KOLON POLİPLERİ Kolon kanseri ABD’de kanserden dolayı ölümlerin ensık 2. nedenidir. Adenomatöz poliplerin zamanında tanınması ve çıkartılması kolorektal.

... konulu sunumlar: "KOLON POLİPLERİ Kolon kanseri ABD’de kanserden dolayı ölümlerin ensık 2. nedenidir. Adenomatöz poliplerin zamanında tanınması ve çıkartılması kolorektal."— Sunum transkripti:

1

2 KOLON POLİPLERİ Kolon kanseri ABD’de kanserden dolayı ölümlerin ensık 2. nedenidir. Adenomatöz poliplerin zamanında tanınması ve çıkartılması kolorektal Kanserden oluşan ölümleri azatacaktır. Poliplere yönelik taramalarda karşılaşılan en önemli sorunlardan bir tane- si ise,katartik barsak hazırlığı,kolonoskopi gibi hastaları sıkıntıya sokan uygulamalar nedeniyle ortaya çıkan düşük hasta uyumudur. Hasta uyum oranı, daha az sıkıntı veren ve daha az invazif yöntemlerin Devreye girmesi ile artırılabilir.

3 Total Kolonik Muayene Yöntemler
Çift kostrast baryum enema(DCBE) Endoskopik muayene(Kolonoskopi) CT Kolonografi(CTC) (Sanal kolonoskopi) veya (Sanal endoskopi) Magnetik rezonans Kolonografi(MRC)

4 Çift kontrast baryum enema (DCBE)
Kapsamlı kolon muayenesinin tek yöntemi iken kolonoskopik taramaların artmasıyla kullanım sıklığı zamanla azalmıştır.Canlı,interaktif ve sonuçlar muayeneyi yapan kişilere göre farklılık gösterebilir.Amerikada çok az Radyoloji Eğitim Merkezi bu muayene yöntemini asistanlara öğretmektedirler. Geçmişte yapılan çalışmalarda DCBE’nın diagnostik sensitivitesinin ve güvenirliğinin oranı hakkında birbirinden çok farklı oranlar bildirilmiştir. Küçük bir çalışmada 1 cm den büyük poliplerin saptanmasında sensitivitesinin %85-90,daha küçük lezyonların saptanmasında ise %50-80 arasında olduğu bildirilmiş.1 cm den küçük lezyonların da kansere dönüşme olasılığı ise son derece düşüktür.Bu küçük çalışmadan elde edilen sonuçlar genelleştirilmemeli.

5 Kolonoskopi Taramada süphesiz ki sensitif bir yöntemdir.Başarısı endoskopiste bağımlıdır. %5-15 olguda teknik nedenlerle çekuma ulaşılamaz.Haustral anatomi ve büklümlü yapı nedeniyle endoskopik kör noktalara sahiptir. Aynı anda hem tanısal hem de tedavi edici avantajları vardır. Teknik, sedasyon gerektirir. İnvazif bir yöntem olduğu için çeşitli komplikasyonlara sahiptir.

6 CT Kolonografi (CTC) Multidededektör CT tarayıcıların geliştirilmesi, radyologlara hasta anatomisi hakkında hızlı,yüksek rezolusyonlu volumetrik bilgiler elde etme fırsatını vermiştir. Uygun computer yazılımları ile kolon ve çevresel anatomik imajların rekons- trüksiyonu,iki- boyutlu (2-D),üç-boyutlu (3-D) görüntüler elde edilebilir. Minimal invaziv bir girişimdir.Rektumdan hava veya karbondioksit ensüflasyonu gerekir.Sedasyon gerektirmez.Endoskopik muayeneye göre çok kısa zamanda biter.Günümüzde çoğu merkez hem endoskopi hemde sanal kolonoskopi için katartik barsak hazırlığı yaptırır.

7 CTC-Trials and Review Bu makalenin yazıldığı tarihe kadar CTC’nin taramadaki değeri için 2 adet prospektif multisenter çalışma yayınlanmış.İki çalışma da farklı sonuçlar bildirmiş. 1233 hastaya aynı günde hem CTC ve hem de optik kolonoskopi yapılmış Sonuç:3-D CT sanal kolonoskopi, asemptomatik orta riskli erişkinlerde kolorektal neoplazilerin saptanmasında optik kolonoskopi ile kıyaslanabilir başarıya sahiptir. 104 kişi dahil edilmiş. Sonuç:CTC yaygın klinik uygulama için henüz hazır değil ve teknikte ve eğitimde iyileştirmeler gerekir. ACRIN-American College of Radiology Imaging Network- yönetiminde multicenter prospective bir CTC çalışması 2006 sonu veya 2007 başında yayınlanacaktır.Çalışmanın sonuçları geniş kesimler tarafından beklenmektedir.

