AKCİĞER KANSERLERİNDE BİLATERAL LEZYONLARA YAKLAŞIM

... konulu sunumlar: "AKCİĞER KANSERLERİNDE BİLATERAL LEZYONLARA YAKLAŞIM"— Sunum transkripti:

1 AKCİĞER KANSERLERİNDE BİLATERAL LEZYONLARA YAKLAŞIM
Dr.Celalettin Kocatürk Yedikule GH ve GC EAH

2 Tarihçe İlk kez 1924 yılında Beureuther tüberkülozlu bir olguda rastlantısal olarak 2 farklı kanser odağı tanımlamıştır. Beyreuther H. Multiplicitat von carcinomen bei ein fall von sog: 'schneeberger' lungenkrebs mit tuberculose. Virchows Arch Pathol Anat 1924; 250:230-36

3 Tanım Akciğer kanserli bir olguda, tanı anında ikinci primer akciğer kanserinin tanımlanmasına senkron akciğer kanseri (SAK) denilmektedir*. - Detterbeck FC, Jones DR, Kernstine KH, Naunheim KS. Special treatment issues. Chest 2003;123: - Shen KR, Meyers BF, Larner JM, Jones DR; American College of Chest Physicians. Special treatment issues in lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007 Sep;132(3 Suppl):290S-305S

4 Senkron akciğer kanseri
SAK görülme oranı ortalama %2’dir (0,8-14,5), tanısal metotlardaki ilerlemeler nedeniyle rastlanma sıklığı giderek artmaktadır*. Gerçek rakamlar özellikle senkron akciğer kanserlerinin, metastatik veya rekürren hastalıktan ayırt edilmesindeki zorluk nedeniyle bilinmemektedir. - Detterbeck FC, Jones DR, Funkhouser WK. Satellite nodules and multiple primary cancers. In: Detterbeck FC, editor. Diagnosis and treatment of lung cancer. Saunders Company; 2001. De Leyn et al. Survival after resection of synchronous bilateral lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg Dec;34(6): Epub 2008 Oct 1. Aziz TM, et al. The managment of second lung cancers. A single centre experience in 15 years. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:

5 Senkron akciğer kanseri
Tümörlerin histopatolojik tipi farklı ise, bağımsız tümörler olduklarını söylemek zor değildir. Ancak her iki tümörün histopatolojik tipi aynı ise; ya tümörlerden biri primer, diğeri ise bu tümörün metastazıdır ya da tümörler birbirlerinden bağımsız olarak gelişmiş SAK’dir.

6 Tanı ? Tümörlerin histopatolojik tipinin aynı olması durumunda ayırıcı tanı için en doğru metod, tümörlerin moleküler ve genetik karakteristiklerini karşılaştırmaktır*. Ancak bu inceleme çok az sayıdaki merkezde yapılabildiğinden, klinik kriterler dikkate alınarak hareket etmek uygundur. *Girard N, Ostrovnaya I, Lau C, Park B, Ladanyi M, Finley D, Deshpande C, Rusch V, Orlow I, Travis WD, Pao W, Begg CB. Genomic and mutational profiling to assess clonal relationships between multiple non-small cell lung cancers. Clin Cancer Res Aug 15;15(16):

7 Martini-Melamed kriterleri*
I. Tumörlerin birbirinden uzak ve ayrı olması II. Histolojik tipler a. Farklı histoloji b. Aynı histoloji. Farklı segment, lob veya akciğerde olması ve; i. Karsinoma insitudan orjin alması ii. Ortak lenfatik drenaj yollarında karsinom bulunmaması iii. Saptandığı anda ekstrapulmoner metastazın olmaması (*) Martini N, Melamed MR. Multiple primary lung cancers. J Thorac Cardiovasc Surg 1975;70:

8 Antakli Kriterleri* I. Farklı histoloji II. Aynı histoloji a. Anatomik olarak farklı yerleşimde olması b. Premalign lezyonla bağlantılı olması c. Sistemik metastazın olmaması d. Mediastinal lenf bezi tutulumunun olmaması e. Farklı DNA ploidisine sahip olması Bu 5 kriterden en az ikisine sahip olması gerekir (*) Antakli T, Schaefer RF, Rutherford JE, Read RC. Second primary lung cancer. Ann Thorac Surg 1995;59:863-7.

