BEBEK VE ÇOCUK İZLEMLERİ PROTOKOLÜ

BEBEK VE ÇOCUK İZLEMLERİ PROTOKOLÜ
tarih ve 2008/45 sayılı genelge Dr. Esin ÇALIŞKAN Dr. Esin ÇALIŞKAN

Her bebek kayıt altına alınmalı,
Kaydedilen her bebek belirtilen protokol uyarınca izlenmeli, İlk bir yaşta en az 9 kez, 12. aydan itibaren en az 7 (8) kez izlenmeli.

1. İzlem: Doğumda, 2. İzlem: İlk 48 İçerisinde, 3. İzlem: 15.Günde, 4. İzlem: 41.Günde, 5. İzlem: 2.Ayda, 6. İzlem: 3.Ayda, 7. İzlem: 4.Ayda, 8. İzlem: 6.Ayda, 9. İzlem: 9.Ayda

10. İzlem: 12.Ayda, 11. İzlem: 18.Ayda, 12. İzlem: 24.Ayda, 13. İzlem: 30.Ayda, 14. İzlem: 36.Ayda, 15. İzlem: 4 Yaşında 16. İzlem: 5 Yaşında 17. İzlem: 6 Yaşında

Genelgede 0-59 ay izlemi toplam en az 17 olarak belirtilmiş olup, 17. izlem 6 yaşında (72. aya karşılık geliyor) gösterilmiştir. Fiziksel izlem 0-59 ayı kapsamakla birlikte Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü ve AÇSAP Genel Müdürlüğünün yürüttüğü iki ayrı programda da gelişimsel izlemler 0-6 yaşı hedeflemektedir. 17.izlem zorunlu olmamakla birlikte, okula başlamadan önce, bir kez daha çocuğun sağlık personeli tarafından görülmesi ve değerlendirilmesi faydalı olacaktır.

Mevcut durumda istatistiklerin TSİM deki yaş aralığına göre yapılmasına devam edilecek, 6 yaş izleminin istatistikleri sahadan beklenmeyecektir. Sadece çocuk izlemlerinin altında yer alacaktır.

YENİ DOĞMUŞ BEBEĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Doğum anı ve doğumun hemen sonrası Bebek stabilize olduktan sonra Bebek ve anne kurumdan ayrılmadan önce

Doğum anı ve doğumun hemen sonrası

Bebek stabilize olduktan sonra
Bebeğin göbek ve göz bakımı yapın 1 mg. İ.M. K vitamini uygulayın Bebeği dikkatle tartın Bebeğin baş çevresini ölçün Bebekte doğumsal anomali olup olmadığına bakın Sarılığı var mı kontrol edin Bebeğin ısısını kaybetmesini önlemek için bebeği giydirin Mümkün olan en kısa sürede anne sütü alması için anneyle tensel temasını ve emzirilmesini sağlayın 1 ve 5. dakikada APGAR değerlendirmesi yapın

1. Bebeğin göbek ve göz bakımı
Bebek doğar doğmaz annenin vajinası ile aynı düzeyde tutulur. Klemplerken, ilk klempi bebek tarafında 4-5 cm kalacak şekilde takın, daha sonra ikinci klempi daha ileriye takın. Tek kullanımlık steril plastik klemp, steril göbek halkası veya steril göbek bağı kullanın. Ondan sonra, iki klempin ortasından kesin. Bir ven iki arter bulunması kontrol edin. Kestikten sonra periyodik olarak sızıntı olup olmadığını kontrol edin. Sızıntı olursa, ikinci bir klemp takın. Bebek stabilize olduktan sonra kanama kontrolü yapın, göbek kordonunun kesik ucunu povidon iodinle temizleyerek, steril gazlı bezle kapatın veya sargı beziyle sarın. Kuru kalması önemlidir. Anneyi, alt bezini göbek bağının üzerine gelecek şekilde bağlamaması konusunda uyarın. Göbek bağı normalde günde düşer. Bu süre içerisinde bebek yıkanabilir. Göbekte kızarıklık, akıntı, kanama, şişlik ve hassasiyet olduğunda, doktora götürmesi gerektiği konusunda anneyi tembihleyin.

1. Bebeğin göbek ve göz bakımı
Doğum esnasında serviks ağzında bulunabilen mikroorganizmalar bebeğin gözüne bulaşarak körlüğe neden olabilir. O nedenle bebek doğduktan sonra, vakit kaybetmeden, göz çevresi ve göz kapakları steril (distile) su veya SF ile ıslatılmış pamukla içten dışa doğru silinir. Göz kapakları hafifçe açılır ve konjuktivaya AgNO3, %2.5’luk povidon iodine veya Tetrasiklin göz merhemi uygulanır, merhem tek kullanımlık değilse, tüpün ucuyla enfeksiyon taşınmasını engellemek için, steril bir gazlı beze merhemin tüp ucu değdirilmeden sıkılıp bu şekilde göz kapaklarının arasına sürülür. Doğum travmasına bağlı olarak gözlerde subkonjuktival kanama olabilir, 10 günde kendiliğinden düzelir.

Bebekte doğumsal anomali olup olmadığına bakın

1 ve 5. dakikada APGAR değerlendirmesi yapın
Apgar Skoru Yeni doğmuş bebeğin doğumdan hemen sonraki durumunu gösterir ve uygun yapıldığında fetal-neonatal geçişin standart bir kayıt düzeneğini oluşturur. Bu skorlar uygun canlandırma girişimini belirlemek için kullanılmamalıdır, ayrıca deprese bebekte canlandırmaya başlamak için 1. dakika değerlendirmesi de beklenmemelidir.

Her belirtinin 0, 1 ve 2 olarak puanı vardır. Sonuçta beş değişkenin puanları toplanarak Apgar skoru bulunur. Canlandırma girişimleri Apgar skorunun bileşenlerini değiştirir; bu nedenle skorun alındığı zamanda uygulanan canlandırma işlemleri kaydedilmelidir.

Apgar skoru doğumdan sonra 1. ve 5. dakikalarda bakılır. Beşinci dakika Apgar skoru 7’den düşükse, 20 dakikaya kadar her 5 dakikada bir ek skorlar alınmalıdır. Skorlar bebeğin doğum dosyasına kaydedilmelidir. Canlandırmada gelişen olaylar, yapılan işlemlerin açıklayıcı tanımları ve zamanlamalarıyla birlikte dosyada yer almalıdır.

Bebek ve anne kurumdan ayrılmadan önce
Fenilketonüri (FKU) ve Hipotiroidi için kan alın Hepatit B aşısını yapın Aşağıdaki konularda anneye danışmanlık verin Emzirme Gaz çıkarma tekniği, kundaklamanın zararları Emzik ve biberon kullanmama, el yıkama ve bebek ile sağlıklı iletişim Göbek bakımı Önemli hastalık bulguları (ateş, iyi emmeme, kusma, ishal, sarılık, uykuya meyil, vs) Bebek hijyeni Bebeğin giysileri Bebek banyosu Kazalardan korunma: İlk aylarda bebeğin yatağının çok yumuşak olmaması, yüzüstü yatırılmaması, bebeğin küçük çocuklarla yalnız bırakılmaması konusunda ebeveynleri uyarın Aile planlaması

Bebek ve anne kurumdan ayrılmadan önce
İşitme taraması hakkında bilgilendirme yapın. Hastaneden ayrılmadan işitme taraması yapılmasını sağlayın Bulgularınızı bebeğin kayıtlarına işleyin Aileye aşı kartını düzenleyip verin Aileye doğum raporunu hazırlayıp verin Ailenin sorularını yanıtlayın ve verilen önerilerle ilgili broşürleri verin Kontrol için randevu tarihini belirleyin

Fenilketonüri (FKU) ve Hipotiroidi için kan alın
Yenidoğan taraması için kan örneği ideal olarak doğumdan sonraki 3-5’inci günlerde alınmalıdır. Fenilketonüri taraması için bebeğin en az 24 saat beslenmiş olması gerekir. Ancak, mümkün olduğunca çok sayıda bebeğe ulaşabilmek için sağlık kurumlarında doğan bebeklerin sağlık kurumunu terk ettiği son anda kan örneği alınmaya çalışılmalı, yeterince beslenmeden kan örneği alınmışsa hastaya ilk hafta içinde en yakın sağlık merkezine başvurarak yeni kan örneği aldırması gerektiği söylenmelidir.

Yenidoğan servislerinde yatırılarak izlenen hasta bebeklerin nakli söz konusu olduğunda, bebek gönderilmeden önce hiç beslenmemiş bile olsa mutlaka tarama için topuk kanı örneği alınması ve örnek alındığının hastaneden verilen çıkış özetinde belirtilmesi gerekmektedir.

Birinci basamak hizmetlerinden faydalanmak üzere gelen her yenidoğan bebek daha önce hastanede topuk kanı alınıp alınmadığı, alındıysa ne zaman alındığı ve kan alımı öncesi bebeğin beslenip beslenmediği ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır. Daha önce topuk kanı alınmadıysa ve topuk kanı bebekten 24 saatten veya emzirilmeden önce alındıysa topuk kanı mutlaka tekrar alınmalıdır.

Bebeğe kan değişimi yapılacaksa, değişim yapılmadan önce veya yapıldıktan sonra 48-72 saat beslenmeyi takiben kan alınmalı ve bu durum Guthrie kağıdı ile birlikte olan bilgi formunda belirtilmelidir. Bebeğe herhangi bir nedenle antibiyotik veriliyorsa, bebek zamanından önce doğmuşsa yani prematüre ise kan alma kağıdına ekli bilgi formunda belirtilmelidir.

Yenidoğan dönemi ya da sonrasında sağlık personelinin muayenelerinde klinik olarak hipotiroidi şüphesi uyandıran (örneğin uzamış sarılığı olan) bebeklerde de konjenital hipotiroidi taramasının klinik şüphenin önüne geçemeyeceği unutulmamalıdır. Bu bebeklerde tarama yapılmış olsun veya olmasın mutlaka koldan kan alınarak serum T4 ve TSH düzeyleri ölçülmelidir..

Kan alma işleminden önce; Kan alınması için bebeklerin topuğunun plantar (taban) yüzlerinin medial (iç) veya lateral (dış) kısımları (taralı kısımlar) kullanılmalıdır. Numune alınması için kullanılacak Guthrie kağıdı üzerinde bulunan formda yer alan bilgiler tam ve eksiksiz olarak doldurulmalıdır. Çoğul bebeklerde (ikiz, üçüz vb) kaçıncı bebek olduğu formun üzerine yazılmalıdır. Formlar, elle, okunaklı olarak ve tükenmez kalem ile doldurulmalıdır.

Kan alma işlemi; Kan akışını arttırmak için, kan alınan bölge ılık bir havlu veya avuç içi ile ısıtılabilir. Aynı şekilde, bebeğin bacağını kalp seviyesinin altında tutmak venöz kan akışını arttıracaktır. Kan almadan önce deri % 70’lik isopropyl alkol ile temizlenmeli, daha sonra kuruması beklenmeli veya steril bir gazlı bez ile kurulanmalıdır. Kan alma işlemi her bebek için tek bir steril lanset kullanılarak yapılmalı İlk kan damlası silinmelidir. Daha sonra, Guthrie kağıdının tek yüzüne ve işaretli alanın tamamını kaplayacak şekilde kan örneği alınmalıdır. Kan alma kağıdının her iki yüzünden de eşit büyüklükte kan lekesi izlenecek şekilde kan örneği alınmalıdır. Bu şekilde her dört işaretli alan da doldurulmalıdır.

Kan alma işlemi; Kan alımı sırasında, kan alma kağıdı bastırılmamalıdır. Kanın hemoliz olmaması veya doku sıvısıyla dilüe olmaması (seyrelmemesi) için topuk sağılmamalı veya aşırı derecede sıkılmamalıdır. Tüm topuk kanı örnekleri 4’lü daire içeren standart kan örneği kağıdına alınacaktır. Şüpheli durumlarda alınacak tekrar kan örnekleri de aynı kurala tabidir.

Kan alındıktan sonra; Kan alındıktan sonra, Guthrie kağıdı üzerindeki kan damlalarına dokunulmamalı, birbirleri ya da ıslak yüzeylerle temas ettirilmemeli ve kan diğer yerlere bulaştırılmamalıdır. Kan alındıktan sonra kuruması için oda sıcaklığında (18-22°C) 2-3 saat bekletilmelidir. Bu esnada kan damlasının doğrudan ısı ve ışık ile teması engellenmelidir. Örnek kuruduktan sonra nem almayacak şekilde zarf içine konularak il müdürlüğüne ulaştırılana kadar kurumda serin bir yerde kutu içinde bekletilmelidir. Buzdolabı kullanılabilir.

Çocukluk Çağı Aşı Takvimi Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünün tarih ve 14 sayılı Genişletilmiş Bağışıklama Programı Genelgesinden alınmıştır. Aşı uygulamalarında Sağlık Bakanlığı’nın aşı yapıldığı anki güncel aşılama şeması kullanılmalıdır. Aşı yan etkileri Aşı yan etkileri için Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünün yürürlükteki genelgesinde kullanılmaktadır.

Fenilketonüri Sonuç Değerlendirme

Konjenital Hipotiroidi (TSH) Sonuç Değerlendirme

EMZİRME

İLK 48 SAAT İZLEMİ Anneyi ve bebeği karşılayın ve uygun iletişimi kurun Anneyi ve bebeği nazik bir şekilde karşılayın Gerekli mahremiyeti sağlayın Kendinizi tanıtın Annenin ve bebeğin adını öğrenin ve kullanın Gerekli olumlu beden dilini kullanın İletişim için gerekli mesafeyi ayarlayın Anne ile yüz yüze olun, göz teması kurun Her aşamada soru sorabileceğini belirtin Bebek bilgilerini kullandığınız kayıt sistemine girin Tanımlayıcı bilgiler Annenin gebelik öyküsü Bebeğin doğumu ile ilgili bilgiler Anneye bebeğin herhangi bir sorununun olup olmadığını sorun Sorun yoksa izlem şemasına devam edin Sorun varsa duruma göre ilgili yönergeleri işleme sokun

İLK 48 SAAT İZLEMİ Bebeği muayene edin
Muayene başlamadan önce ellerinizi yıkayın Baş çevresini ölçün Bebeği tartın Vücut ısısını ölçün Bebeğin genel görünümüne bakın Hareketli mi? Canlı bir sesle ağlıyor mu? (Yukarıdaki her iki durumda cevap hayır ise hipotiroidi akla gelmelidir) Gözle veya fizik muayene ile saptanan doğumsal bir anomalisi var mı? Cildi muayene edin Sarılığı var mı? Gözlerden iltihaplı akıntı geliyor mu? Göbekte kızarıklık ya da iltihaplı akıntı var mı? Deride püstül var mı? Baş ve boyun muayenesi yapın Solunumu ve kalbi değerlendirin Gelişimsel Kalça Displazisi risk faktörü varsa (kız bebek veya makat gelişse veya ailede GKD öyküsü varsa) USG’ye yönlendirin Reflekslerini kontrol edin Üreme organlarını muayene edin

İLK 48 SAAT İZLEMİ Aşağıdaki konularda anneye danışmanlık verin
Emzirme Gaz çıkarma tekniği, uyku, kundaklamanın zararları Emzik ve biberon kullanmama, el yıkama ve bebek ile sağlıklı iletişim Göbek bakımı Önemli hastalık bulguları (ateş, iyi emmeme, kusma, ishal, sarılık, uykuya meyil, vs) Bebek hijyeni Bebeğin giysileri Bebek banyosu Kazalardan korunma: İlk aylarda bebeğin yatağının çok yumuşak olmaması, yüzüstü yatırılmaması, bebeğin küçük çocuklarla yalnız bırakılmaması konusunda ebeveynleri uyarın Bebeklerin yanında sigara içilmemesi gerektiği Aile planlaması

