Tek Akciğer Ventilasyonu

... konulu sunumlar: "Tek Akciğer Ventilasyonu"— Sunum transkripti:

1 Tek Akciğer Ventilasyonu
Toraks Cerrahisinde Tek Akciğer Ventilasyonu Prof.Dr.Tayfun Güler

2 ÖĞRENİM HEDEFLERİ Tek akciğer ventilasyonunun (TAV) endikasyon ve kontrendikasyonları TAV’nda fizyolojik değişiklikler TAV yöntemlerinin seçimi TAV’na eşlik eden sorunların tedavisi

3 TEK AKCİĞER VENTİLASYONU
TANIM Ventilasyonun yalnızca bir akciğere yönlendirilmesi AMAÇ Sağlıklı akciğeri diğer akciğerden korumak, Hasarlı akciğer veya havayolunun ventilasyonunu sonlandırmak, Cerrahi görüşü arttırmak

4 KESİN ENDİKASYONLAR Sağlıklı akciğerin kontaminasyonunu önlemek için diğer akciğerin izolasyonu Enfeksiyon (abse, enfekte kist) Masif hemoraji Ventilasyonun tek bir akciğere yönlenmesinin kontrolü Bronkoplevral fistül Bronkoplevral kütanöz fistül Unilateral kist veya bül Majör bronşiyal yırtılma veya travma Unilateral akciğer lavajı Video-eşlikli torakoskopik cerrahi Tek akciğer ventilasyonu için kesin endikasyonlar Sağlam akciğerin enfekte ya da kanayan hasta akciğerden gelecek kan veya enfekte materyalden korunması tek akciğer ventilasyonu için kesin endikasyondur (Tablo 29-1). Masif atelektazi, sepsis ve pnömoni gibi yaşamı tehdit eden komplikasyonlar bilateral kontaminasyondan kaynaklanabilir. Bronkoplevral ve bronkokütanöz fistüller, düşük rezistanslı havayolu oluşturacağından pozitif basınçlı ventilasyon sırasında tidal volümün akciğerlere ulaşmasını ve yeterli alveolar ventilasyonu önler. Dev kistler veya unilateral büller de pozitif basınçlı ventilasyon sırasında patlayabilir. Bu tip tehlikelerden selektif akciğer ventilasyonu ile korunabilir. Bronkopulmoner lavaj sırasında da lavaj sıvısının nondependan akciğere kaçmasını önlemek için tek akciğer ventilasyonu zorunludur. Video eşlikli torakoskopik cerrahide de akciğerlerin birbirinden ayrılması gerekir ve bu uygulama tek akciğer ventilasyonu için artık daha sık görülen endikasyonlardan biri haline gelmektedir. Son olarak, minimal invaziv kardiyak girişimler de akciğerin kollabe edilmesini gerektirmektedir.

5 RÖLATİF ENDİKASYONLAR
Cerrahi ekspojur – yüksek öncelikli: Torasik aort anevrizması Pnömonektomi Üst lobektomi Cerrahi ekspojur – düşük öncelikli: Özofagus cerrahisi Orta ve alt lobektomi Genel anestezi altında torakoskopi Tek akciğer ventilasyonu için rölatif endikasyonlar Klinik pratikte, çift lümenli tüpler sık olarak lobektomi veya pnömonektomilerde kullanılmaktadır ki bunlar akciğer izolasyonu için relatif endikasyonlar arasındadır. Üst lobektomi, pnömonektomi ve torasik aort anevrizması yüksek öncelikli endikasyonlar arasındadır. Bu girişimler teknik olarak güç girişimlerdir ve optimal cerrahi ekspojur ve nispeten hareketsiz bri cerrahi alan sağlanması özellikle istenir. Alt ve orta lobektomiler ve özofagus rezeksiyonu ise düşük öncelikli endikasyonlardır. Bununla birlikte pek çok cerrah, akciğeri retraktörler ve manüplasyonun travmatik etkisinden korumak üzere kollabe bir akciğer üzerinde çalışmayı tercih ederler. Bu tercih, akciğer anatomisinin görülmesini, anatomik yapıların ve fisürlerin birbirinden ayırt edilmesini kolaylaştırır. Spontan soluyan ve interkostal blok uygulanmış bir hastada yapılıyor olmadığı sürece torakoskopi, akciğerin kollabe edilmesi ile çok daha kolaylaşır.

