1 KANSERDE AĞRI YÖNETİMİ Dr. Mustafa Yıldız SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ ANTALYA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı.

... konulu sunumlar: "1 KANSERDE AĞRI YÖNETİMİ Dr. Mustafa Yıldız SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ ANTALYA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 1 KANSERDE AĞRI YÖNETİMİ Dr. Mustafa Yıldız SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ ANTALYA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı

2 2 PLAN Kanser ağrısının tedavisinin önemi Kanser ağrısının tedavisinin önemi Ağrı ile ilgili terminoloji Ağrı ile ilgili terminoloji Kanser ağrısının sınıflaması Kanser ağrısının sınıflaması Kanser ağrısına yaklaşım Kanser ağrısına yaklaşım Kanser ağrısının tedavisi Kanser ağrısının tedavisi

3 3 “Vücutta kontrol altına alınması zor iki duygu vardır. Aşk ve ağrı” David B. Morris; The Culture of Pain, 1991

4 Ağrı Tanımı Ağrı ; Vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, organik bir nedene bağlı olan veya olmayan insanın geçmişindeki tüm deneyimlerini kapsayan, hoş olmayan bir duygudur. Ağrı ; Vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, organik bir nedene bağlı olan veya olmayan insanın geçmişindeki tüm deneyimlerini kapsayan, hoş olmayan bir duygudur. 4IASP (İnternational Association for the study of pain)

5 Ağrı Tanımı Ağrı ; Ağrı ; Vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, Vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, organik bir nedene bağlı olan veya olmayan organik bir nedene bağlı olan veya olmayan insanın geçmişindeki tüm deneyimlerini kapsayan insanın geçmişindeki tüm deneyimlerini kapsayan hoş olmayan bir duygudur. hoş olmayan bir duygudur. 5IASP (İnternational Association for the study of pain)

6 6 Kanser Ağrısı İlk başvuruda % 20 - 50 Tedavi sırasında % 30 – 40 İleri dönemde % 75 - 90

7 Kanserli Hastanın tanı ve tedavisi kadar ağrısı ile yeterince uğraşıyormuyuz ? Cevabımız genelde hayır. Cevabımız genelde hayır. Ama kanserli olguların % 90’ ında basit yöntemlerle ağrısı giderilebilir. Ancak hastaların çoğu yetersiz tedavi edilmektedir. 7

8 Ağrı tedavisinde yetersizlik sebebleri Hastayla ilgili Hastayla ilgili Doktorla ilişkili Doktorla ilişkili Sistemle ilgili Sistemle ilgili SORUNLAR !!! SORUNLAR !!! 8

9 Hastayla ilgili ağrı tedavisi yetersizlikler Tedavi olanaklarının bilinmemesi Tedavi olanaklarının bilinmemesi Kanserde ağrı olmasının doğal sayılması Kanserde ağrı olmasının doğal sayılması Yan etki Yan etki Bağımlılık korkusu Bağımlılık korkusu 9

10 Doktorlarla ilşkili sorunlar Doktorun iş yoğunluğu Doktorun iş yoğunluğu Hastanın ağrısının reçetelemeden sonra yeterli sıklıkta ve düzenli olarak değerlendirmenin yapılmaması Hastanın ağrısının reçetelemeden sonra yeterli sıklıkta ve düzenli olarak değerlendirmenin yapılmaması Bilgi eksikliği Bilgi eksikliği Dozların az verilmesi Dozların az verilmesi Tolerans ve bağımlılık korkusu Tolerans ve bağımlılık korkusu İlacın tam anlaşılamaması İlacın tam anlaşılamaması Solunum depresyonu korkusu Solunum depresyonu korkusu 10

11 Sistemle ilişkili sorunlar İlaç yönetmenlikleri İlaç yönetmenlikleri Kanuni düzenlemelerde eksiklikler Kanuni düzenlemelerde eksiklikler Yeterli dozda ilaç yazılamaması Yeterli dozda ilaç yazılamaması Reçetelemede zorluk ve formaliteler Reçetelemede zorluk ve formaliteler Ülkemizde opioid preparatları çeşitlerinin yetersizliği Ülkemizde opioid preparatları çeşitlerinin yetersizliği 11

12 Opioid tedavisi ile ilgili Yanlışlar Bağımlı olma korkusu Bağımlı olma korkusu Doktor reçeye etmez Doktor reçeye etmez Aile bireyleri hastayı uyarır Aile bireyleri hastayı uyarır Eczacılar hastayı uyarır Eczacılar hastayı uyarır SONUÇTA SONUÇTA OPİOFOBİ OPİOFOBİ YETERSİZ TEDAVİ YETERSİZ TEDAVİ 12

13 Ağrı ile ilgili terminoloji Allodini : Normalde ağrılı olmayan bir uyaranın ağrıya Allodini : Normalde ağrılı olmayan bir uyaranın ağrıya neden olması. neden olması. Hiperaljezi : Normalde ağrılı olan uyarana karşı verilen Hiperaljezi : Normalde ağrılı olan uyarana karşı verilen cevabın artması. cevabın artması. Nöropati : Sinirde fonksiyonel bir bozukluk veya Nöropati : Sinirde fonksiyonel bir bozukluk veya patolojik bir değişiklik meydana gelmesi. patolojik bir değişiklik meydana gelmesi. Nosiseptör : Özellikle ağrılı uyaranlar veya uzaması halinde ağrılı olacak uyaranlara karşı duyarlı reseptör. Nosiseptör : Özellikle ağrılı uyaranlar veya uzaması halinde ağrılı olacak uyaranlara karşı duyarlı reseptör. Noksiyöz uyaran : Doku harabiyetine yol açan uyarı. Noksiyöz uyaran : Doku harabiyetine yol açan uyarı. 13

14 Ağrı ile ilgili terminoloji Nörit : Bir veya birden fazla sinirin inflamasyonu. Nörit : Bir veya birden fazla sinirin inflamasyonu. Ağrı tolerans düzeyi : Kişinin tolere edebileceği en şiddetli ağrı düzeyi. Ağrı tolerans düzeyi : Kişinin tolere edebileceği en şiddetli ağrı düzeyi. Parestezi : Kendiliğinden veya uyarılmış olarak ortaya çıkan anormal duyu. Parestezi : Kendiliğinden veya uyarılmış olarak ortaya çıkan anormal duyu. Nevralji : Bir veya birden fazla sinirin dağılım bölgesinde duyulan ağrı. Nevralji : Bir veya birden fazla sinirin dağılım bölgesinde duyulan ağrı. 14