İLK 48 SAAT İZLEMİ Bebeğin doğar doğmaz Hepatit B aşısının yapılıp yapılmadığını sorgulayın Yenidoğan taraması için bebeğin topuğundan daha önce kan alınıp alınmadığını sorgulayın Yenidoğan işitme taraması yapılıp yapılmadığını sorgulayın Anneye ücretsiz D vitamini verin ve bilgilendirme yapın Bulgularınızı kayıtlarınıza işleyin Değerlendirmeniz sırasında bebekte bir sorun saptarsanız ilgili yönergelere göre hareket edin, gerektiğinde bebeği bir uzmana yönlendirin Ailenin sorularını yanıtlayın ve verilen önerilerle ilgili broşürleri verin Kontrol için randevu tarihini belirleyin

Bu çizelgeyi ilk hafta içindeki muayenelerde ve hasta yenidoğanı değerlendirmek, sınıflamak ve tedavi etmek için kullanın Tehlike İşaretleri

BEBEĞE BAKIM VEREMEYEN ANNE
SOR VE KAYITLARA BAK BAK, DİNLE, HİSSET BELİRTİLER SINIFLAMA TEDAVİ VE ÖNERİLER Anne ve yenidoğanın kayıtlarına bak veya anneye sor : Bebek, kaç günlük/saatlik? Prematüre mi? (<37 hafta veya daha küçük) Makat doğum mu? Zor doğum mu? Doğumda resusitasyon yapıldı mı? Havale geçirdi mi? Anneye sor : Kaygılı mısınız? Bebek iyi besleniyor mu? Anne hasta mı? Hastaneye gönderilmiş mi? Solunumu değerlendir (bebek sakin olmalı) : → İnleme var mı? Solunumu say : >60/dak ise sayımı yinele → Göğüs kafesinde çekilmeler var mı? Hareketleri denetle: Normal ve simetrik mi? Doğumdaki geliş şekline göre baş ve kalçaları kontrol et: Şişlik ve morarma var mı? Solukluk için karına bak. Malformasyon ara. Tonusu hisset: Normal mi? Vücuda dokun. Soğuk veya çok sıcaksa vücut ısısını ölç. Bebeği tart. Vücut ağırlığı normal (≥2500 gr) İyi emiyor (gece ve gündüz, günde 8 kez). Tehlike işareti yok. Tedavi gereksinimi yok veya tedavisi tamamlanmış İyi beslenen, yeterli kilo alan küçük bebek SAĞLIKLI BEBEK İlk muayenede: Yenidoğan bakımı ver Taburcu olmadan önce yeniden muayene et Sonraki muayenelerde: Bebek bakım önerileri ve Tehlike işaretleri gözlenirse başvurulmasını söyle Kayıtları doldur Kontrol başvurusu ise önerileri yinele Vücut ısısı: °C HAFİF HİPOTERMİ Bebeği ısıt 2 saat içinde vücut ısısı normale dönmezse yeniden değerlendir Anne bebeği besleyemiyor Anne sevk edilmiş BEBEĞE BAKIM VEREMEYEN ANNE Süt sağması için anneye yardım et Anne düzelene dek alternatif beslenme yöntemlerini değerlendir

Prematüre, Doğum Ağırlığı <2500 gr veya İkiz Eşi
SOR VE KAYITLARA BAK BAK, DİNLE, HİSSET BELİRTİLER SINIFLAMA TEDAVİ VE ÖNERİLER Bebek yeni mi doğmuş? Doğum ağırlığı (DA) → <1500 gr → gr. Prematüre → <32 hafta → hafta. İkiz Kontrol muayenesi ise; vücut ağırlığı artışını değerlendir. DA <1500 gr. Küçük prematüre <32 haftalık veya >2 ay erken doğmuş. ÇOK KÜÇÜK BEBEK Acilen hastaneye sevk et Transport sırasında ek ısı sağla DA gr. Prematüre : haftalık veya 1-2 ay önce doğmuş. KÜÇÜK BEBEK Emzirme için özel destek ver Küçük bebek için ek bakım koşullarını sağla Günlük olarak yeniden değerlendir İyi beslenmeye, ağırlık kazanmaya, vücut ısısını koruyabilmeye başlamadan taburcu etme Başka bakımlardan iyi olmasına karşın beslenme sorunları >3 gün sürdüyse, emzirme danışmanlığı ver İKİZ İkiz bebeklere emzirme desteği ver Her bir bebek evde bakılabilme koşullarını yerine getirene dek taburcu etme.

Özel Tedavi Gereksinimlerinin Değerlendirilmesi
SOR VE KAYITLARA BAK BAK, DİNLE, HİSSET BELİRTİLER SINIFLAMA TEDAVİ VE ÖNERİLER Doğumdan önceki 2 gün içinde : Annenin ateşi >38 ºC olmuş mu? Annede antibiyotik tedavisi gerektiren enfeksiyon olmuş mu? > 18 saat erken membran rüptürü (EMR)? Sifiliz testi (+)? Anneye son 2 aydan daha kısa süre içinde antitüberküloz (anti-Tb) tedavi verilmiş mi? <1 günlük bebekte >18 saatlik EMR, Anneye enfeksiyon için antibiyotik veriliyor, Annenin ateşi >38ºC. BAKTERİYEL ENFEKSİYON RİSKİ Bebeğe 5 gün süreyle ikili İM antibiyotik ver Bebeği günlük olarak değerlendir Annede sifiliz testi (+) KONJENİTAL SİFİLİZ RİSKİ Bebeğe tek doz benzatin penisilin yap Anne ve eşinin tedavi edilmesini sağla 2 hafta sonra yeniden gör Doğumdan önceki < 2 ay içinde anneye Tb tedavisi başlanmış. TÜBERKÜLOZ RİSKİ Bebeğe 6 ay süreyle izoniyazid ver Bu tedavi bitiminde BCG aşını yap 2 hafta aralıklarla izle

SOR VE KAYITLARA BAK BAK, DİNLE, HİSSET BELİRTİLER SINIFLAMA TEDAVİ VE ÖNERİLER Göbeğe doğumda ne sürülmüş? Ciltte sarılık var mı? - Bebek < 24 saatlikse yüze bak. -Bebek > 24 saatlikse avuç içi ve tabanlara bak. Gözlerde şişlik, pürülan akıntı var mı? Boyun, kol altı ve kasıklarda: -Püstüller var mı? -Tek veya birkaç büyük şiş, sert, büllöz püstül var mı? Göbekte : -Kızarıklık, -Pürülan akıntı var mı? -Kızarıklık cilde taşıyor mu? ≤ 24 saatte yüzde sarılık. > 24 saatte avuç içi ve tabanlarda sarılık. SARILIK Acilen hastaneye gönder. Yolda emzirmeyi tavsiye et. Bebek ememiyorsa sıvı tak. Gözlerde şişlik ve pürülan akıntı. GONOKOKSİK KONJUNKTİVİT Tek doz sistemik antibiyotik ver. Anneye göz bakımı öğret 2 gün sonra kontrol et. Gerileme yok veya daha kötü ise acilen hastaneye gönder. Anne ve babayı olası gonore için değerlendir ve tedavi et. Göbek kökü ve çevre cildinde kızarıklık. OMFALİT Anneye göbek enfeksiyonu tedavisini öğret 2 günde düzelme olmaz, kötüleşirse acilen hastaneye gönder. Ciltte < 10 püstül. LOKAL CİLT ENFEKSİYONU Anneye cilt enfeksiyonu tedavisini öğret 2 gün sonra kontrol et. Düzelme yoksa acilen hastaneye gönder.

YARIK DUDAK YARIK DAMAK
SOR VE KAYITLARA BAK BAK, DİNLE, HİSSET SINIFLAMA TEDAVİ VE ÖNERİLER Doğum nasıl gerçekleşmiş? Doğum sırasında müdahale yapılmış mı? Genişlemiş sütürler ve şişkin fontanelin olduğu büyük kafa HİDROSEFALİ Acilen hastaneye gönder. Yolda emzirmeyi tavsiye et. Bebek ememiyorsa sıvı tak. Ön fontanel şişkinliği MENEJİT Çökmüş fontanel DEHİDRATASYON İshal Akış Şemasına dehidratasyon tedavisi için bak Fontanel üzeri, sınırlı olmayan kafa derisi üzerindeki şişlikler SUBAPONÖROTİK (SUBGALEAL) KANAMA KAPUT SUKSEDENEUM SEFAL HEMATOM YEŞİL ŞİŞLİK(ŞİNYAN) Anneye bunların çok ciddi durumlar olmadığını ve tedavi gerektirmediğini anlat. Kaput ve şinyan 2-3 günde kendiliğinden, sefal ise haftalar içerisinde düzelecektir. Tek taraflı gözün kapanmaması veya alnın kırışmaması; ağız kenarının bir tarafa çekilmesi, ağzına süt damlatılmadığı takdirde emememe YÜZ FELCİ Yüz felcinin ileri değerlendirilmesi için yönlendir. Üst damakta ağız ve burun pasajını birleştiren açıklık YARIK DUDAK YARIK DAMAK Yarık dudak ve yarık damağa müdahale için yönlendirin Ağız içinde veya dil üstünde kalın beyaz plaklar PAMUKÇUK Bebeğin ağzındaki lekeleri nistatin oral solusyon veya %0.5 gensiyan viyole solüsyon kullanarak günde dört kez sil ve bu işleme lezyonlar iyileştikten sonra iki gün süreyle devam et. Bebek tedavi aldığı süreçte, annenin emzirdikten sonra göğüslerine nistatin krem veya %0.5 gensiyan viyole sürmesini sağla. Mavi dil ve dudaklar SANTRAL SİYANOZ Yüksek akım hızında oksijen ver Fazla miktarda burun akıntısı KONGENİTAL SİFİLİZ İleri tanı için yönlendir Kuru dil ve mukoz membranlar

Bebeği muayene edin Ateş çeşitli şekillerde ölçülebilir: Koltuk altı
Oral (ağız içinden ölçüm) Rektal (makattan ölçüm) Timpana (kulaktan ölçüm) Rektal yolla yapılan ateş ölçümü en doğru sonucu verdiğinden, 2 yaş altı çocuklarda ateşin rektal yolla ölçülmesi tercih edilir. 2 yaş üstü çocuklarda ise ateş, ağız yoluyla veya koltuk altı ile ölçülebilir. Rektal ölçüldüğünde 38, ağızdan ölçüldüğünde 37.5, koltuk altından ölçüldüğünde 37.2 derecenin üzerinde ölçülen vücut ısıları ateş olarak değerlendirilir.

Bebeği muayene edin Rektal olarak ateş ölçebilmek için, bebek yüzüstü yatırlır ve termometre yavaşça anüsün girişine bir miktar vazelin yardımı ile cm kadar sokulur. 6 aydan küçük bebekler için 1cm yeterli olabilmektedir. Dereceyi 2 dakika kadar ölçüm yerinde tutmak yeterlidir. Koltuk altından ateş ölçebilmek için, derecenin ucu bebeğin koltukaltına yerleştirilir. Bebeğin koltuk altı kuru olmalıdır ve derece konduktan sonra 4-5 dakika kadar koltuk altı kapalı tutulmalıdır. Ağızdan ateş ölçebilmek için ise, çocuğun yarım saat içinde sıcak ya da soğuk bir şeyler içmediğinden emin olmak gerekir. Derecenin ucu, dilin bir tarafının altına doğru yerleştirilmeli ve 3 dakika kadar dudakları kapalı şekilde tutularak ölçüm yapılmalıdır.

Bebeği muayene edin (Yenidoğan Refleksleri)
1. Moro refleksi (Sıçrama); Sırt üstü yatan bebeğin başı biraz kaldırılarak baş arkaya doğru bırakılır veya bebeğin iki elinden tutularak vücut hafif kaldırıldıktan sonra kollar aniden bırakılır. Elle gürültü çıkarma, ani ses veya fotoğraf makinesi flaşı bile refleksin ortaya çıkmasını sağlayabilir. Moro 4 kısımdan oluşur: Kollar omuzlardan itibaren gövdeden uzaklaşır. Kollar dirseklerden itibaren düz bir şekilde uzatılır. Kollar dirseklerden bükülür. Kollar tekrar gövdeye yaklaşarak sakin duruma geçer. Bu hareketler sırasında parmaklar açılır ve genellikle bebek irkilerek ağlar. Moro 28. gebelik haftasında belirmeye başlar ve 32. haftada yanıt normal yenidoğan gibidir. Genellikle 3 ayda kaybolur. Pozitiflik 6 aya kadar sürebilir. Refleksin kendi kendine ortaya çıkması ağır beyin lezyonunu, refleksin hiç alınmaması santral sinir sisteminin zedelenmesi veya ağır bir hastalık tarafından baskılanmasını, tek taraflı olarak alınması refleksin alınmadığı ters taraftaki kol siniri felcini, köprücük kemiği kırıklarını, uzun sürmesi beyin hasarını düşündürür. 2. Emme-Arama refleksi; Bebeğin dudaklarının üzerine veya yanağına dokunulduğunda bebeğin ağzı ile o objeyi aradığı, başını o tarafa doğru çevirdiği ve yakalarsa emmeğe başladığı görülür gebelik haftalarında bebek bu hareketleri düzenleyecek olgunluğa erişmiştir. Emme refleksi uyanık durumda 4. aya, uykuda 7. aya kadar devam eder. Bu refleksin doğumda olmaması beyin sapının doğumsal bozuklukları, oksijensizlik, travma veya sinir sistemini de içine alabilen ağır enfeksiyon hallerini işaret edebilir. Uzun süre devam etmesi ise ağır beyin hasarını gösterebilir.

Bebeği muayene edin (Yenidoğan Refleksleri)
3. Yakalama refleksi; Bebeğin el ayası veya yak tabanına dokunulduğunda objeyi sıkıca yakaladığı ve bırakmadığı izlenir. 28. gebelik haftasında yakalama başlar, 36. haftadan büyük bebekler muayene eden kişinin elini sıkıca kavrar ve gövdesini öne doğru kaldırabilir. İstemli yakalamanın başlaması ile 2. ayda elde yakalama refleksi kaybolurken ayakta 10. aya kadar devam edebilir. Refleksin alınmaması beyin zedelenmesi veya sinirlerde bozukluğun sonucu olabilir. 4. Tonik Boyun refleksi; Bebeğin başı bir yöne doğru çevrildiğinde kasların kasılmasının artarak başın çevrildiği taraftaki kol ve bacağın düz bir hatta kalması, karşı taraftaki kol ve bacağın dirsek ve dizden kıvrılması şeklinde görülür (eskrimci pozisyonu). Doğuştan 3-4 hafta sonra daha belirgin olur. Bu pozisyonun uzun sürmesi, tek taraflı olarak alınması ve 5-6 aydan sonra izlenmesi patalojiktir. 5. Basma Ve Otomatik Yürüme refleksi; Bebek koltuk altlarından tutularak düz bir yüzeye ayakları değdirilirse adım atma hareketleri yapabilir. Zamanında doğanlar genellikle ayak tabanlarını, erken doğan bebekler ise ayakuçları ile basma eğilimindedirler. Bu refleks 6-7. ayda kaybolur. Bahsi geçen reflekslerin dışında öğürme, yutkunma, başını kaldırma gibi reflekslerde yenidoğan bebeğin dış ortama adaptasyonunda önemli bir koruma görevi görürler.