9 Senkron akciğer kanseri
Senkron akciğer kanserli hastalara yaklaşım ile ilgili literatür, yeterince geniş değildir ve sağkalım sonuçları ile ilgili değişken sonuçlar mevcuttur. Mingyon, bilateral senkron tümörlü hastalarda 5 yıllık %75.8 sağkalım bildirmiştir. Adebonojo, bu hastalarda cerrahi sonrası 5 yıllık sağkalım elde edememiştir. Shen KR, et al. American College of Chest Physicians. Special treatment, issues in lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest Sep;132(3 Suppl):290S-305S Mingyon M. et al. Single-Stage Surgical Treatment of Synchronous Bilateral Multiple Lung Cancers. Ann Thorac Surg 2007;83:1146 –51 Adebonojo SA, et al. The Results of Modern Surgical Therapy for Multiple Primary Lung Cancers. Chest 1997;112;

10 Senkron akciğer kanseri
Bu değişkenliğin olası nedenleri; SAK tanısı konulmasındaki güçlüklere, Bazı çalışmalara BACA’lı, karsinoid tümörlü, satellit nodüllü, N2’li olguların dahil edilmesine Olgu sayılarının az olması nedeniyle değerlendirmedeki yetersizliklere Hastaların bazılarındaki 2. kanserin gerçekte metastaz olmasına bağlı olabilir. Mingyon Mun,,Kohno T. Single-Stage Surgical Treatment of Synchronous Bilateral Multiple Lung Cancers. Ann Thorac Surg 2007;83:1146 –51 Nakata M et al. Surgical treatments for multiple primary adenocarcinoma of the lung. Ann Thorac Surg Oct;78(4): Review - Rostad H et al. Resected synchronous primary malignant lung tumors: a population-based study. Ann Thorac Surg Jan;85(1):204-9 Chang YL et al. Surgical treatment of synchronous multiple primary lung cancers: experience of 92 patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Sep;134(3):630-7.

11 Senkron akciğer kanseri
Bir çok çalışmada SAK olgularına uygulanan tedavi yöntemleri de homojen değildir. Bu nedenlerle SAK olgularında hangi tanı ve tedavi yönteminin izlenmesi gerektiği konusu yeterince anlaşılamamıştır. - De Leyn,et al. Survival after resection of synchronous bilateral lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2008 Dec;34(6): Aziz TM, et al. The managment of second lung cancers. A single centre experience in 15 years. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:

12 Evreleme ? Senkron tümörlerine özgü bir sınıflama mevcut değildir, TNM sınıflaması kullanılır. Her tümör ayrı ayrı evrelendirilmeli, kayıtlara yüksek evreli tümör geçirilmelidir. Pastorino U. Lung cancer: diagnose and surgery. Eur J Cancer 2001;37: Martini N, Rusch VW, Bains MS et al. Factors influencing ten-year survival in resected stage I to IIIA non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg1999;117:32-8.

13 Senkron akciğer kanseri
Altıncı ve 7. evreleme sisteminlerinde, SAK ayrı bir başlık altında incelenmemiştir ve tümörlerden birisi diğerinin metastazı kabul edilerek değerlendirme yapılmıştır. - Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest. 1997;111: - Detterbeck FC, Boffa DJ, Tanoue LT. The new lung cancer staging system. Chest Jul;136(1):

14 Senkron akciğer kanseri
7. Evreleme sisteminde, aynı akciğerde olup farklı lobda bulunan tümörlerin T4 olarak değerlendirilmesi önerilmiştir. Bu değerlendirme 180 olgu üzerinden yapılmıştır ve değerlendirmeye alınan olguların bir kısmı bronkoalveoler kanserli olgulardır. Olgu sayısı çok azdır ayrıca, karsinoid tümörler ve bronkoalveoler karsinomlu olguların SAK kapsamında değerlendirilmemesi gerektiği bildirilmiştir. - Detterbeck FC, Jones DR, Kernstine KH, Naunheim KS. Special treatment issues. Chest 2003;123:244-58 - Aziz TM, Rasheed AS, Glasser J et al. The managment of second lung cancers. A single centre experience in 15 years. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:

15 Senkron akciğer kanseri
Karşı akciğerdeki nodüllerin ise, M1a olarak değerlendirilmesi önerilmiştir. Değerlendirme sadece 362 bilateral SAK’ lı olgu üzerinden yapılmıştır ve bunların sadece 7 tanesine bilateral cerrahi tedavi uygulanmıştır. Bu nedenle M1a olarak değerlendirilme önerisi tartışmaya açıktır. - Detterbeck FC, Boffa DJ, Tanoue LT. The new lung cancer staging system. Chest. 2009 Jul;136(1): Review

16 Evreleme sistemine alınan olgular SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) datasından alınmıştır ve sonuçlar güvenilir değildir. IASLC (International Association for the Study of Lung Cancer) veri tabanı da T3 ve T4 olgularının ayrıntılı olarak değerlendirilmesine izin vermemiştir* *Rami-Porta R, Giroux DJ. Goldstraw P. The new TNM classification of lung cancer in practice. Breathe. 2011; 7:

17 Son yıllarda SAK ile ilgili yayınların sayısı artmıştır ve hemen hepsinde sağkalım sonuçları oldukça iyidir. Çalışmalarda Kadın cinsiyet- bilateral yerleşim - lenf nodu tutulumunun olmaması - komplet rezeksiyon - postoperatif adjuvan tedavi uygulanmasının iyi, N1-2 tutulumu, ileri yaş ve pnömonektominin ise kötü prognostik faktörler olabileceği bildirilmiştir. Yoshizawa A, et al Predictors of outcomes after surgical treatment of synchronous primary lung cancers. J Thorac Oncol Feb;5(2): Kocaturk CI, et al. Survival and prognostic factors in surgically resected synchronous multiple primary lung cancers. Eur J Cardiothorac Surg Feb;39(2):160-6. Rami-Porta R et al. The new TNM classification of lung cancer in practice. Breathe. 2011; 7: Fabian T et al. Survival after resection of synchronous non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg Sep;142(3):547-53 Finley DJ, et al Predictors of outcomes after surgical treatment of synchronous primary lung cancers. J Thorac Oncol Feb;5(2): Tanvetyanon T, et al. Relationship between tumor size and survival among patients with resection of multiple synchronous lung cancers. J Thorac Oncol Jul;5(7): Voltolini L, et al. Surgical treatment of synchronous multiple lung cancer located in a different lobe or lung: high survival in node-negative subgroup. Eur J Cardiothorac Surg May;37(5):

18 5 yıllık genel sağkalım %49.7 unilateral olgularda %40.6
2011 yılında yayınlanan ve arasındaki 26 ardışık senkron akciğer kanserli hastanın sağkalımını analiz ettiğimiz çalışmada *, 5 yıllık genel sağkalım %49.7 unilateral olgularda %40.6 bilateral olgularda %62.8 bulunmuştur. Sağkalım için pnömonektomi kötü, adjuvan KT almak ise iyi prognostik faktörler olarak bulunmuştur. (30) Kocaturk CI, Gunluoglu MZ, Cansever L, Demir A, Cinar U, Dincer SI, Bedirhan MA. Survival and prognostic factors in surgically resected synchronous multiple primary lung cancers. Eur J Cardiothorac Surg Jul 20

19 Sonuç olarak SAK’lı hastaların, T4 ve M1a olmaması gerekir. (R
Sonuç olarak SAK’lı hastaların, T4 ve M1a olmaması gerekir. (R.Porta, P. Goldstraw) Bunun da Göğüs Hastalıkları uzmanlarına anlatılması gerekir

20 N2-3 / M1 ? SAK düşünülen hastaların metastaz araştırması ve mediastinal evrelemelerinin daha ayrıntılı yapılması gerekir İnvazif mediastinal eveleme yapılmalıdır. Kraniyal araştırma MRI ile yapılmalıdır. Olası ise PET-CT çektirilmelidir - Detterbeck FC, et al. Special treatment issues. Chest 2003;123: - Bury T, et all. Whole body 18 FDG positron emission tomography in the staging of non- small cell lung cancer. Eur. Resp. J. 1997; 10:

21 Operatif yaklaşım Hastanın solunum rezervi cerrahi rezeksiyonların büyüklüğünü belirlemektedir *. * Shen KR, Meyers BF, Larner JM, Jones DR; American College of Chest Physicians. Special treatment issues in lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest Sep;132(3 Suppl):290S-305S

22 ACCP Önerileri I. SAK düşünülen hastalara, ekstratorasik görüntüleme (kraniyal BT/MRI ve ya tüm vücut PET-BT ya da batın BT ve kemik taraması) ve invazif mediastinal evreleme sonrası, küratif cerrahi rezeksiyon yapılması tavsiye edilir. Mediastinal veya uzak organ metastazının olması durumunda rezeksiyon kontrendikedir (1C) (2) Shen KR, Meyers BF, Larner JM, Jones DR; American College of Chest Physicians. Special treatment issues in lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest Sep;132(3 Suppl):290S-305S

23 ACCP Önerileri II. SAK şüphesi olan hastalarda, toraks dışı kanser olasılığının ekarte edilmesi için, eksiksiz olarak araştırma önerilir (1C) III. İntraoperatif olarak farklı lobda tespit edilen ikinci kanser olması durumunda, yeterli pulmoner rezerve sahip olması ve N2 olmaması koşuluyla, rezeksiyon önerilir (1C). (2) Shen KR, Meyers BF, Larner JM, Jones DR; American College of Chest Physicians. Special treatment issues in lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest Sep;132(3 Suppl):290S-305S

24 N2 (+) ? SAK düşünülen ve mediastinal lenf bezi tutulumu olan olguların, cerrahi dışı yöntemlerle tedavi edilmesi gerektiği bildirilmiştir. Detterbeck, mediastinal lenf bezi tutulumu olan hastaların 1/3’ünün metastaz olmayabileceğini (Tümörlerin evresi, ortaya çıkış zamanı, sıklığı, metastaz özellikleri ve sağkalım oranlarına göre) tahmin etmiştir. Genel kanaat mediastinal tutulumu olan hastaların metastaz olarak kabul edilmesi ve bu hastalara rezeksiyon yapılmaması gerektiği yönündedir .

25 Cerrahi yaklaşım Operasyon yaklaşımının median sternotomi olabileceği bildirilmiştir (Küçük periferik üst lob kanserlerinde) Genellikle ardışık torakotomi tercih edilmektedir. Ardışık torakotomi bekleme süresi 4-6 hafta önerilmektedir. Ancak hastanın performansı, ilk operasyondan sonra gelişen morbiditeler ve cerrahın görüşü bu süreyi değiştirebilir. Nakata M et al. Surgical treatments for multiple primary adenocarcinoma of the lung. Ann Thorac Surg Oct;78(4): Mun M. Et al. Surgical Treatment of Synchronous Bilateral Multiple Lung Cancers. Ann Thorac Surg 2007;83:1146 –51 Rens MTM, et all. Survival after resection of metachronous non-small cell lung cancer in 127 patients. Ann Thorac Surg 2001;71:

26 Cerrahi yaklaşım Son yıllarda torakoskopik rezeksiyon da uygulanmaktadır. Ancak torakoskopik rezeksiyonun genellikle erken evre akciğer kanserinde uygulandığı ve operasyon sırasında palpasyon yapılamaması nedeniyle ek nodüllerin atlanma olasılığı akılda tutulmalıdır. Sağkalımı belirlemede en önemlisi, komplet cerrahi işlemin yapılabilmesidir Yapılan rezeksiyonun büyüklüğü ile sağkalım ilişkisinin olmadığı belirtilmiştir ! Fabian T et al. Survival after resection of synchronous non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg Sep;142(3):547-53 Pastorino U. Lung Cancer: diagnosis and surgery. Eur J Cancer 2001;37:S75-90. De Leyn P et al. Survival after resection of synchronous bilateral lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:1215—22

