TESTLERİN PATOLOJİK SONUÇ ORANLARININ KARŞILAŞTIRARAK GEREKSİZ TETKİK İSTEMLERİNİN BELİRLENMESİ Çiğdem Sönmez1, Kadir Okhan Akın2,Arzu Kösem3, Emin Sevinç4.

... konulu sunumlar: "TESTLERİN PATOLOJİK SONUÇ ORANLARININ KARŞILAŞTIRARAK GEREKSİZ TETKİK İSTEMLERİNİN BELİRLENMESİ Çiğdem Sönmez1, Kadir Okhan Akın2,Arzu Kösem3, Emin Sevinç4."— Sunum transkripti:

1 TESTLERİN PATOLOJİK SONUÇ ORANLARININ KARŞILAŞTIRARAK GEREKSİZ TETKİK İSTEMLERİNİN BELİRLENMESİ Çiğdem Sönmez1, Kadir Okhan Akın2,Arzu Kösem3, Emin Sevinç4 ,Murat Parpucu5 ,Ahmet Reşat Doğusan5, Serdar Mercan6 ,Oğuz Sarıyıldız 6 1Ankara 2. Bölge Kamu Hastaneler Birliği, Dr. Abdurrahman Yurtaslan Onkoloji Eğitim Ve Araştırma Hastanesi - Tıbbi Biyokimya, 2Ankara 2. Bölge Kamu Hastane Birliği, Keçiören Eğitim Ve Araştırma Hastanesi - Tıbbi Biyokimya 3Ankara 2. Bölge Kamu Hastaneler Birliği, Gölbaşı Hasvak Devlet Hastanesi - Tıbbi Biyokimya, 4Ankara 2. Bölge Kamu Hastane Birliği, Sincan Dr. Nafiz Körfez Devlet Hastanesi - Tıbbi Mikrobiyoloji, 5Ankara 2. Bölge Kamu Hastaneler Birliği - Tıbbi Hizmetler, 6Ankara 2. Bölge Kamu Hastaneler Birliği - Genel Sekreterlik Tablo 1. Tüm Hastanelerimizde biyokimya testleri için patolojik test yüzdeleri GİRİŞ: Tüm dünyada hasta sayısı her yıl ortalama %2, test sayısı her yıl ortalama %10 artmaktadır. Sonuçta test sayısı hasta sayısından hızlı artış gösterdiği aşikardır. Sürekli daha karmaşık testlerin geliştirilmesi sonucunda klinisyenlerin klinik laboratuvara bağımlılığı artmaktadır. Tüm dünyada laboratuvar testlerinin sağlık sistemine getirdiği mali yük, yaklaşık olarak sağlığa ayrılan bütçenin %4-11’ini kapsamaktadır ve gün geçtikçe artış göstermektedir. Test artışının başlıca nedenleri aşağıda sıralanmıştır. Bakım standartlarının yükselmesi Yaşlı nüfusun artması Laboratuvar testlerinin nispeten ucuz ve kolay ulaşılabilir oluşu Klinisyenlerin kendilerini koruma dürtüsü (dava korkusu!) Yanlış, şablonlaşmış “protokol”ler (panel, profil, bataryav.b.) Nosyon farkı ve “test bağımlılığı” Bilgi eksikliği Araştırma amaçlı istemler İstem – sonuç verme süresinin (Turnaround time) kısalması İletişim eksikliği nedeniyle tekrar istem Hastanın beklentisi Modern Teknoloji: Cihaz ve kit üreticilerinin pazarlama faaliyetleri Pek çok çalışmada gereksiz test isteminin %25-40 arasında olduğu gösterilmiştir.Kanıta dayalı laboratuvar tıbbı, laboratuvar testlerinin klinisyenlerce klinik karar ve hasta bakımında etkin kullanımını gerekli kılmaktadır. Bu nedenden, laboratuvar testlerinin etkinliği klinik yarar ve sonuç göz önüne alınarak sürekli değerlendirilmelidir (1-4). Popülasyona Dayalı Referans Değer hesaplanmasında, popülasyondan elde edilen değerlerin %5'i dışarıda bırakılmaktadır. Bu da 1 kişiden bir laboratuvar testi istendiğinde, testin referans değer dışında kalma olasılığının en az %5 olacağı anlamına gelir (5-7). Bu çalışmada Ankara 2. Bölge Kamu Hastaneler Birliği bünyesindeki laboratuvarlarda çalışılan testlerin patolojik sonuç oranlarının karşılaştırarak gereksiz olabilecek tetkik istemlerinin belirlenmesi amaçlanmıştır. Glukoz Üre Kreatinin ürik asit Na (sodyum) K (potasyum) Cl (klor) T.protein Albumin ALT AST LDH Alkalen Fosfataz Mg (mağnezyum) GGT Demir T.bilirubin D.Bilirubin BÖLÜMLER ORTANCA DEĞERLER Acil Polikliniği 19,5 9,5 10,2 15,6 20,4 7,5 17,6 17,3 18,9 9,3 9,6 20,3 15,3 15,4 21,4 13,2 11,0 Dahiliye Polikliniği 