Aşağıdaki konularda anneye danışmanlık verin (Uyku)
BEBEKLERİN GÜN İÇİNDE UYKU SÜRELERİ Sağlıklı yeni doğan bebekler günde saat uyurlar bunun 6 saat kadarı gündüz uykusudur. Prematürelerin uyku süreleri miadında bebeklere göre daha kısa ve uyku uyanıklık mekanizmaları daha düzensizdir. Yeni doğan sonrası dönemde uyku özellikle gündüzleri gittikçe azalarak 6 ay dolaylarında günde saate iner bunun ancak 2-3 saatini gündüz uyurlar. Bebekler ilk 4 aydan sonra beslenmek için geceleri hiç uyanmayabilecekleri gibi 1-2 kez meme emmek için uyanabilir ancak kısa sürede uykuya dalarlar. Anne sütü alan bebekler diğer besinleri alan bebeklere göre daha sık uyanabilirler. Bazı bebekler uyansalar bile kendi kendilerini yatıştırıp yeniden uykuya dalabilirler. Uykuya dönmede böyle kendi iç mekanizmalarını kullanma yeteneği genellikle 3-4 aylıkken gelişir. Erken çocuklukta uyku süreleri genellikle 4-5 saattir, 6 aylık bebeklerin gece uykuları 8-10 saat bile olabilir. Buna ek olarak sabahla öğlen arasında ve öğleden sonra yaklaşık birer saatlik uykular uyurlar. İlk yıl boyunca geceleri daha uzun uyuma alışkanlığı kazanıldıktan sonra 9-11 aylar arasında yeniden bir uyanıklık dönemi yaşanabilir. 15 aydan sonra genellikle bir saatlik bir öğlen uykusu yeterli olur, 4 yaştan sonra da gündüz uyumazlar. 6-12 aylık bebeklerin % 25-50’sinde gece uyanmaları görülür.

BEBEKLERDE UYKU DÜZENSİZLİĞİ Organik nedenler: Daha önce uykuları düzenli olan bir bebekte uyku sorunları ortaya çıkmışsa önce organik nedenleri ayırt etmek gerekir; burun tıkanıklığı, idrar yolu enfeksiyonu, böbrek taşları, raşitizm, demir eksikliği anemisi, barsak parazitleri, inek sütü allerjisi, gastro-özofageal reflu, diş çıkarma, tıkayıcı uyku apnesi sendromu ve üst hava yolları direnç sendromu.

BEBEKLERDE UYKU DÜZENSİZLİĞİ Organik olmayan nedenler: Oldukça sıktır; ana baba ve bebeğin gün içinde aşırı yorgunluğu, stres yaratan durumlar, ailenin bebeği uyutma alışkanlıkları, ana babaların bebeğin REM uyku dönemindeki kısa uyanıklık sürelerini yanlış algılamaları, gece sık beslemeler ve uzun süreli ilgi. (Ana babalara zaman zaman uyanmanın normal bir şey olduğu anlatılmalıdır) Yolculuk ve hastalık gibi geçici değişiklikler daha önceki uyku düzenini bozabilir.

BEBEĞİ NASIL UYUTMALI? Bebekleri uyuturken oda loş bir ışıkla aydınlatılmalı, Sevilen bir battaniye ya da örtü, yumuşak bir oyuncak gibi geçiş nesneleri kullanılmalı Bebeği farklı yerlerde uyutmak yerine hep aynı yatakta uyutulmalı (Son aklında kalan görüntüler yatağı ve oradaki sürekli duran oyuncak, örtüleri, vb. gibi yatağa ilişkin görüntüler olmalıdır) Uykusu gelmiş bebek yatağına konulmalı ve ee..ee, piş piş vb. gibi uyku sesleri çıkararak uykuya geçmesi sağlanmalı Uyku pozisyonu bebeğin rahat uykuya dalabildiği ve uyumayı sürdürebildiği biçimde olmalı (sırtüstü yatmalı)

UYKU BOZUKLUĞU NASIL DÜZELİR? Uykusu bozulmuş bebekte organik bir neden bulunmuşsa tedavi edilmelidir. Organik neden yoksa: Bebeğin gündüz uyku süresinin ardışık 3-4 saatle kısıtlanması, Her defasında bebeğin kendi karyolasında uyutulması, Karyolaya koyma zamanında bebeğin uyanık ama uykulu olması, Yatağına onu sakinleştirici bir uyku nesnesi ( oyuncak, sevdiği battaniye) konması, Bebek ses çıkarır çıkarmaz koşmayıp uykuya yeniden dalma fırsatı verilmesi, Bebek iyice uyanır yanına gitmek gerekirse kucağa alıp yataktan çıkarılmaması, Onu yatakta tutup uyuturken yapılan alışıldık davranışların yinelenmesi, Gece beslenme miktarı ve süresinin yavaş yavaş azaltılması, Huzursuz bebeği yatağından tümüyle çıkartarak gezdirilmemesi, Hastalık sırasındaki düzen bozulmalarının sürüp gitmesine izin verilmemesi

düşük doğum kilosu (1500 gr dan az) kan uyuşmazlığı
İşitme Taraması Her yenidoğan bebek mutlaka işitme taramasına yönlendirilmeli ve tarama yapılması sağlanmalıdır. Ayrıca bebek ve çocukların rutin muayenesi sırasında doğum öncesi doğum ve doğum sonrasına ilişkin öykü alınmalıdır. Öyküde: Hamilelik dönemine ilişkin; genetik yatkınlık annenin hamileliği sırasında ototoksik ilaç kullanması annenin hamileliği sırasında kızamık, kabakulak, CMV enf, herpes gibi ateşli hastalıklar geçirmesi annenin hamileliği sırasında X-Ray ışınlarına maruz kalması annenin sistemik bir hastalığının olması annenin hamileliği sırasında kaza, düşme vb.travma geçirmesi Doğum anına ilişikin; düşük doğum kilosu (1500 gr dan az) kan uyuşmazlığı doğum sırasında bebeğin oksijensiz kalması doğum sırasında kafa travması geçirmesi (forceps, vakum kullanılması vb.) kan değişimi olması

çocuğun geçirdiği hastalıklar (kabakulak, menenjit vb.)
Doğum sonrasına ilişkin çocuğun geçirdiği hastalıklar (kabakulak, menenjit vb.) çocuğun havale geçirmesi çocuğun ototoksik ilaç kullanması çocuğun kafa travması geçirmesi çocuğun kulak enfeksiyonu geçirmesi çocuğun genetik bozukluğunun olması çocuğun kraniofasiyal anomalisinin olması çocuğun yüksek şiddette gürültüye maruz kalması sorgulanmalıdır. Yaşına göre işitsel uyarıya cevabı değerlendirilmelidir: YAŞ CEVAP 0-4 Ay Göz kırpma Göz açma Uykudan uyanma 4-7 Ay Baş çevirme 7 Ay ve üzeri Sesin doğrudan lokalizasyonu

Üreme Organlarının Muayenesi
SOR VE KAYITLARA BAK BAK, DİNLE, HİSSET SINIFLAMA TEDAVİ VE ÖNERİLER KIZ Labialarda ekimoz, ödem İLK 48 SAATTE NORMAL 2 gün sonra kontrol et Labialar arası akıntı Klitorisin büyüklüğü KONJENİTAL ADRENOKORTİKAL HİPERPLAZİ Acilen hastaneye gönder ERKEK Prepisyomun glans penise yapışık olması FİMOZİS Aileye sünnet öner Üretra ağzının glansın alt ucunda ya da dorsalinde yer alması HİPOSPADİAS EPİSPADİAS Hastaneye gönder Testislerin varlığı İNMEMİŞ TESTİS Torbaya iniş doğumdan sonraki ilk 6 ay içinde de devam edebilir, 6 aydan sonra sevk et Skrotumdaki şişliğin transparan görülmesi HİDROSEL *Dış genital organlarda belirsizlik ileri inceleme gerektirir. Endrokrinolojik değerlendirme yapılana kadar aileye cinsiyet belirtilmemelidir

GÜN ve 2. AY İZLEMLERİ Anneyi ve bebeği karşılayın ve uygun iletişimi kurun Anneyi ve bebeği nazik bir şekilde karşılayın Gerekli mahremiyeti sağlayın Kendinizi tanıtın Annenin ve bebeğin adını öğrenin ve kullanın Gerekli olumlu beden dilini kullanın İletişim için gerekli mesafeyi ayarlayın Anne ile yüz yüze olun, göz teması kurun Her aşamada soru sorabileceğini belirtin Bebeği ilk kez görüyorsanız: Bebek bilgilerini kullandığınız kayıt sistemine girin Gözle veya fizik muayene ile saptanan doğumsal bir anomalisi var mı? Gelişimsel Kalça Displazisi risk faktörü varsa (kız bebek veya makat gelişse veya ailede GKD öyküsü varsa) USG’ye yönlendirin Üreme organlarını muayene edin Daha önce D vitamini başlanıp başlanmadığını, kullanıp kullanmadığını sorgulayın Anneye bebeğin herhangi bir sorununun olup olmadığını sorun Sorun yoksa izlem şemasına devam edin Sorun varsa duruma göre ilgili yönergeleri işleme sokun

15. - 41. GÜN ve 2. AY İZLEMLERİ Bebeği muayene edin
Muayene başlamadan önce ellerinizi yıkayın Bebeğin genel görünümüne bakın Hareketli mi? Canlı bir sesle ağlıyor mu? (Yukarıdaki her iki durumda cevap hayır ise hipotiroidi akla gelmelidir) Cildi muayene edin Sarılığı var mı? Gözlerden iltihaplı akıntı geliyor mu? Göbekte kızarıklık ya da iltihaplı akıntı var mı? Deride püstül var mı? Baş çevresini ölçün (Baş çevresi ölçümünde kafanın en büyük çapı kullanılır) Baş ve boyun muayenesi yapın Solunumu ve kalbi değerlendirin Vücut ısısını ölçün Bebeği tartın İdrar yolu enfeksiyonunu sorgulayın Reflekslerini kontrol edin Bebeğin işitmesini kontrol edin Bebeğin görmesini değerlendirin Çocuk ihmali ya da istismarını işaret eden bulgulara (bakımsız bebek, ilgisiz anne, annenin veya bakıcının bebeğe sert tavırları, vs) dikkat edin

GÜN ve 2. AY İZLEMLERİ Daha önceki izlemlerde tespit ettiğiniz bir sorun varsa onu tekrar değerlendirin Bebeğin gelişimini 2. aydan itibaren “Gelişimi İzleme ve Değerlendirme Rehberi ”ni kullanarak değerlendirin Bebek prematüre ise “2. ay izleminde” uygun yönergeleri kullanarak bebeğe profilaktik demir başlayın Aşağıdaki konularda anneye danışmanlık verin Emzirme Gaz çıkarma tekniği, uyku, kundaklamanın zararları Emzik ve biberon kullanmama, el yıkama ve bebek ile sağlıklı iletişim Önemli hastalık bulguları (ateş, iyi emmeme, kusma, ishal, sarılık, uykuya meyil, vs) Bebek hijyeni Bebeğin giysileri Kazalardan korunma Bebeklerin yanında sigara içilmemesi gerektiği Aile planlaması Bebeğin aşılarını kontrol edin eksik aşılarını tamamlayın, aşı yan etkileri hakkında bilgilendirme yapın Bulgularınızı kayıtlarınıza işleyin Değerlendirmeniz sırasında bebekte bir sorun saptarsanız ilgili yönergelere göre hareket edin, gerektiğinde bebeği bir uzmana yönlendirin Ailenin sorularını yanıtlayın ve verilen önerilerle ilgili broşürleri verin Kontrol için randevu tarihini belirleyin

Görme Taraması Yenidoğan döneminde göz muayenesi ile saptanabilecek bulgular; Yenidoğan döneminde doğumu takiben Retinal veya Subkonjonktival Hemorajilere sıkça rastlanmaktadır. Bu durumlar, doğum travmalarına veya nadiren kanama diatezi, hipo/hipernatremi durumlarına bağlı olarak ortaya çıkmakta ve genellikle patolojik kabul edilmemektedir. Ayrıca göz kapağında ödem ve göz kapağının ters dönmesi ile de karşılaşılabilinir. Yenidoğanın görme muayenesinde normalde oftalmoskopla kırmızı refle saptanmalıdır. Fundoskopik muayene ile bakılabilecek anormal bulguları ise Lens Opasitesi ve Pupiller Işık Refleksinde Beyaz Refle (göz bebeğinde beyazlık) olarak ikiye ayırabiliriz. Lens Opasitesi Konjenital Kataraktın ve bu durum da TORCH virus enfeksiyonlarının göstergesidir. Beyaz Refle ise lens, vitreus ve fundus anormalliklerinin bulgusudur, Retinoblastomu ve Retrolental Fibroplaziyi düşündürmelidir. Okuler Doku Defektlerine de yenidoğan döneminde rastlanmakta ve Coloboma denilmektedir. Bunlardan ilki, göz kapağı kenar defekti ile gözlenen Treacher Collins Sendromu, ikincisi ise konjenital iris yokluğudur (Aniridia). Bu hastalık da görme keskinliğinde azalma ve nistagmus ile seyreder. Üçüncü ve son olarak da iris ve retina defektleri gözlenebilir. Taramada şüpheli bulunan vakaların 2. veya 3. basamak sağlık kuruluşlarına vakit geçirmeden sevk edilmeleri gerekmektedir.