15 Ağrı ile ilgili terminoloji Disestezi : Kendiliğinden veya uyarı ile ortaya çıkan hoş olmayan duygu. Disestezi : Kendiliğinden veya uyarı ile ortaya çıkan hoş olmayan duygu. Hiperpati : Özellikle tekrarlayan bir uyarana karşı eşiğin yükselmesi ile birlikte ağrı cevabının artması. Hiperpati : Özellikle tekrarlayan bir uyarana karşı eşiğin yükselmesi ile birlikte ağrı cevabının artması. Kozalji : Travmatik bir sinir lezyonundan sonra ortaya çıkan sürekli yanma, allodini ve hiperpati oluşumu sonucu trofik değişikliklerin de meydana geldiği sendrom. Kozalji : Travmatik bir sinir lezyonundan sonra ortaya çıkan sürekli yanma, allodini ve hiperpati oluşumu sonucu trofik değişikliklerin de meydana geldiği sendrom. 15

16 Ağrı ile ilgili terminoloji Kaçak Ağrıları : Kaçak Ağrıları : Yeterli derecede kontrol altında olan kanser ağrısında geçici, çoğunlukla kısa süreli ve ani gelişen artış olmasıdır. Yeterli derecede kontrol altında olan kanser ağrısında geçici, çoğunlukla kısa süreli ve ani gelişen artış olmasıdır. Kanser hastalarında %40-80 sıklıkta Kanser hastalarında %40-80 sıklıkta Kısa süreli ( ortalama 30 dk ), şiddetlidir Kısa süreli ( ortalama 30 dk ), şiddetlidir Yeterli ağrı kontrolü yoksa opioidleri titre et,ek analjezik ilavesi, opioid rotasyonu Yeterli ağrı kontrolü yoksa opioidleri titre et,ek analjezik ilavesi, opioid rotasyonu Günlük opioid toplam dozun %10-15 dozda kısa etkili opioid ilaçlar eklenir. Günlük opioid toplam dozun %10-15 dozda kısa etkili opioid ilaçlar eklenir. 16

17 Ağrı ile ilgili terminoloji Opioidlerde tolerans : Opioidlerde tolerans : Birkaç hafta içinde gelişen ve aynı analjezik etkiyisağlamak için daha yüksek doz ilaca gereksinimin olmasıdır. Birkaç hafta içinde gelişen ve aynı analjezik etkiyisağlamak için daha yüksek doz ilaca gereksinimin olmasıdır. Fizyolojiktir, bireysel farklar olabilir. Fizyolojiktir, bireysel farklar olabilir. Çoğunlukla kanserin ilerlemesi ile birlikte Çoğunlukla kanserin ilerlemesi ile birlikte Toleransta durum ve tedavi yeniden değerlendirilmeli Toleransta durum ve tedavi yeniden değerlendirilmeli 17

18 Ağrı ile ilgili terminoloji Opioidlerde fiziksel bağımlılık Opioidlerde fiziksel bağımlılık İlacın kesilmesinden 8-12 saat sonra yoksunluk tablosu başlar. İlacın kesilmesinden 8-12 saat sonra yoksunluk tablosu başlar. Lakrimasyon, rinore, terleme, irritabilite, tremor, midriyazis, hipertansiyon, bulantı-kusma, hapşurma, esneme, karında kramplar görülür. Lakrimasyon, rinore, terleme, irritabilite, tremor, midriyazis, hipertansiyon, bulantı-kusma, hapşurma, esneme, karında kramplar görülür. Tedavi değişikliği nedeniyle ilacın kesilmesi gereğinde olur.İlaç yavaş yavaş kesilmelidir. Tedavi değişikliği nedeniyle ilacın kesilmesi gereğinde olur.İlaç yavaş yavaş kesilmelidir. 18

19 Ağrı ile ilgili terminoloji Opioid Rotasyonu Opioid Rotasyonu İlacın değiştirilmesi İlacın değiştirilmesi Veriliş yolunun değiştirilmesi Veriliş yolunun değiştirilmesi Endikasyonları : Endikasyonları : 1. Ağrının kontrol altına alınamaması 2. Toksik etkiler 3. Tolerans gelişimi 4. Karmaşık ağrı sendromları 19

20 Ağrı ile ilgili terminoloji Nosiseptif ağrı : Nosiseptörler sinir sistemi dışında tüm doku ve organlarda bulunan reseptörlerdir. Nosiseptif ağrı : Nosiseptörler sinir sistemi dışında tüm doku ve organlarda bulunan reseptörlerdir. Ağrı olarak algılanan uyarıları ileten lifler omurilik vasıtasıyla talamusa ve oradan da serebral kortekse uzanır. Ağrı olarak algılanan uyarıları ileten lifler omurilik vasıtasıyla talamusa ve oradan da serebral kortekse uzanır. Visseral ağrı : Sempatik liflerle taşınır.Yaygın bir alanda hissedilir ve zor lokalize edilir. Visseral ağrı : Sempatik liflerle taşınır.Yaygın bir alanda hissedilir ve zor lokalize edilir. 20

21 Nosiseptif Ağrı Periferik reseptör stimulasyonuna bağlı Periferik reseptör stimulasyonuna bağlı ( Basınç, traksiyon, kompresyon ) ( Basınç, traksiyon, kompresyon ) A -Somatik B -Visseral 21

22 Ağrının ortaya çıkmasını kolaylaştırıcı (aljezik) maddeler Dokudan salgılanana maddeler Serotonin, histamin, bradikinin, potasyum, araşidonik asit, lökotrienler, prostoglandinler Dokudan salgılanana maddeler Serotonin, histamin, bradikinin, potasyum, araşidonik asit, lökotrienler, prostoglandinler Plazmadan salgılanana maddeler Kininler Plazmadan salgılanana maddeler Kininler Sinir uçlarından salgılanana maddeler P maddesi Sinir uçlarından salgılanana maddeler P maddesi