6 KONTRENDİKASYONLAR Karinal / proksimal bronşiyal lezyonlar Dolu mide
Küçük hastalar Zor üst havayolu anatomisi Genel durumu kötü hastalar

7 AKCİĞER FİZYOLOJİSİ - AYAKTA
1. Kollaps 2. Şelale 3. Distansiyon 4.İnterstisyel basınç Arteryel Venöz Alveolar Zon 1 Zon 2 Zon 3 Zon 4 Kan akımı Mesafe

8 LATERAL DEKÜBİTÜS POZİSYONU FİZYOLOJİSİ - 1
Kan akımı Vertikal mesafe Dependan akciğer Nondependan Zon 3 Zon 2 Zon 1 Lateral pozisyon, hasta uyanık, solunum spontan, göğüs kapalı. Lateral dekübitüs pozisyonunda kan akımın ve ventilasyonun dağılımı, ayakta duran bir hastadakine benzer fakat 90 derece dönmüştür (Şekil 29-5). Dependan (ventile edilen) akciğerin kan akımı ve ventilasyon dağılımı, nondependan (ventile edilmeyen) akciğerden çok daha fazladır. Dependan akciğerdeki V/Q oranının iyi olması, spontan soluyan uyanık bir hastada yeterli oksijenasyon sağlar. Bu durumda iki önemli komponent bulunmaktadır. Bunlardan ilki, perfüzyon yer çekimine bağımlı olduğundan, lateral pozisyonda vertikal hidrostatik basınç farkı ayaktaki pozisyona göre daha az olur. Bu nedenle zone-1 genellikle daha az büyüktür. İkincisi, ventilasyona bağlı olarak, dependan hemidiyafragma, nondependan akciğer tarafındaki hemidiyafragmaya kıyasla batın içindeki organlar tarafından daha çok yukarıya itilir. Spontan ventilasyon sırasında dependan hemidiyafragmanın kontraksiyon kapasitesi yeterli olduğundan dependan akciğerdeki tidal volümün dağılımı yeterli olur. Perfüzyonun büyük miktarı da dependan akciğere olacağından bu pozisyonda V/Q oranı ayaktaki bir hastadaki gibi olur.

9 GÖĞSÜ AÇIK, SPONTAN SOLUYAN HASTA
İNSPİRASYON EKSPİRASYON Pnömotoraks Spontan soluyan, göğsü açık, lateral dekübitüs pozisyonundaki bir hastada mediastinal şiftin şematik görünümü. İnspirasyonda sağlam hemotorakstaki negative basınç, mediasteni aşağı doğru iter. Ekspirasyon sırasında sağlam hemitorakstaki nispeten pozitif olan basınç, mediasteni yukarı doğru iter. PARADOKSAL SOLUNUM - MEDİASTİNAL ŞİFT

10 LATERAL DEKÜBİTÜS POZİSYONU FİZYOLOJİSİ - 2
V Q UYANIK ANESTEZİ ALTINDA Soldaki çizim, uyanık göğsü kapalı bir hastada lateral dekübitüs pozisyonunda; sağdaki çizim ise aynı pozisyonda anestezi altında göğsü kapalı bir hastada ventilasyonun dağılımını göstermektedir. Anestezi indüksiyonu ile her iki akciğerde volüm azalır, nondependan akciğer, basınç-volüm eğrisinin komplian olmayan düz bölümünden, komplian olan, dik kısmına doğru hareket eder. Böylece lateral dekübitüs pozisyonunda ve anestezik altındaki hastada nondependan akciğer tidal volümün önemli bir kısmını alırken, dependan akciğer (perfüzyonun daha fazla olduğu akciğer) tidal volümün daha az bir kısmını alır. Altta kalan hemidyafragmanın batın organlarının basısı nedeniyle alttaki akciğeri ittirmesi de buna katkıda bulunur. V: volüm, P: basınç, Q: perfüzyon

11 LATERAL DEKÜBİTÜS POZİSYONU FİZYOLOJİSİ - 3
Kapalı göğüs Açık göğüs V Q V Q Bu çizim, lateral dekübitüs pozisyonundaki bir hastanın anestezi altında ve göğsü kapalı halini, anestezi altında, paralizi sağlanmış ve göğsü açık hali ile kıyaslamaktadır. Göğsün açılması, nondependan akciğerin kompliansını arttırmakta tidal volümün daha büyük bir kısmının nondependan akciğere gitmesine neden olmaktadır. Paralizi ile abdominal içeriğin diyafragma üzerine baskısı artarak buna katkıda bulunur. Pozitif basınçlı ventilasyonun diyafragmanın rezistansını yenerek bu etkiyi azaltması ise daha kolay olur. V: Volüm,P: Basınç. V Q

