KAROTİS ARTER STENTLEME HASTA SEÇİMİ

... konulu sunumlar: "KAROTİS ARTER STENTLEME HASTA SEÇİMİ"— Sunum transkripti:

1 KAROTİS ARTER STENTLEME HASTA SEÇİMİ
Dr Akif ŞİRİKÇİ GAZİANTEP Ü. TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ AD

2 Karotis stentleme…. Balon anjiplasti (1980…)
Self-eksp stentler; paslanmaz çelik ve nitinol stentler… Koruyucu filtre kullanımı Multisentrik çalışmalar (2000)

3 Başlangıç; “yüksek risk faktörleri”
A. Sistemik (Medikal) risk faktörleri Kardiyak risk faktörleri; Aritmi, AP, KKY, kapak hast, MI öyk (6 ay) Sistemik risk faktörleri; KOAH, obezite, KC-Böb hast Periferal vasküler hast’lar; Karşı ICA’da darlık-okl. , periferik arter hast Operasyon öyküsü (son 1 yılda geçirilmiş büyük op) 2. Anatomik risk faktörleri: Kısa, kalın boyun, fikse boyun, yüksek yerleşimli karotid bifürkasyon, stenozun bulbustan 3 cm ve üzerine uzanması 3. Nörolojik risk faktörleri: Yeni geçirilmiş SVO, sık tekrarlayan TIA, genel serebral iskemi

4 Zamanla… Tedavi seçeneği… Kesin endikasyonlar
Kesin kontraendikasyonlar

5 Larinks Ca. Radyoterapi
1. Post-radyoterapi stenozu

6 2.Cerrahi tedavi sonrası gelişen stenoz

7 3. Ciddi servikal Postür anomalisi;
(Ank. Spondilit) R CCA Oklüde

8 3. Karşı ICA okl, yüksek yerleşimli
Karotis plak

9 serbest trombüs

10 Yum plak ve filtre? Yumuşak plak

11 Tam oklüzyon

12 Karotis stentleme: Kabul gören ancak tedavinin kendisi bir SVO nedeni
Minör strok: %2.5 Majör strok: % 1.5 Majör strok ve ölüm: % 1.6 Herhangi bir şekilde strok ve ölüm: %4.1 Kalp krizi: % 0.3 Risk faktörleri öngörülebilir mi? Risk analizi….. süre, kateter. sayısı/komp (doğru orantılı)

13 Hasta değerlendirilmesinde bölgesel farklılıklar?
Gaziantep birikimleri: 2002 (kesintisiz) Yılda olgu (1000 üzerinde…) Beslenme alışkanlıkları, doğuda açık tütün kullanımı…

14 “risk analizi” için… Genel SVO bilgisi (patof., klinik prezentasyonlar) Görüntüleme bulguları olabildiğince kullanma Endikasyon Doğru zamanlama Anjiografik bulgularının gösterdiği riskler, işlem sürecindeki olası riskler… Malzemeye hakim olma (eldeki malzeme)

15 Darlık var ama…. Yeni SVO riski artmakta….
SEMPTOMATİK? Yeni SVO riski artmakta…. Retinal TIA; 3 yıl içerisinde strok riski % 10 Hemisferik TIA da % 20 Risk SVO’dan hemen sonra max. TIA dan 90 gün sonra olguların %11’inde strok gelişmiş,bunun da 1/3’ü ilk 2 gün içerisinde (*) 1. yıl içerisinde; (%70-79 st’da %11;% 90 ve üzerinde % 35) Takipte risk devam ediyor; 2 yıl içerisinde% darlıkta ipsilat strok riski % 26 Preokl. darlıklarda risk düşük! (yıllık % 11) ASEMPTOMATİK? % 60 altında % 1 den az; % 60 üzerinde % 1-2.4 % stenoz derecesi ile SVO gelişimi arasında korelasyon yok NASCENT;(Nort American Symptomatic Carotid Endarterektomy Trial) sonuçları (ACTS; Asemptomatic Carotid Surgery Trial sonuçlar) *Johnston SC, Gress DR, Browner WS, Sidney S. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA. JAMA 2000

16 Görüntüleme bulgularının analizi
1. SVO ve beraberinde ICA darlığı var ama… “Neden karotis darlığı”? Kapsamlı plak analizi… 2. Doğru zaman; MR/MR Diffüzyon ile zamanlama İşlemden hemen önce diff kontrolü 3. Görüntüleme bulguları ek risk? Periventriküler lökomalazi belirgin; hiperperfüzyon send.!

