Depresyonun ele alınması

Depresyonun ele alınması
Doğru tanı “Bedensel hastalıkta depresyon” = “Major depresyon” “Patolojik ve tedavi edilmesi gereken bir durum” Belirtilerin kökenini anlamak bazen güçtür “iştah azalması, uyku düzensizliği ve enerji azalması gibi” Bedensel hastalığı olanlarda depresyon bazen gereğinden fazla kimi zaman da olması gerekenden az tedavi edilmektedir. Bedensel hastalığı olanlar durumlarını belirtirken “mutsuzluk”, “kendini kötü hissetme” gibi kelimeleri sıklıkla kullanırlar. Bu da klinisyen tarafından yeterli bir değerlendirme yapmadan gereksiz yere hastaya antidepresan ilaç yazılmasına yol açar. Oysa güncel sınıflandırmalara göre major depresyon patolojik ve tedavi edilmesi gereken bir durumdur. Bu konuda en önemli zorluklardan birisi bir belirtinin depresyon ya da tıbbi durumdan hangisine bağlı olduğunu ayırt etmededir.

Yeterince tanınabiliyor mu? Daha çok bedensel yakınmalara odaklanma, Hastayı bir psikiyatrik tanı ile etiketleme kaygısı, Hafif ya da nonspesifik depresyon belirtileri, Antidepresanların yan etkileri, “Depresyon bir çevresel stresöre yanıt olarak ortaya çıkmışsa patolojik bir durum değildir ve tedavisi gerekmez” inancı “Kanser hastası, depresyonu ona bağlıdır”

Maliyeti ne kadardır? Sağlık hizmetlerini fazlaca kullananların; % 23.5’i Major depresyon, % 16.8’i distimik bozukluk

Bedensel sağlıklarını daha olumsuz algılarlar, Yeti yitimleri daha fazladır, Sosyal ve mesleki işlevlerinde bozulma daha fazladır, Daha fazla muayene talepleri olur, Daha fazla laboratuvar testi yapılır

Bedensel hastalıkta mutlaka depresyon gelişir mi? Mutlaka tedavi gerekir mi? Tedavi için ne zaman ve ne kadar beklemek gerekir? Bedensel hastalığı olan tüm hastalarda depresyon mutlaka olacaktır diye bir kural yoktur. Ancak depresyon tanısı konmuşsa tedavi de edilmelidir. Belki de kısa süreli krizlerde, yas gibi süreçlerde ya da kötü bir haber aldıktan sonra ortaya çıkan belirtilerde tedaviyi 2-3 hafta kadar geciktirmek ve belirtilerin kendiliğinden düzelip düzelmediğini izlemek daha uygun olur.

Eş hastalanma Depresyon Bedensel hastalık Semptomatik Depresyon ve bedensel hastalık arasındaki etkileşim 3 şekilde olabilir. İkisinin birlikte olması yalnızca tesadüftür. Bundan başka depresyon, bedensel hastalığın doğrudan neden olduğu ya da kullanılmakta olan ilaçlara bağlı semptomatik bir durumdur. Son olarak ağrı, yeti yitimi ya da bedensel hastalığı prognozunun kötü olduğu durumlarda ikincil olarak ortaya çıkan bir durumdur. İkincil

Her zaman bu nedenler kolayca belirlenemeyebilir Metabolik sorunlar, ağrı ve fiziksel hastalık tedavi edilir Bazen sadece depresyonun tedavisi gerekir Bazen de depresyonu ağırlaştıran ilaç kesilir Günlük uygulamada bunları birbirinden ayırmak güçtür. Ancak, tıbbi durumu tedavi etmek, ağrıyı azaltmak mevcut metabolik herhangi bir bozukluğu mümkün olduğunca düzeltmek gerekir. Bazen de sadece depresyonun tedavisi, bazen de depresyonu ağırlaştıran ilaçların kesilmesi gerekir.

Bedensel hastalıkta depresyon tedavisi; Karmaşıktır, Tanısal sınıflandırma, genel tıp, psikiyatri, psikofarmakoloji ve psikoterapi konularında bir yaklaşım ve kavrayış gerekir.

Depresyon tanısı konduğunda, Altta yatan toksik ya da tıbbi etmenlerin ortaya çıkarılması gerekir. Mevcut tıbbi sorunların tümünün tedavisi gerekir. Tıbbi durum kronik ise depresyon birincil depresyonda olduğu gibi tedavi edilir.