23 Histamin Serotonin Bradikinin Asetilkolin Potasyum Prostoglandin ler Prostoglandin ler Kimyasal ve fiziksel uyarılara karşı ağrı iletimini kolaylaştırırlar Nöronlardan salgılanır Kapiller permaabiliteyi ve aljezik maddelere duyarlılığı artırır P maddesi Yüksek eşik değerde ince aferent lifleri aktive ederler. Lokal verildiklerinde ağrıya yol açarlar

24 Nosiseptörlerce algılanan uyarının spinal korda kadar iletimi iki çeşit lifle sağlanır Myelinli A delta lifleri : Hızlı iletim, mekanik ve ısıya uyarımına hassas ( mekanotermal nosiseptörler ) Myelinli A delta lifleri : Hızlı iletim, mekanik ve ısıya uyarımına hassas ( mekanotermal nosiseptörler ) Myelinsiz C ifleri : Yavaş ileti, mekanik,termal ve kimyasal uyaranlara hassas (polimodal) Myelinsiz C ifleri : Yavaş ileti, mekanik,termal ve kimyasal uyaranlara hassas (polimodal) 24

25 Ağrı algılamasının aşamaları Persepsiyon ( üst merkezler ) Persepsiyon ( üst merkezler ) Modülasyon (Spinal kord ) Modülasyon (Spinal kord ) Transmisyon (perifer) Transmisyon (perifer) Transdüksiyon ( perifer ) Transdüksiyon ( perifer ) 25

26 Ağrı algılamasının aşamaları Persepsiyon ( üst merkezler ) Persepsiyon ( üst merkezler ) Modülasyon ( Spinal kord ) Modülasyon ( Spinal kord ) Transmisyon ( perifer ) Transmisyon ( perifer ) Transdüksiyon (perifer ) : Duyusal bir reseptörün belirli bir uyarana cevap vermesini bir enerji biçiminde diğer bir enerji biçimine dönüştürmesi. Transdüksiyon (perifer ) : Duyusal bir reseptörün belirli bir uyarana cevap vermesini bir enerji biçiminde diğer bir enerji biçimine dönüştürmesi. 26

27 Ağrı algılamasının aşamaları Persepsiyon ( üst merkezler ) Persepsiyon ( üst merkezler ) Modülasyon ( Spinal kord) Modülasyon ( Spinal kord) Transmisyon (perifer) Nosiseptörler tarafından algılanan ağrı bilgisinin daha üst merkezlere iletilmesidir. Transmisyon (perifer) Nosiseptörler tarafından algılanan ağrı bilgisinin daha üst merkezlere iletilmesidir. Transdüksiyon ( perifer ) Transdüksiyon ( perifer ) 27

28 Ağrı algılamasının aşamaları Persepsiyon ( üst merkezler ) Persepsiyon ( üst merkezler ) Modülasyon ( Spinal kord ) Medulla spinaliste ağrılı uyaranın değişime uğraması ve ağrının daha üst merkezlere iletilmesidir. Modülasyon ( Spinal kord ) Medulla spinaliste ağrılı uyaranın değişime uğraması ve ağrının daha üst merkezlere iletilmesidir. Transmisyon ( perifer ) Transmisyon ( perifer ) Transdüksiyon ( perifer ) Transdüksiyon ( perifer ) 28

29 Ağrı algılamasının aşamaları Persepsiyon ( üst merkezler ) Omirilikten geçen uyarının çıkan yollar aracılığı ile üst merkezlere iletilip ağrının algılanmasıdır. Persepsiyon ( üst merkezler ) Omirilikten geçen uyarının çıkan yollar aracılığı ile üst merkezlere iletilip ağrının algılanmasıdır. Modülasyon (Spinal kord) Modülasyon (Spinal kord) Transmisyon ( perifer ) Transmisyon ( perifer ) Transdüksiyon ( perifer ) Transdüksiyon ( perifer ) 29

30 Ağrı algılamasının aşamaları 30

31 Kanser ağrı mekanizmaları 1 Direk tümörle ilişkili ağrılar Direk tümörle ilişkili ağrılar - Tm den salınan proinflamatuvar sitokinler Lokal ve sistemik inflamatuvar yanıt Lokal ve sistemik inflamatuvar yanıt oluşturarak ağrı geçişini kolaylaştırır. oluşturarak ağrı geçişini kolaylaştırır. - Kanser tm hücreleri mekanik olarak duyarlı dokulara yayılarak ör:iç organlarda duyarlı dokulara yayılarak ör:iç organlarda iskemi ve distansiyon basıncına bağlı iskemi ve distansiyon basıncına bağlı visseral oğrı oluşur visseral oğrı oluşur 31

32 Kanser ağrı mekanizmaları 2 - Tm hücreleri tarafından üretilen proteolitik - Tm hücreleri tarafından üretilen proteolitik enzimler duyusal ve sempatik sinir liflerini enzimler duyusal ve sempatik sinir liflerini özellikle periferal sinir hasarı sonrası geniş alfa özellikle periferal sinir hasarı sonrası geniş alfa ve beta liflerinde düşük eşik değer bilgisi normal ve beta liflerinde düşük eşik değer bilgisi normal dokunmayı algılayacakken burada yanlış algıyla dokunmayı algılayacakken burada yanlış algıyla ağrı olarak hissettirir. ağrı olarak hissettirir. 32

33 Kanser ağrı mekanizmaları 3 - Periferik sinir hasarı genellikle nosisepsiyonda örneğin P maddesi ve alfa beta liflerinde kalsitonin gen ilişkili nöropeptidlerin ortaya çıkmasına neden olur. - Periferik sinir hasarı genellikle nosisepsiyonda örneğin P maddesi ve alfa beta liflerinde kalsitonin gen ilişkili nöropeptidlerin ortaya çıkmasına neden olur. Bu yüzden düşük eşik değerle uyarılabilen alfa beta lifleri dorsal boynuzda P maddesi salınımını sağlayarak nosiseptif reseptörleri Uyararak hipereksitabiliteyle ağrı oluşturur. 33