17 Darlık önemli ama…

18

19 Tedavi zamanlaması (kontrol MR)

20 Anjiografik değerlendirme
Arkus yapısı; tortiyozite? Tip 1: Inominate arter dış körv ile aynı planda Tip 2: iç ve dış körvden geçen horizontal aks ortasında Tip 3: İç körvden geçen horizontal aksın altında CCA -ICA’da tortiyozite? Özellile yaşlı kişilerde ICA da tortiyosite (lup, kink, koiling…) Koruyucu filtre nereye yerleştirilme problemi ECA açıklığı; (ekschange açısından) Stenoz Darlık derecesi doğru mu? Serbest trombüz? Kalsifikasyon

21

22 ARKUS KAROTİS PROBLEMLERİ…
YOL GÜVENLİĞİ…

23 CCA totiyozitesi

24 İzole hem., disek, mult darlıklar, yol problemi

25 50 y e. akses prob

26

27 Plak En büyük sürpriz… Yumuşak plak/Kalsifiye plak;

28 Plak analizleri…

29

30 Yetersiz çeşitte malzeme!!!
2, 3, 4mm predilatasyon

31 VULN. PLAK

32 Açık hücre yapılı stent ve yumuşak plak

33 Kalsifikasyon…. Takipte…

34 Plak problemleri… Yumuşak plak; Kalsifiye plak;
Filtre kullanımı Kollesterol embolisi (mikro) ilk 5 dk içerisinde kg a 1 mg pred (200 mg’a kadar) Kalsifiye plak; Tekrarlayan, agresiv PTA lar komp art (1 önce 1 sonra yeterli) Vazovagal, vazodepressör rxn riski yüksek Self ekp stent genişlemeye devam eder Recoiling… Malzeme seçiminde; plak morfolojisi ve içeriği dikkate alınmalı Plak rüptüründe closed-cell stentler güvenli Open-cell nitinol stentler balon ya da stent delivery sistemlerine takılabilir

35 Prok ICA lupu Filtre kullanım problemi
Teknik başarısızlık ve komplikasyon nedeni olabilir Stent seçimi önemli…

36

37 ICA açılanması-tortiyozite…

38

39 ICA akımı Tedavi? Filtre kullanımı

40 52 Y, E ,Semp

41

42 ICA kan akımı az, kalibrasyon ince

43 Self eks intrakraniyal stent

44

45 Willis poligonu Tam olması % 50 den az
Karşı ICA da oklüzyon; strok riskini 2 ye katlar Optimal kollateraller; strok riskini yarıya indirir

46 R CCA

47

48 Yaş Direkt etkileyici bir faktör değil; hassas olunmalı
Yaşam beklentisi (5 yıl) Bradikardik (<40/dak); geçici pace-maker Özellikle yaşlı bayanlarda persistant hipotansiyon

49 Uzamış/persistant hipotansiyon:baroreseptör sit
Nedir? 36 saate kadar uzaması Hangi olgularda sık Özellikle yaşlı bayanlarda, çoğunlukla tedavi gerektirmez Antihipertansif kullanımı; sabah dozunun atlanması Hangi olgularda tedavi (vazopressör) Özellikle MI öyküsü olan olgularda (yaş, cins önemsiz) Periprosedural komplikasyonları artırmaz

50

51 1931 doğumlu…

52 Endikasyon: Perfüzyon BT

53 CBF CBV MTT CBV ve CBF değerlerin belirgin olarak normal değerlere ulaştığı ve düştüğü, MTT değerinin kısaldığı izlenmekte

54 Son sözler…; “doğru olgu seçimi”; radyolog işi… “Sorunsuz”, “garantili” karotis stent olmaz ama… İşlem sırasında olası problemleri önceden Öngörme süre/komp ları azaltabilir… Teknik başarısızlık kabul edilebilir

55 Son sözler; İşin doğası gereği “zor olguları” yapma eğilimi
Hep “bir bilinmeyen”…. (iyi karpuz: 5000 yıllık sorun)

56 (aspirin 300mg/g, clopidogrel 75mg/g)
64y E 1 ay sonra (aspirin 300mg/g, clopidogrel 75mg/g)

57 küşneme TEŞEKKÜRLER