ANESTEZİ HAZIRLIĞINDA HEMATOLOJİK PROBLEMLER

... konulu sunumlar: "ANESTEZİ HAZIRLIĞINDA HEMATOLOJİK PROBLEMLER"— Sunum transkripti:

1 ANESTEZİ HAZIRLIĞINDA HEMATOLOJİK PROBLEMLER
Prof. Dr. Cengiz BEYAN

2 Preoperatif Hazırlık Preoperatif değerlendirmenin amacı
Cerrahi ile ilişkili mortaliteyi ve morbiditeyi azaltmak Cerrahi sonrası hastanede yatış süresini kısaltmak Hazırlık aşamasında anestezi uzmanı Cerrahinin tipine özel olarak eşlik eden riski anlamak Hastanın eskiden beri mevcut olan akut ve kronik tıbbi problemlerini belirlemek

3 Anemi (1) Preoperatif rutin tam kan sayımı
Şüphelenilmemiş olan aneminin tespiti Özellikle kanama riski yüksek olan cerrahilerde postoperatif evrede bazal değerlerin bilinmesi 500 ml kanın kaybı genellikle tolere edilir Kristalloid infüzyonları Major cerrahi, kan kaybı ml’den fazla, 100 hasta, kan yerine Hartmann’s solüsyonu Mortalite ve morbiditede değişme yok, komplikasyon gelişmemiş

4 Anemi (2) Preoperatif olarak rutin transfüzyon uygulamanın bir gerekçesi yok Preoperatif evrede hastanın hemoglobin değeri 10 g/dl’nin veya hematokrit değeri % 30’un altında olursa transfüzyon yapılmalıdır Hb genellikle 7 g/dl’nin altına inene kadar kardiyak output önemli olarak etkilenmez

5 Anemi (3) Pre ve postoperatif optimal hemoglobin düzeyi hastanın klinik tablosuna bağlı Her vaka bireysel olarak değerlendirilmeli Aneminin süresi Cerrahi girişimin şekli Tahmini kan kaybı miktarı Morbiditeye etki edebilecek eşlik eden diğer faktörler

6 Anemi (4) Perioperatif evrede kan kullanımı cerrah ve anestezi uzmanının kararına bağlı Hb değerinin 10 g/dl’nin altına düşmesi halinde transfüzyon nadiren endike Eğer perioperatif morbiditenin etkileneceği yönünde bulgu yoksa Hb değeri 7 g/dl altına düşene kadar transfüzyon uygulanmamalı

7 Orak Hücreli Anemi Hipoventilasyon, hipotansiyon, dehidratasyon, hipotermi, asidoz ve immobilizasyon Elektif cerrahiler için basit transfüzyonlar Acil cerrahi girişimler için kısmi exchange transfüzyonlar Hb S % 30’un altına indirecek şekilde agressif transfüzyon programı veya Hb 10 g/dl üzerine çıkaracak şekilde basit transfüzyon uygulaması Perioperatif komplikasyonlar iki grupta benzer Transfüzyonla ilişkili komplikasyonlar agressif transfüzyon uygulanan kolda çok daha yüksek İyi perioperatif bakım ile agressif transfüzyon yaklaşımına ihtiyaç yoktur

8 Polisitemia Vera Kötü kontrollü hastalarda komplikasyon % 83
% 46 morbidite % 37 mortalite İyi kontrollü hastalarda % 21 Morbidite % 16 Mortalite % 5 Elektif cerrahi için en az 4 aydır iyi kontrolde olmaları önemli Acil cerrahi gereğinde Volüm replasmanı ile kombine flebotomi Hidroksiüre Terapötik hemaferez

9 Hemostaz Risk Değerlendirilmesi
Cerrahi öncesi yeterli bir öykü Laboratuvar testleri ile tarama

10 Öykü (1) Dikkatli bir öykü alınması
Hastaların kanamayı algılamaları farklıdır Kanamanın ciddiyeti ölçülemez Hasta ve hekim arasındaki diyalog Başlangıç şikayeti Hemostaz işleyişindeki defekt nedir Herediter veya akkiz midir Akılcı laboratuvar yaklaşımı ne olmalıdır