12 LATERAL DEKÜBİTÜS POZİSYONU FİZYOLOJİSİ (ÖZET)
Paralizi (flask diyafragma) Suboptimal pozisyon Açık göğüs Mediasten Nondependan Dependan akciğer Summary of V-Q relationships in the anesthetized, open-chest and paralyzed patients in LDP

13 TEK AKCİĞER VENTİLASYONU FİZYOLOJİSİ (ÖZET)
göğüs Açık göğüs Nondependan akciğer PAB %40 Paralizi (flask diyafragma), (abdominal bası) %22,5 Mediasten Mediasten PAB %60 Dependan akciğer %77,5 Summary of V-Q relationships in the anesthetized, open-chest and paralyzed patients in LDP Suboptimal pozisyon Suboptimal pozisyon Suboptimal pozisyon Çift Akciğer Ventilasyonu Tek Akciğer Ventilasyonu

14 TRANSPULMONER ŞANT İki akciğer ventilasyonu Tek akciğer Fraksiyonel
kan akımı Nondependan akciğer Dependan Tek akciğer ventilasyonu, anestezi altında, paralitik, göğsü açık hasta. Lateral pozisyonda iki akciğerin ventilasyonu sırasında nondependan akciğere ortalama kan akımının kardiyak outputun % 40 civarında, dependan akciğere ise bunun %60 kadarının olduğu kabul edilir. (Şekil 29-10). Normalde, lateral pozisyonda venöz karışım (şant), kardiyak outputun %10’u kadardır ve her bir akciğer için %5 civarındadır. Bu nedenle, kardiyak outputun akciğerlerde gaz değişimine katılan kısmı nondependan akciğerde %35, dependan akciğerde ise %55’dir. Tek akciğer ventilasyonu, ventile edilmeyen akciğerde, V/Q oranı sıfır olduğundan zorunlu olarak sağdan sola bir şanta neden olur. Teorik olarak, tek akciğer ventilasyonu sırasında bu şant miktarına %35’lik bir miktar daha eklenmelidir. Ancak hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon nedeniyle bu akciğere giden kan akımı %50 oranında azaltılacağından şant oranı da 35/2= %17.5’a düşer. Buna %5’lik normal şant miktarı ilave edildiğinde nondependan akciğerin toplam şant oranı %22.5 kadar olur (Şekil 29-10)Dependan akciğerin %5’lik şantı da bu rakama ilave edildiğinde tek akciğer ventilasyonu sırasında her iki akciğerin toplam şant miktarının %27.5 olması beklenir. Bu da, 150 mmHg’lık bir PaO2 (FiO2=1.0) anlamına gelir.39 Tek akciğer ventilasyonu sırasında perfüzyonun %72.5’u dependan akciğere gideceğinden bu akciğerdeki ventilasyonun yeterliliği, gaz değişiminin yeterliği açısından önemli olmaktadır. Akciğer volümü ve FRC’nin azalması nedeniyle dependan akciğer artık volüm-basınç eğrisinin daha dik bölümünde yer almaktadır. FRC’deki azalmanın bir çok nedeni vardır: genel anestezi, paralizi, abdominal içeriğin basısı, mediastinal yapıların basısı ve operasyon masasının kötü pozisyonlandırılması. Dependan akciğerin ventilasyonunu bozan diğer faktörler ise ani atelektazi, sekresyon birikimi ve dependan akciğerde sıvı tansüdaysonudur. Tüm bu faktörler, düşük bir V/Q oranı ve büyük bir P(A-a)O2 gradyenti oluşmasına neden olur.

15 HİPOKSİK PULMONER VAZOKONSTRİKSİYON
Cerrahi müdahele Nondependan akiğer Dependan akiğer Yerçekimi Ventilasyon yöntemi Hipoksik pulmoner Vazokonstriksiyon ve/veya akciğer hastalığı Akciğer hastalığı hipoksik pulmoner HPV, pulmoner arter düz kasının lokal bir yanıtı olup, düşük oksijen basıncının hissedildiği alanlarda kan akımının azaltılmasıdır. Mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Hipoksinin kendisi ya da salınımına neden olduğu vazoaktif maddeler pulmoner arter düz kasında kontraksiyon oluşturur. HPV, pulmoner kan akımını ventile olmayan ya da az ventile olan alanlardan uzaklaştırarak normal V/Q oranını korumayı amaçlar ve TAV sırasında akciğer perfüzyonunun çoğundan sorumludur. HPV sınırlı bir koruyucu mekanizmadır. Akciğerin %30-70’i hipoksik olduğunda yararı en fazladır. Kanı yönlendirebileceği normal akciğer alanları olduğunda etkili olabilir.