Depresyona katkısı olabilecek ilaçlar azaltılır ya da kesilir, Tıbbi durum sürekli tedavi gerektiriyorsa, kullanılan ilaç depresyona yol açmayan başka bir ilaçla değiştirilir.

Depresyonu ağırlaştıran ilaçlar Bilgilerimiz yetersiz ve kuşkulu Kuşkulanılan ilacın başlamasından sonra mı gelişti? İlaçtan sonra gelişen depresyonda psikiyatri uzmanına danışılmalı Kuşkulanılan ilaç kesildikten 2-3 hafta sonra depresyon düzeldi mi? İlaçlar Depresyonu ağırlaştırdığı belirtilen ilaçlar konusunda çok sayıda yayın vardır, ancak bu bildirimler genellikle psikiyatri dışı hekimler tarafından yapıldığı için bu bulguların depresyona ait olup olmadığı konusu kuşkuludur. Fiziksel hastalıklarda depresyon sıklığına ilişkin çalışmaların yapılması önemlidir. Böylece ne tür bir tedavinin yararlı olacağı konusunda bilgilerimiz artabilir. Bu tür bilgilerin olmadığı durumlar için 2-3 hafta kadar kuşkulanılan ilacın kesilmesi depresyonun da düzelip düzelmediğini izleyerek bir sonuca varmamızı sağlayabilir. Depresyona yol açtığı bilinen metildopa, rezerpin, beta adrenerjik reseptörleri bloke eden ilaçlar, kortikosteroidler, oral kontraseptifler, H2 reseptör antagonistleri ve non-steroid antienflamatuvar ilaçlar konusunda dikkatli olmak gerekir. Hasta kuşkulanılan bu ve benzeri ilaçları kullanmaya başladıktan birkaç hafta sonra depresif belirtiler göstermeye başlamışsa bu uyarıcı olmalıdır. Bu durumda psikişyatri uzmanına danışılmalı ve alternatif tedavi biçimleri araştırılmalıdır.

Psikoterapiler Destekleyici psikoterapiler Hasta hastalığı hakkında yeterli düzeyde bilgi sahibi olmuş mu? Başlangıçta bilgilendirme ve destek İlerleyen dönemlerde yeti yitimi ve terminal hastalığın kabullenilmesi konusunda destek Destekleyici psikoterapiler hastanın sorunlarını konuşma ve yargılanacağı korkusu olmadan duygularını ifade etmesine olanak verir. Psikiyatri uzmanı hastanın fiziksel hastalığı ile ilgilenen hekimlerle görüşerek hastanın hastalığı ve prognozu hakkında yeterli bilgi sahibi olup olmadığını öğrenebilir. Depresif hastalar geleceği olumsuz görme eğilimindedir ve yapılacak tedavilerin bir yararı olmayacağını düşünebilirler. Fiziksel hastalığın başlangıç döneminde bir yandan hasta ve yakınları hastalığa gösterdikleri psikolojik tepkileri bakımından değerlendirilirken diğer yandan fiziksel durum konusunda bilgi ve destek isteyebilirler. Daha sonraki dönemde terminal hastalığın ya da yeti yitiminin kabullenilmesi ya da uyum sağlanması konusunda yardım talep edebilirler.

Psikoterapi gereksinimi var mı? Hastalığa tepki Sosyal ve mesleki rolleri yerine getirebilme Beden algısı Psikodinamik-Kişilerarası-Bilişsel terapiler; Hastanın durumu Motivasyonu Psikolojik zihinsellik düzeyi Bilişsel terapiler İlaç yan etkisi nedeni ile ilaç alamayanlar MI ve kanserli hastalarda etkili Psikoterapi gereksinimi değerlendirilirken, hastanın hastalığa tepki biçimi, iş ve aile içindeki rollerini yerine getirebilme yetisi ve beden algısının nasıl olduğu göz önünde bulundurulur. Daha farklı psikoterapi (bilişsel, psikodinamik ve interpersonel) biçimlerinin kullanımı için hastanın durumu, motivasyon düzeyi ve psikolojik zihinselliği dikkate alınır. Psikoterapiler daha çok depresyonun fiziksel hastalığa ikincil biçimde geliştiği ve benlik saygısında azalma ve belirli rollerin yerine getirilmesinde güçlüğü olan hastalarda daha etkilidir. Eğitim grupları ve destekleyici terapi grupları kanser ve MI hastalarında etkili bulunmuş. Bilişsel terapiler ilaç yan etkilerinin fazla olduğu ya da kullanılamadığı durumlarda uygundur.