34 Kanser ağrı mekanizmaları 4 - Tümörler periferal nosiseptif primer afferentleri duyarlı hale getiren TNF alfa ve endotelin ve prostaglandin salgılayan immüm sistem hücreleriyle ağrı oluşturur. 34

35 Kanser Ağrısı olan hastada tepkiler nasıl ? Fizyolojik Fizyolojik - Sempatik - Sempatik - Parasempatik belirtiler - Parasempatik belirtiler Davranışsal Davranışsal - Sesteki değişiklikler - Sesteki değişiklikler - Yüz ifadesi - Yüz ifadesi - Haraketlerde değişiklik - Haraketlerde değişiklik - Sosyal ilişkilerde değişiklik - Sosyal ilişkilerde değişiklik 35

36 Kanser hastasında olumsuz etkiler neler ? Anksiyete Anksiyete Umutsuzluk Umutsuzluk Haraket kısıtlılığı Haraket kısıtlılığı Kendini ihmal etme Kendini ihmal etme Seksüel problem Seksüel problem Uykusuzluk Uykusuzluk Sosyal ilişkilerde bozulma Sosyal ilişkilerde bozulma İşini kaybetme İşini kaybetme 36

37 Kanser ağrılarının sınıflaması 3. Anatomik sınıflama –Baş-boyun ağrısı –Gögüs duvarı sendromları –Vertebral ve radikülar ağrı –Abdominal veya pelvik ağrı –Ekstremite ağrısı 4. Geçici sınıflama –Akut –Ataklar halinde –Kronik 5. Ağrı şiddetine bağlı sınıflama –Hafif –Orta –Şiddetli 1. Etyolojik sınıflama –Tümörün neden olduğu ağrı –Kanser tedavilerine bağlı oluşan ağrı –Vücut direncinin zayıflaması sonucu oluşan durumlara bağlı ağrı –Non-malign hastalıklarına bağlı oluşan ağrı 2. Patofizyolojik sınıflama –Nosiseptif kanser ağrıları  Somatik  Visseral –Nöropatik kanser ağrıları  Sinir basısı  Deafferente sinir injürisi  Sempatik sistem ilişkili –Nosiseptif-nöropatik kanser ağrıları –Psikojenik ağrı

38 Kanser Ağrısının Sınıflaması Zamana GörePatofizyoloji ye göreEtyolojiye göre 1 – Akut ( < 3 ay )I – Nosisepti ağrıI - Kansere Bağlı 2 – Kronik ( >3 ay ) 1 - Somatik 1-Kemik infiltrasyonu 2 - Visseral 2-Yumuşak doku infilt II - Nöropatik 3-Sinir infiltrasyonu 1 - Santral II – Tedaviye Bağlı Nedenler 2 - Periferik III – Genel hastalığa bağlı 3 - Sempatik III - Psikolojik 38

39 Nosiseptif ağrı Nosiseptörler sinir sistemi dışında tüm doku ve organlarda bulunan reseptörlerdir. Nosiseptörler sinir sistemi dışında tüm doku ve organlarda bulunan reseptörlerdir. Ağrı olarak algılanan uyarıları ileten lifler omurilik vasıtasıyla talamusa ve oradan da serebral kortekse uzanır. Ağrı olarak algılanan uyarıları ileten lifler omurilik vasıtasıyla talamusa ve oradan da serebral kortekse uzanır. 39

40 Somatik Ağrı Genellikle iyi lokalize edilebilir Genellikle iyi lokalize edilebilir Keskin, sızlama bıçak saplanır gibi veya Keskin, sızlama bıçak saplanır gibi veya zonklayıcı tarzda zonklayıcı tarzda Periferal yada derin dokulardaki hasara bağlı nosiseptörlerin aktivasyonuna bağlı Periferal yada derin dokulardaki hasara bağlı nosiseptörlerin aktivasyonuna bağlı Örnek -Yumşak doku infiltrasyonu Örnek -Yumşak doku infiltrasyonu -Kemik metastazı -Kemik metastazı -postoperatif ağrılar -postoperatif ağrılar 40

41 Visseral Ağrı İyi lokalize edilemez ve sıklıkla bulantı,kusma,terleme ve periferal vazospazm gibi otonomik fonksiyonlarla birlikte İyi lokalize edilemez ve sıklıkla bulantı,kusma,terleme ve periferal vazospazm gibi otonomik fonksiyonlarla birlikte İç organlarda bulunan nosiseptörlerin uyarılmasıyla algılanan ağrı obsrüksiyana bağlı ise kemirici ve kramp şeklinde organ kapsülünü ve mezenteri de etkilemişse keskin ve zonklayıcı karekterdedir. İç organlarda bulunan nosiseptörlerin uyarılmasıyla algılanan ağrı obsrüksiyana bağlı ise kemirici ve kramp şeklinde organ kapsülünü ve mezenteri de etkilemişse keskin ve zonklayıcı karekterdedir. 41

42 Nöropatik ağrı A. Disestetik - Yanıcı, batıcı - Yanıcı, batıcı - Sabit, yayılan - Sabit, yayılan ör: postherpetik nevralji ör: postherpetik nevralji A. Nöraljik - Sızlama, saplanma - Sızlama, saplanma ör: Trigeminal nevralji ör: Trigeminal nevralji 42

43 Ağrının klinik değerlendirilmesi 1 Hastanın ağrısına inanılıp dikkate alınır. Hastanın ağrısına inanılıp dikkate alınır. Dikkatli bir şekilde ağrı öyküsü alınır. Dikkatli bir şekilde ağrı öyküsü alınır. a) Ağrının lokalizasyonu, başlangıcı, lokalizasyonu ve süresi b) Niteliği, şiddeti c) Ağrıyı artıran ve azaltan faktörler d) Ağrıya eşlik eden semptomlar e) Daha önce uygulanan tedavi yöntemleri 43

44 Ağrının klinik değerlendirilmesi 2  Her ağrı yakınması önem sırasına göre listelenir  Daha önceki ve şu andaki analjezik tedavisine yanıt değerlendirilir.  Hastanın psikolojik durumu değerlendirme  Hastaya alkol veya ilaç bağımlılığı öyküsü  Dikkatli FM ve nörolojik muayene  Uygun tanı prosedürleri  Primer hastalığın uygun tanı ve tedavisi  Hastanın ağrı tedavisi yanıtı tekrar değerlendirme 44