26,3 8,1 8,6 8,4 5,8 7,1 3,6 8,9 7,0 12,5 10,9 6,4 11,8 26,7 9,1 6,8 Çocuk Polikliniği 10,4 5,2 8,2 11,3 8,0 10,6 5,5 5,6 16,5 25,0 31,3 16,7 34,9 23,3 19,4 Genel Cerrahi Polikliniği 19,0 10,7 9,2 4,9 5,0 14,3 13,6 6,0 13,4 25,7 12,1 10,3 Kulak Burun Boğaz Polikliniği 3,4 2,9 5,1 1,7 1,8 2,1 0,8 3,9 5,4 3,2 0,5 3,8 14,1 3,3 Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniği 7,6 2,3 6,2 4,8 4,7 8,3 4,0 Üroloji Polikliniği 16,2 8,5 9,9 6,1 4,6 7,7 5,9 4,1 16,0 6,9 Kadın Hastalıkları ve Doğum Polikliniği 21,3 6,6 11,2 8,7 3,7 10,0 12,2 33,3 5,3 Cildiye Polikliniği 9,7 3,0 1,1 0,6 2,6 3,5 19,1 4,4 Fizik Tedavi Polikliniği 9,8 2,0 2,8 1,2 1,3 13,0 6,3 19,2 Kardiyoloji Polikliniği 25,8 9,0 10,5 10,8 12,8 6,5 Nöroloji Polikliniği 20,5 6,7 7,3 12,0 11,1 7,9 7,2 24,5 2,7 Ortanca 8,8 9,4 10,1 23,0 Tablo 2. Eğitim ve Araştırma Hastanelerimizde biyokimya testleri için patolojik test yüzdeleri Glukoz Üre kreatinin ürik asit Na (sodyum) K (potasyum) Cl (klor) T.protein Albumin ALT AST LDH Alkalen Fosfataz Mg (mağnezyum) GGT Demir BÖLÜMLER ORTANCA DEĞERLER Acil Polikliniği 26,8 12,5 33,2 22,6 23,5 7,5 17,6 14,9 6,5 7,7 8,5 30,2 21,1 21,4 12,9 27,3 13,2 Dahiliye Polikliniği 29,0 8,1 20,7 6,1 6,3 5,8 7,1 8,2 3,5 7,4 14,0 11,8 4,4 9,4 26,7 5,5 Çocuk Polikliniği 10,4 5,0 6,9 5,1 4,5 2,3 4,1 1,2 5,6 11,7 26,4 9,5 8,3 29,9 11,2 Genel Cerrahi Polikliniği 19,3 17,9 15,1 8,8 4,8 8,4 9,2 10,2 11,0 10,1 26,3 Kulak Burun Boğaz Polikliniği 12,3 4,3 14,7 3,4 2,1 0,8 0,0 3,3 2,6 1,9 1,1 1,0 Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniği 8,6 10,0 18,9 1,7 3,6 4,6 0,9 16,2 4,7 7,2 Üroloji Polikliniği 21,0 9,6 11,5 5,4 3,8 8,0 14,8 10,5 Kadın Hastalıkları ve Doğum Polikliniği 21,7 6,8 6,2 4,0 6,0 8,7 50,0 33,3 Cildiye Polikliniği 9,9 3,1 19,1 1,5 0,5 0,2 1,8 23,1 3,9 Fizik Tedavi Polikliniği 22,0 24,2 9,8 18,8 6,4 2,5 14,2 Kardiyoloji Polikliniği 12,0 23,0 5,9 16,1 21,6 31,6 Nöroloji Polikliniği 7,6 25,9 8,9 7,9 24,5 Ortanca 18,5 2,4 5,7 10,7 MATERYAL-METHOD: 13 sağlık tesisisin (4 Eğitim ve Araştırma Hastanesi- 9 Hizmet Hastanesi) 12 polikliniğinden (1 acil - 6 dahili - 5 cerrahi) 18 biyokimyasal tetkikin patolojik çıkan test sonuçlarının oranları alındı. Veriler toplam, EAH ve HH grubu olarak 3 farklı grupta incelendi. Her bir testin istenme sayısı ve referans değer dışında çıkan istemlerin sayısı çıkarıldı ve % patolojik oranları hesaplandı. Verilerin ortanca minimum ve maksimumu değerleri elde edildi. Patolojik test sayılarını ortanca değerleri % 5 değerinin altında olanlar gereksiz test istemi olarak değerlendirildi. BULGULAR: Veriler branş bazında değerlendirildiğinde her 3 grupta da KBB, deri ve zührevi hastalıklar ve FTR polikliniklerinden ve EAH grubunda da ortopedi ve üroloji polikliniklerinden istenen testlerde, patolojik değer oranının %’5in altında olan tetkik sayısının daha yüksek olduğu izlendi. Test bazında incelendiğinde ise patolojik çıkan sonuçların ortanca değerleri % 5’in altında olan tetkikler tüm grupta potasyum 4.8 (0-37) ve albümin 4.8 (0-33); DH grubunda potasyum 4.4 (0-37), EAH grubunda potasyum 4.3 (0-6.9), T.protein 4.4 (0-8.3), albümin 2.4 (0-17.9), AST 4.5 (0-7.6), magnezyum 4.6 ( ), D.bilirubin 2.2 (0-8.5) olarak bulundu. Tüm gruplarda ortanca değeri en yüksek olan Glukoz ve demir olarak izlendi. Sağlık tesisi grupları kümülatif olarak değerlendirildiğinde total