Antidepresanlar Antidepresan tedavinin etkisi plasebodan üstündür Hastaların genel uygulamada %70’i iyi yanıt verir Fiziksel hastalıklarda bu oran %59’dur Başlıca ilaçlar TSA, SSRI ve MAOI Hastaların %32’si ilaçlarını bırakır Depresyon tedavisinde temel olarak kullanılan ilaçlar antidepresanlardır. Fiziksel hastalıklarda yaklaşım genel uygulamadan pek farklı değildir. Antidepresan ilaçlarla elde edilen sonuçlar gerek genel psikiyatri uygulamasında gerekse fiziksel hastalıklarda görülen depresyonda plasebodan üstündür. Genel psikiyatri uygulamasında ilk antidepresan ilaçla hastaların %70’i iyileşirler. Fiziksel hastalıklarda ise ilaç kompliyansının bozuk olması, yan etkiler nedeni ile ilaç bırakılması ve çeşitli ilaç etkileşimleri ya da organ hastalıkları nedeni ile eşik altı dozda ilaç kullanılması nedeni ile bu oran %59 olarak bulunmuştur. Başlıca kullanılan ilaçlar TSA, SSRI ve MAOI’ leridir. Fizksel hastalığı bulunanların yaklaşık %32’si psikiyatrik ilaçlarını bırakırlar.

Antidepresanların kullanımı Terapötik etki için ilaçlar gerekli minimum dozlar bilinmektedir Bu doz klasik TSA’lar için 150 mg/gün’dür. Başlangıç düşük dozla Doz artışı daha yavaş İlacın birden kesilmesi ile relaps oranı çok yüksek Toplam süre ? Relaps olduğunda yeniden tedaviye başlanır En önemli sorunlardan birisi tedavinin ne dozda ve ne kadar sürede tamamlanacağıdır. Terapötik etki için gerekli minimum dozlar bilinmektedir. Bu doz klasik TSA antidepresanlar için 150 mg/gün olarak bilinmektedir. İlaç yan etkilerine daha fazla duyarlı olmaları, ilaç etkileşimi olasılığının bulunması fiziksel duruma bağlı farmakokinetik değişiklikler nedeni ile fiziksel hastalığı olanlarda dikkatli olunmalıdır. En uygun yaklaşım en düşük dozda ilacın başlanması ve dozun fiziksel yönden sağlıklı depresyon hastalarından daha yavaş bir şekilde artırılmasıdır. Tedavinin erkenden kesilmesi ile relaps çok sık görülmektedir. Tedavinin toplam süresi çok önemlidir. Tedavinin tamamlandığına karar verildiğinde ilaç çok yavaş kesilmelidir. Relaps olmuşsa tedaviye yeniden başlanmalıdır.

Antidepresan seçimi Tüm antidepresanlar eşit düzeyde etkinlik gösterirler 4-8 haftalık kullanım ile etkinlik konusunda bir karara varılabilir Seçilecek ilk ilaç konusu tartışmalıdır Günümüzde kullanılan tüm antidepresanlar eşit ölçüde etkinlik gösterirler. Kullanılan herhangi bir antidepresan ilacın etkinliği konusunda bir karara varabilmek için o ilacın 4-8 haftalık bir süre yeterli dozda uygulanması gerekir. Seçimi uygun olan ilk ilacın belirlenmesi tartışmalı bir konudur. Yeni antidepresanların yan etkileri önemli ölçüde az ilaçlar olması önemli bir tercih nedeni olabilmektedir.

İlaç etkileşimleri İLAÇ ETKİLEŞİM Tip 1-A antiaritmikler TSA kardiyak ileti süresini uzatabilir Fenotiyazinler TSA Q_T aralığını uzatabilir, AD düzeylerini yükseltebilir Guanetidin Klonidin Prazosin vb. ilaçlar Hipotansif etkilerini güçlendirir Rezerpin Antihipertansif etkileri azalabilir Epinefrin, norepinefrin Kan basıncında hafif yükselme Disülfiram, metilfenidat, simetidin Antidepresan düzeyleri yükselir, simetidin paroksetinin biyoyararlanımını artırır Warfarin Floksetin protrombin zamanını artırabilir