16 LOKAL HPV’U ETKİLEYEN FAKTÖRLER
NORMOKSİK KOMPARTMAN HİPOKSİK KOMPARTMAN PEEP HİPOKSİNİN DİSTRİBÜSYONU PACO2 DÜŞÜK V/Q =ATELEKTAZİ ? FiO2 PVO2 HPV, pek çok faktör tarafından inhibe edilir: Volatil anestezikler (N2O hariç), vazodilatörler (NTG, SNP, dobutamin, beta2 agonistler), artmış PVR (MS, PE) ve hipokapni. HPV, PEEP, vazokonstriktör ilaçlar (epinefrin, dopa, neosinefrin) tarafından doğrudan inhibe edilir. VAZOKONSTRİKTÖR İLAÇLAR VAZODİLATÖR İLAÇLAR ? ANESTEZİK İLAÇLAR ?

17 AKCİĞER İZOLASYONU YÖNTEMLERİ
İzole bronşiyal blokerler Arndt (wire-guided) endobronşiyal bloker set Cohen Flexitip endobroşiyal bloker Balon uçlu luminal kateterler Bronşiyal blokerli tek lümenli endotrakeal tüp Univent Tube Endobronşiyal tüpler Tek lümenli endotrakeal tüp Çift lümenli endotrakeal tüpler AKCİĞER İZOLASYONU YÖNTEMLERİ Bronchial blockers Fogarty catheter (Arterial Embolectomy Catheter) Endobronchial intubation Univent tube. Double Lumen ET tubes (Carlens and Roberts-Shaw), Bronchocath (PVC)

18 İZOLE BRONŞİYAL BLOKERLER
1. Arndt Endobronşiyal Bloker set Bir anestezist olan, Dr. Arndt tarafından icat edilmiştir. Zor intübasyonlar için idealdir. 8.0 mm veya daha büyük endotrakeal tüp gerektirir. Dezavantajları Univent gibidir. Bloke edilen akciğeri aspire ve ventile etme olanağı vermez.

19 1.Arndt Endobronşiyal Bloker
İZOLE BRONŞİYAL BLOKERLER 1.Arndt Endobronşiyal Bloker

20 2.Cohen Fleksitip Endobroşiyal Bloker
İZOLE BRONŞİYAL BLOKERLER 2.Cohen Fleksitip Endobroşiyal Bloker Cohen Flexitip endobroşiyal bloker 4.0 mm.lik fiberoptik bronkoskop yardımı ile tek lümenli bir endotrakeal tüp içinden yerleştirmek üzere geliştirilmiş bir bronşiyal blokerdir (Şekil 29-18). Blokerin rotasyon özelliği, yumuşak ucunu 90 dereceden daha fazla hareket ettirir ve istenilen bronşa yönlendirilmesini kolaylaştırır. Yükske volümlü, düşük basınçlı balonu, duvarı içinden giden 0.4 mm.lik bir lümen yoluyla şişirilir. 6-8 ml ile şişirilmesi genellikle yeterli olur. Kafın mavi rengi, fiberoptik bronksokop ile rahatlıkla görülmesini sağlar. Bronkoskop ile görülerek balonunun şişirilmesi daha doğru olur. Blokerin çapı 9F’dir. Ortasındaki lümen (1.6 mm), sekresyonların aspirasyonu ve oksijen insüflasyonuna olanak sağlar.