11 Öykü (2) Eski kanama problemleri Demir eksikliği anemisi öyküsü
Cerrahi girişimler Diş çekimleri Transfüzyon öyküsü Adetlerin karakteristiği Diyet alışkanlıkları Antibiyotik kullanımları Diğer hastalıklar

12 Öykü (3) Travmaya cevap Doğumu izleyen günlerde veya çocukluk döneminde kanama öyküsü Kanama hastalığı yönünden tutarlı genetik paternde pozitif aile öyküsü Negatif aile öyküsü kalıtsal koagulasyon hastalığını ekarte ettirmez

13 Öykü (4) İlaçlar Reçete ile verilmiş ilaçlar
Hastanın kendi başına aldığı ilaçlar Hastanın kendi başına aldığı bitkisel ürünler

14 Klinik Özellikler Trombosit Koagulasyon Kanama yeri Cilt, mukozalar Yumuşak dokular Kesi kanaması Evet Yok Peteşi Var Ekimoz Küçük, yüzeyel Büyük, palpabl Hemartroz, hematom Nadir Sık Cerrahi sonrası kanama Akut, hafif Gecikmiş, ciddi

15 Risk Cerrahi Tipi Örnek Düşük
Hayati olmayan organları içeren, kısmi disseksiyon uygulanan Lenf nodu biyopsisi, diş çekimi Orta Hayati organları etkileyen, derin veya geniş disseksiyon Laparotomi, torakotomi, mastektomi Yüksek Kanama cerrahi sonucunu etkiler, kanama komplikasyonları sık Beyin, göz, prostat cerrahisi, CABG

16 Laboratuvar Testleri Kanama riski yüksek tüm hastaları tanımlayan basit bir tarama sistemi yok Tüm hastalarda hemostazı değerlendirmeye yönelik öykü alınmalı Düşük riskli cerrahi uygulanacak hastalarda ilave laboratuvar testleri yapılmamalı Orta veya yüksek riskli cerrahi için PTT, PT ve trombosit sayısı ölçümü

17

18 Trombosit Sayımı, PY Direkt olarak veya tam otomatik elektronik metotların kullanımı ile trombositlerin sayımı Periferik yaymanın direkt muayenesi Kantitatif tayin Kalitatif trombosit anormallikleri Pseudotrombositopeni

19

20 Kanama Zamanı (1) Trombositlerin damar duvarı ile olan ilişkisini ölçer Trombositopeni (<50.000/mm3) Kalitatif trombosit anormallikleri von Willebrand hastalığı Bazı vasküler purpura olguları, ağır hipofibrinojenemiler

21 Kanama Zamanı (2) Trombosit fonksiyonunun kalıtsal hastalıklarının taranmasında Sonuç anormal ise daha ileri testler KZ’nın normal olması cerrahi girişimin emniyetle yapılabileceğini göstermez KZ’nın anormal olması aşırı kanama olacağının belirteci değildir Preoperatif bir tarama testi olarak önerilmez

22

23 Protrombin Zamanı Ekstrinsik ve ortak yol Test intrinsik yolu atlar
Doku tromboplastini (doku faktörü) Faktör X Faktör V Protrombin Fibrinojen Test intrinsik yolu atlar Trombositler yerine tromboplastinler kullanılır Oral antikoagulan aktivitenin ölçümü

24 Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı
İntrinsik ve ortak yol Heparin antikoagulasyonu Faktör VII ve XIII haricindeki tüm koagulasyon faktörlerinin eksiklikleri Ortak yol faktörlerinin eksikliklerine PT’ye göre daha az duyarlı

25 Normal PT, Normal aPTT (1)
Trombositopeni Von Willebrand hastalığı Trombosit fonksiyon bozukluğu Bernard-Soulier sendromu Glanzmann trombastenisi Depo havuz hastalığı Wiskott-Aldrich sendromu TAR sendromu Chediak-Higashi sendromu Hermansky-Pudlak sendromu Akkiz durumlar (ilaçlar, üremi, myeloproliferatif hastalıklar, myelodisplastik sendrom)