8 CTC Teknik-Çok farklı seçenekler?
CTC’nin asemptomatik ve semptomatik hastalarda tarama için senstivite farklı- lıklarının teknik parametrelerin farklılıklarından kaynaklandığı düşünülmektedir. Barsakta geri kalan sıvı,sıvı veya katı dışkı partikülleri,ya polipleri maskeleyerek ya da yanlış pozitif bulgular vererek testi direkt olarak etkileyebilir.Sensitiv bir çalışma için yeterli bir barsak temizliği gerekir.Kanser taramada hasta uyumu açısından katartik barsak hazırlığı iyi bilinen bir direnç olarak karşımıza çıkmak- tadır. Nonkatartik barsak hazılığından sonra CTC ve 3-7 gün sonra kolonoskopi uygu- laması, Low Residue diet ve dışkı işaretlenmesi için Gastrografin içilmesi, şeklinde çalışmalar yapılmış.

9 CTC Teknik-Çok farklı seçenekler?
Hasta uyumu açısından laksatifli barsak hazırlığı major bir bariyer. Magnezyum sitrat veya sodyum fosfat ,polietilen solusyonlarına göre daha az sıvı retansiyonuna neden oldukları için tercih edilir.Low residue diet uygulaması agresif laksatif tedavi gereksinimini azaltacağından faydalı olabilir.Barsakta kalan fekal residü için oral baryum veya iyot içeren maddelerle dışkı işaretlenmesi tekniğin önemli bir ayrıntısıdır ve CTC’de yanlış pozitif sonuçların önlenmesini sağlar.(Fig.1) Yeterli kolonik insüflasyon-oda havası veya karbondioksit-önemli bir teknik faktördür.Hangisinin en iyi kolonik distansiyon yaptığı konusunda bir konsensus yoktur.Tarama,fikse patolojileri mobil fekal residüden ayırmak için hem supine hem de prone pozisyonunda alınmaktadır. Çeşitli 2D Ve 3D display yöntemleri ile imajların görülmesi,uygun yazılımlar,uzman yorumcular işlemlerin kalitesini artıran faktörlerdir.3D mode görüntüleme,2D problem çözümü tekniği.

10

11 Magnetik Rezonans Kolonografi (MRC)
Phased array coil teknolojide oluşan gelişmelere sekonder olarak MRC daha uygulanabilir hale gelmiştir.Kolorektal patolojide potansiyel kullanım alanı tarama ve staging’dir CTC gibi MRC,konvansiyonel kolonoskopi (CC) ‘den daha az invazivdir. İntralüminal ve ekstralüminal hastalık hakkında bilgi verir.Karaciğer gibi uzak alanlardaki senkron lezyonların değerlendirilmesi için fırsat verir. MRC yumuşak doku kontrast rezolusyonu CTC’ye göre daha yüksek olduğu için lokal staging’de kullanılmasını sağlar. İonizan radyasyon olmaması CTC’ye göre diğer bir avantajıdır.CTC’yi her 5 yılda bir yaptırmak ciddi kümülatif radyasyon riski yaratmaktadır.

12 MRC İki görüntüleme tekniği kullanılıyor. 1-Parlak Lümen tekniği Kolon su-enema ile doldurulduktan sonra parlak bir distansiyon elde edilir. Lezyonlar düşük sinyalli doluş defektleri/alanları olarak görülür. 2-Karanlık Lümen tekniği Lezyolar karanlık zeminde daha koyu lezyonlar olarak ortaya çıkar. Çoğu klinikler karanlık lümen tekniğini kullanır.5mm’den büyük polipler her- hangibir yanlış pozitif sonuç ortaya çıkmadan daha iyi tesbit edilebilir. Parlak lümen tekniği hareketten daha az etkilenir.Yeterli süre nefesini tutamayan hastalar için daha iyi. Kolonoun distansiyonu CTC gibi çok önemli.Parlak veya karanlık lümen tekniğine göre;su,paramagnetik kontrastlı su,karbon dioksit,baryum enema kullanılır. Paramagnetik kontrastlı su ve oral/rektal baryum enema ile dışkı işaretlemesi yapılır. Katartik enema ie barsak hazırlığı yapılır.Dışkı işaretlenmesi enema gereksinimini azaltır.Hasta uyumunu artırır.

13 Eğitim ve Akreditasyon
CTC’yi başarılı bir şekilde yorumlamak için bir öğrenme eğrisi bulunmaktadır. Bir radyologun kompetan olabilmesi için deneyimli bir radyoloğun yanında en az 50 hastayı birlikte değerlendirmesi önerilmektedir. American Coolege of Radiology akreditasyon için çalışma yapmaktadır. Özet En iyi CTC tekniği hakkında tam bir konsensus yoktur.İstatistiki olarak en iyi sonuçlar,katartik barsak hazırlığı ve dışkı işaretlenmesinden sonra 3D görün- tüleme ve 2D problem çözüm tekniği ile alınmaktadır.