45 45 AĞRIYI SORGULAMA

46 Ağrının şiddetini değerlendirme 46

47 Kanserde ağrı tedavisi ilkeleri Ağrıya hemen müdahale etmek Ağrıya hemen müdahale etmek Hastanın ağrısız uyku süresini uzatmak Hastanın ağrısız uyku süresini uzatmak Günlük aktivitelerini ağrısız yapması Günlük aktivitelerini ağrısız yapması İlaç yan etkilerini en aza indirmek İlaç yan etkilerini en aza indirmek Oral yoldan kombine tedavi uygulamak Oral yoldan kombine tedavi uygulamak Ağrının sebebini bularak buna göre tedaviyi planlamak Ağrının sebebini bularak buna göre tedaviyi planlamak 47

48 AĞRI TEDAVİSİ FARMAKOLOJİK % 75 -85 Nonopioid Opioid Adjuvan NONFARMAKOLOJİK %15-25 Psikolojik teknikler Diğer Anestetik Teknikler Cerrahi teknikler Nöraksial İnfüzyon Sinir blokları Nörostimülasyon teknikleri Nöroliz Kordotomi Myelotomi Talamatomi Noninvazivİnvaziv

49 WHO nun önerdiği üç basamaklı analjezik merdiveni 49 MDA tıbbi onkoloji el kitabı

50 Non-opioid analjezikler Aspirin Aspirin Parasetamol (Acetaminophen) NSAİİ  Non-selektif ve selektif COX inhibitörleri Tavan etkisi var (doz artışı belli bir seviyeden sonra etkisiz) Tek birinden düşük doz başlanmalıdır Tolerans ve fiziki bağımlılık görülmez Solunum depresyonu ve sedasyon yapmazlar Non-opioidler, opioidler ile sinerjik etki gösterir 50

51 51 Orta-şiddetli ağrı Ağrı>=4 Oral Pik etki 60 dk İv bolus (pik etki 15 dk Sc ise 30 dk 5-15 mg Kısa etkili morfin sülfat veya ekivalanı 2-5 mg iv morfin sülfat veya ekivalanı 60 dk da yeniden değerlendirme ve yan etki 15 dk da yan etki ve etkş değerlendirme Ağrı değişmedi veya arttı Ağrı azaldı ama yeterli kontrolde değil Ağrı düzeldi ve yeterli kontrolde Ağrı değişmedi veya arttı Ağrı azaldı ama yeterli kontrolde değil Ağrı düzeldi ve yeterli kontrolde Dozu %50- 100 artır Aynı doza devam İlk 24 saat etkili dozla devam 2-3 kürden sonra iv titrasyon Dozu %50-100 artır 2-3 siklustan sonra yeniden titrasyon Aynı doza devam İlk 24 saat etkili dozla devam NCCN 2017 v2

52 Endojen opioid sistemi 1. Enkefalinler 2. Endorfinler 3. Dinorfinler Her birinin mü, kappa ve delta opioid reseptörlerine farklı reseptör afinitesi vardır. Her birinin mü, kappa ve delta opioid reseptörlerine farklı reseptör afinitesi vardır. Bu reseptörler özellikle periakuaduktal gri çevher içinde SSS ve spinal kord boyunca yaygın olarak dağılmıştır. Bu reseptörler özellikle periakuaduktal gri çevher içinde SSS ve spinal kord boyunca yaygın olarak dağılmıştır. 52

53 Opioidler Zayıf opioid: Zayıf opioid: Kodein Kodein Tramadol (zayıf mü reseptör agonist)(contramal) Tramadol (zayıf mü reseptör agonist)(contramal) Güçlü opioid: Güçlü opioid: Morphine HCL (IV) ve sülfat (PO) (mü reseptör) Fentanyl (mü reseptör) (IV, SC/TD, SL) Oxycodone (güçlü kappa reseptör) Methadone (mü ve delta reseptör) Hydromorphone (mü reseptör) 53

54 54 Opioid Analjezikler - Meperidinin metaboliti normeperidine SSS için toksik olduğudan kanser ağrısı tedavisinde tavsiye edilmez Mikst agonist-antagonistler (pentazocine, nalbuphine, butorphanol ) kanser ağrısında faydası sınırlı.Ama opioide bağlı kaşıntıda kullanılabilir. Bir agonist ten agonist-antagoniste çevirme opioide bağımlı hastada yoksunluk krizini başlatabilir.

55 Opioid Analjezikler 55

56 Alternatif Opioide geçiş sebebleri Oral uygulama yoluna kötü uyum Oral uygulama yoluna kötü uyum Dirençli kabızlık Dirençli kabızlık Ağrıya cevapsızlık Ağrıya cevapsızlık Yan etkilere intolerans Yan etkilere intolerans 56

57 Opioid Rotasyonu Kullanılan opioid ilaçta değişiklik yaparak yan etkileri azaltmak amaçlanmaktadır. Uygulama yolunun değiştirilmesiylede yan etkiler azaltılabilir. 57

58 Opioidler arası dönüşüm oranları 58

59 Opioidler arası dönüşüm prensipleri Kullanılan opioidin etkili 24 saatlik dozu Kullanılan opioidin etkili 24 saatlik dozu Bu doza yeni opioidin eşit analjezik dozu Bu doza yeni opioidin eşit analjezik dozu Eğer ağrı etkili olarak kontrol edildiyse farklı opioidler arasındaki inkomplet cross tolerans için dozu %25-50 azalt Eğer ağrı etkili olarak kontrol edildiyse farklı opioidler arasındaki inkomplet cross tolerans için dozu %25-50 azalt Eğer önceki opioid dozu etkili değilse yeni opioidin dozunun %100 veya 125 ile başla Eğer önceki opioid dozu etkili değilse yeni opioidin dozunun %100 veya 125 ile başla Yeni opioidi örneğin oral morfin alınıyorsa ihtiyaca göre kısa etkili ise 4 saatte bir 6 kez, uzun etkili ise 12 saatte bir 2 kez verilir. Yeni opioidi örneğin oral morfin alınıyorsa ihtiyaca göre kısa etkili ise 4 saatte bir 6 kez, uzun etkili ise 12 saatte bir 2 kez verilir. 59