21 Cohen Fleksitip Endobroşiyal Bloker
İZOLE BRONŞİYAL BLOKERLER Cohen Fleksitip Endobroşiyal Bloker

22 İZOLE BRONŞİYAL BLOKERLER
3.Balon uçlu kateterler Fogarty embolektomi kateteri Swan Ganz kateteri (< 10 kg) Magill veya Foley kateteri Inflatable devices that are passed alongside or through a single-lumen endotracheal tube to selectively occlude a bronchial orifice. An inflatable catheter (Fogarty embolectomy catheter)can be used as a bronchial blocker in conjunction with a regular endotracheal tube (inside or alongside);a guidewire in the catheter is used to facilitate placement. Used in the past in children undergoing bronchopulmonary lavage. Inflation of the cuff at the distal end - block ventilation to that lung. The lumen of the blocker permits suctioning of the airway distal to the catheter tip. Depending on the clinical circumstance, oxygen can be insufflated through the catheter lumen. A conventional endotracheal tube is then placed in the trachea. Bronchial blockers are rarely used in current practice

23 İZOLE BRONŞİYAL BLOKERLER
Sağ bronşiyal bloker Sol bronşiyal bloker FIGURE 7-18 Bronchial blockers permit single-lung ventilation but do not permit suctioning or rapid deflation of the nonventilated lung. Position of the bronchial blocker is less stable compared with a double-lumen endobronchial tube. (

24 İZOLE BRONŞİYAL BLOKERLER
AVANTAJLAR Çok kullanımlık Küçük çocuklarda (<12 y) kullanılabilirlik DEZAVANTAJLAR Bronkoskop gerektirmesi Cerrahi sırasında yerinden oynayabilmesi Balonun yüksek basınç oluşturması Traeka içine geri kayabilir Ventilasyonu güçleştirebilir Bronşiyal blokerler. Akciğerin separasyonu, yeniden kullanılabilir tipte bir bronşiyal bloker ile sağlanabilir. MAgill, bir bronkoskop kullanılarak nonventile akciğere ilerletilebilen bir bronşiyal bloker geliştirmiştir. Blokerin distal ucundaki balonun şişirilmesi ile o akciğerin ventilasyonu durur. Blokerin lümeni de blokerin distalinde kalan alanın aspire edilmesine olanak sağlar. Klink duruma bağlı olarak kateter lümeninde oksijen indüfle edilmesi de mümkündür. Daha sonra klasik bir endotrakeal tüp trakeya yerleştirilir. 12 yaşından küçük çocuklarda da kullanışlı br teknik olabilir. Bununla birlikte blokerin balonu yüksek bir distansiyon basıncı gerektirdiğinden bronşun içinden geri kaçarak trakeaya gelebilir, ventilasyonu güçleştirebilir. Bu yer değişimi, hastaya cerrahi pozisyon verilirken ya da cerrahi manüplasyon ile de gerçekleşebilir. Bu durum kan, enfekte materyal veya sıvının sağlam akciğere girmesini önlemek için uygulanmış tek akciğer ventilasyonu olgularında yaşam tehdit edici olabilir. Bu nedenle bronşiyal blokerler günümüzde nadiren kullanılmaktadır.

25 BRONŞİYAL BLOKERLİ ETT (Univent)
The Univent tube also allows lung separation using a single-lumen endotracheal tube. B. The Univent bronchial blocker positioned in left main-stem bronchus. Developed by Dr. Inoue Univent Tube. The Univent (Fuji Systems Corp., Tokyo, Japan) tek lümenli endotrakeal tüp ile kombine hareketli bir endobronşiyal blokerdir. Bronşiyal bloker, tüp duvarında ince bir kanal içinde hareket eder. Trakanın intübasyonundan sonra bronşiyal bloker, bir fiberoptik bronkoskopun da yardımı ile istenilen ana bronşun içine ilerletilir. Dezavantajları, yerleştirilmesi ve pozisyonunun korunmaısnın zor olmasıdır. Tüp değişiminin (tek lümenliden çift lümenliye geçiş, veya mediastinoskopi ve ardından bilateral akciğer transplantasyonu gibi ) olgularda ideal olabilir. Avantajları, diğer bronşiyal blokerler gibidir: tek lümenli bir tüptür, operasyonun sonunda ventilatuar destek gerektiren olgularda tüp değişimi gerektirmez. Bu durum, özellikle zor intübasyon vakaları ile uzun süreli cerrahilerdeki havayolu ödemi, torasik aort anevrizması cerrahisi veya uzun süreli vertebral kolon cerrahisi gibi masif sıvı replasmanı yapılan olgular ve havayolu anatomisinin değiştiği olgularda önemli bir avantaj oluşturur. Blokerin lümeninde aspirasyon yapılması veya hipoksemi durumunda oksijenasyonu düzeltmek için CPAP uygulanmasına olanak vermesi de bir avantajdır.