İLAÇ ETKİLEŞİM Oral kontraseptifler Etanol Barbitüratlar Fenitoin Antidepresan düzeylerini düşürebilir Antikolinerjik ilaçlar TSA’nın yan etkilerini artırabilir Karbamazepin Kardiyotoksisiteyi artırabilir TSA’nın düzeyini düşürebilir Propafenon (Tip IC antiaritmik) TSA’nın düzeyini yükseltebilir Digitoksin Fluoksetin digitoksini proteine bağlanma yerinden uzaklaştırabilir ve DT’nin kan düzeylerini yükseltebilir Siklosporin Fluoksetin siklosporin düzeylerini yükseltebilir Salisilik asit Tianeptinin proteine bağlanmasını bozar ve kan düzeyini artırabilir

Kardiyak hastalıklar ve ilaç seçimi P-R, QRS ve Q-T aralığının uzaması Postural hipotansiyon Hipertansiyon krizi Kardiyak hastalıklarda bazı ilaç yan etkileri antidepresanların kullanımını sınırlamaktadır. P-R, QRS ve Q-T uzaması özellikle TSA larda görülen bir yan etki olduğu için bu ialçaların kullanımı eğer gerekli ise çok yakından izlemi gerektirir. SSRI grubu antidepresan ilaçlar bu bakımdan oldukça güvenilir ilaçlardır. MAOI grubu ilaçlar özellikle irreversible olanlar postural hipotansiyona ve tiamin içeren gıdalarla birlikte alındıklarında hipertansif krize neden olduklarından kullanımları kısıtlanmaktadır. Reversibl MAOI olan moklobemid ise bu konuda güvenli olarak kullanılmaktadır.

Epilepsi TSA ilaçlar epilepsi eşiğini düşürürler (%0.5-%0.1) SSRI grubu ilaçlar da epilepsi eşiğini düşürürler MAOI grubu en güvenilir ilaçlardır TSA ilaçlar epilepsi eşiğini düşürüler. Önceden epilepsi öyküsü olmayan hastalarda epilepsi oluşturma sıklığı %0.5, önceden öyküsü olanlarda ise %1 dir. SSRI grubu ilaçlar TSA ‘a göre daha düşük düzeyde epilepsiye yol açtıkları halde yine de nöbet oluşturma açısından sorun oluştururlar. En güvenilir grup MAOI’dur. Moklobemid ile nöbet bildirilmemiştir.

Karaciğer hastalığı Antidepresan ilaçların kan düzeyleri yükselir Kan düzeyi izlenebiliyorsa TSA’lar en güvenli olanları MAOI hepatotoksik olabilir Karaciğer hastalığı genel olarak antidepresan ilaçların kan düzeyinin yüksek olmasına yol açar. Kan düzeyleri bakılarak verilebilirse en güvenilir olanları TSA’dır. SSRI grubu ilaçlar da daha düşük dozlarda verilmelidir. MAOI grubu ilaçlar hepatotoksik olabilir. Moklobemid düşük dozlarda kullanılabilir.

Böbrek yetmezliği TSA grubu ilaçlar genellikle güvenlidir SSRI grubu ilaçlar düşük dozlarda kullanılmalı Fluoksetine dikkat edilmelidir MAOI olağan dozlarda kullanılabilir TSA grubu ilaçlar güvenli olarak kullanılabilir. SSRI ve TSA grubu ilaçlar düşük dozlarda kullanılabilirler. MAOI genellikle dnormal dozda kullanılabilir. SSRI grubu ilaçlardan fluoksetin uzun yarılanma ömrü nedeni ile dikkatlice kullanılmalıdır.

Ek ilaçlar Nöroleptikler Lityum Psikotik bulgusu olan depresyonlu hastalarda ya da ajitasyon gözlendiğinde nöroleptik ilaçlar kullanılmaktadır. Bu ilaçlarda en çok dikkat edilmesi gerekenlerden biri fiziksel hastalığın varlığında (özellikle nörolojik hastalık) malign nöroleptik sendromun daha kolay gelişebilmesidir. Lityum, tek antidepresan ilaca yeterli yanıt alınamayan hastaların tedavisine eklendiğinde etkinlik %60’a kadar çıkabilmektedir. Fiziksel hastalığı olanlarda lityumla yapılmış kontrollu çalışmalar yoktur. En önemli sorun böbrek işlevleridir. Lityum kullanılacak hastada EKG, troid işlevleri ve böbrek hastalığı varsa 24 saatlik kreatinin klirensi bakılmalı ve düzenli olarak takip edilmelidir. Akut böbrek yetmezliği ve ağır böbrek hastalıklarında kullanılmamalıdır. Kronik böbrek hastalıklarında düşük dozlarda ve lityum düzeyi ile böbrek işlevlerini yakından izleyerek kullanılabilir Epileptik hastalarda güvenlidir ancak Karbamazepin ve VA gibi alternatifler de bulunmaktadır Karaciğer hatalığında da güvenlidir. Önceden hipotroidi öyküsü bulunan hastalarda troid hastalığının tedavisi ile birlikte izlenmesi gerekir.