60 60 Opioidler arası dönüşüme örnek

61 61 200 mg / gün oral morfin= 100 microgram / saat transdermal fentanil Hasta her 12 saatte yavaş salınımlı 30 mg morfin alıyor.Bu transdermal fentanil çevrilecek 30 mg x 2 =60 mg /24 saat morfin Orantı kur 200 mg/gün oral morfin 100 microgram / saat 60 mg / gün oral morfin X =30 microgram / saat Hasta 10 mg yavaş salınımlı oral oksimorfon her 12 saatte bir alıyor.Bu transdermal fentaline çevrilecek. 2 x 10 mg = 20 mg oksimorfon / 24 saat 10 mg oksimorfon = 30 mg oral morfin x2 = 60 mg / 24 saat oral morfin 200 mg/gün oral morfin 100 microgram / saat 60 mg / gün oral morfin X =30 microgram / saat

62 62 Hasta her 4 saatte bir 30 mg oral morfin alıyor. Oral metadon a çevrilecek. 30 mg X 6 = 180 mg 24 satlik oral morfin Tabloda oral morfin i oral metadon a çevirme oranı ! / 8 180 / 8 =22.5 mg /gün metadon (3 x1 / gün) İnkomplet cross tolerans için metadon dozo en az % 50 azaltılır.( 11.25 mg ) Bu doz da yuvarlanarak 15 mg sayılır. ( 3 x 5 mg oral metadon )

63 Kodein Vücutta morfinin öncül ilacı metil morfine dönüşür. Vücutta morfinin öncül ilacı metil morfine dönüşür. Bunu sitokrom 3/A4 ve Bunu sitokrom 3/A4 ve 2D6 KC enzim 2D6 KC enzim sistemiyle yapar. sistemiyle yapar. Özellikle Kafkas halkının %10 unda bu enzim yoktur ve kodeine cevap vermezler. Özellikle Kafkas halkının %10 unda bu enzim yoktur ve kodeine cevap vermezler. Geraljin plus tb Geraljin plus tb parasetamol 300 mg parasetamol 300 mg + kodein 30 mg + kodein 30 mg Apranax plus tb Apranax plus tb Naproksen Na: 550 mg Naproksen Na: 550 mg + Kodein fos 30 mg + Kodein fos 30 mg 63

64 Dihidrokodein Kodeine benzemez ve analjezik etki için morfine dönüşmez. Kodeine benzemez ve analjezik etki için morfine dönüşmez. Kendine has düşük analjezik etkili ajan Kendine has düşük analjezik etkili ajan Oral alındığında mg kodeine eşdeğer. (Morfinin 1/10 ) Oral alındığında mg kodeine eşdeğer. (Morfinin 1/10 ) 64

65 Tramadol Santral etkili. Santral etkili. Hem opioid reseptörleri hem de antidepresanlara benzer seretonerjik / noradrenerjik inhibitör mekanizmayla etkili, Hem opioid reseptörleri hem de antidepresanlara benzer seretonerjik / noradrenerjik inhibitör mekanizmayla etkili, Genellikle Kafkas halkın % 10 unda sitokrom 2D6 enzim yokluğu veya azlığı ile analzejik etkisi olmaz. Genellikle Kafkas halkın % 10 unda sitokrom 2D6 enzim yokluğu veya azlığı ile analzejik etkisi olmaz. 65

66 MORFİN Karaciğerde glukronidasyonu sonucu 2 aktif metaboliti oluşur 1- Morfin 6-glukronid ( mü reseptöründe morfinden 20 kat daha güçlü ) 2 - 3-glukronid (MSS uyarıcısı olarak etki yapar. 66

67 MORFİN Böbrek ve karaciğer yetersizliklerinde dikkatle kullanılmalı Oral, rektal, subkutan, iv, epidural intratekal uygulanabilir. Oral normal salınımlılarda en az 30 dk iv uygulamada en az 20 dk, yavaş salınımlılarda 60 dk da etki göstermeye başlar. 67

68 Oral morfinlerde opioid titrasyonu Titrasyona 4 saatte bir hızlı salınımlı morfinle başlanır Titrasyona 4 saatte bir hızlı salınımlı morfinle başlanır Başlangıç dozu geçerli ilaç tedavisinden daha yüksek olmalı Başlangıç dozu geçerli ilaç tedavisinden daha yüksek olmalı Doz ağrı kontrol edilene kadar hergün % 30-50 oranında artırılır Doz ağrı kontrol edilene kadar hergün % 30-50 oranında artırılır Stabil doza ulaşıldığında ya 12 saatte (2x1) Stabil doza ulaşıldığında ya 12 saatte (2x1) yada 24 saatlik (günde bir) yavaş salınımlı yada 24 saatlik (günde bir) yavaş salınımlı morfine geçilir morfine geçilir 68

69 Oral morfinlerde opioid titrasyonu Ara ağrıları için hızlı salınımlı morfin Ara ağrıları için hızlı salınımlı morfin eklenir.gereken doz 24 saatlik dozun 1 / 6 eklenir.gereken doz 24 saatlik dozun 1 / 6 kadar olmalı. kadar olmalı. Renal yetmezlikte opioid toksiditesi riski Renal yetmezlikte opioid toksiditesi riski yüksek.Daha az sıklıkta daha küçük dozda yüksek.Daha az sıklıkta daha küçük dozda uygun olur. uygun olur. 69

70 Morfin Sülfat Morfia (hızlı salınım ) ilko ilaç Morfia (hızlı salınım ) ilko ilaç 15 - 30 mg tb / 30 tb / kutu 15 - 30 mg tb / 30 tb / kutu Morfia CR (kontrollü salınım) Morfia CR (kontrollü salınım) 15-30-60-100 mg /20 tb / kutu 15-30-60-100 mg /20 tb / kutu 70