27 Önce Hangi Taraf ? Bilateral senkron lezyonlarda, önce evresi büyük olan tarafa torakotomi yapılmalıdır. Bilateral senkron lezyonlardan bir taraftaki lezyon kesin kanser tanısı almış, diğer tarafa histopatolojik tanı konulamamışsa öncelik, tanı konulmamış tarafta olmalıdır. Bir taraf pnömonektomi gerektiriyorsa? - Kocaturk CI et al Survival and prognostic factors in surgically resected synchronous multiple primary lung cancers. Eur J Cardiothorac Surg Jul 20 - Ferguson MK et al. Diagnosis and management of synchronous lung cancers. J Thorac Cardiovasc Surg1985;89:378—85.. - Baysungur V et al. Sequential right upper sleeve lobectomy and left pneumonectomy for bilateral synchronous lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg Apr;35(4):743-4

28 Bir taraftaki tümör pnömonektomi gerektiriyorsa, karşı taraftaki lezyona anatomik rezeksiyon yapılması oldukça zordur. Bu nedenle karşı taraftaki tümör periferikse genellikle wedge veya segmental rezeksiyon tercih edilmektedir. Sınırlı rezeksiyon için uygun olmayan olgularda ise, sol pnömonektomi sonrası sağ tarafa üst veya orta lobektomi yapılabilir, Sağ pnömonektomi sonrasında ise karşı tarafa sadece sınırlı rezeksiyon yapmak mümkündür. Trousse D, et al. Synchronous multiple primary lung cancer: an increasing clinical occurrence requiring multidisciplinary management. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133: Baysungur V et al. Sequential right upper Sleeve lobectomy and left pneumonectomy for bilateral synchronous lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg Apr;35(4):743-4 Donington JS et al. Subsequent pulmonary resection for bronchogenic carcinoma after pneumonectomy. Ann Thorac Surg 2003;75:1358-9

29 Bilateral SAK Cerrahi Yaklaşım

30 Karşı akciğerde nodül İkinci bir akciğer tümörü ?
Akciğer kanserinin metastazı ? Benign ? Başka bir organ tümörünün metastazı ?

31 KHDAK+Ek Nodül ? Hastaların, akciğer kanseri de dahil olmak üzere, bilinen başka malignitelerinin olması durumunda, şüpheli nodüllerin tanı ve tedavisinin yapılması önerilmektedir.

32 KHDAK+Ek Nodül ? Toraks BT’de primer tümöre ek olarak küçük pulmoner nodüller, görüntüleme yöntemlerindeki gelişmele paralel olarak, sıklıkla izlenmektedir. Keogan ve ark. operabl KHDAK’li olguların %16’sında BT’de ek nodül saptadıklarını, bunların; %70 benign, %11 malign %19 belirlenemediğini bildirmişlerdir. Keogan MT et all. The significance of pulmonary nodules detected on CT staging for lung cancer. Clin Radiol 1993;48: 94-6

33 Ek Nodül ? Kunitoh ve ark, saptanan nodüllerin %57 benign, %30 intrapulmoner metastaz, %13’ünün MPAK olduğunu, Yuan ve ark. potansiyel operabl 223 hastanın BT incelemesinde, hastaların %26’sında ek nodül saptandığını, bunların %25’inin malign olduğunu, Kim YH ve ark., 141 rezektabl akciğer kanserli hastanın, 62’sinde (%44) 138 tane 1 cm’den küçük nodül olduğunu ve bunların 132’sinin benign, 6’sının malign olduğunu bildirmişlerdir. - Kunitoh H, et all. Intrapulmonary sublesions detected before surgery in patients with lung cancer. Cancer 1992;70:1876-9 - Yuan Y, et all. The probability of malignancy in small pulmonary nodules coexisting with potentially operable lung cancer detected by CT. Eur Radiol. 2003;13:2447-5 - Kim YH, et al. Small pulmonary nodules on CT accompanying surgically resectable lung cancer: likelihood of malignancy. J Thorac Imaging Jan;17(1):40-6.