26 BRONŞİYAL BLOKERLİ ETT (Univent)
AVANTAJLAR Stabilizasyonu kolay Endotrakeal tüpün dışında tüpe yapışık bir kanal içinde olması Tüp değişimi için kılavuz rolü görmesi Çocuklarda kullanılabilirlik DEZAVANTAJLAR Doğru yerleşim için bronkoskopi gerekliliği Doğru pozisyonlandırmanın zorluğu Pozisyonun bozulması

27 ENDOBRONŞİYAL TEK LÜMENLİ TÜPLER
Bir akciğeri diğerinden ayırmanın en kolay yolu Pediatrik olgularda kullanımı daha sık Ciddi hipoksemi veya ciddi bronş hasarı olasılığı daha yüksek Endobronchial intubation of single-lumen ETT The easiest and quickest way of separating one lung from the other bleeding one, esp. from left lung More often used for pedi patients More likely to cause serious hypoxemia or severe bronchial damage

28 ÇİFT LÜMENLİ ENDOTRAKEAL TÜPLER
Ortak yönleri: Çift lümen: Trakeada sonlanan trakeal lümen Bronşta sonlanan bronşiyal lümen Çift körv Orofarengeal Bronşiyal Çift balon Trakeal ( 5-7 ml ) Bronşiyal (1-3 ml )

29 ÇİFT LÜMENLİ ENDOTRAKEAL TÜPLER (KOMPONENTLERİ)
Konektör Anahtar Kateter

30 ÇİFT LÜMENLİ ENDOTRAKEAL TÜPLER
Carlens Bryce-Smith White Robertshaw Tipleri: Carlens, sol bronş için + karinal çengel White, sağ bronş için geliştirilmiş Carlens tüpü Bryce-Smith, çengelsiz + delikli kaf Robertshaw, sağ ve sol, çengelsiz Hepsinin iki lümeni ve kafı var, biri trakeada diğeri ana bronşta sonlanıyor. Mevcut tüp kalınlıkları: 41,39, 37, 35, 28 French (ID=6.5, 6.0, 5.5, 5.0 ve 4.5 mm)

31 CARLENS ENDOTRAKEAL TÜPÜ
Development of Double-Lumen Bronchial Tubes In 1939, Gebauer designed a left-sided double-lumen bronchial tube (DLT) for bronchospirometry (6). Ten years later, Eric Carlens (clinical physiologist in Stockholm, Sweden) reported on a similar DLT for separation of the lungs (5). This tube was also primarily intended for bronchospirometry and originally made of red rubber material (manufactured by the instrument maker Stille-Werner, Stockholm, Sweden); it became commercially available in three sizes for large and small adults. The Carlens DLT was a left-sided DLT with a carinal hook for securing its correct position. The tracheal part of the tube was oval in the horizontal plane and both the tracheal and bronchial tubes (lying side by side) had a D-shaped cross-section. The distal end of the tube had a cuff to seal the left mainstem bronchus; at the right side closely above the carinal hook, there was the opening of the tracheal tube for ventilation of the right mainstem bronchus (sealed by a tracheal cuff). For bronchospirometry, Carlens inserted the DLT under topical anesthesia in the sitting position. He placed a curved metal stylet into the bronchial lumen of the tube and tied the carinal hook to the tube with a moistened silk thread slipknot. After passing the tube through the laryngeal aperture under indirect mirror-guided laryngoscopy, he released the slipknot, withdraw the metal stylet, and advanced the tube into the left mainstem bronchus until he felt the hook engaging on the carina. The Carlens DLT offered advantages over a single-lumen bronchial tube or a tracheal tube with a bronchial blocker for thoracic surgery. The anesthetist could control ventilation to each lung, including collapse of the operative lung, which enabled the development of new thoracic surgical techniques. This tube also provided for efficient control of secretions and prevented spread of infected material from the diseased lung to the healthy lung (1). In 1952, Bjoerk and co-workers reported its use in 500 lung resections (2). The prefered insertion technique (using topical anesthesia and indirect laryngoscopy in the awake state) was the same originally described by Carlens for bronchospirometry; less frequently, they inserted the tube after induction of general anesthesia using direct laryngoscopy best performed with the curved Macintosh laryngoscope. For left-sided pneumectomy, the tube had to be withdrawn into the trachea before clamping and suture the left mainstem bronchus; the carinal hook also hindered close resection of the right mainstem bronchus. The red rubber Carlens DLT shown in the Figures 1 to 3 was manufactured by the Ruesch Company (Kernen, Germany). 1949, Eric Carlens

32 CARLENS ENDOTRAKEAL TÜPÜ

33 CARLENS ENDOTRAKEAL TÜPÜ

34 BRYCE-SMITH TÜPÜ In 1959, Bryce-Smith communicated a left-sided DLT without a carinal hook (3). The tracheal part of the Bryce-Smith left-sided DLT was oval in the vertical plane and both the tracheal and bronchial tubes (lying anteriorly and posteriorly, respectively) had a circular cross-section. The main opening of the tracheal tube was placed anteriorly below two small lateral slots.