26 Normal PT, Normal aPTT (2)
Diğer hastalıklar Faktör XIII eksikliği Alfa2-antiplazmin eksikliği PAI-1 eksikliği Vasküler purpuralar Yapısal anormallikler (herediter hemorajik telenjiektazi) Bağ dokusunun kalıtsal hastalıkları (Ehlers-Danlos hastalığı, osteogenezis imperfekta) Bağ dokusunun akkiz hastalıkları (skorbüt, steroide bağlı purpura) Küçük damar vaskülitleri Psikojenik purpura Paraproteinlere eşlik eden purpura Bilinmeyen sebepler

27 Uzamış PT, Normal aPTT Ekstrinsik yol defektleri Kalıtsal Akkiz
Faktör VII eksikliği Akkiz K vitamini eksikliği Erken karaciğer hastalığı Coumadin tatbiki Faktör VII inhibitörü Nadiren DIC’in erken dönemlerinde

28 Normal PT, Uzamış aPTT İntrinsik yol defektleri Kalıtsal Akkiz
Faktör VIII, IX veya XI eksikliği Faktör XII, prekallikrein veya HMWK eksikliği Von Willebrand hastalığı Akkiz Heparin tatbiki Faktör VIII, IX, XI veya XII’ye karşı antikorlar Lupus antikoagulant

29 Uzamış PT, Uzamış aPTT Ortak yola ait kalıtsal hastalık veya kompleks akkiz hastalık Kalıtsal Protrombin, fibrinojen, faktör V veya X eksikliği Kombine faktör eksiklikleri Akkiz Karaciğer hastalığı DIC Heparin aşırı dozları Coumadin aşırı dozları Kombine heparin ve coumadin tatbiki Protrombin, fibrinojen, faktör V veya X inhibitörleri Primer amiloidoza eşlik eden faktör X eksikliği

30 Trombositopeni (1) En yaygın görülen akkiz hemostaz anormalliklerden biri Trombosit transfüzyonları ile gerek acil, gerekse elektif koşullarda cerrahi uygulanabilir Kanama riskinin en iyi göstergesi trombosit sayısı 80.000/L kanama riski minimum 20.000/L kanama riski ileri derecede artmış Cerrahi için diğer kritik özellikler Splenomegali Ateş Enfeksiyon Aktif kanama Oto veya alloantikorların varlığı

31 Trombositopeni (2) Trombositopeniye sebep olan hastalığın tedavisi
Cerrahide emniyetli uygulama için gereken trombosit sayısı tartışmalı <50.000/L ise transfüzyon Genel cerrahi için trombosit sayısı <80.000/L CABG için < /L ise trombosit transfüzyonu Genel önerilen yaklaşım Düşük riskli cerrahi için >50.000/L Orta riskli cerrahi için >50.000/L Yüksek riskli cerrahi için > /L

32 Trombosit Fonksiyon Bozukluğu
Trombosit sayısı normal iken kanama zamanının uzun olması En sık sebebi aspirin gibi ilaçların tatbiki Dikkatli bir ilaç anamnezi şart Trombosit fonksiyonunu etkileyen ilaçlar cerrahi öncesi kesilmiş olmalı ve perioperatif periyotta kullanılmamalı

33 Trombosit Fonksiyon Bozukluğu
Trombosit fonksiyonunun akkiz hastalıklarında altta yatan hastalığın tedavisi İntrinsik trombosit disfonksiyonu trombosit transfüzyonu Düşük veya orta riskli cerrahi için profilaktik trombosit transfüzyonuna ihtiyaç yok Yüksek riskli cerrahide profilaktik trombosit transfüzyonu DDAVP

34 Karaciğer Hastalığı (1)
Hemostaz anormallikleri kompleks Koagulasyon ve fibrinolitik sistemin enzim ve inhibitörlerinin sentezinde azalma Anormal fibrinojen sentezi Aktive faktörlerin klerensinde azalma Anormal trombosit fonksiyonu Trombositopeni Hemostaz anormalliğinin ciddiyeti karaciğer hastalığının ciddiyeti ile paralel