34 Ek Nodül ? Dikkatli değerlendirme,
Radyologlar arasındaki değerlendirme farkı, Düşük doz / yüksek doz / multidedektör BT ile yapılan incelemeler, ile nodül saptama oranı daha fazla artmaktadır. - Armato SG 3rd, et al. Assessment of radiologist performance in the detection of lung nodules: dependence on the definition of "truth". Acad Radiol Jan;16(1):28-38. - Wormanns D, e al. Detection of pulmonary nodules at multirow-detector CT: effectiveness of double reading to improve sensitivity at standard-dose and low-dose chest CT. Eur Radiol Jan;15(1):14-22 - Yuan Y, et al Role of high-resolution CT in the diagnosis of small pulmonary nodules coexisting with potentially operable lung cancer. Radiat Med Sep-Oct;20(5):

35 Ek Nodül ? ELCAP çalışmasında, kalsifiye olmayan pulmoner nodüllerde, nodülün çapına göre bir tutum alınabileceği bildirilmiştir. Buna göre; 0,5 cm veya daha küçük nodüller için CT ile takip, 0,5 ile 1 cm arasındaki nodüllerde CT takibi veya biyopsi, 1 cm üzerindeki nodüllerde biyopsi yapılması önerilmiştir. Henschke CI, McCauley DI, Yankelevitz DF, Naidich DP, McGuinness G, Miettinen OS, et al. Early Lung Cancer Action Project: overall design and findings from baseline screening. Lancet Jul 10;354(9173):

36 Ek Nodül takip ? Öte yandan BT takibi ile ilgili olarak, yalnızca hacim ölçümüne dayalı takipler güvenilir olmayabilir. Çapı 5 mm olan bir nodül yaklaşık 65 mm3 volümdedir. Bu nodül 3-6 ay aralıklarla BT ile takip edilebilir. Bu nodülün volümü 2 katına çıktığında çapı 6,3 mm olur ve bu değişikliği tespit etmek zordur. Ayrıca tümör simetrik olarak büyümek zorunda değildir. Gavrielides MA, Kinnard LM, Myers KJ, Petrick N. Noncalcified lung nodules: volumetric assessment with thoracic CT. Radiology Apr;251(1):26-37.

37 Ek Nodül ? Dolayısıyla sadece tek planda hesaplanan tümör çapına odaklanılmamalıdır. Yeni geliştirilen görüntüleme teknikleri ve çok kesitli BT incelemeleri kullanılarak, nodül volümünün hesaplanması ve üç boyutlu incelemeye dayalı incelemeler yapılması daha güvenilir sonuçlar verir. Gavrielides MA, Kinnard LM, Myers KJ, Petrick N. Noncalcified lung nodules: volumetric assessment with thoracic CT. Radiology Apr;251(1): Review.

38 Ek Nodül & PET-CT Standart PET-CT çalışmaları, özellikle 1 cm’den küçük nodüllerde, yeterli doğruluk oranlarına sahip değildir. Bunun en önemli sebeplerinden biri PET-CT’nin uzaysal çözünürlüğünün 6-8 mm olmasıdır. Ayrıca PET-CT çekiminin spiral BT’ye oranla daha uzun sürmesi ve solunuma bağlı artefaktlar nedeniyle, özellikle alt zonlardaki küçük lezyonlar için güvenilir değildir. Allen-Auerbach M, et al. Standard PET/CT of the chest during shallow breathing is inadequate for comprehensive staging of lung cancer. J Nucl Med Feb;47(2):

39 Ek Nodül ? Ginsberg ve ark. bu tür hastalardaki nodüllerin malignite olasılığını değerlendirmek için, nodülleri VATS ile rezeke etmişler; tek nodül bulunan 254 hastanın 108’inde (%42.5), multipl nodülü bulunan 172 hastanın 85’inde (%49.4) malignite saptamışlar 1 cm’den büyük nodüllerde malignite oranının fazla olduğunu bildirmişlerdir. - Yuan Y, et al. The probability of malignancy in small pulmonary nodules coexisting with potentially operable lung cancer detected by CT. Eur Radiol Nov;13(11): - Ginsberg MS, et al. Pulmonary nodules resected at video-assisted thoracoscopic surgery: etiology in 426 patients. Radiology Oct;213(1):277-82

40 Mortalite-Morbidite Senkron akciğer kanseri operasyonları uygun hasta seçimi ile, kabul edilebilir morbidite ve mortalite oranlarına sahiptir. Bilateral SAK hastalarında postoperatif dönemde en sık görülen mortalite - morbidite nedeni solunumsal ve kardiak kaynaklıdır. Bu nedenle bu hastaların solunumsal ve kardiyak performansları daha dikkatli değerlendirilmelidir.