35 WHITE ENDOTRAKEAL TÜPÜ
The following year, Bryce-Smith and Salt (4) and White (12) communicated entirely new right-sided DLTs. In the same issue of the British Journal of Anaesthesia, White extensively reviewed the history and evolution of thoracic anesthesia, the use of bronchial intubation with single-lumen tubes, and the development of special bronchial tubes, bronchial blockers, and DLTs in particular (13). The bronchial cuff of the Bryce-Smith right-sided DLT had a ventilation slot similar to slotted bronchial cuff of the Green-Gordon right-sided single-lumen bronchial tube (7,9). The White DLT was a right-sided version of the Carlens DLT with a slotted bronchial cuff. White introduced the bronchial part of the tube in the usual manner and then rotated the tube so that the carinal hook was anterior for easier passage of the laryngeal aperture. The Figures 4 to 7 display a red rubber White DLT manufactured by the Ruesch Company (Kernen, Germany).

36 WHITE ENDOTRAKEAL TÜPÜ

37 ROBERTSHAW ENDOTRAKEAL TÜPÜ
SOL SAĞ

38 ROBERTSHAW ENDOTRAKEAL TÜPÜ (SOL)

39 ROBERTSHAW ENDOTRAKEAL TÜPÜ (SAĞ)

40 ROBERTSHAW ENDOTRAKEAL TÜPÜ
Sol Sağ

41 ÇİFT LÜMENLİ TÜP SEÇİMİ…
Robertshaw tüpü Sol bronşa giren çift lümenli tüp: Avantajları: Sağ üst lob ventilasyonu garanti altında Dezavantajları: Pozisyonlandırılması zor Kontrendikasyonlar: Sol ana bronş stenozu, tümörleri

42 … ÇİFT LÜMENLİ TÜP SEÇİMİ
Doğru tüp büyüklüğü: Ufak tüp Akciğer izolasyonunda yetersizlik Kaf basıncının yüksekliği nedeniyle bronş hasarı Büyük tüp Trakea veya bronş rüptürü Erkek hastalar: Fr Kadın hastalar: Fr

43 TÜPÜN POZİSYONLANDIRILMASI…
İlk hazırlıklar: Tüpün hazırlanması ve kontrolü Tüpün kremlenmesi Hasta monitörizasyonu Preoksijenasyon (3-5 dk) Anestezi indüksiyonu

44 …TÜPÜN POZİSYONLANDIRILMASI
İntübasyon: Laringoskopi (yeterli kas gevşekliği) Distal körv anteriora bakacak şekilde tüpün ilerletilmesi Kord vokaller geçildiğinde stilenin çıkarılması Tüpün 90 derece rotasyonu Rezistans ile karşılaşıncaya dek tüpün ilerletilmesi (dudak hattı= 29 ± 2 cm)

45 …TÜPÜN POZİSYONLANDIRILMASI

46 POZİSYONUN KONTROLÜ Trakeal kafın şişirilmesi Göğsün oskültasyonu
< 20 ml Göğsün oskültasyonu Bilateral solunum seslerinin varlığı Bronşiyal kafın şişirilmesi < 3 ml

47 POZİSYONUN KONTROLÜ Trakeal lümenin diskoneksiyonu

48 POZİSYONUN KONTROLÜ Bronşiyal lümenin diskoneksiyonu

49

50 POZİSYON HATALARI BRONŞİYAL KAF, TRAKEAL LÜMENİ TIKIYOR BRONŞİYAL KAF,
ÇOK DIŞARIDA ÇOK İÇERİDE ÇOK İÇERİDE

51 FİBEROPTİK BRONKOSKOPİ İLE KONTROL
Trakeal karina Bronşiyal karina Sağ lümen, sağ tarafta görüntüde Sağ üst lob bronş ağzı Sol (trakeal) lümenden görünüm Sağ (bronşiyal) lümenden görünüm