35 Karaciğer Hastalığı (2)
Ağır dekompanze karaciğer hastalığı, koagulasyon testleri belirgin anormal ise acil yaklaşımlar haricinde cerrahiden kaçınılmalı Daha az ciddi hastalıklı hastaların hemostaz yönünden değerlendirilmesinde PT Trombosit sayımı Kanama zamanı Fibrinojen düzeyi ve TT Fibrinojen/fibrin yıkım ürünleri D dimer

36 Karaciğer Hastalığı (3)
Hafif hastalık, PT uzaması 3 saniyeden kısa ise profilaktik yaklaşım gerekli değil Yüksek riskli cerrahi veya hemostaz anormalliğinin daha büyük derecelerinde Taze donmuş plazma transfüzyonu Exchange transfüzyon Trombosit transfüzyonları DDAVP Protrombin kompleks konsantreleri Vitamin K tatbiki Heparin

37 Antiplatelet Kullanımı
Elektif cerrahi için, aspirin profilaksisi operasyondan yaklaşık bir hafta önce kesilmeli

38

39 Heparin Kullanımı Heparin cerrahiden 6 saat önce kesilmeli ve PTT kontrol düzeylerine dönmüş olmalı DMAH terapötik dozlarda veriliyor ise cerrahi öncesi saatte kesilmeli Terapötik heparine eğer operasyon sahasında kanama yok ise cerrahi sonrası 12 saat içinde yeniden başlanır Tam doz heparin zamanı cerrahi tipine ve klinik seyre bağlı

40 Warfarin Kullanımı Kanama Riski Elektif Cerrahi Acil Cerrahi Düşük
INR 2,0 olacak şekilde dozu ayarla Warfarini kes Orta INR 1,5 olacak şekilde dozu ayarla Warfarini kes; INR 1,5 yapmak için TDP kullan Yüksek İhtiyaç varsa heparinle değiştir ve perioperatif dönemde heparin kullan Warfarini kes; INR <1,5 yapmak için TDP-vitamin K kullan

41 İntra/Postoperatif Kanama
Kanamanın lokal sebebe mi, yoksa hemostaz anormalliğine mi bağlı olduğuna karar ver Perioperatif hemostaz yetersizliği sebeplerini araştır Preoperatif koagulasyon testlerini ve ameliyat kayıtlarını gözden geçir Öyküyü tekrar al PT, PTT, TT, trombosit sayımı, PY’yı tekrarla Gerekirse diğer testleri yap

42 Massif Transfüzyon Bir kan volümünden daha fazla banka kanının transfüzyonu Diğer hemostaz anormalliklerinin varlığında dilüsyonel trombositopeni kanamaya meyil yaratabilir Rutin trombosit transfüzyonu uygulanmaz Ameliyat esnasında aşırı kanama varsa trombosit sayısını  tutacak şekilde agressif trombosit transfüzyonu

43 Tromboz Tedavisi (1) Spesifik cerrahi girişime eşlik eden kanama riskinin değerlendirilmesi Kanama riski yüksek hastalar için antikoagulan tedavi cerrahi sonrası 5-7 güne kadar uygun değil, fibrinolitik tedavi daha uzun süre için geciktirilmeli Kanama riski düşük hastalarda cerrahi sonrası 1-2 günde antikoagulan tedavi

44 Tromboz Tedavisi (2) Trombozun parenteral tedavisi için gerek DMAH, gerekse unfraksiyone heparin uygun DMAH sc tatbiki ve uzun yarı ömrü ile avantajlı Unfraksiyone iv heparin ile kanama meydana geldiğinde infüzyonun durdurulması sonrası etkisi hızla ortadan kalkar PTT’yi düşük terapötik düzeyde tutacak şekilde heparin devamlı infüzyonla verilmeli Fibrinolitik tedavi için kanama riskleri daha yüksek

45