41 Adjuvan tedavi ? Senkron primer multipl akciğer kanserli hastalara, küratif amaçlı rezeksiyon sonrasında uygulanan adjuvan tedavinin sağkalım üzerine olumlu etkisinin olduğu bildirilmektedir. NCCN (2012, versiyon-2) rehberinde de SAK olgularında, cerrahi sonrası adjuvan tedavi önerilmektedir. Trousse D, Barlesi F, Loundou A, Tasei AM, Doddoli C, Giudicelli R, Astoul P, Fuentes P, Thomas P. Synchronous multiple primary lung cancer: an increasing clinical occurrence requiring multidisciplinary management. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133: Kocaturk CI, Gunluoglu MZ, Cansever L, Demir A, Cinar U, Dincer SI, Bedirhan MA. Survival and prognostic factors in surgically resected synchronous multiple primary lung cancers. Eur J Cardiothorac Surg Feb;39(2): Epub 2010 Jul 21. NCCN clinical practice guidelines in oncology (NCCN Guidelines), Version , available at

42 ASCO 2012 Predictor of Survival after Resections of Synchronous Multiple Primary Lung Cancers: A Multi-Institutional Pooled Analysis Tawee Tanvetyanon -H. Lee Moffitt Cancer Center; David J. Finley -Memorial Sloan Kettering Cancer Center; Thomas Fabian -Albany Medical Center; Marc Riquet -Georges Pompidou European Hospital, France; Luca Voltolini -University Hospital of Siena, Italy; Celalettin Kocaturk -Yedikule Hospital for Chest Disease and Thoracic Surgery, Turkey; William J. Fulp -H Lee Moffitt Cancer Center; Bernard Park -Memorial Sloan Kettering Cancer Center; Lary Robinson -H. Lee Moffitt Cancer Center

43 Background: Surgical resection is a treatment option for patients with multiple primary lung cancers; however, for synchronous disease, it is often difficult to differentiate this condition from metastatic disease. Some have suggested that patients with similar histology or bilateral location of cancers are poor surgical candidates. To date, available data remain inconclusive because of small sample size. Method: Studies (published ) containing patients with synchronous (< 2-year interval) multiple lung cancers without distant metastasis undergoing curative resection were systematically reviewed. Individual patient data were obtained. Cox Proportional Hazard models were fit to identify factors predicting overall survival. Results: There were 467 patients included from 6 studies. Median overall survival was 52.0 months (95% CI: ). Postoperative mortality rate was 1.9%. In a multivariable model, study site or having pneumonectomy did not independently impact on survival. However, age, gender, nodal stage, tumor location, and histological similarity were independent predictors of survival. Male gender increased mortality compared with female: HR 1.64 (95% CI: , p=0.0008). N2 and N1 increased mortality over N0: HR 1.85 (95% CI , p=0.0008) and 1.97 ( , p=0.0001), respectively. Unilateral location increased mortality over bilateral location: HR 1.62 (95% CI , p=0.0002). Different histology increased mortality over similar histology: HR 1.45 (95% CI , p=0.0069). Conclusion: In this largest multi-institutional database of patients with resected multiple lung cancers to date, we found no evidence of inferior survival among patients who have bilateral cancers or cancers of similar histology. In fact, the survival among such patients appear superior to their counterparts.

44 Olgu örnekleri

45 Haziran 2004 H.A. 53, E Şikayet: Ateş, terleme, sırt ağrısı.

46

47 SFT FVC: (%92), FEV1: (%76)

48 FOB: ( ): Sağ ana bronş sistemi alt lob superior segmenti verdikten sonra iki segmente ayrılıyor. Sol alt lob bazal segmentler iki segmente ayrılıyor. Sol posterior segment girişi mukozal infiltrasyonla tama yakın tıkalı

49 Patoloji Sağ alt lob bazal segment lavaj: seyrek maligniteyi düşündüren atipik skuamoz hücreler. Sol alt lob bronş biopsi: KHDAK

50 Otofloresan FOB (22.6.2004): Bir önceki bronkoskopi bulguları ile aynı
Sol alt lobdaki lezyon dışında floresan veren alan gözlenmedi.