52

53 FİBEROPTİK BRONKOSKOPİ İLE KONTROL
Trakeal karina Bronşiyal karina Trakeal karinanın sağa doğru deviasyonu Aşırı luminal daralma Çok hafif luminal daralma Bronşiyal kaf herniasyonu Sol lümen, sol tarafta görüntüde Sol bronşiyal kafın üst yüzeyi Hatalı İstenen Hatalı İstenen Sol (bronşiyal) lümenden görünüm Sağ (trakeal) lümenden görünüm

54 FİBEROPTİK GÖRÜNÜM Sol bronşiyal karina Sağ bronş Trakeal karina C B
Sağ üst lob bronşu FIGURE Fiberoptic bronchoscopic view of the main carina (A), the “left bronchial carina” (B), and the right bronchus (C) Note right upper lobe orifice (arrow). Trakeal karina C B

55 KOMPLİKASYONLAR Hipoksemi Pozisyon hatası: Travmatik larinjit
Bronşiyal kaf herniasyonu Sağ üst lob kollapsı Travmatik larinjit Trakea rüptürü Bronş rüptürü

56 ÖNLEMLER Mümkün olan en geniş lümenli tüpü kullanın
Vokal kordları geçer geçmez stileyi çıkarın Kafları yavaşça ve dikkatlice şişirin Bronşiyal kafı 3ml. ile şişirin N2O kullanılıyorsa kafları salin veya N2O/O2 karışımı ile şişirin Hastayı hareket ettirmeden önce kafları söndürün İhtiyaç kalmadığında bronşiyal kafı söndürün Choose the largest PVC DLT that will fit Remove the bronchial 'stylet' once the tip of the tube is past the vocal cords OAdvance the DLT the appropriate distance (based on height) Inflate both cuffs slowly and carefully Use a 3ml syringe to inflate bronchial cuff If nitrous oxide used - fill cuffs with saline or N2O/O2 mix If nitrous oxide used check cuff pressures intermittently Keep intracuff pressures < 30cm H2O Deflate both cuffs before moving or repositioning tube Deflate bronchial cuff when not needed

57 TEK AKCİĞER VENTİLASYONU…
Başlangıç: Mümkün olduğunca çift akciğer ventilasyonu FiO2 = 1.0 Tidal volüm = 10 ml/kg ( 8-12 ml/kg ) Solunum hızı ( + % ) PaCO2 = 40 mmHg PEEP = cm H2O Sürekli monitörizasyon Oksijenasyon ve ventilasyon SpO2, kan gazları ETCO2

58 …TEK AKCİĞER VENTİLASYONU
Ciddi hipoksemi oluştuğunda: Tüpün pozisyonunun kontrolü Fiberoptik bronkoskopi Hemodinamik durumun kontrolü CPAP 5-10 cm H2O, 5 l/dk, nondependan akciğere PEEP 5-10 cm H2O, dependan akciğere Aralıklı çift akciğer ventilasyonu Pulmoner artere klemp (pnömonektomide)

59 …TEK AKCİĞER VENTİLASYONU
Hipokseminin diğer nedenleri: Oksijen temininde mekanik sorun Havayolu obstrüksiyonu (tüp lümeni vb.) Hipoventilasyon Pnömotoraks Klempe akciğerin residüel oksijeni resorbsiyonu Sv02’u azaltan faktörler  CO,  O2 tüketimi

60 Basınç regülasyon valvi dönebilen konektörler
CPAP Sistemi Endobronşiyal tüp Basınç regülasyon valvi CPAP valvi Anestezi balonu (1 lt) Oksijen Optiportlu dik açılı dönebilen konektörler Basınç ayarları 1 – 10 cmH2O

61 ÖZET Tek akciğer ventilasyonu,
Torasik cerrahide sık olarak kullanılmaktadır. Pek çok yöntem kullanılabilir Yöntemini; endikasyon, hasta, hekimin deneyimi belirler Fiberoptik bronkoskopi gerektirir Başlıca fizyolojik değişiklik, pulmoner kan akımının redistrübisyonudur. Yakın takip, bilgi, deneyim ve pratik gerektirir.

62

63 ÇOCUKLARDA TAV İÇİN TÜP SEÇİMİ
Yaş ETT (mm) BB (F) Univent ÇLT (F) 0.5-1 5 1-2 2-4 4-6 6-8 6 3.5 8-10 6 kaflı 26 10-12 6.5 kaflı 4.5 26-28 12-14 kaflı 32 14-16 7.0 kaflı 7 6.0 35 16-18 kaflı 7.0