Çocukluk çağındaki normal görme gelişimi

1. Fiziksel örselenmeyi düşündüren bulgular ( Fiziksel İstismar)
Bir yaşın altında bebeklerde motor yeteneklerine uymayan yaralar İleri sürülen kaza ile yara arasındaki orantısızlık Bir yaşın altındakilerde kırık Simetrik lezyonlar Farklı yaşta ekimozlar Çoklu ve spiral kırıklar Korunaklı bölgelerde yaralanma İki taraflı gözaltı ekimozu Bir şekle benzeyen yaralar Ağız yaraları Subkonjonktival kanamalar Yassı kemik kırıkları Metafiz kırıkları Eldiven çorap tarzı yanık

2. Cinsel örselenmeyi düşündüren bulgular ( Cinsel İstismar)
Aldatılmışlık, kızgınlık, kirlenmişlik hissi, Utanç ve güvensizlik, kendini suçlama, Depresyon, düşük benlik saygısı, Ana-baba-kardeşler ve diğer kişilere yönelik öfke Ani başlayan gece korkuları, kabuslar, Kendisine dokundurtmama, Gece-gündüz işemeleri, kaka kaçırma, Okul başarısızlıkları, Gelişim düzeyine uygun olmayan cinsel davranışlar

3. Duygusal örselenmeyi düşündüren bulgular ( Duygusal İstismar)
Güvensizlik, düşük benlik saygısı, içe kapanma, Temel becerilerin gelişmemesi, Yıkıcı davranışlar, ilişki kurmada güçlük, Depresyon ve özkıyım düşüncesi

1 hafta ile 2 ay arası bebekleri aşağıdaki şemaya göre değerlendirin:

GELİŞİMİ İZLEME REHBERİ
Geliştirenler: Doç.Dr. İlgi Ertem, Çocuk Gelişimi ve Eğitimi Uzmanı Canan Gül Gök, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.B.D Gelişimsel Pediatri Ünitesi. Her hakkı geliştirenlere aittir. İzinsiz çoğaltılamaz. Bilgi için: Çocuğun Adı Soyadı : ___________________ Çocuğun Yaşı : ________ Uygulama Tarihleri : ________ _________ _________ _________ Uygulayıcının Adı Soyadı : _______________ SORULAR 2 AY 4 AY 6 AY 9 AY 12 AY 1. Çocuğunuzun gelişmesi, yani öğrenmesi, isteklerini anlatması, anlaması, duyguları, ilişki ve davranışları, ellerini, bacaklarını kullanması, oyunları, işitmesi, görmesi gibi konularda sizi kaygılandıran herhangi bir şey var mı? 2. Çocuğunuz şimdi istediklerini size nasıl anlatır? Kucaklandığında rahatlar, mutluluk, açlık, huzursuzluk durumunda farklı sesler çıkarır. Mutluluk, üzüntü gibi duygularını gösterir, kahkaha atar, “aa, uu” sesleri çıkarır. “Agu”lar, sesli harfler ile sessizleri birleştirir (Ga, da, bı). “Ga-ga”“Da-da” gibi heceleri birleştirir. İşaret eder, gösterir. Değişik heceleri birleştirir, işaretlerle anlatır. Bir anlamlı sözcük söyler (anne, baba, mama, su). 3. Çocuğunuz şimdi sizin söylediklerinizden neleri anlayabiliyor? Konuşulduğunda, gülündüğünde yüzü değişir, dinler, ilgilenir. Konuşulduğunda ağıza bakar, “anne” nin sesini tanır, ona daha çok döner. Kendi adını tanır, bakar, sese döner, konuşulduğunda seslerle yanıt verir. “Mama”,”hayır” gibi sık tekrarlanan basit sözcükleri anlar. Tanıdığı kişi ve nesnelerin adını, ”ver, gitti, al” gibi komutları anlar. 4. Çocuğunuz şimdi ellerini kollarını, bacaklarını ve bedenini nasıl hareket ettiriyor? Yüzüstü iken başını kaldırır, çevirir, kollarını ve bacaklarını oynatır, yanından sırtına döner, ellerini genelde açık tutar. Başını dik tutar, yüzüstü iken başını 90 derece kaldırır, ellerini açık tutar, birleştirir. Destekle oturur, önden arkaya, arkadan öne döner, elleriyle uzanır, tutar, bacaklarına ağırlık verir basar. Desteksiz oturur Elden ele geçirir, üzüm gibi küçük taneleri yerden alır. Elleriyle tutunup ayağa kalkar, “tay-tay” durur, tutarak adımlar, işaret parmağını kullanır. 5. Çocuğunuz şimdi sizinle, aile bireyleri ile ilişkiyi nasıl kuruyor? Yabancılarla nasıl ilişki kuruyor? Arada ne gibi farklar görüyorsunuz? Yüze bakar, izler, ağlarken kucaklansa kucağa yerleşir, susar, konuşulduğunda dikkatini verir, dinler, ilgilenir, karşılıklı gülümser. Onunla oynanırsa dikkatli, canlı bakar, “anne”sine döner, güler. “Anne” sini ve yakın bakım veren diğer kişileri tanır, kendisi onlara uzanır, güler, yüzlerini inceler, heyecanını, öfkesini belirtebilir. İstemli, amaçlı ilişki kurar. Oyuncu yüz takınır, “anne”nin yüzüne uzanır, bu sırada güler, öfkeli ifadeyle yemeğini dökebilir, yabancılardan uzaklaşabilir. Yakınlık, sıcaklık, mutluluk, kendini gösterme, araştırma, karşı gelme, öfke, korku, çekinme gibi birçok duygusunu davranışları ile gösterebilir. Örn: Anneye sarılır, öper, yeni bir oyuncağı birlikte araştırır, yabancı ortamda sokulup arkasına saklanabilir, annenin kızgınlığına öfkeyle karşılık verebilir. 6. Çocuğunuzun şimdiki oyunlarını bana anlatırmısınız. Gözleri ile her yönü izler, birçok sese cevap verir, dinler, kucaklanınca rahatlar, oyunlara gülümser. Onunla oynandığında sesler çıkarır, oyuncağı, elini, ağzına götürür, sesleri taklit eder, uzanır, çıngırağı yakalar. Ağzına götürür, ellerine bakar, oyuncakları sallar, “cee” oyununa şaşkınlıkla tepki verir, aynaya bakar, güler. Ağzına götürür, yeni oyuncağı merakla araştırır, atar, vurur, arar, “tel sarar,” “cee,” el çırpma gibi hareketleri taklit eder. Ağzına götürür, atar, vurur, kap-kacak doldurur boşaltır, çeker, sürür, araba sürer, oyuncak nasıl işliyor araştırır, çizgi çizmeyi taklit eder.

GELİŞİMİ İZLEME REHBERİ - devam
Geliştirenler: Doç.Dr. İlgi Ertem, Çocuk Gelişimi ve Eğitimi Uzmanı Canan Gül Gök, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.B.D Gelişimsel Pediatri Ünitesi. Her hakkı geliştirenlere aittir. İzinsiz çoğaltılamaz. Bilgi için: Çocuğun Adı Soyadı : ___________________ Çocuğun Yaşı : ________ Uygulama Tarihleri : ________ _________ _________ _________ Uygulayıcının Adı Soyadı : _______________ SORULAR 15 AY 18 AY 2 YAŞ 3 YAŞ OKUL ÖNCESİ DÖNEM 1. Çocuğunuzun gelişmesi, yani öğrenmesi, isteklerini anlatması, anlaması, duyguları, ilişki ve davranışları, ellerini, bacaklarını kullanması, oyunları, işitmesi, görmesi gibi konularda sizi kaygılandıran herhangi bir şey var mı? 2. Çocuğunuz şimdi istediklerini size nasıl anlatır? “Anne, baba, mama”dan başka bir anlamlı sözcük söyler, işaretle istediklerini gösterir. En az 3 anlamlı sözcük kullanır. Ailesi onu anlayabilir. En az 6 anlamlı sözcüğü vardır, ”su ver” gibi iki sözcüklü cümle kurar. Yabancılar söylediklerinin %25' ini anlar. Çoğullu, özneli, üç, dört sözcüklü cümle kurar. Söylediklerinin %50' si anlaşılır. Geçmiş, gelecek zaman kullanır. 4-5 sözcüklü cümleler kurar. Öyküleri hatırlar, anlatır. 3. Çocuğunuz şimdi söylediklerinizden neleri anlayabiliyor?k “Ayakkabılarını getir” gibi basit komutları; “Anne nerde?” gibi basit soruları anlar. Veda eder, el sallar. “Anne evde mi ?” gibi basit soruları, tanıdığı nesne ve kişilerin ismini, tek basamaklı komutları anlar. Çoğu nesnenin ismini, üstünde, altında, yanında gibi kavramları iki basamaklı komutları anlar. Çok basamaklı komutları anlar. “Aynı” ve “farklı”, “gerçek” ve “hayal” gibi kavramları, bazı sayıları, renkleri bilir. 4. Çocuğunuz şimdi ellerini kollarını, bacaklarını ve bedenini nasıl hareket ettiriyor? Elleriyle tutunup ayağa kalkar, “tay-tay” durur, tutarak adımlar, işaret parmağını kullanır. Yardımsız yürür, yürürken topu atabilir, kalem tutar, çizgi çizer. Merdiven çıkar, topa tekme vurur, üst üste dizebilir. Top atar, yerinden sıçrar, atlar, 6 küpten kule yapar. Desteksiz, tutunmadan, ayaklarını değiştirerek merdiven iner, çıkar. Sıçrar, sek-sek oynar. 5. Çocuğunuz şimdi sizinle, aile bireyleri ile nasıl ilişki kuruyor? Yabancılarla nasıl ilişki kuruyor? Arada ne gibi farklar görüyorsunuz? Yakınlık, sıcaklık, mutluluk, kendini gösterme, araştırma, karşı gelme, öfke, korku, çekinme gibi birçok duygusunu davranışları ile gösterebilir. Örn: Anneye sarılır, öper, yeni bir oyuncağı birlikte araştırır, yabancı ortamda sokulup arkasına saklanabilir, annenin kızgınlığına öfkeyle karşılık verebilir. Yakınlarının davranışlarını taklit eder (babasının şapkasını giyip gururla baba gibi yürümek gibi), söz ve işaret kullanarak istediklerinin çoğunu ailesine anlatır. Birçok duygusunu sözle ifade eder, yakınlarını tanır, ayırır, onlarla kişilere özgü ilişkiler kurar. Anne veya babasının rolüne girebilir, daha çok bağımsız olmayı, kendisi başarmayı ister. Karşısındakinin aklından geçen birçok düşünce ve duyguyu fark eder. Değişik kişilikleri ayırabilir, ona göre davranır. 6. Çocuğunuzun şimdiki oyunlarını bana anlatırmısınız” Ağzına götürür, atar, vurur, kap-kacak doldurur boşaltır, çeker, sürür, araba sürer, oyuncak nasıl işliyor araştırır, çizgi çizmeyi taklit eder. Telefonla konuşma, tarakla tarama, bebeği besleme, uyutma gibi çok basit hayali oyunlar kurar, öykü dinler. Bebeğini beslemek gibi en az bir duygu, düşünce, temayı aktaran hayali oyunlar kurar, sevdiklerini bu oyuna katar. Önce yemek pişirip sonra bebeklere yedirmek gibi iki veya fazla duygu, düşünceyi yansıtan hayali oyunlar kurar. Karmaşık duygu ve düşünceleri yansıtan zengin hayali oyunlar kurar. Karşılıklı kurallı, rol dağılımlı oyunlar (saklambaç, evcilik gibi) oynayabilir. Resim yapar. En az 3 parçalı (baş, kol, bacak) insan resmi çizer. 7. Çocuğunuz şimdi kendisi için neler yapabiliyor? Parmaklarını kullanarak kendini besler. Oyuncaklarından istediklerini seçip alabilir. Çatal, kaşık, bardak kullanır, yardımsız ceketini çıkarabilir. Yardımsız ceket giyinebilir. Tuvalet eğitimi ilerlemektedir. Ustalıkla çatal, kaşık kullanır. Yardımsız giyinir, soyunur. Gece ve gündüz tuvalet eğitimi tamamlanmıştır.

GELİŞİMİ DESTEKLEME REHBERİ
0 – 4 AY Duyguları:  Dünyayı sizinle keşfedecek. Daha yeni anne karnındaydı, dış ortama alışması zaman Kokunuz, sesiniz, yüzünüzden sizi tanıyor.  Şefkatli bakımınız, ağlayınca yanıtlamanız, sıkıntısını giderip kucaklamanız, onu yatıştıracağınıza güvenmesi ile istediğinde sizinle ilişkiye geçebileceğini öğrenecek.  Tüm bebeklik ve erken çocukluk döneminde çalışıyorsanız bakacak kişiye alışması için en az on gün birlikte bakmanızı, sık bakıcı değiştirmemenizi öneririz. İletişimi:  Doğumdan itibaren sizi görmekte, işitmekte, size doğru dönebilmekte, ağlayarak kendisini anlatabilmekte, farklı sesler çıkarabilmekte.  Yüz yüze konuşup, çıkardığı sesleri tekrarlamanız, ninni, şarkı söylemeniz konuşmasını başlatacak. Hareketleri:  Dünyayı tanımak istiyor, öğreneceği çok şey var. Ellerini keşfetmesi uzanmasının başlangıcı. En duyarlı tanıma organı ağzı olduğundan ellerini serbest bırakmanız, güvenli nesneleri ağızına götürmesini engellememeniz öğrenmesini kolaylaştırır.  Başını kaldırıp çevresini görmeye, sırtını güçlendirip oturmaya çalışmakta. Kucakta, sırtta taşıyıp, başı ve beline yastık koyup yarı oturur tutmanız, uyumadığında sırtının güçlenmesi için yüzükoyun oynamasına fırsat vermeniz onu destekleyecektir. 4 – 6 AY  Huyunu, mizacını tanımanız, ona göre davranmanız uyumunu, öğrenmesini destekler.  Size bağlandığından yabancıları yadırgayabilir, tanımadığı kişilerle yalnız bırakılmaması, gidip geleceğinizi anlatmanız, “ce-ee” oyunları, saklanan nesneyi bulması, bir şeyi atınca geri vermeniz, sizi görmediğinde yok olmadığınızı anlamasına yardımcı olur.  Pek çok şeyi anlamaya ve size anlatmaya çalışıyor! Sizi dinleyecektir. Konuşmaya merak sarması ve sözcükleri anlamaya başlaması için çıkardığı sesleri tekrar etmeniz, konuşup, onun yaptıklarını, hissettiklerini ona anlatmanız, herşeyi, herkesi tanıtmanız, kitap, albüm, resim göstermeniz onu geliştirir.  Oturarak tüm dünyayı görebilmeli, dokunarak keşfedebilmeli! Evdeki temiz, değişik, ses çıkaran nesneleri ağzına götürmesi, elden ele geçirmesi, vurması, atmasına izin vermeniz onu geliştirir.  Yerde yatırarak, doğrulup dönerek güçlenmesine olanak vermeniz, otururken dengesini sağladıkça yastıklarını azaltmanız sırtını güçlendirecektir. 9 -12 AY  Sizden ayrılmasının zor olması çok doğal. Yavaş alışan bebekleri zorlamamanız, yabancı yer ve insanları yadırgamalarını saygıyla karşılamanız, ondan ayrılacaksanız bunu anlatmanız, güvendiği kişilere bırakmanız kaygılarını azaltabilir.  Hareketlendikçe sizden uzaklaşabileceğini fark edip, ürkebilir. Saklambaç, el sallama, “ce-e” ayrılıkla başetmeyi öğreten oyunlardır.  Önceden elbette her istediği yapılıyordu, şimdi sınır ve kurallarla karşılaştığında istediklerinin neden olmadığını anlamadığı için bocalayabilir. Duygularını ona anlatabilirsiniz. Az sayıda, tutarlı kuralları daha kolay anlayacaktır.  Onu sevgi ve ilginizle ödüllendirip, başaracağı duygusunu arttırmanız, merakını, coşkusunu destelemeniz (ör: kitabın sayfalarında sürprizlerle karşılaşınca, birşeyi keşfedince, coşkuyla ona bakmanız) öz güvenini destekleyecektir. İletişimi :  İlişki için konuşmayı seçmekte! Bolca konuşup, şarkılı oyunlar oynamanız, babıldamalarına anlam katıp, birşeyi anlattığında, sizi anladığında fark etmeniz, kitapların resimlerini, öyküler anlatmanız, parmakla işaret ederek kişileri, nesneleri tanıtmanız gelişimini destekleyecektir.  Ev eşyalarıyla (plastik şişe, bardak, tahta kaşık, tabak, kap kacak) oynaması, içlerine ceviz, mandal atması, boşaltması, plastik kutuları açma, kapaması, iç içe üst üste koyması, yiyecekleri (ekmek, pilav, makarna, peynir) parmak uçlarıyla tutup kendini beslemesi parmaklarını geliştirecektir. Rahatça dolaşmasına izin vermeniz, top, saklambaç, yakalamaca oynamanız kaslarını güçlendirip, desteksiz oturma, sürünme, emekleme ve yürümesini geliştirecektir. Geliştirenler: Doç.Dr. İlgi Ertem, Çocuk Gelişimi ve Eğitimi Uzmanı Canan Gül Gök Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.B.D. Gelişimsel Pediatri Ünitesi. Her hakkı geliştirenlere aittir. İzinsiz çoğaltılamaz. Bilgi için:

