Prof.Dr.Neval Duman A.Ü:T.F.Nefroloji Bilim Dalı

... konulu sunumlar: "Prof.Dr.Neval Duman A.Ü:T.F.Nefroloji Bilim Dalı"— Sunum transkripti:

1 Prof.Dr.Neval Duman A.Ü:T.F.Nefroloji Bilim Dalı
Diyaliz Tedavisi Temel Prensibleri Tedaviye başlama Zamanı Vasküler Giriş yolları Prof.Dr.Neval Duman A.Ü:T.F.Nefroloji Bilim Dalı

2 Böbrek hastalığı evresine göre yaklaşım
GFR (mL/dk/1.73 m2) Yaklaşım 90 Tarama/Risk azaltımı 1 Tanı/Progresyonu yavaşlatma KVH risk azaltımı 2 60-89 Progresyonu saptama 3 30-59 Komplikasyonların saptanması/tedavisi 4 15-29 RRT’ye hazırlık 5 <15 (veya diyaliz) RRT (Üremi mevcutsa)

3 Son dönem böbrek yetmezlikli hasta
SEMPTOMLAR Halsizlik, çabuk yorulma İştahsızlık, kilo kaybı Kaşıntı Bulantı-kusma, diyare Parestezi Huzursuz ayak Bilinç değişiklikleri Kanamalar Nefes darlığı Göğüs ağrısı Öksürük, balgam BULGULAR Hipertansiyon Solukluk Kirli sarı cilt rengi Ciltte kaşıntı izleri Ciltte ekimozlar Kalp yetmezliği bulguları Perikardial frotman Aritmi Ödem Nörolojik bulgular

4 Renal Replasman Tedavisine Hazırlık
Diyalize başlama zamanının belirlenmesi Diyaliz tipinin seçilmesi Vasküler giriş yolu oluşturulması veya periton boşluğuna ulaşılması Transplantasyona uygunluk ve greft kaynağı bakımlarından değerlendirme

5 DİYALİZE BAŞLAMA ZAMANI

6 Diyalize Başlama Zamanı
Kontrolsüz hipervolemi Perikardit Ensefalopati Nöropati Kanama diyatezi Malnütrisyon Şiddetli kusma, diyare DİYALİZE BAŞLAMA ZAMANI Üremiye bağlı ciddi, yaşamı tehdit edici ve irreverzibl özellik taşıyıcı komplikasyonların gelişme riskinin bulunması GFH < 8-10 ml/dk

7 Erken diyaliz GFH 15-25 ml/dk DİYALİZ Diyabetik hasta
Kalp yetmezlikli hasta Malnütrisyonlu hasta Çocuk hasta GFH ml/dk DİYALİZ

8 DİYALİZİN FİZYOLOJİK PRENSİPLERİ

9 YETERLİ ÜREMİK TOKSİN ATILIMI
Diyaliz tedavisi iki kompartmanlı bir modeldir. Yarı geçirgen bir membranla ayrılmış kan ve diyalizat kompartmanları arasında solüt ve sıvı transportu gerçekleşir. YETERLİ ÜREMİK TOKSİN ATILIMI YETERLİ SIVI ATILIMI

10 Diyaliz Membranları Solüt Transport Mekanizmaları
Diffüzyon Ultrafiltrasyon Konveksiyon Absorbsiyon

11 Membran Transport Mekanizmaları-I Diffüzyon
Mol ağ kadar olan toksinlerin geçişi membranın her iki tarafındaki solüt konsantrasyon gradiyentine bağlıdır. Membranın diffusif geçirgenliği: Diffusyon Coefficentı(geçigenlik katsayısı) ile membran kalınlığı arasındaki orandır.