14 Semptomatik Hastalarda CTC
CTC’nin rolü asemptomatik tarama popülasyonlarında araştırma konusu iken semptomatik hastalarda kullanımı konusunda tartışma nerdeyse yok gibidir. İnkomplet kolonoskopilerden sonra hastanın değerlendirilmesi,obstrüksiyon yapmış kolon kanserlerinde senkron lezyonların saptanması,lezyonların superior lokalizasyonları v.b. başarılıdır.

15 MRC 10 mm’den büyük lezyonları saptanmasında yüksek güvenirlik oranına sahip. MRC 5 mm’den küçük ve flat adenomları rutin olarak kaçırırlar. MRC kliniklerde edas olarak T1/T2 lezyonları T3/T4 lezyonlardan ayırmak için kullanılmaktadır. Özet olarak; MRC,tarama için ve bilinen kolorektal kanserin değerlendirilmesiiçin önemli bir araç olabilir.İonizan radyasyonun olamaması,lokal stage ve uzak metaztaz değerlendiril- mesi için başarılı bir araçtır. Teknik olarak güç kullanılabilen pahalı,ciddi hasta kooperasyonu isteyen bir yöntem- dir.MRC tekniğinde iyileştirmeye gerek vardır.

16 Özet-Hangisini seçmeli?
Total kolonik görüntülemede; -bulunan görüntüleme kaynakları -uzmanlık ve deneyim önemlidir.Bizim görüşümüze göre,optimal bir CTC’nin sensivitesi DCBE’yı geçer ve kolon kanseri taramasında seçilen radyolojik yöntem olabilir. Asemptomatik tarama populasyonunda CTC’nin sensitivitesi kolonoskopi’ye eşdeğer olabilir.Bu yüzden daha fazla araştırmaya gerek vardır.

17 Rektal Kanser Staging Geleneksel olarak rektal kanserin preoperatif olarak değerlendilmesi,primer küratif cerrahi alacaklar ve preoperatif neoadjuvan kemoterapi/radyoterapi’ye uygun hastalar şeklinde sınıflandırılarak yapılır. Rektal kanserin radikal cerrahi tedavisinin potansiyel mortalitesinin olduğu gibi, bozulmuş barsak ve seksüel fonksiyonlar,ve stoma gibi morbiditeleri bulunur. Minimal cerrahi uygulamaları için dikkatli stage yapılmalıdır.Örneğin; T1 lezyon için Transanal Endoskopik Mikrocerrahi uygulanabilir.T2 lezyon (node negatif) için preoperatif kemoradyasyon takiben lokal eksizyon uygulanabilir. Bu yüzden T1-T2 lezyonların ayrımı önem kazanır. T3/T4 lezyonlar TME açısından değerlendirilir.TME’nin başarısı T-stage’den ziyade circumferential resection margin-CRM-ve lenf node durumu ile yakın ilişkilidir.Mezorektal fasyaya 1mm yakınlıkta tümör bulunması pozitif CRM olarak kabul edilir ve lokal nüks beklenir.

18 Rektal Kanser Stage’inde Endorektal Ultrason (EUS)
Mhz 360 derece görüntü alanı veren rijit transducer’ler kullanılır.5 tabaka kolaylıkla elde edilir. T1-submukozaya kadar tumör invazyonu T2-muskularis propria T3-perirektal yağ invazyonu T4-komşu organ invazyonu EUS T1/T2 lezyonların saptanmasında çok duyarlı.Lenf nodlarını değerlendirme başarısı transducer’in sahip olduğu derinlik limiti ile sınırlı. T2 lezyonları T3 olarak overstaging edebilir.Peritümöral inflamasyon primer tümör gibi görüntü verebilir.Bu gereksiz radikal cerrahi ve kemoradyasyon uygulamasına yol açabilir. EUS’ ileri rektal kanser değerlendirmesindeki kısıtlılıkları; Kısıtlı akustik pencere,penetrasyon derinliği,küçük görüntü alanı gibiteknik faktörler Dentate hattan 13 cm uzaklıktaki lezyonların değerlendirilememesi,operatör bağımlılığı,pozisyon vermede güçlük,barsak temizliği gerekliliği,stenotik lezyonlar. T Stage yerine CRM’nin gündeme gelmesinden sonra cerrahiden sonra lokal nüks için önemli indikatör olmuştur.EUS,güvenilir bir şekilde tümör ile mezorektal fasya arasındaki ilişkiyi resmedemez.