GELİŞİMİ DESTEKLEME REHBERİ - devam
15 Ay – 2 Yaş Duyguları:  Artık size güvendiği gibi kendine de güvenmeli! Bağımsızlık ve kendi istediğini yapma duyguları onu inatçı kılabilir. Bir yandan bebekliği bırakmamayı, bir yandan büyük çocuk olmayı, kucaklanmayı ve başına buyruk olmayı aynı anda isteyebilir. Huzursuzluğunu anlayışla karşılayıp, inatlaşmamanız, bebek olmak isteyince bebek, çocuk olmak isteyince çocuk olmasına olanak tanımanız, onu rahatlatacaktır.  Başarabileceklerini kendisinin yapmasını destekleyip kutlamanız, kolay seçimler sunmanız öz güvenini arttıracak; kuralları ve nedenlerini açıklamanız uyumunu kolaylaştıracaktır.  Cinsel organını keşfetmesi, koruması, kaybetmekten korkması bu dönem ya da öncesinde başlar. Sünnetini ya doğumdan sonra ilk 6 ay içinde ya da 8-9 yaşından sonra yaptırmanız uygundur. Duygusal anlamda çok hassas olan erken çocukluk ve okul öncesi dönemde sünnet yapılmasını, başkalarının çocuğumuzun cinsel organına ait şakalar yapmasını engellemeliyiz. İletişimi:  Onunla bol bol konuşmayı sürdürmeniz, sorularına yanıt vermeniz çok önemli! İşaret ve sözcüklerle anlatmak istediklerini anladığınızı göstermeniz, konuşmalarına katılmanız dil gelişimini destekler.  Sözcükleri yarım söylediğinde düzeltmesi gerektiğini düşünmeyiniz, bu zaman içinde kendiliğinden olacaktır. Telefonla konuşma, bebek besleme, araba sürme gibi basit hayali oyunlar oynaması, basit oyunlarda “bir sen, bir ben” gibi sıra alması, öyküler, kitaplar, şarkılı oyunlar, vücut parçalarını öğretmeniz onu geliştirir. Hareketleri:  Sağ-sol el seçimi yerleşecektir, seçim beyindedir, göz ve ayak seçimi ile birliktedir, seçimi değiştirmeye çalışmayınız! Parmaklarıyla cisimlerin özelliklerini araştırması, hamur, karalama, boyama, su oyunu, takma çıkarma, besinleri ayıklama gibi etkinlikler, ellerinin gelişmesini destekler.  Koşma, tırmanma, top, iple çekmeli oyuncaklar, parka ve bahçeye götürülmesi bedenin güçlenmesine yardımcıdır.  Ev işlerine yardım etmesi hareketlerine anlam kazandırır. Birlikte yemek pişirip, çamaşır eşlemeniz tüm gelişimini destekleyecektir. 3 Yaş – Okul Öncesi  Bu dönemde öz güveni, kişilere özgü ilişkileri ve onlara güveni pekişmektedir. Başkalarına duygularını, düşüncelerini anlatabilme, birşeyler yaratma, ortaya çıkarma isteği ve merakı doruğunda! Sorular sormasına ve anlatmasına fırsat tanımanız; sorularını yanıtlayıp, bilmediğinizi başkasına sorarak,araştırarak ona örnek olmanız, anlayabileği şeylerin neden ve sonuçlarını anlatmanız, merak ve araştırıcılığını destekler.  Ev işlerinde görev vermeniz, doğru davranışı kazanması için örnek olmanız, tüm olumlu davranışlarını sevgi ve ilginizle kutlamanız öz güvenini pekiştirecektir.  Konuşması ve anlaması ilişkilerinin temel taşı! Duyduklarını anlamaya, cümle kurmaya, olayları, duygularını, öyküleri anlatmaya çalışacak. Pek çok kavramı (büyüklük, cinsiyet, ağırlık, renkler, dokular) öğretmeniz, yaşadığı olayları anlattırmanız, konuştuğu (evcilik gibi) tüm oyunlara zaman tanımanız onu destekleyecektir.  Bu dönemde oyunları artacaktır. Ancak gene de en büyük gereksinimi sizinle ilişkisidir. Saatlerce yalnız ya da başka çocuklarla oynamasını beklemeyiniz. Yeni kurduğu oyunlara dakika ayırıp gene sizi araması çok doğaldır.  Yiyecekleri ayıklama, resim yapma, karalama, kesme yapıştırma, boncuk dizme, düğme ilikleme, giyinme, çatal kaşıkla yemeğini kendisinin yemesi parmak becerilerini geliştirir. Koşup, zıplama, tırmanma, merdiven inip çıkmada güçlenmesi, dostluklar kurması ve başarma duygusunun pekişmesi için parka, bahçeye götürebilirsiniz. Doğada ve açık havada gördükleri, yapabildikleri, doğayı sevmesi, tanıştığı çocuklar, erişkinler, hayvanlar, bitkilerle kurduğu dostluklar çocuğunuzu ve sizi zenginleştirecektir. Çocuğunuzu anasınıfına göndermeyi unutmayınız ! Geliştirenler: Doç.Dr. İlgi Ertem, Çocuk Gelişimi ve Eğitimi Uzmanı Canan Gül Gök Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.B.D. Gelişimsel Pediatri Ünitesi. Her hakkı geliştirenlere aittir. İzinsiz çoğaltılamaz. Bilgi için:

Çocukların Uğrayabileceği Potansiyel Ev Kazaları
0-1 Yaş Arası Dönemde: Düşme, boğulma, yanık, zehirlenme kazaları sık görülmektedir. Kazaların Önlenmesi İle İlgili Öneriler Karyola seçimi bebek için uygun olmalı, karyolanın kenarları daima çekili olmalı, bebek odada 5 dk bile yalnız bırakılacaksa karyolasına koyulmalı, Bebek evde yalnız başına bırakılmamalı, uygun bebek bakıcısı tutulmalı Plastik torbalar ve balonlar bebekten uzak tutulmalı Bebeğin küçük objelerle oynamasına izin verilmemeli, Bebeğe sert yiyecekler verilmemeli, Zehirli maddeler bebeğin ulaşamayacağı yerlere koyulmalı, Isıtma sisteminin ve bacaların yılda bir kez kontrolü yapılmalı, Tüm pencerelerde emniyet mandalı olmalı, Yürüteç kullanılmamalı, Evde sigara içilmemeli, Yangın sırasında kaçabilecek çıkış yolu planlanmış olmalı, Evde yangın-duman alarmı olmalı, Yanıcı maddeler evde tutulmamalı, Bebeği tutarken sıcak içeceklerin içilmemeli ve taşınmamalı, Isıtıcıların önüne güvenlik perdesi koyulmalı, Çocuğun tuvalette, banyoda yalnız başına bırakılmamalı, Aspirasyon nedeni ile boğulan çocuğa nasıl müdahale edilmesi gerektiği bilinmeli.

Bir Yaş Sonrası: Zehirlenme, düşme, yanma/ haşlanma ve boğulma kazaları sık görülmektedir. Kazaların Önlenmesi İle İlgili Öneriler Çocuklar evde yalnız bırakılmamalı, Güvenilir ve tecrübeli çocuk bakıcısı seçilmeli, Plastik torbalar ve balonlar çocuktan uzak tutulmalı, Yaşa göre oyuncak seçilmeli Çocuğa hava yolunu tıkayıcı yiyecekler verilmemeli Tüm pencerelerde emniyet mandalı olmalı, Merdivenlerin girişine ve çıkışına güvenlik kapısı koyulmalı, Çocuk yatağının pencereden uzak yerleştirildiğine dikkat edilmeli, Elektrik kabloları çocukların ulaşamayacağı yükseklikten korumalı olarak geçirilmeli, Tüm silahlarnı cephaneliklerini boşaltılarak ayrı yerde kilitli saklanmalı, İlaçları, deterjanları ve diğer zehirli maddeleri orijinal kaplarında, ayrı dolaplara çocukların ulaşamayacakları yerlerde kilitli olarak saklanmalı. Eski ilaçlar atılmalı, ilk yardımı öğrenilmeli ve ipeka şurubu bulundurulmalı Yangın kaçış planı hazırlanmış olmalı, Mutfakta yangın söndürücü, evde yangın-duman alarmı bulunmalı, Evde sıcak su tesisatının ısısı ayarlanmalı, sıcak kaplar çocukların ulaşamayacağı yerlere koyulmalı, Çim biçme aleti çocuklar bahçede iken kullanılmamalı, Çocuğun gittiği diğer evler olabilecek kazalar yönünden incelenmelidir.

Yanıklar Yanma ya da haşlanma, çocuklarda yüksek mortalite riski oluşturmaktadır. Sağ kalanlarda kozmetik bozukluklar ya da hastanede uzun ve ağrılı bir yatış nedeniyle psikolojik travma oluşabilmektedir. Değerlendirme Yanıklar kısmi ya da tam kat (derin) olabilir. Tam kat bir yanık, derinin tüm tabakalarının yok olduğu ve rejenere olmayacağı anlamına gelmektedir. İki soru sorun: Yanık ne kadar derin? Tam kat yanıklar siyah ya da beyaz renkli, genellikle kuru, duyusuz ve basmakla solmayan bir yapıdadır. Kısmi yanıklar pembe ya da kırmızı renkli, kabarcıklı ya da sulanan ve ağrılıdır. Vücudun ne kadarı yanık? Yaşa göre uygun bir vücut yüzey alanı çizelgesi kullanın (sayfa 241). Yanık alanını hesaplamak için bunun yerine çocuğun avucunu da kullanabilirsiniz. Bir çocuğun avucu, toplam vücut yüzeyinin yaklaşık %1’i kadardır. Tedavi Yanıkları vücut yüzeyinin %10’dan fazlasını kaplayan çocuklar, yüz, eller, ayaklar, perine, eklemleri içeren yanığı olan çocuklar, dairesel yanığı olan çocuklar ve ayaktan tedavi edilemeyen olgular yatırılmalıdır. Çocukta duman solumaya bağlı solunumsal hasar olup olmadığına bakın. Solunum sıkıntısı bulguları varsa, oksijen desteği sağlayın (bkz.sayfa 281) Ağır yüz yanıkları ve inhalasyon hasarları solunum yolu tıkanıklığını engellemek için erken entübasyon ya da trakeostonomi gerektirebilir. Sıvı tedavisi (yanık miktarı toplam vücut yüzeyinin %20’sinden fazla olduğunda gerekir). Ringer laktat + %5 glukoz, %5 glukozlu serim fizyolojik ya da yarı yarıya sulandırılmış serum fizyolojikle %5 glukoz kullanın.

İlk 24 saat: Sıvı gereksinimini hesaplarken, idame sıvısına (bkz. Sayfa 273) ek sıvı gereksinimini ekleyin (her %1 yanık alanı için 4 ml/kg) Toplam sıvının yarısını ilk 8 saatte, kalanını izleyen 16 saatte verin. Örnek: 20 kg çocuk %25 yanıklı. İlk 24 saatlik toplam sıvı = (60 ml/saat x 24 saat) + 4 ml x 20 kg x %25 yanık = 1440 ml ml = 3440 ml (1720 ml ilk 8 saatte) İkinci 24 saatte: İlk gün için hesaplanan sıvının 1/2-3/4’ünü verin. Sıvı verirken çocuğu yakından izleyin (kalp atım hızı, solunum hızı, kan basıncı ve idrar miktarı). Anemiyi düzeltmek ya da derin yanıklarda kan kaybını karşılamak için kan verilebilir. Yanmış vücut yüzey alanını hesaplama çizelgesi Çizimde gösterilen yüzdeleri toplayarak yanmış toplam vücut yüzeyi alanını hesaplayın. (Çocuğun yaşına göre değişen A-F bölgeleri için tabloya bakın). Yıl olarak yaş Bölge 1 5 10 Baş (A/D) %10 %9 %7 %6 Uyluk (B/E) %3 %4 %5 Bacak (C/F) %2

İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI
İdrar (İYE), özellikle küçük kız bebeklerde daha fazla olmak üzere sık görülür. Gelişmekte olan ülkelerde bakteri kültür antibiyogramı genellikle yapılamadığından, tanı klinik belirtiler ve idrar mikroskobisine dayanır. Tanı Küçük çocuklarda, İYE’ nin fizik muayene bulguları kusma, ateş, huzursuzluk ya da gelişme geriliği gibi özgül olmayan belirtilerdir. Daha büyük çocuklarda karın ağrısı, idrar yaparken ağrı ya da sık idrar yapma daha özgül belirtiler olabilir. İncelemeler Temiz, taze santrfüje edilmiş idrarın mikroskobik incelemesini yapın. İYE olgularında genellikle 40 büyütmede her safhada 5’ ten fazla akyuvar görülür ve stikle lökosit için pozitif bulgu elde edilir. Olanak varsa steril koşullarda idrar örneği alarak kültür için gönderin. Hasta bebeklerde suprapubik aspirasyon gerekebilir

İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI
Tedavi Çocuğa aşağıdaki durumlar dışında ev tedavisi verin: Yüksek ateş ve sistemik bulgular varsa (her şeyi kusma ya da içememe, emememe gibi) Pyelonefrit belirtileri varsa (bel ağrısı ya da duyarlılığı) ya da Bebek küçükse Ağızdan kotrimoksazol (kg başına 4 mg trimetoprim / 20 mg sulfametoksazol, 12 saatte bir) 5 gün süreyle verin. Bunun yerine, yerel E. Coli ve diğer İYE etkeni Gram negatif bakterilerin yerel direnç kalıplarına ve antibiyotik bulunabilirliğine göre ampisilin, amoksisilin ve sefaleksin de kullanılabilir. Eğer birinci sıra antibiyotiğe iyi yanıt verilmemişse ya da çocuğun durumu kötüleşirse, gentamisin (7.5 mg/kg IM günde 1 kez) ve ampisilin (50 mg/kg IM/IV 6 saatte bir) ya da parenteral sefalosporin verin. Piyelonefrit (kostovertebral açıda duyarlılık ve yüksek ateş) ya da sepsis gibi komplikasyonları düşünün. İki aylıktan küçük bebeklere ateş düşünceye kadar gentamisin (7.5 mg/kg IM günde 1 kez) verin; sonra yeniden değerlendirerek sistemik enfeksiyon bulguları arayın. Yoksa yukarıda anlatıldığı gibi ağızdan ilaçla tedaviyi sürdürün. Destekleyici bakım Çocuğun, enfeksiyonun temizlenmesi ve dehidratasyonun engellenmesi için yeterli düzeyde sıvı alımının sağlanması gerekir. Bunu sağlamak için içmesi ya da emzirilmesi teşvik edilmelidir. İzlem Bir yaşından küçük erkek çocuklarda tüm İYE ataklarını, diğer çocuklarda birinciden sonraki atakları, nedeni bulmak için araştırın. Bunun için gerekli radyolojik ve ultrasonografik incelemelerin yapılabileceği bir kuruma sevk gerekebilir.