71 Hidromorfon Dilaudid Morfinden 6-7 kat daha potent kısa etkili opioid. Morfinden 6-7 kat daha potent kısa etkili opioid. Sıklıkla uzun etkili opioid alan hastalara kurtarma ajanı olarak kullanılır. Sıklıkla uzun etkili opioid alan hastalara kurtarma ajanı olarak kullanılır. ABD de uzun etkili formuda var. ABD de uzun etkili formuda var. 71

72 Hidrokodon Who merdivende zayıf opioid. Who merdivende zayıf opioid. Asetaminofen veya ibupropen ile kombine halde kullanılır, Asetaminofen veya ibupropen ile kombine halde kullanılır, 40 mg gün dozu morfinle 1/1 oranına yakın. 40 mg gün dozu morfinle 1/1 oranına yakın. 72

73 Oksikodon Hidroklorir Morfine benzer molekül Morfine benzer molekül Oral morfinden iki kat daha etkili Oral morfinden iki kat daha etkili Morfini tolere edemeyen yada morfin yan etkisinde alternatif Morfini tolere edemeyen yada morfin yan etkisinde alternatif Renal yolla atılır Renal yolla atılır OXOPANE actavis OXOPANE actavis 5mg/28-56 kap /kutu 10 mg /56/k 5mg/28-56 kap /kutu 10 mg /56/k 20 mg / 56 / k 20 mg / 56 / k 73

74 74

75 Opioid Toksiditesi Sıklıkla renal yetmezlik veya karaciğer yetmezliği olan hastalarda opioid dozunun çok hızlı ve çok fazla artırılan hastalarda görülür. Sıklıkla renal yetmezlik veya karaciğer yetmezliği olan hastalarda opioid dozunun çok hızlı ve çok fazla artırılan hastalarda görülür. Çift doz opioid kullanılmamalı ve dozu bir seferde % 50 den fazla artırılmamalı. Çift doz opioid kullanılmamalı ve dozu bir seferde % 50 den fazla artırılmamalı. 75

76 Opioid Toksiditesi Halüsinasyonlar Halüsinasyonlar Uyuşukluk. Canlı rüyalar Uyuşukluk. Canlı rüyalar Bazen hafif ajitasyon ve / veya konfüzyon Bazen hafif ajitasyon ve / veya konfüzyon Hafif paranoid hayaller Hafif paranoid hayaller Miyosis Miyosis Kas seyirmesi / miyoklonik kasılma Kas seyirmesi / miyoklonik kasılma Allodini / Hiperaljezi Allodini / Hiperaljezi Solunum depresyonu Solunum depresyonu 76

77 Opioid Toksisitesi ve tedavisi Halüsinasyonlar Halüsinasyonlar Uyuşukluk Canlı rüyalar Uyuşukluk Canlı rüyalar Bazen hafif ajitasyon ve / veya konfüzyon Bazen hafif ajitasyon ve / veya konfüzyon Hafif paranoid hayaller Hafif paranoid hayaller Miyosis Miyosis Kas seyirmesi / miyoklonik kasılma Kas seyirmesi / miyoklonik kasılma Allodini / Hiperaljezi Allodini / Hiperaljezi Solunum depresyonu Solunum depresyonu Opioid dozunu %30-50 azalt Opioid dozunu %30-50 azalt Renal yetmezlikte kısa etkili opioid lere geç Renal yetmezlikte kısa etkili opioid lere geç Biyokimya ve kalsiyumu kontrol et Biyokimya ve kalsiyumu kontrol et İv sıvı gerekebilir İv sıvı gerekebilir Ajitasyon / ve konfüzyon Ajitasyon / ve konfüzyon kontrol edilemeyen ağrı kontrol edilemeyen ağrı gibi görülüp doz artırımı gibi görülüp doz artırımı yapılmamalı yapılmamalı 77

78 Opioidlerin Yan Etkileri Solunum depresyonu Solunum depresyonu Myosis Myosis Bulantı-kusma Bulantı-kusma Konstipasyon Konstipasyon İdrar retansiyonu İdrar retansiyonu Histamin salınımış, kaşıntı Histamin salınımış, kaşıntı Sedasyon, konfüzyon, halüsinasyon Sedasyon, konfüzyon, halüsinasyon

79 Kabızlık 1 Opioid başlanan ve her gün alacak hastada kabızlık için önlem almak gerekli Opioid başlanan ve her gün alacak hastada kabızlık için önlem almak gerekli Stimulan laksedif ör senna her sabah 2 tablet maksimum 8 tb/gün Stimulan laksedif ör senna her sabah 2 tablet maksimum 8 tb/gün Polietilen glikol 17 gr = yemek kaşığı bir su bardağı su ile günde iki kez oral Polietilen glikol 17 gr = yemek kaşığı bir su bardağı su ile günde iki kez oral Opioid dozu artınca laksatif dozu da artırılmalı. Opioid dozu artınca laksatif dozu da artırılmalı. Hergün yeterli sıvı alımı Hergün yeterli sıvı alımı Posalı beslenme Posalı beslenme Uygunsa egzersiz Uygunsa egzersiz Kabızlık devam ediyorsa opioid dozunu azaltarak adjuvan tedavi ekle. Kabızlık devam ediyorsa opioid dozunu azaltarak adjuvan tedavi ekle. Kabızlık ısrarlı ise ileus, hiperkalsemi ve diğer kabızlık yapan ilaçları değerlendir Kabızlık ısrarlı ise ileus, hiperkalsemi ve diğer kabızlık yapan ilaçları değerlendir Fekal impaction u kontrol et Fekal impaction u kontrol et 79

80 Kabızlık 2 İlave ajanlar ilave et İlave ajanlar ilave et mağnezyum hidroksit 30-60 ml/d mağnezyum hidroksit 30-60 ml/d bisakodil 2-3 tb PO, rektal süpozutuvar günde bir, laktuloz 30-60 ml gün, sorbitol 30 ml her 2 saat x 3 bisakodil 2-3 tb PO, rektal süpozutuvar günde bir, laktuloz 30-60 ml gün, sorbitol 30 ml her 2 saat x 3 Sonra gerekirse mağnezyum sitrat 230 gr gün PO veya polietilen glikol Sonra gerekirse mağnezyum sitrat 230 gr gün PO veya polietilen glikol Oral sodyum fosfat ABY li hastalarda çok dikkatli kullanılmalı Oral sodyum fosfat ABY li hastalarda çok dikkatli kullanılmalı Na fosfat, saline veya çeşme suyu elektrolit dengesizliği göz önüne alınarak dikkatle kullanılmalı. Na fosfat, saline veya çeşme suyu elektrolit dengesizliği göz önüne alınarak dikkatle kullanılmalı. Febril nötropenili veya trombositopenili hastalarda rektal süpozutuvar ve/veya lavman kontrendike. Febril nötropenili veya trombositopenili hastalarda rektal süpozutuvar ve/veya lavman kontrendike. 80