12

13 Membran Transport Mekanizması-II Konveksiyon ( Sürükleme )
Membranın diyalizat ve kan kompartmanları arasındaki basınç farklılığı ve solütlerin membran duvarına çarpma sıklılığına bağlı solüt geçirgenliğidir. Büyük moleküllerin geçişinde rol oynar. Membranın suyu geçirme kapasitesi ve membran yapısına(por çapı) bağlı olarak artar Yüksek geçirgenlikli membran(High-flux membran) Yüksek etkinlikli membran (High-efficiency)

14 Membran Transport Mekanizmaları-III Ultrafiltrasyon.
Membranın iki tarafında bulunan kan kompartmanı ile diyalizat kompartmanı arasındaki basınç farkı solütlerin geçirgenliğini etkir.

15

16 Membran Transport Mekanizması Absorsiyon
Genellikle sentetik membranların yüzeyinin içerdiği pozitif ve negatif yükler İlaçlar Kan proteinleri Üremik toksinler Beta 2 mikroglb Koagülasyon proteinleri Eritropoetin Kininogen Kompleman proteinleri -Faktör IX Fibrinogen Lızozim Sitokrom c Retinol bağlayıcı protein Endotoksinler TNF

17 Solüt transport mekanizmaları
DİFFÜZYON KONVEKSİYON Konsantrasyon gradienti ile doğru orantılı Ultrafiltrasyon ile doğru orantılı Solütün büyüklüğü ile ters orantılı Refleksiyon katsayısı ile ters orantılı

18 Hemodiyalizin prensipleri
Hasta Diyalizat Diyalizat H Ultrafiltrasyon Hidrostatik basınç

19

20 Hemodiyaliz ile periton diyalizi arasında solüt ve su transportundaki farklılıklar
Küçük molekül ağırlıklı üremik toksinler hemodiyaliz ile daha iyi temizlenir. Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinler periton diyalizi ile daha iyi temizlenir. UF hemodiyalizde hidrostatik basınç gradienti, periton diyalizinde ozmotik basınç gradienti ile sağlanır. Fazla miktarda sıvının kısa sürede uzaklaştırılmasında hemodiyaliz periton diyalizinden daha etkindir.

21 Membran Modifiye olmamış sellulozik olanlar Cuprofan
_________________________________________________ Modifiye olmamış sellulozik olanlar Cuprofan Cuproammonium rayon SCE Modifiye edilmiş sellulozik olanlar Cellulose (di) asetat Cellulose triasetat Semisentetik olanlar Hemophan SMC Sentetik olanlar Polisulfon PMMA Polyamide Polyethersulfone PAN UpToDate 9.2, June 2001.

22 Solütlerin Klirensine etkiyen faktörler
Diyalizörün etkinliği Membranın Yapısı İnceliği Yüzey alanı Porların genişliği Solütün moleküler ağırlığı Kan akım hızı Dializ solüsyonu akım hızı Kanın dolaşımı ( Arteryel ve venöz iðne yerleri )

23 Diyaliz Tedavi Modelleri
1. Konvansiyonal hemodiyaliz a.sellulozik diyalizör b.sentetik diyalizör 2. Yüksek etkinlikli (high efficiency) hemodiyaliz 3. High flux hemodiyaliz 4 . Hemodiafiltrasyon 5. Hemofiltrasyon

24 Diyaliz Tipi Tercihi HD PD DİYALİZ KARARI BİLGİLENDİRME
Özel kontrendikasyonlar Hasta tercihi Spesifik yararlar HD olanağı Sosyal nedenler HD PD

25 HEMODİYALİZ İÇİN VASKÜLER GİRİŞ
YOLU OLUŞTURULMASI

26 Diyaliz İçin Hazırlık DİYALİZE BAŞLAMA KARARI HEMODİYALİZ
PERİTON DİYALİZİ Kalıcı Vasküler Giriş Peritona Ulaşım Olası diyaliz zamanından en az 3 ay önce Olası diyaliz zamanından en az 1 ay önce

27 Vasküler Giriş Oluşturulması
Önemli böbrek yetmezliği bulunan hastalarda dominant olmayan kol AV fistül için ayrılmalı, Bu kol venlerine ponksiyon yapılmamalı, Acil diyaliz gereksinimi doğan olgularda fistül için ayrılan veya henüz fistül oluşturulmuş kol tarafına venöz kateterizasyon yapılmamalıdır.