3 – 4 AY İZLEMLERİ Anneyi ve bebeği karşılayın ve uygun iletişimi kurun Anneyi ve bebeği nazik bir şekilde karşılayın Gerekli mahremiyeti sağlayın Kendinizi tanıtın Annenin ve çocuğun adını öğrenin ve kullanın Gerekli olumlu beden dilini kullanın İletişim için gerekli mesafeyi ayarlayın Anne ile yüz yüze olun, göz teması kurun Her aşamada soru sorabileceğini belirtin Bebeği ilk kez görüyorsanız: Bebek bilgilerini kullandığınız kayıt sistemine girin Gözle veya fizik muayene ile saptanan doğumsal bir anomalisi var mı? Gelişimsel Kalça Displazisi risk faktörü varsa (kız bebek veya makat gelişse veya ailede GKD öyküsü varsa) USG’ye yönlendirin Üreme organlarını muayene edin Daha önce D vitamini başlanıp başlanmadığını, kullanıp kullanmadığını sorgulayın Anneye bebeğin herhangi bir sorununun olup olmadığını sorun Sorun yoksa izlem şemasına devam edin Sorun varsa duruma göre ilgili yönergeleri işleme sokun

3 – 4 AY İZLEMLERİ Bebeği muayene edin
Muayene başlamadan önce ellerinizi yıkayın Baş çevresini ölçün (Baş çevresi ölçümünde kafanın en büyük çapı kullanılır) Bebeği tartın Vücut ısısını ölçün Bebeğin genel görünümüne bakın Hareketli mi? Canlı bir sesle ağlıyor mu? (Yukarıdaki her iki durumda cevap hayır ise hipotiroidi akla gelmelidir) Cildi muayene edin Baş ve boyun muayenesi yapın Solunumu ve kalbi değerlendirin İdrar yolu enfeksiyonunu sorgulayın Reflekslerini kontrol edin Bebeğin işitmesini kontrol edin Bebeğin görmesini değerlendirin Çocuk ihmali ya da istismarını işaret eden bulgulara (bakımsız bebek, ilgisiz anne, annenin veya bakıcının bebeğe sert tavırları, vs) dikkat edin

3 – 4 AY İZLEMLERİ Daha önceki izlemlerde tespit ettiğiniz bir sorun varsa onu tekrar değerlendirin Bebeğin gelişimini “Gelişimi İzleme ve Değerlendirme Rehberi ”ni kullanarak değerlendirin Bebeği anemi yönünden değerlendirin Anemisi varsa uygun yönergeleri kullanarak tedavi dozunda demir başlayın Anemisi yoksa 4. aydan itibaren uygun yönergeleri kullanarak proflaktik dozda ücretsiz demir damlası verin Aşağıdaki konularda anneye danışmanlık verin Emzirme Gaz çıkarma tekniği, uyku, kundaklamanın zararları Emzik ve biberon kullanmama, el yıkama Önemli hastalık bulguları (ateş, iyi emmeme, kusma, ishal, sarılık, uykuya meyil, vs) Bebek hijyeni Bebeğin giysileri Kazalardan korunma Bebeklerin yanında sigara içilmemesi gerektiği Diş sağlığı Aile planlaması Bebeğin aşılarını kontrol edin eksik aşılarını tamamlayın, aşı yan etkileri hakkında bilgilendirme yapın Bulgularınızı kayıtlarınıza işleyin Değerlendirmeniz sırasında bebekte bir sorun saptarsanız ilgili yönergelere göre hareket edin, gerektiğinde bebeği bir uzmana yönlendirin Ailenin sorularını yanıtlayın ve verilen önerilerle ilgili broşürleri verin Kontrol için randevu tarihini belirleyin

2 ay-5 yaş arası çocukları aşağıdaki şemaya göre değerlendirin:

Diş sağlığı Bebeklerin dişleri ilk 6. aydan itibaren alt ön kesici dişlerle başlar ve aylar arasında 10 adet üst çenede 10 adet alt çenede 20 adet süt dişi tamamlanır. Beslenme bozuklukları, gıdasızlık mine hipoplazilerine sebep olduğundan ilk dişlerin sürmesiyle beraber bebeğin bir diş hekimi muayenesi de önerilmelidir. Beslenme bozukluğuna bağlı gelişen demir eksikliği anemisinde tükürük sekresyonunda ve tamponlama kapasitesinde azalma olur buna bağlı da erken çocukluk dönemi çürüğü (ECC) oluşabilir. Astım, kronik enfeksiyonlar ve ilaç kullanımı ECC’ye neden olur. Düşük doğum ağırlıklı çocuklarda mine hipoplazisileri ve tükürük bezi bozuklukları görülür. Enfeksiyonlar, metabolik bozukluklar, kalıtsal hastalıklar mine hipopilazisine sebep olabilir. Bronşiyal astım ve diabet tükürük akışındaki azalma ile birlikte çürüğe yatkınlığı artırmaktadır. Antihistaminikler, benzodiazepinler, antiemetikler, ekspektoranlar ve antispazmodikler de tükürük akışındaki azalma ile birlikte çürüğe yatkınlığı artırmaktadır. Bebeklerde yanlış beslenme de ECC açısından risk oluşturur. Uzun süren ya da tekrarlayan hastalıklar nedeniyle tatlandırılmış ilaç kullanan çocuklarda ECC görülme riski artar.

Diş sağlığı (3-4-6 Ay İzlemleri)
Dişlerin sürme zamanı kapsamında tükürük bezlerinin gelişimi denk geldiğinden sekresyon artışı diş sürme zamanına bağlanmasa da, bu dönemde tükürük akışında artış, diş etlerinde kaşıntı, hafif gripal enfeksiyon belirtileri görülebileceğinden, vücut direncini yükseltmek için beslenmesine dikkat edilmesini önerin. Anne sütü ile beslenmeyen bebeklerde erken çocukluk dönemi çürüğü daha sık görülebileceğinden ağız temizliğinin önemini anlatın. Süt dişlerinde erken çocukluk dönemi çürüğünün (biberon çürüğü) oluşmaması için beslenme sonrasında özellikle de gece uyutmadan önce gazlı bez veya bir tülbent parçasını anne parmağına sararak dişlerin üzerini silerek temizlemelidir. Gece sık uyanan çocukların uyuması için sık emzirme veya biberonla besleme, ya da gece boyunca biberonla emzirmek, tatlandırılmış emzik kullanımı, tatlı yiyecek ve içeceklerin sık aralıklarla verilmesi, biberonla verilen asitli meyve suları erken dönem çürüklerine neden olacağını anlatın.

Anne bebeğini gece besleme huyundan vazgeçmeli, bunun yerine yatmadan önce kucakta beslemeli. Eğer bebeğin emme isteği öne sürülüyorsa biberonla sadece su verilmesi konusunda ikna edin. Bebeği oyalamak için eline devamlı içine şekerli içecek konmuş biberon, kurabiye ve tatlı içerikli yiyeceklerin verilmesinin çürük riskini artıracağını hatırlatın. İlk süt dişlerinin çıkması ile birlikte her beslenmeden sonra bebeğin mevcut dişleri bir gazlı bez parçası ile temizlenmeli. Akşam temizliği son beslenmesinden sonra tam yatma vaktinde yapıldığı takdirde etkilidir. Eğer dişler günde bir kez temizlenecekse bunun için en kritik zaman dilimi budur. Diş temizliğinin nasıl yapılacağı 6. ayda bebek getirildiğinde anneye gösterin. Dişler kaynatılmış suya batırılmış gazlı bez ile temizleyin. Diş temizliğinin ilk 12 ayda bebeğin rutin işlemleri arasına girmesini sağlayın. Demir preparatları asitli içeceklerle birlikte alındığında kahverengi boyanma meydana geleceğinden, portakal suyu gibi asitli içecekler yerine su ile verilmesini önerin.

Çocukta dişlerin sürme dönemidir, buna bağlı olarak yüzde kızarıklık, salya artışı, hafif ateş gözlenebileceğini ebeveyne hatırlatın. Ayrıca dişlerin çıkacağı bölgede kızarma, şişlik, kaşıntı hissine bağlı huzursuzluk olabileceğini anlatın. Bu durumda temiz bir parmakla yapılan masajın veya bu amaçla üretilen diş kaşıyıcıların da bebeği rahatlatabileceğini açıklayın. 6 aylıkta 2alt kesici, 9 aylıkta 4 (2 alt 2 üst ) kesiciler, 12 aylıkta 8 (alt 4, üst 4 ) kesici diş mevcut olacaktır, bu tarihlerdeki sapmaların önemi olmayacağını hatırlatın. Diş temizliğinin ebeveynler tarafından aynı yöntemle temizlenmeye devam edilmesini kontrol edin, bir yaşı itibariyle bebek diş fırçası ve diş hekimiyle tanıştırılmalını sağlayın. Süren dişler sabah ve akşam beslenme sonrası temiz ıslak tülbentle silinerek temizlemesini hatırlatın, küçük boy diş fırçası kullanarak 1 yaşından itibaren çıkan dişlerin fırçalanmasını önerin.

Bebeklerin bir yaşından itibaren bardak ve kaşıkla beslenmesi gerektiğini hatırlatın. Bir yaşından itibaren parmak emme, yalancı emzik gibi alışkanlıkları değerlendirilerek, aileleri alışkanlıkların değiştirilmesi konusunda bilinçlendirin. Parmak emme alışkanlığı varsa emziğe çevrilmesini, emziğin bal, pekmez, reçel gibi tatlılara asla batırılmamasını hatırlatın. Bebeğin yürümeye başlama döneminde olabilecek kazalara karşı uyarın. Çürük riskiyle karşılaşmış bebeklerin dişlerini %0,2 NaF damlatılmış pamuk pelet yardımıyla topikal fluor uygulayın. Annenin aynı işlemi evde gece çocuk uyumadan uygulamasını isteyin.

Diş sağlığı (13-36 Ay İzlemleri)
Bu yaş gurubunda alt ve üst çenede ilk azı ve köpek dişleri, son olarak da ikinci azı dişleri çıkarak ağızdaki 20 diş tamamlanır. Dişlerin sürmesi sırasında iştahsızlık, ateş, kilo kaybı, kusma, diare gibi belirtilerin ortaya çıktığı iddia edilse de bu bulguların rastlantısal ortaya çıktığı ancak çocukta lokal olarak kaşıntı ve ağrı nedeniyle iştahsızlık, ağlama ve uykusuzlukla gelişen genel direnç kaybı olabileceğini anlatın. Bunun için topikal anestezikler ve dişlikler önerin. Çok huzursuzsa antihistaminikler önerin. Dişler sürdükten sonra beslenme ile diş çürüğü arasındaki ilişki şekerli gıdaların fazla tüketilmesi ile ağızda kalma süresine bağlıdır. Bu yaş gurubunda çürüğün en önemli nedeni biberon kullanımı ve anne sütü ile gece beslenmesine bağlı yaygın erken dönem çürükleridir bunu ailelere anlatın. Özellikle gece beslenmesi sırasında tükürük akışının azalması nedeniyle dişler fizyolojik olarak yıkanamamakta ve diş çürüğü oluşumunu hızlandırdığını belirtin.

Diş sağlığı (13-36 Ay İzlemleri)
Biberon kullanımı devam ediyorsa mutlaka sonunda su verilmesini önerin. Biberon ve yabancı cisim emme alışkanlığı devam ederse çenelerde kalıcı ortodontik anomalilere yol açabileceğini anlatın. Dişlerin macunsuz olarak sabah akşam ebeveynler tarafından fırçalanmasını anlatın, sağlıklı dişler için bunun önemini vurgulayın. Çürük varsa fluorlu çocuk diş macunları kullanılmasını diş hekimlerinin önerisiyle sağlayın. Süt dişlerini ilgilendiren travmalarda mutlaka diş hekimine yönlendirin. Süt dişlerinin sürekli dişler yerine gelene kadar korunmasının önemini anlatın. Öncelikle besinlerin çiğnenmesinde çocuğun büyüme ve gelişimi için gereklidir. Süt dişlerinin erken kaybı çocuklarda kalıcı konuşma bozukluklarına neden olur. Çocukta estetik kaygıların yanı sıra sosyal ilişkilerini de etkileyecek psikolojik problemler de ortaya çıkarır. Süt dişinin kaybı kaçınılmaz ise alttaki diş sürene kadar yerinin korunması için diş hekimine yönlendirin.

Diş sağlığı (4-6 yaş izlemleri)
Bu yaş çocuğunu artık diş hekimi ile tanıştırın, kapsamlı bir muayene gerçekleştirilsin. Ağızda 20 adet diş mevcuttur. Çürük tespiti varsa annenin uyarılması ve dişlerin dolgularının yapılması sağlanır. Fluorlu diş macunu (mercimek büyüklüğünde) kullanarak dişleri ebeveyn kontrolünde fırçalattırın, 8 yaşına kadar bu davranışın böyle devam etmesi gerektiğini anlatın. Süt dişleri tedavi edilmez ise erken kayıplara bağlı ortodontik problemler, tedavi edilmeyen dişlerin abselerine bağlı sürekli dişlerde mine hipoplazileri, çocukta fonksiyon, fonetik ve psikolojik bozukluklar oluşacağını tekrar anlatın. Diş çürüklerinde de bulunan boğaz enfeksiyonunu oluşturan bakterilerin tedavisinin etkisiz kalması sonucu romatizmal rahatsızlıkların, kalp hastalıklarının gelişebileceğini tekrarlayın.

Diş sağlığı (4-6 yaş izlemleri)
Emzik, parmak emme gibi kötü alışkanlıkların giderilmesinin gerekliliğini tekrarlayın. Travma söz konusu ise diş hekimine vakit geçirmeden götürülmesini sağlayın. Çiğ meyve sebze tüketiminin artırılması, hazır asitli yiyeceklerin içirilmemesi( süt dişi bir bardak kolanın içine atıldığında 1 saat içinde erimektedir) gerektiğini hatırlatın. Peynir ve süt ürünlerinin dişlerin gelişimi için elzem gıdalar olduğunu tekrarlayın. Öğün aralarında şekerli gıdalardan kaçınılmasını, eğer vazgeçilemiyorsa akabinde su içirilmesini veya su ile çalkalanmasını önerin. 6 yaşında sürekli dişlerinden ilk büyük azılar sürer. 6 Yaş dişleri ağzın ilk temel sürekli dişidir, süt dişleriyle karıştırılmaması, koruyuculuk açısından fissür örtücü uygulanması için diş hekimine yönlendirilmesini sağlayın.