EKT (Elektrokonvulzif tedavi) Psikotik bulgulu depresyon Hızlı yanıt gereken durumlar Suisid riski Fiziksel durumun kötüleşmesi Mutlak kontrendikasyon yoktur Relatif Kontrendikasyon MI (son 3 ay içinde) Kafa içi yer kaplayan oluşum Aort anevrizması Yakın zamanda gelişen Serebrovasküler hastalık Retina dekolmanı Feokromasitoma

Prognoz Uzun süreli çalışmalar yeterli düzeyde değildir Plasebo alan hastalarda depresyon fiziksel hastalığın düzelmesi ile ilişkili Antidepresan alanlarda depresyonfiziksel hastalık düzelmese bile düzelmektedir Fiziksel hastalık kronik ve yeti yitimi yapmışsa depresyon tedavisi daha zor Yaşlı erkek hastalarda fiziksel hastalık tamamlanmış suisid için bir risk faktörü Fiziksel hastalıkta depresyon konusunda uzun süreli izlem çalışmaları yeterli düzyde değildir. Rifkin ve ark. çalışmasında plasebo alan hastalarda iyileşme fiziksel hastalığın iyileşmesi ile ilişkili bulunmuştur. Antidepresan ilaç alan hastalardaki iyileşme ise fiziksel durum hala bozuk bile olsa gerçekleşmiştir. Fiziksel hastalığı kronik ve yeti yitimine yol açmış olması depresyonun daha şiddetli ve tedavisi daha zor bir durumda olmasına yol açmaktadır. İkincil depresyonu olan hastaların düzelme oranları daha düşük rekürrens oranları ise daha yüksek bulunmuştur. Ancak bu çalışmalar birincil hastalığında psikiyatrik bir hastalık olduğu durumlardır. Birincil hastalığın fiziksel olduğu ikincil depresyonda prognoz daha iyidir. Yine de bu çalışmöalar kontrollü olmadığı için sonuçları yorumlamak zordur. Fiziksel hastalığı bulunan yaşlı erkek hastalarda tamamlanmış suisid oranı oldukça yüksektir. Bu gruba dikkat edilmes gereklidir.

Sonuç Fiziksel hastalıkta depresyon tedavisi fiziksel hastalığın prognozunu olumlu yönden etkiler Depresyonun varlığı fiziksel durumun kötüye gidişini öngörür Grup terapisi stresi azaltıp bağışıklık sistemini güçlendirir Depresyon tedavisi hem prognozu, hem de yaşam kalitesini düzeltebilir Fiziksel hastalığı bulunan hastalarda depresyonun tedavisi fiziksel hastalığın prognozunu olumlu yönde etkiler. Başlangıçta depresyonun varlığı kötü prognozun öngörücülerindendir. Strok hastalarında depresyon varsa sosyal işlevsellikleri bozuk olmaktadır, yine MI hastalarında depresyon varsa iş ve sosyal işlevsellikte bozulma olmaktadır. Depresif olmayan MI ve kanser hastalarında uygulanan grup terapileri sağkalım oranlarını iyileştirmektedir. Bu olasılıkla stresin azaltılması ve bağışıklık sisteminin güçlendirilmesi yoluyla olmaktadır. Depresyonun tedavisi ile hem prognoz hem de yaşam kalitesi konularında benzer sonuçların elde edilmesi olasıdır.

Depresyonun ele alınması

Benzer bir sunumlar

... konulu sunumlar: "Depresyonun ele alınması"— Sunum transkripti:

Benzer bir sunumlar

Proje hakkında

Geri bildirim

Giriş

Sosyal ağ üzerinden giriş yapmak:

Depresyonun ele alınması

Benzer bir sunumlar

... konulu sunumlar: "Depresyonun ele alınması"— Sunum transkripti:

Benzer bir sunumlar

Proje hakkında

Geri bildirim