt/Vüre değeri 1.7’nin üzerinde olmalı

52 Peritoneal permeabilite azalması (Tip II membran yetersizliği)
YETERSİZ DİYALİZ İdrar miktarı AZALMIŞ DEĞİŞMEMİŞ PET RRF kaybı D/P kreatinin AZALMIŞ DEĞİŞMEMİŞ Peritoneal permeabilite azalması (Tip II membran yetersizliği) Hasta uyumsuzluğu Uygunsuz diyaliz reçetesi

53 Diyaliz Dozunu Arttırma Yolları
Değişim volümünü arttırmak Değişim sayısını arttırmak Değişik APD kombinasyonları Glukoz konsantrasyonunu arttırmak

54 Değişim Sayısının Arttırılması
Endikasyonları Özellikle yüksek ve yüksek-orta peritoneal geçirgenlikli olgularda Beraberinde UF yetersizliği olan olgularda Karın içi basınç artışına bağlı komplikasyonlar olan olgularda 3-5 SAPD 3-10 APD Dezavantajları Hasta uyumsuzluğu Yetersiz kreatinin klirens Yetersiz orta ve büyük molekül ağırlıklı solüt klirensi

55 Değişim Volümünün Arttırılması
APD’de daha yüksek volümler kullanılabilir Dezavantajları Vücut kitlesi Karın içi basınç artışı Hasta uyumsuzluğu UF azalması (?) 1-3 L Endikasyonları Yetersiz diyaliz olan tüm olgular Özellikle düşük ve düşük-orta peritoneal geçirgenlikli olgular Vücut kitlesi büyük olgular Volümün 1 litreden 2 litreye çıkarılması ile klirens lineer olarak artar, 2 ile 3 litreler arasındaki klirens artışı ise sadece % civarındadır

56 Volüm Yüklenmesinin Nedenleri
Kalp yetmezliği Co-morbid hastalık veya olaylar Hipoalbüminemi Aşırı tuz ve sıvı alımı RRF kaybı Uygunsuz diyaliz reçetesi Yetersiz sıvı atılması Hasta uyumsuzluğu Mekanik veya anatomik sorunlar Ultrafiltrasyon yetersizliği

57 Ultrafiltrasyon Yetersizliği
Hastaların % 10-30’unda ortaya çıkar Sıklığı zamanla artar Hastaların % 10-20’sinde fazlasında UF yetersizliği nedeniyle PD’nin sonlandırılması gerekir Sıvı dengesini korumak için günde ikiden fazla % 3.86’lık diyalizat kullanılması gereken olgularda UF yetersizliğinden şüphelenilmelidir % 3.86’lık 2 litre diyalizat ile 4 saatlik değişimde drenaj volümünün 2400 ml’den az olması UF yetersizliğini gösterir

58 Hızlı doldurma-boşaltma
SIVI YÜKLENMESİ Anamnez ve fizik muayene Hızlı doldurma-boşaltma Direkt grafi 2 L % saat Drenaj volümü ANORMAL NORMAL Kateter malfonksiyonu NORMAL AZALMIŞ Sıvı ve tuz alımına uyumsuzluk Diyaliz reçetesine uyumsuzluk RRF kaybı Gerçek UF kaybı

59 UF YETERSİZLİĞİ PET - D/P kreatinin ARTMIŞ DEĞİŞMEMİŞ AZALMIŞ
Peritonit Drenaj volümü Tip II membran yetersizliği Tip I membran yetersizliği İYİ KÖTÜ RRF kaybı Kateter malfonksiyonu Aşırı tuz-sıvı alımı Diyalizat kaçağı Lenfatik absorpsiyon artışı

60 PERİTON DİYALİZİNİN KOMPLİKASYONLARI

61 Katetere Bağlı Komplikasyonlar
Özellikle erken dönemde sık görülür Kateterin fibrin ile tıkanması Kateter ucuna omentum veya barsak anslarının yapışması Kateterin yukarı doğru dönmesi Kateterin bükülmesi Dış keçenin çıkması

62 Karın İçi Basınç Artışına Bağlı Komplikasyonlar
ÖNLEMLER Karın ağrısı Bel ağrısı Fıtık Gastroözofageal reflü Konstipasyon İştahsızlık Diyalizat sızıntısı Abdominal ödem Genital ödem Hidrotoraks Diyalizat volümünün azaltılması PD’ne geçici olarak ara verilmesi APD’ye geçilmesi

63 İnfeksiyöz Komplikasyonlar
Kateter çıkış yeri infeksiyonu Tünel infeksiyonu Peritonit

64 Peritonit GİRİŞ YOLLARI İntralüminal Perilüminal ETKENLER Enterik
Assendan Hematojen ETKENLER Gram (+) m.o. % 60-70 Staf. epidermidis Staf. aureus Gram (-) m.o. % 20-30 E. coli Psödomonas Mantarlar % 5-10 Candida RİSK FAKTÖRLERİ Nazal Staf. aureus taşıyıcılığı Düşük sosyo-ekonomik düzey Malnütrisyon İmmünsüpresyon Madde bağımlılığı

65 Peritonit Belirti ve bulgular TEDAVİ 2-3 kez peritoneal lavaj Ateş
İntraperitoneal heparin Ampirik antibiyotik tedavisi ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ Hem gram (-), hem de gram (+) spektrumu kapsamalı Gram pozitifler için Sefazolin, Sefalotin, Vankomisin Gram negatifler için Sefepim, Seftazidim, Karbapenem, Aminoglikozidler, Aztreonam İntraperitoneal yol tercih edilmeli Tedavi süresi en az 2 hafta olmalı Belirti ve bulgular Ateş Bulantı, kusma Karın ağrısı Karında hassasiyet Rebound Müsküler defans Bulanık diyalizat Laboratuvar Diyalizatta hücre sayısı >100/mm3 Hücrelerin % 50’den fazlası parçalı Gram boyaması Kültür

66 Metabolik Komplikasyonlar
Diyalizatla Kayıplar Potasyum Vitamin Amino asit Protein PROTEİN MALNÜTRİSYONU 5-15 gr/gün Diyetle protein alımı >1.4 gr/kg/gün

67 Metabolik Komplikasyonlar
GLUKOZ ABSORPSİYONU (% 40 – gr/gün) Hiperglisemi İştahsızlık Hiperlipidemi Obezite