6, 9 ve 12. AY İZLEMLERİ Anneyi ve bebeği karşılayın ve uygun iletişimi kurun Anneyi ve bebeği nazik bir şekilde karşılayın Gerekli mahremiyeti sağlayın Kendinizi tanıtın Annenin ve çocuğun adını öğrenin ve kullanın Gerekli olumlu beden dilini kullanın İletişim için gerekli mesafeyi ayarlayın Anne ile yüz yüze olun, göz teması kurun Her aşamada soru sorabileceğini belirtin Bebeği ilk kez görüyorsanız: Bebek bilgilerini kullandığınız kayıt sistemine girin Gözle veya fizik muayene ile saptanan doğumsal bir anomalisi var mı? Üreme organlarını muayene edin Daha önce D vitamini başlanıp başlanmadığını, kullanıp kullanmadığını sorgulayın Anneye bebeğin herhangi bir sorununun olup olmadığını sorun Sorun yoksa izlem şemasına devam edin Sorun varsa duruma göre ilgili yönergeleri işleme sokun

6, 9 ve 12. AY İZLEMLERİ Bebeği muayene edin
Muayene başlamadan önce ellerinizi yıkayın Baş çevresini ölçün (Baş çevresi ölçümünde kafanın en büyük çapı kullanılır) Bebeği tartın 6. ay izleminde ve sonrasında bebeğin boyunu ölçün Vücut ısısını ölçün Bebeğin genel görünümüne bakın Hareketli mi? Canlı bir sesle ağlıyor mu? (Yukarıdaki her iki durumda cevap hayır ise hipotiroidi akla gelmelidir) Cildi muayene edin Baş ve boyun muayenesi yapın Solunumu ve kalbi değerlendirin Bebeğin işitmesini kontrol edin Bebeğin görmesini değerlendirin Gelişimsel kalça displazisi muayenesi yapın Çocuk ihmali ya da istismarını işaret eden bulgulara (bakımsız bebek, ilgisiz anne, annenin veya bakıcının bebeğe sert tavırları, vs) dikkat edin

6, 9 ve 12. AY İZLEMLERİ Daha önceki izlemlerde tespit ettiğiniz bir sorun varsa onu tekrar değerlendirin Bebeğin gelişimini “Gelişimi İzleme ve Değerlendirme Rehberi ”ni kullanarak değerlendirin Bebeği anemi yönünden değerlendirin Anemisi varsa uygun yönergeleri kullanarak tedavi dozunda demir başlayın Anemisi yoksa başvurduğu andan itibaren uygun yönergeleri kullanarak proflaktik dozda ücretsiz demir damlası verin Aşağıdaki konularda anneye danışmanlık verin Emzirme Uygun ek besinler, beslenme alışkanlığı kazandırma Uyku Emzik ve biberon kullanmama, el yıkama Önemli hastalık bulguları Bebek hijyeni Bebeğin giysileri Bebeklerin yanında sigara içilmemesi gerektiği Diş sağlığı Kazalardan korunma Aile planlaması Bebeğin aşılarını kontrol edin eksik aşılarını tamamlayın, aşı yan etkileri hakkında bilgilendirme yapın Bulgularınızı kayıtlarınıza işleyin Değerlendirmeniz sırasında bebekte bir sorun saptarsanız ilgili yönergelere göre hareket edin, gerektiğinde bebeği bir uzmana yönlendirin Ailenin sorularını yanıtlayın ve verilen önerilerle ilgili broşürleri verin Kontrol için randevu tarihini belirleyin

Beslenme sorununun tanısı
Beslenme sorunu düşünülen hastanın ailesine sorulması gereken sorular şunlardır: Yemeye başlarken nasıl davranır? İştah kaybı var mı? Siz onu yedirmeye başlarken neler hissedersiniz? Sonra ne olur? Ne kadar sürer? Nerede oturur? Bazen bebekler yemezse anneler o kadar sıkılabilir ki bir yolunu bulup zorla yedirirler, sizin de bazen zorladığınız oluyor mu? Nasıl? Öğün bittiğinde ne hissedersiniz, çocuğunuz ne hisseder? Yakın zamanda (son iki günde) çocuğunuz neler yedi, miktarları ile anlatır mısınız? Anne sütü almakta mıydı, nasıl? Kusması ve ishali oldu mu? Ne kadar sürdü? İshali ne şekildeydi (sıklık, kıvamı, miktarı)? Süregen bir öksürüğü var mı (özellikle tüberküloz/ kronik solonum sistemi hastalığı açısından)? Tüberkülozlu bir kişi ile teması var mı? Bu hafta içinde kızamık geçirmiş bir kişi ile teması oldu mu?

Muayene: Büyümenin izlenmesinde yaşa göre ağırlık ve yaşa göre boy tablolarından yararlanılmaktadır. Bu tablolarda en önemli nokta çocukların kendi eğrilerini belli bir büyüme eğrisine paralel olarak izlemeleridir. Özellikle ilk 12 aydaki büyüme beslenmeden çok etkilenir. İki ay arayla yapılan iki ölçüm arasında iki persantilden fazla düşüş hekimi beslenme sorununu araştırmaya yönlendirmelidir. Çocuğun kendi büyüme eğrisi genelde standart eğriye paralel gitmelidir. Eğer çocuğun eğrisi düzleşirse ya da aşağı doğru inmeye başlarsa beslenme iyi gitmiyor demektir, o zaman bazı incelemeler yapılmalı, beslenme bozukluğuna ait bulgular açısından çocuk değerlendirilmelidir. Ağır beslenme bozukluğu olan hastalar en yakın yataklı tedavi merkezine sevk edilmelidir. Ayaktan tedavi edilecek hastaların enerji açıklarının kapatılması ile ilgili besin ve ek tedavi önerileri için başka kaynaklardan yararlanılmalıdır.

Beslenme bozukluğu düşünülen çocuğun muayenesinde dikkat edilmesi gereken bulgular
Dehidratasyon ve şok bulguları Fokal enfeksiyon bulguları (otit, farengit, dermatit, pnömoni) Ateş ya da hipotermi Deri bulguları (hipo veya hiperpigmentasyon, deskuamasyon, ülserasyon, sıklıkla kandida enfeksiyonu ile birlikte olan yanık benzeri eksudatif lezyonlar)

Beslenme sorununun çözümü
Aile desteği, aile-çocuk etkileşimi, uyaranlar ve duygusal destek Ailenin kaygıları hafifletilmelidir. Aile tarafından zor anlaşılan zor uygulanan diyetler beslenme sorununu yineler. Bir aile ne denli kaygı içinde yemek yedirirse çocuk o denli zor yiyebilir, yememek için inat edebilir. Yemeğin tüm aile için eğlenceli geçmesi gereklidir. Sonuçta yemek yemenin yeniden doğal bir dürtü olması amaçlanır. Aile ortak kaptan yemek yiyorsa beslenme sorunu olan çocuğun (gerçekte her çocuğun) farklı kaptan yemesi sağlanmalıdır. Aileye tüm çocukların ayrı kaptan yemesinin beslenme sorununu önlemede temel ilkelerden biri olduğu anlatılmalıdır. Ortak kap yönteminde çocukların ne kadar yediği anlaşılmaz. Beslenme sorunu olan çocukların annelerinin çocuklarına daha az sözel uyarı, daha az tepki, temas ve duyusal uyarı verdikleri, çocuğun işaretlerine daha az duyarlı oldukları, onlarla daha az oyun oynadıkları gösterilmiştir. Benzer şekilde beslenme bozukluğu olan çocuklar, annelerine daha az uygun sinyal gönderebilmekte, annenin daha az dikkatini çekebilmekte ve daha az birliktelik istemektedirler. Ağır malnutrisyonu olan her çocukta davranışlarda, duygusal ve bilişsel gelişimde gecikmeler vardır. Yapılan çalışmalar beslenme bozukluğu olan çocuklara beslenme tedavisine ek olarak gelişimsel desteğin verildiği programlarda gerek büyüme gerekse ilerdeki bilişsel gelişim ile ilgili sonuçların daha iyi olduğunu çarpıcı biçimde göstermektedir. Burada aile ile kurulan işbirliği en temel adımdır. Aileyi suçlayıcı olmaktan kaçınılmalı, çocuklarını neredeyse ölüme götürecek bir açlık ortamını daha önce önleyememeleri nedeniyle duydukları suçlanma duygusu arttırılmamalı, bununla baş etmelerine yardımcı olunmalıdır. Öykü yargısız alınmalı ve gerekirse yeme-yedirme ilişkisi gözlenmelidir. Yeme-yedirme ilişkisine yaklaşımda en önemli adım bu ilişkideki olumlu özelliklerin ve ailenin güçlü yanlarının farkedilerek aileyle konuşulması, zorlanılan noktaların aile tarafından farkedilmesinin ve paylaşılmasının sağlanması, bulunan çözümlerin desteklenmesidir.

Beslenme sorununun çözümü
Ailenin bebeği hayatta tutma istekleri önemle değerlendirilmeli ve yaptıkları tüm olumlu girişimler desteklenmelidir. Anneye çocuğun besine, şefkatli bakıma (yatıştırma, besleme, yıkama sırasında), birlikteliğe, uygun uyaranlara ve oyuna aynı oranda gereksinim duyduğu aktarılmalıdır. Oyunların, konuşmanın ve uyaranların çocuğun iştahını artırdığı aileye anlatılmalıdır. Rehabilitasyon döneminde beslenme bozukluğu olan çocuk çevresindeki erişkinler ve çocuklar ile etkileşim içinde olmalıdır. Anneye evde yapabileceği basit oyuncaklar ve bunlarla çocuğunun oynamasına yardımcı olma yöntemleri öğretilmeli ve etkileşim hemen başlamalıdır. Anne-çocuk etkileşimi malnutrisyonun tedavisi için zorunludur. Çocuk hiçbir koşulda (özellikle hastaneye yatırma gibi travmatik dönemlerde) bağlandığı, temel bakım ve şefkatli uyaran veren kişiden ayrılmamalıdır.

Beslenme sorununun tedavisinde:
Büyümenin ve kilo artışının izlenmesi Beslenme öyküsünün olumlulaşması Yeme-yedirme ilişkisinin öyküsü ve gözleminde düzelme Uygun beslenmenin düzenlenmesi Anne sütünün sürdürülmesi Zorlanmanın bırakılması Esnek süre ve miktarda yeme Parmak mamaları, kalori ve protein artırıcılar: Peynir, makarna, kuruyemiş, yumurta, zeytin, yoğurt, patates Doğru beslenme yöntemleri, besin değeri yüksek gıdaların kullanımı, oyun ve uyaranın sağlanması için aile desteklenmeli ve uygun aralıklarla, kaybedilmeden izlenmelidir. Bir kez beslenme bozukluğundan geçen bir çocuğun tekrar malnutrisyona girebileceği unutulmamalıdır.

Yeme-yedirme ilişkisini destekleyen beslenme danışmanlığı ilkeleri
Yeme-yedirme ilişkisini, beslenmeyi zorlayan tutum Yeme-yedirme ilişkisini, beslenmeyi destekleyen tutum Anne sütünü anneyi kutlayarak mutlak destekler İlk altı ay anne sütü dışında hiçbir gıda vermeyin, sadece sizi emsin, bu onu sağlıklı tutacak Çok güzel, ona çok güzel bakıyorsunuz ve bebeğinizi emziriyorsunuz. İlk altı ay anne sütü dışında hiçbir gıda vermeyin, sadece sizi emsin, bu onu sağlıklı tutacak Ailenin o güne kadar verdiği beslenmeyi över “İlk altı ay anne sütü demiştik.” “Bu güne kadar yalnızca anne sütü verdiniz. Sizi kutlarım, bunu çok güzel başardınız. Sanırım ek gıdalara geçişiniz de bu denli rahat olacak.” Aile ile ortaklık oluşturur “Artık ek gıdalara geçmelisiniz.” “Ek gıdalara ne zaman başlamayı düşünüyorsunuz?” Ailenin kaygılarını öğrenir ve saygıyla karşılar “Hayır işe de başlasanız asla altı aydan önce ağzına başka birşey girmesin, sütünüzü sağın” “Altıncı ayda işe başlayacağınızı söylemektesiniz ve kaygılısınız. Ek gıdalara iki hafta kadar erken başlamayı düşünüyorsunuz.” Çocuğun gelişimini bilir ve bunu beslenme önerilerinde kullanır, esnek olmayan yemek tariflerini benimsemez “Şimdi artık şu söylediklerimi yemeli: Sabah kahvaltısında bir kibrit kutusu peynir, bir tatlı kaşığı pekmez, ile iki bisküviyi süt ile sulandırıp bulamaç şeklinde verin. “ “Bu dönem hassas bir dönem hem sizden ayrılacak hem de ek gıdaya başlayacak, her ikisini birden reddedebilir. Aman onu zorlamayalım. Bir bebekle inatlaşırsak biz kaybederiz. Hala sütünüz yeterli, bu ay ona yemeği sevdirmeyi amaçlayın. Ona sadece seveceği şeyleri sevdiği kadar verin. Örneğin sizce neler yedirebilirsiniz? “ Ailenin beslenmeyi olumsuz etkileyecek tutumlarını bulur, anlar, olumlu yaklaşımları öne çıkararak destekler, olumsuzları önler. “Asla yemek sularından vermeyin, ona yararlı değil. Size verdiğim tariften sebze çorbası hazırlayın." “Bugüne kadar hep beslenmesini iyi düşündünüz. Yemek sularının ona yararlı olduğunu düşünüyorsunuz. Belki bu sayede ekmek lezzetlendiği için yiyecektir. Ama yediği sadece ekmek olacak, yemek sularında pek az besinin kaldığını bilirsiniz. Ona besleyici sebze çorbaları yapmaya ne dersiniz? Örneğin bir sebze çorbasına besleyici neler katmayı düşünürsünüz? Ama ağzına hep pürtüklü birşeyler verin ki baştan alışsın.” Bebeğin bağımsızlık çabaları için aileyi hazırlar. Bu dönemde günde bir kase yoğurdu ihmal etmeyin. Artık bağımsızlık dönemine geçiyor. Eline vermeniz, kendisini beslemesi çok önemli. Bu dönemde yoğurt, çorba gibi kaşık mamalarından bıkmış olabilir. Yoğurt yerine peyniri, çorbalar yerine haşlanmış sebzeleri kemirmesini ellerini kullanarak kendini beslemesini destekleyin. Ona karşı esnek ve saygılı olmalıyız. Yeme-yedirme ilişkisini her görüşmede değerlendirir. Bebeğinizin yemesi, yedirmeniz sırasında ilişkiniz nasıl gidiyor? Zorlandığınız oluyor mu? Her görüşmede ailenin olumlu besleme biçimini kutlar, büyüme ile ilgili bilgiyi aile ile paylaşır, zaman zaman yemede ve büyümede duraklamalar olacağını aileye hatırlatır Kilosu boyu iyi. Bu aydan sonra artık yumurtaya başlayın. Haftada üç yumurta yemeli. Onu ne güzel büyütüyorsunuz, bakın büyüme eğrisine ne güzel kilo almış! Her zaman bu hızda gitmeyebilir. Ama onu hiç zorlamazsanız yemeğe karşı soğumaz, hep istekli kalır. Onun isteklerine duyarlısınız, yemek istemediğini de fark etmeniz ve zorlamamanız çok önemli.