81 Kabızlık 3 Tüm bu tedavilere cevap vermeyen opioide bağlı kabızlıkta oral methylnaltrexone veya naloxegol (FDA onaylı) Tüm bu tedavilere cevap vermeyen opioide bağlı kabızlıkta oral methylnaltrexone veya naloxegol (FDA onaylı) İkinci sıra methylnaltrexone İkinci sıra methylnaltrexone 0.15 mg/kg sc her gün tek doz 0.15 mg/kg sc her gün tek doz lubiprostone ve linaclotide lubiprostone ve linaclotide Bu ajanlar ileus şüphesi varsa kullanılmaz Bu ajanlar ileus şüphesi varsa kullanılmaz İnatcı kronik kabızlıkta opioid rotasyonu düşün İnatcı kronik kabızlıkta opioid rotasyonu düşün 81

82 82 Ağrı kontrolünü yitirmeden opioid dozunun azaltılamadığı durumlarda non opioid koanaljejiikler veya adjuvan ajanlar eklenlenmesi, ağrının sebebine yönelik bir tedavi uygulanması veya invaziv yöntemlerin kullanılması gerekebilir.

83 Adjuvan Analjezikler 83

84 Yardımcı analjezikler Tüm ağrılar için kullanılanlar Kortikosteroidler Kortikosteroidler Kullanımı 10-20 mg (dexa) yükleme doz sonrasında 2-4 mg/gün idame Kullanımı 10-20 mg (dexa) yükleme doz sonrasında 2-4 mg/gün idame Ağrı krizlerinde 50- 100 mg (dexa) yükleme sonrasında 12-24 mg Ağrı krizlerinde 50- 100 mg (dexa) yükleme sonrasında 12-24 mg Anti-depresanlar Anti-depresanlar Mood değişikliğine ek olarak analjezik özelliği (monaaminlerin geri alımını engeller, desending inhibe edici ağrı yolaklarını aktive eder) Mood değişikliğine ek olarak analjezik özelliği (monaaminlerin geri alımını engeller, desending inhibe edici ağrı yolaklarını aktive eder) 84

85 Yardımcı analjezikler Nöropatik ağrı Nöropatik ağrı Anti-depresanlar Anti-depresanlar Anti-epileptik ilaçlar Anti-epileptik ilaçlar Voltaj ilişkili kalsiyum kanalları üzerinden etki eder Voltaj ilişkili kalsiyum kanalları üzerinden etki eder Böbrek yetmezliğinde dikkat!! Böbrek yetmezliğinde dikkat!! Gabapentin (900 mg- 1800 mg) Gabapentin (900 mg- 1800 mg) Pregabalin (75 mg-600 mg) Pregabalin (75 mg-600 mg) Kemik ağrıları Kemik ağrıları Bifosfonatlar Bifosfonatlar SRE engellediği gibi ağrı ve yaşam kalitesinde iyileşmede sağlamıştır SRE engellediği gibi ağrı ve yaşam kalitesinde iyileşmede sağlamıştır Denosumab Denosumab SRE konusunda bifosfonatalara üstün olsa da ağrı ve yaşam kalitesi açısından üstünlüğü gösterilememiştir SRE konusunda bifosfonatalara üstün olsa da ağrı ve yaşam kalitesi açısından üstünlüğü gösterilememiştir Radyo-izotope tedavi Radyo-izotope tedavi Yaygın hastalık için daha uygun olabilir Yaygın hastalık için daha uygun olabilir 85

86 İçi boş organlardan kaynaklanan ağrılar Kolonik obstrüksiyon en sık görülen tablodur Kolonik obstrüksiyon en sık görülen tablodur Kortikosteroidler Kortikosteroidler Anti-kolinerjikler Anti-kolinerjikler Oktreotide Oktreotide Kolonik sekresyonu azaltarak etki eder Kolonik sekresyonu azaltarak etki eder 86

87 ADJUVANT ANALJEZİKLER - 1

88 ADJUVANT ANALJEZİKLER - 2

89 Trisiklik Antideprasanlar 89

90 90

91 91

92 92

93 93

94 94

95 95

96 96

97 97

98 98

99 99

100 Anestetik yöntemler : Epidural-intratekal uygulamalar Somatik sinir blokları Sempatik sinir blokları Kimyasal rizotomi >>>>> Nöro-cerrahi yöntemler : Rizotomi Kordotomi Talamotomi Singulotomi >>>> Spinal kord stimülasyonu ( ) ( Opioid ± adjuvan ajan ) () ( İnterkostal ve brakiyal pleksus bloğu ) () ( Stellat-lomber semp. ve çölyak blok ) ( ) ( Absolü alkol / fenol ) İNVAZİV YÖNTEMLER

101 Kanser ağrı kontrolünde tamamlayıcı yöntemler 101

102 ÖZETLE Ağrısı olduğunu söyleyen her kanser hastasına inanmalı ve hemen ağrı için gerekli inceleme ve tedaviye başlanmalı. Ağrısı olduğunu söyleyen her kanser hastasına inanmalı ve hemen ağrı için gerekli inceleme ve tedaviye başlanmalı. Ağrı için verilen ilaçların etkisi ve yan etkileri sıkı takip edilmeli ve gerekli düzenlemeler yapılmalı. Ağrı için verilen ilaçların etkisi ve yan etkileri sıkı takip edilmeli ve gerekli düzenlemeler yapılmalı. Tüm zorluklara rağmen opioidleri korkmadan yeterli dozda kullanmalıyız. Tüm zorluklara rağmen opioidleri korkmadan yeterli dozda kullanmalıyız. 102