28 Hemodiyaliz için vasküler giriş
İnternal juguler Subclavian Femoral GEÇİCİ VASKÜLER GİRİŞ (Venöz kateterizasyon) Çift lümenli kateterler 3 haftadan uzun süre kullanılmamalıdır Femoral kateterler 48-72 saat kullanılabilir

29 Hemodiyaliz için vasküler giriş
KALICI VASKÜLER GİRİŞ Arter ile ven arasında anastomoz oluşturma işlemi Arterio-venöz fistül Arterio-venöz graft Fistül grefte tercih edilmelidir. Fistül oluşturmak için ideal lokalizasyon, hastanın dominant olmayan üst ekstremitesinin mümkün olan en distalidir. Fistül oluşturulduktan sonra 3 haftadan erken kullanılmamalıdır.

30

31

32 HEMODİYALİZİN KLİNİK UYGULAMASI

33 YETERLİ DİYALİZ Böbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden
morbidite ve mortalitenin azaltılması ve hastanın yaşam kalitesinin arttırılması

34 Hemodiyaliz reçetesi 2/7 1 Haftalık seans sayısı 3/7 2 Seans süresi
 4 saat 3 Kan akım hızı ml/dk Diyalizat akım hızı 4 ml/dk 5 Diyalizörün (membranın) özellikleri Hollow fiber a Tipi Paralel plate

35 Hemodiyaliz reçetesi b Yüzey alanı 0.8-2.0 m2 Modifiye biyolojik c
Yapısı Sentetik 6 Ultrafiltrasyon miktarı Kuru ağırlık 7 Diyalizatın bileşimi Bireysel değişiklikler yapılmalı Standart heparin 8 Antikoagülasyon Alternatif uygulamalar

36 Diyaliz Tedavi Modelleri
1. Konvansiyonal hemodiyaliz a.sellulozik diyalizör b.sentetik diyalizör 2. Yüksek etkinlikli (high efficiency) hemodiyaliz 3. High flux hemodiyaliz 4. Hemodiafiltrasyon 5. Hemofiltrasyon

37 Membran yapısı Modifiye biyolojik membranlar Sentetik membranlar
Kuprofan Polisülfon Sellüloz asetat Poliakrilonitril Modifiye biyolojik membranlar daha ucuzdur. Sentetik membranlar daha etkindir. Özellikle orta ve büyük molekül ağırlıklı toksinler daha iyi temizlenir. Sentetik membranlar daha biyo-uyumludur.

38 Diyaliz solüsyonunun bileşimi
HD PD Sodyum mEq/L Potasyum mEq/L Kalsiyum mEq/L Magnezyum mEq/L Klor mEq/L Tampon Bikarbonat Laktat mEq/L Glukoz gr/dl

39 Hastanın övolemik diyaliz çıkış ağırlığı
KURU AĞIRLIK Hastanın övolemik diyaliz çıkış ağırlığı Yavaş ve ılımlı bir şekilde belirlenmeli Vücut ağırlığı haftada 0.5-1 kg azaltılmalı Postdiyaliz KB <120/80 Hipotansiyon veya kramp İntradiyalitik hematokrit monitorizasyonu Plazma ANP düzeyi USG ile v. cava inferior çapının ölçülmesi EKO ile sol ventrikül çapının ölçülmesi Biyoimpedans pletismografi

40 DİYALİZ YETERLİLİĞi Yeterli solüt klirensi Asit-baz dengesinin
kontrolü Yeterli beslenme DİYALİZ YETERLİLİĞi Aneminin kontrolü Kan basıncının kontrolü Uygun volüm kontrolü