13 -36 AY ARASI ÇOCUK İZLEMLERİ (Bu dönemde 6 ayda bir kontrol yapılır
Anneyi ve çocuğu karşılayın ve uygun iletişimi kurun Anneyi ve çocuğu nazik bir şekilde karşılayın Gerekli mahremiyeti sağlayın Kendinizi tanıtın Annenin ve çocuğun adını öğrenin ve kullanın Gerekli olumlu beden dilini kullanın İletişim için gerekli mesafeyi ayarlayın Anne ile yüz yüze olun, göz teması kurun Her aşamada soru sorabileceğini belirtin Çocuğu ilk kez görüyorsanız: Gözle veya fizik muayene ile saptanan doğumsal bir anomalisi var mı? Üreme organlarını muayene edin. Anneye çocuğun herhangi bir sorununun olup olmadığını sorun Sorun yoksa izlem şemasına devam edin Sorun varsa duruma göre ilgili yönergeleri işleme sokun

Çocuğu muayene edin Muayene başlamadan önce ellerinizi yıkayın Baş çevresini ölçün (Baş çevresi ölçümünde kafanın en büyük çapı kullanılır) Çocuğu tartın Çocuğun boyunu ölçün Vücut ısısını ölçün 3 yaşında çocuğun kan basıncını ölçün Çocuğun genel görünümüne bakın Cildi muayene edin Solunumu ve kalbi değerlendirin Çocuğun işitmesini kontrol edin 3 yaşında görme keskinliği muayenesi yapın (Görme keskinliğinde azalma ya da iki göz arasında fark saptanan çocuklar değerlendirilmek üzere sevk edin) Çocuğun yürümesini gelişimsel kalça displazisi açısından değerlendirin Çocuk ihmali ya da istismarını işaret eden bulgulara (bakımsız çocuk, ilgisiz anne, annenin veya bakıcının çocuğa sert tavırları, vs) dikkat edin

Daha önceki izlemlerde tespit ettiğiniz bir sorun varsa onu tekrar değerlendirin Çocuğun gelişimini “Gelişimi İzleme ve Değerlendirme Rehberi”ni kullanarak değerlendirin Çocuğu anemi yönünden değerlendirin Aşağıdaki konularda anneye danışmanlık verin Emzirme (2 yaşa dek) Yaşına uygun olarak beslenmeyi değerlendirin Tuvalet eğitimi Önemli hastalık bulguları İyotlu tuz Çocuk hijyeni Çocuk giysileri Çocukların yanında sigara içilmemesi gerektiği Diş sağlığı Kazalardan korunma Üreme sağlığı Çocuğun aşılarını kontrol edin eksik aşılarını tamamlayın, aşı yan etkileri hakkında bilgilendirme yapın Bulgularınızı kayıtlarınıza işleyin Değerlendirmeniz sırasında çocukta bir sorun saptarsanız ilgili yönergelere göre hareket edin, gerektiğinde çocuğu bir uzmana yönlendirin Ailenin sorularını yanıtlayın ve verilen önerilerle ilgili broşürleri verin Kontrol için randevu tarihini belirleyin

Tuvalet eğitimi Çocukların kakaları ve çişleri geldiğini farkedip, tutarak tuvalete kadar ulaşmaları için belirli bir nörolojik ve duygusal gelişime ulaşmış olmaları gerekir. Rektum ve anüsün bu özellikleri kazanması en erken 18. ayda, mesane ve üretranın ise 24. ayda gerçekleşir. Kızlar tuvalet eğitimini erkeklere göre bir kaç ay daha erken başarabilirler. Bu nedenle bu yaşlardan önce tuvalet eğitimi için zorlanmaları yanlış olur. Ayrıca bu yaşlar çocuğun “anal dönem” olarak nitelenen kendi bedenine sahip çıkması, kendine ait hiç bir şeyi başkaları ile paylaşmaması, çevreden gelen uyarılara olumsuz yanıtlar vermesi ile belirgileşen bir yaş dönemidir. İkinci yaş birinci ergenlik dönemi diye de nitelendirilebilir. Genellikle bu yaş çocuk her şeye ”hayır“ deme eğiliminde, başına buyruk, “benim“ sözcüğünü sık kullanan, kararlarını kendi vermek isteyen, dayatmacı biridir. Anne ve aile büyüklerinin “kakanı buraya yap” gibi önerilerini kendi yaşamına, bedenine, özgürlüğüne bir müdahale olarak görür. Bu gibi fizyolojik özellikleri dikkate alarak yaşlar arasında tuvalet eğitimine başlanabilir. Tuvalet eğitimine başlama zamanı yeni bir kardeşin doğumuna, hastalık sırasına, aileden birinin ayrılmasına kısaca aile içi yeni ve alışılması gereken bir durumun varlığına rastlamamalıdır.

Çocuğun tuvalet eğitimine hazır olduğunu gösteren belirtiler nelerdir?
Tuvalet eğitimine başlamadan önce çocuğun buna hazır olduğunu gösteren işaretleri değerlendirmelidir. Hazır olmayan bir çocukta başarısızlığa uğrama olasılığı artar. Anne babaların ya da bakıcıların çocuğa ilgileri iyi ise bu belirtileri gözlemiş olabilirler. Çocuğun hazır olduğunu gösteren fiziksel, zihinsel ve ruhsal belirtiler vardır. Fiziksel belirtiler: kuru kalkma, gün içinde 2 saatten uzun kuru kalma, ıslak bez sayısının azalması, düzenli barsak hareketlerinin varlığı, oturma, çömelme, yürüme gibi hareketleri rahatça yapabilme, pantolonunu giyebilme, ıslak ve kuru arasındaki ayrımı farkedebilme gibi yetenekleri kazanmış olduğuna ilişkin belirtilerdir. Zihinsel belirtiler; Sıkıştığını ifade edebilme, söylenenleri yapabilme, kaka ya da çiş geldiğini farketmedir. Ruhsal belirtiler; aile bireylerini taklit etmeye hevesli olma, anne ve babasını memnun etmeye isteklilik, kakalı ya da ıslak beze katlanamama, 5-10 dakika tuvalette oturmaya razı olma, kendinden büyük çocukların nasıl kaka yaptığını merak etme gibi davranışların varlığıdır. Anne babanın da çocuğa tuvalet eğitimi vermeye hazırlıklı olması gerekir. Ailenin uygun zamanı anlamayı istemesi, çocuğun hazır olup olmadığını algılayabilmesi, aile içi streslerin olmaması ve çocuğun bakımı ile ilgilenen diğer kişilerle konuyu konuşup bir uzlaşmaya varması gereklidir.

Tuvalet eğitimi nasıl yapılmalıdır?
Uygun zaman olduğuna karar verildikten sonra çocukla konu ile ilgili konuşmalar yapılmalıdır. Bu konuşmalar, büyükler nereye yapıyor, kuru kalma çok iyi bir şeydir gibi konuları içerebilir. Bezini değiştirirken yeniden bağlanmak istemediğinde lazımlık ya da tuvaleti kullanmaya teşvik edilebilir. Öykülerdeki kahramanların kakalarını neye yaptığına değinilebilir. Çocuğun konuya istekli olduğu farkedildiğinde lazımlık almaya birlikte gidilebilir. Nasıl kullanıldığı zorlayıcı olmadan anlatılır. Lazımlık onun odasında durabilir kullanılacağı zaman banyoya götürülebilir. Lazımlık ya da tuvaleti kullanan başka çocukları farketmesi sağlanabilir. Başlangıç için günde 3 kez 5-10 dakika lazımlıkta oturtmak iyi olur. Yemekten dakika sonrası gastro kolik refleksin etkisi nedeniyle uygun zaman olabilir. Tekrar tekrar sabırla aynı teklif yapılmalı başarı gösterdiğinde ödüllendirilmelidir. Başlangıçta sonuca ulaşılmasa bile gidip tuvalette birkaç dakika oturması övülebilir. Beze yapılan kakalar „yeri burası“ diye belirtilerek onunla birlikte tuvalete dökülebilir. Sonuçta gerçekten uygun yere dışkılama gözlendiğinde ödüllendirilir. Alkışlama, başarı çıkartmaları, küçük armağanlar, birlikte annaanneye telefon etme gibi ödüller verilebilir. Lazımlığı kullanamama, korkma ya da kazalar oluştuğunda asla utandırılmamalı, cezalandırılmamalıdır. Tuvalet eğitimi 6-8 ay alabilir. Yaz ayları gibi annenin daha rahat olduğu, bez olmadan dolaşma olanaklarının bulunduğu aylar daha uygundur. Ailelere bu süreçte gergin olmamaları, onun duygularını gözlemeye çalışmaları, konuya yoğunlaşmaları, her çocuğun farklı olabileceği bu nedenle esnek olmaları gerektiği anımsatılmalıdır.

Tuvalet eğitimi nasıl yapılmalıdır?
Tuvalet eğitimi sırasında bazı güçlükler yaşanabilir. Çocuk tümüyle reddedebilir, hiç ilgilenmeyebilir, kabul edip bir süre oturur ama kakasını yapmaz sonra bezi bağlanır bağlanmaz yapabilir, acıdığını söyleyebilir, bazen önce bir kaç kez yapar sonra sürdürmeyi reddeder, bazen kakasını tutar günlerce yapmaz kabız olur. Eğitim sırasında ilişkiler bozulur, inatlaşma ortaya çıkarsa ısrar etmeksizin çocuğa hazır olacağı bir süre tanımak, kıskanma yaratmaksızın yaşıtlarının tuvalet eğitimini başarmış olduklarının farkına varmasını sağlamak yararlı olabilir. Aileye „derin bir soluk alıp, arkanıza yaslanın, kızmayın, düş kırıklığına uğramayın, tuvalet eğitimini başaramamış hiç kimse yoktur, bir süre sonra yine denersiniz, bu arada onu daha iyi tanımaya, başarısız olsa bile onu sevmeye ve sevginizi göstemeye devam ettiğinizi ona hissettirmeye çalışın“ gibi önerilerle destek olmaya çalışılabilir. Kabızlık gelişmişse beslenme önerileri ve ilaçlarla destek olunabilir. Tuvalet eğitimi almış çocuklarda da 4-5 yaşa dek kazalar olabilir. Stresli zamanlarda geri dönüşler olabilir. Bunların hoşgörülmesi konusunda aileyi yüreklendirmek iyi olur.

Çocuklukta yüksek kan basıncının saptanması ve tedavisinin ileri yaşlardaki ateroskleroz, kalp ve beyin hastalıkları görülmesini azaltacağı bilinmektedir. Bu nedenle erken takip ve tedaviden faydalanabilecek bu çocukları tanımlama çok önemlidir. Sıklığı Çocuklarda hipertansiyon görülme sıklığı %1-5 olarak bilinmektedir. Fakat son yıllarda çocuklarda; obesite, hareketsiz yaşam ve kötü beslenme alışkanlıklarındaki artış nedeni ile özellikle ergenlik döneminde hipertansiyon görülme oranı da belirgin olarak artmıştır. Çocuklarda Kan Basıncı Ne Zaman Ölçülmeli Hipertansiyonun erken tanınması için, 3 yaş ve daha büyük çocuklarda kan basıncı ölçümü, normal fizik muayenenin bir parçası olmalıdır. Aile hipertansiyon yönünden sorgulanmalıdır. Hipertansiyon riski olan (yenidoğan döneminde göbek arter kateterizasyonu, diabet, şişmanlık, çocuk veya ailede hiperlipidemi varlığı, anne babada hipertansiyon olması, birinci veya ikinci derece yakınlarında erken kalp krizi veya felç hikayesi, periodik yüksek kan basıncı gibi…)çocukların ise yaşa bakılmaksızın her kontrollerde kan basınçları ölçülmelidir. Çocuklarda Kan Basıncı Ölçümü Nasıl Yapılır? Ölçüm yapılmadan önce çocuk 5-15 dakika kadar rahat oturur pozisyonda istirahat etmelidir. Daha sonra kan basıncı kalp hizasında desteklenmiş üst koldan ölçülmelidir. Kan basıncı ölçümünde brakial arter üzerinde duyulan ilk ses (Korotkoff 1) sistolik kan basıncı, seslerin tamamen kaybolduğu an (Korotkoff 5) ise diyatolik kan basıncı olarak kabul edilmektedir. Kan basıncı üç kez ölçülmeli gerekirse bir hafta sonra tekrar ölçülmelidir.

Erkek Çocuklar İçin Yaş ve Boy Persantiline Göre Kan Basıncı Değerleri*

Kız Çocuklar İçin Yaş ve Boy Persantiline Göre Kan Basıncı Değerleri*

4- 6 YAŞ ARASI ÇOCUK İZLEMLERİ (Bu dönemde yılda bir kontrol yapılır. )
Anneyi ve çocuğu karşılayın ve uygun iletişimi kurun Anneyi ve çocuğu nazik bir şekilde karşılayın Gerekli mahremiyeti sağlayın Kendinizi tanıtın Annenin ve çocuğun adını öğrenin ve kullanın Gerekli olumlu beden dilini kullanın İletişim için gerekli mesafeyi ayarlayın Anne ile yüz yüze olun, göz teması kurun Her aşamada soru sorabileceğini belirtin Çocuğu ilk kez görüyorsanız: Gözle veya fizik muayene ile saptanan doğumsal bir anomalisi var mı? Üreme organlarını muayene edin Anneye çocuğun herhangi bir sorununun olup olmadığını sorun Sorun yoksa izlem şemasına devam edin Sorun varsa duruma göre ilgili yönergeleri işleme sokun

Çocuğu muayene edin Muayene başlamadan önce ellerinizi yıkayın Çocuğu tartın Çocuğun boyunu ölçün Vücut ısısını ölçün Çocuğun kan basıncını ölçün Çocuğun genel görünümüne bakın Cildi muayene edin Solunumu ve kalbi değerlendirin Çocuğun işitmesini kontrol edin Çocuğu anemi yönünden değerlendirin Görme keskinliği muayenesi yapın (Görme keskinliğinde azalma ya da iki göz arasında fark saptanan çocuklar değerlendirilmek üzere sevk edin) Çocuk ihmali ya da istismarını işaret eden bulgulara (bakımsız çocuk, ilgisiz anne, annenin veya bakıcının çocuğa sert tavırları, vs) dikkat edin

Daha önceki izlemlerde tespit ettiğiniz bir sorun varsa onu tekrar değerlendirin Çocuğun gelişimini “Gelişimi İzleme ve Değerlendirme Rehberi”ni kullanarak değerlendirin Aşağıdaki konularda anneye danışmanlık verin Yaşına uygun olarak beslenmeyi değerlendirin Önemli hastalık bulguları İyotlu tuz Çocuk hijyeni Çocuk giysileri Çocukların yanında sigara içilmemesi gerektiği Diş sağlığı Kazalardan korunma Üreme sağlığı Çocuğun aşılarını kontrol edin eksik aşılarını tamamlayın, aşı yan etkileri hakkında bilgilendirme yapın Bulgularınızı kayıtlarınıza işleyin Değerlendirmeniz sırasında çocukta bir sorun saptarsanız ilgili yönergelere göre hareket edin, gerektiğinde çocuğu bir uzmana yönlendirin Ailenin sorularını yanıtlayın ve verilen önerilerle ilgili broşürleri verin Kontrol için randevu tarihini belirleyin

Tüm bebekler tespit edilecek
Protokol basamaklarına göre değerlendirilecek 0-59 ay arası en az 17 izlem Risk varsa ya da kişi talep ederse izlemler daha da artacak İzlem sırasında daha üst basamağı ilgilendiren bir durum saptandığında derhal sevk yapılacak.

1. İzlem: Doğumda, 2. İzlem: İlk 48 İçerisinde, 3. İzlem: 15.Günde, 4. İzlem: 41.Günde, 5. İzlem: 2.Ayda, 6. İzlem: 3.Ayda, 7. İzlem: 4.Ayda, 8. İzlem: 6.Ayda, 9. İzlem: 9.Ayda

10. İzlem: 12.Ayda, 11. İzlem: 18.Ayda, 12. İzlem: 24.Ayda, 13. İzlem: 30.Ayda, 14. İzlem: 36.Ayda, 15. İzlem: 4 Yaşında 16. İzlem: 5 Yaşında 17. İzlem: 6 Yaşında

Şimdiye kadarki ve bundan sonraki çalışmalarınız için SONSUZ
TEŞEKKÜRLER  Aksaray İl Sağlık Müdürlüğü

BEBEK VE ÇOCUK İZLEMLERİ PROTOKOLÜ

Benzer bir sunumlar

... konulu sunumlar: "BEBEK VE ÇOCUK İZLEMLERİ PROTOKOLÜ"— Sunum transkripti:

Benzer bir sunumlar

Proje hakkında

Geri bildirim

Giriş

Sosyal ağ üzerinden giriş yapmak:

BEBEK VE ÇOCUK İZLEMLERİ PROTOKOLÜ

Benzer bir sunumlar

... konulu sunumlar: "BEBEK VE ÇOCUK İZLEMLERİ PROTOKOLÜ"— Sunum transkripti:

Benzer bir sunumlar

Proje hakkında

Geri bildirim