protein, albümin, Cl, K, AST, Bilirubin testlerinde patolojik test yüzdesinin düşük olduğu izlendi. Her 2 grupta da acil polikliklerinde istenen testlerin patolojik oranlarının %5'in üzerinde olduğu görüldü. Tablo 3. Hizmet Hastanelerimizde biyokimya testleri için patolojik test yüzdeleri Glukoz Üre kreatinin ürik asit Na (sodyum) K (potasyum) Cl (klor) T.protein Albumin ALT AST LDH Alkalen Fosfataz Mg (mağnezyum) GGT Demir T.bilirubin D.Bilirubin BÖLÜMLER ORTANCA DEĞERLER Acil Polikliniği 11,2 7,3 8,2 13,3 13,8 6,1 16,5 21,7 20,9 9,7 10,0 19,8 15,3 14,1 24,5 28,1 14,9 14,7 Dahiliye Polikliniği 23,2 6,8 7,4 14,5 8,3 7,2 6,4 12,1 6,3 7,6 10,7 11,6 6,5 12,6 36,7 10,8 8,7 Çocuk Polikliniği 7,7 12,2 26,7 12,3 9,6 15,5 5,1 19,4 41,8 36,6 16,7 36,9 50,0 Genel Cerrahi Polikliniği 15,6 7,9 9,2 4,3 9,9 17,9 9,4 15,8 5,0 25,0 10,6 10,2 Kulak Burun Boğaz Polikliniği 6,0 3,4 5,5 3,1 5,3 1,4 1,8 4,0 1,6 7,8 6,2 2,2 0,8 15,2 4,9 Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniği 13,2 6,9 4,2 5,6 18,2 5,2 5,9 7,1 0,0 26,0 5,4 Üroloji Polikliniği 17,5 8,1 8,0 4,4 3,9 2,3 16,0 Kadın Hastalıkları ve Doğum Polikliniği 13,7 4,6 10,3 33,5 Cildiye Polikliniği 10,5 3,5 7,5 4,5 1,1 24,0 Fizik Tedavi Polikliniği 20,1 5,8 4,8 1,0 2,8 2,1 11,4 4,7 6,6 19,6 3,6 Kardiyoloji Polikliniği 25,5 13,0 9,5 1,3 11,3 8,5 Nöroloji Polikliniği 11,8 8,9 9,8 22,1 Ortanca 7,0 9,1 10,1 SONUÇ: Glukoz ve demirin sonuçlarında yüksek oranda patolojik sonuç görülme nedenleri toplumumuzda görülen demir eksikliği anemisinin sıklığı ve yaygınlaşan obesite problemine ve beslenme alışkanlıklarımıza bağlı olabilir. Tüm sağlık tesislerinde, KBB, deri ve zührevi hastalıklar ve FTR kliniklerinde hastalardan istenen testlerden elde edilen düşük patolojik test yüzdeleri ve genel olarak Na, K, CL, Mg, P, albümin testlerinin düşük patolojik yüzdeleri bu testlerin el alışkanlığı ile istendiğini düşündürmektedir. Klinisyenlere sürekli geri bildirim ve bilgilendirmelerin yapılması, akılcı test istemi ile ilgili düzenlemeler yapılması gereksiz istemlerin azaltılmasını sağlayacaktır. Hastanelerimizde her geçen gün hasta sayısı ve hekimlere düşen yük artmaktadır. ortalama günde hasta bakmak zorunda olan bir hekimin hasta başına hastaya ayıracağı sürede 8 saatlik mesaide en fazla 1-3 dakika olabilecektir. Bu kısıtlı zamanda hekimlerin hastadan tam bir anamnez alması, kusursuz bir fizik muayene yapması ve ön tanılarını düşünerek test istemesi beklenmemelidir. Kaynaklar: Institute of Medicine. To err is human: Building a safer health system. Brief summary Available at: Brennan TA. The Institute of Medicine report on medical errors--could it do harm? N Engl J Med 2000;342: McDonald CJ, Weiner M, Hui SL. Deaths due to medical errors are exaggerated in Institute of Medicine report. JAMA 2000;284:93-5. Blendon RJ, DesRoches CM, Brodie M, et al. Views of practicing physicians and the public on medical errors. N Engl J Med 2002;347: Dybkær R, Solberg HE. Approved recommendation (1987) on the theory of reference values. Part 6. Presentation of observed values related to reference values. J Clin Chem Clin Biochem 1987; 25: Henny J, Petitclerc C, Fuentes-Arderiu X, Hyltoft Petersen P, Queraltó JM, Schiele F, Siest G. Need for revisiting the concept of reference values. Clin Chem Lab Med 2000; 38: Gräsbeck R. The evolution of the reference value concept. Clin Chem Lab Med 2004; 42:692-7.