19

20 Rektal Kanserin Lokal Stage’i için MRI
Endorektal MRI,endoluminal ultrasound,CT,Digital rectal exam (DRE) dışında pelvic phased array coil MRI (PA-MRI) hakkında gittikçe artan literatür vardır. PA-MRI ,T stage ve CRM ‘yi güvenilir bir şekilde gösterebilir. MERCURY çalışması (Magnetik Resonance Imaging and Rectal Cancer European Equivalance Study) 2002’de başlatıldı.PA-MRI ile histopatolojinin eşitliğini araştırıyor.Henüz tamamlanmadı. MRI,bening reaktif lenf nodlarını (LN) küçük ganglionlarda metaztazlardan ayrılmasında kısıtlılık gösterir.Genel olarak bütün modalitelerde 5 mm den büyük LN’larının metaztaz taşıdığı kabul edilir.Bunun dışında LN’unun morfolojik yapısı-spikülasyon,yağ dokusunda kirlenme gibi- metaztaz değerlendirilmesinde önemlidir. MRI ile metaztatik LN’larının tesbit oranını artırmak için ultrasmall demir oksit partillleri kullanılmış (USPIO).Malign hücre içeren LN’ları T2 ağırlıklı imajlarda yüksek sinyal yansıtırlar.

21 Endorektal MRI (ERC-MRI)
Rektal kanser değerlendirilmesindeki avantaj ve dezavantajları EUS ile aynıdır. Bu yüzden CRM ve LN değerlendirilmesi güçtür.

22 Neoadjuvan Tedaviden Sonra Restaging ve Lokal Nüksün Saptanması
Lokal ileri tümörlerde neoadjuvan kemoradyasyondan sonra MRI ile T ne N stage’ini güvenilir bir şekilde gösterilemez.MRI güvenilir bir şekilde radyasyon skarını veya cerrahi sonrası oluşan skarı residual tümörden ayıramaz. FDG-PET böyle bir durumda gündeme gelir.

23 Kolorektal Kanser Görüntülemesinde Pozitron Emisyon Tomografisinin Rolü
Flouo-2-D-glucose (18FDG) kullanılarak yapılan PET ,kolorektal kanser nüksünün değerlendirilmesi ve preoperatif stage’leme için kullanılır. PET Lokalizasyonu tümör hücrelerinin artmış metabolizmasından temel almaktadır. Tek başına PET tam anatomik lokalizasyonda güçlükler gösterir.Bu yüzden CT ile birleştirilip PET-CT hibrit teknolojisi geliştirilmiştir.Böylece fonksiyonel değerlendirme ve tam anatomik lokalizasyon birlikte değerlendirilmektedir. Kolorektal kanserde ana uygulama alanı,başlangıç tanısında hastalığın stage’i, nüks hastalığın stage’i,tedaviye verilen yanıtın değerlendirilmesi’dir.PET bulguları ile klinik stage ve tedavi kararları değişebilmektedir. Rekurent hastalığı değerlendirmede cerrahi sonrası değişiklikler ve fibrozis nedeniyle güçlük ortaya çıkar.Kemoterapi ve radyasyondan sonra da inflamasyon ve fibrozis görülür.PET fibrotik veya inflamatuar değişiklikleri rekurent hastalıktan ayırmada faydalı olur.PET’in diğer bir major avantajı da;yaygın hastalığın tesbiti sonucu ciddi morbidite taşıyan uygun olmayan lokal tedavilerin yapılmasını önlemesidir.

24 PET CEA yükselmesinde,rekurent hastalığın tesbitinde PET yüksek sensitiviteye sahiptir. PET ,rekuren kolorektal kanserin tesbiti ve hastanın tedavisi üzerinde etkisi değerlendirilmiştir.Tedavideki değişiklikler intramodalite (medikal,cerrahi, radyoterapi tedavileride değişiklikler) ya da intermodalite (cerrahiden medikal tedaviye,cerrahiden radyasyona,medikal tedaviden hiç tedavi vermemeye) şeklinde olabilir.Pet hastaların %40’ından fazlasında tedavi karalarını veya stage’lemeyi değiştirebilmektedir. Kemoterapi PET sensivitesini azaltır.İşlem 4-5 hafta sonra yapılmalıdır. 5 mm’de küçük tümörlerin FDG uptake kısıtlıdır.İnflamasyon ve infeksiyon odakları yanlış pozitif sonuç verebilir.Yüksek kan glukoz düzeyi sensiviteyi azaltır.

25 Gelecekte tümör görüntülemesi tümör spesifik ajanlarla moleküler düzeyde gerçekleştirilecektir.