51 PET Sağ akciğer alt mediobazal segmentte ( SUV: 7.7) Sol alt lob posterobazal segmentlerde (SUV: 8)

52

53 Kranial MR: N

54 : MDX+ sağ torakotomi, frozen KHDAK, alt lob multisegmentektomi

55 Postop Patoloji : Skuamoz hücreli karsinom, tm büyüklüğü 3 cm,
cerrahi sınırlar negatif 7,8,10,11i,11s,12 Negatif

56 Hastada rezeksiyon sonrası bronkokonstrüksiyon gelişmesi üzerine üç hafta bronkodilatör tedavi verildi. SFT FVC:2.5 (%59), FEV1:1.6 (%47), FEV1/FVC: %64. Kan gazları: pH:7.478, pCO2:36.8, pO2:83, %sat 97

57 Toraks BT ( ): Sol infrahiler alt lob postero,laterobazal subsegmental bronşları çevreleyen 32x29 mm’den 40mm’ye progresyon gösteren solid mass.

58

59 Sol torakotomi ( ), sLLL 5,7,8,9,10 negatif. Fissür açıldığında alt lob bronşuna fikse pozitif bir lenf gangliyonunun olduğu görüldü (11). Pozitif lenf gangliyonun standart lobektomiye izin vermemesi nedeniyle, sleeve alt lobektomi yapıldı.

60 Postop patoloji:(9.8.2004) Skuamoz hücreli karsinom,
tm büyüklüğü 4.5 cm, Üst lob bronş ve ana bronş cerrahi sınır negatif. No:11 ve 12 nolu lenf ganglionlarında karsinom metastazı.

61 Hastaya 6 kür KT (taxofere + cisplatin) verildi.
Ocak 2011 (Post op 77. ay) sağ, sağlam, nüks yok

62 Nisan-2011

63 Haziran-2011 Hırıltı, nefes darlığı SFT: Kan gazları: FVC: 2.05
FEV1: 1.77 Kan gazları: pH:7,42 pCO2:38 pO2:77

64

65

66

67 TORAKS BT: 14/07/11 Her iki akciğerde alt loblarda plevral kalınlaşma ve çekintilere neden olan fibronodüler parankimal sekel dansite artışları , bronşektaziler ve peribronşial kalınlaşmalar. Sol böbrek üst polüsunda 28 mm çapında Bosniak Tip 1 kortikal kist. Tümöral kitle saptanmadı.

68 FOB LTC ve sağ sistem normal,
Sol ana bronş açık, üst lob bronş kalibrasyonu belirgin olarak azalmış, görülebildiği kadarı ile segmentleri açık. Sol üst lob segment ağızları ve segmentleri ayıran karinadan biopsi alındı

69 Patoloji Küçük hücre dışı karsinom.

70 PET-CT Sol alt sleeve lobektomi güdük hattında nüks.
PET (+) Sleeve hattında kitle. Mediasten ve diğer vücut alanlarında metastaz lehine bulgu saptanmadı

71 Mediastinoskopi No.2R: Antrakozis. No.2L: Antrakozis. No.4L (I): Küçük hücreli dışı karsinom metastazı. No.4L (II): Küçük hücreli dışı karsinom metastazı No.4R (I):Küçük hücreli dışı karsinom metastazı. No.4R (II): Küçük hücreli dışı karsinom metastazı. No.7:Antrakozis.

72 Hasta definitif KT+RT alıyor
Bir kez febril nötropeni ve sepsis nedeniyle YBÜ’de yattı Şubat 2012 sağ

73 BS 55y, E Öksürük

74

75

76

77

78

79 Kraniyal MRI: Met yok MDX: 2R,4R,4L,7: Negatif LP (ip) Squamöz hücreli karsinom T: 14x11x9 cm N: 6,7,9,10,11,12,13 Negatif R0 Post op 2 KT

80 Postop 48. ay

81

82 Operasyonu kabul etedi. RT+KT yapıldı.
Hemipleji, M.spin invazyonu EXİTUS (post op 57. ay)

83 S.Bozkurt 66, K Ev hanımı

84 Mayıs 2011

85

86 VATS wedge – RLL T1aN0M0 adenoca Takip

87

88

89

90 Sol torakotomi – wedge –KHDAK – Segmentektomi
T1aN0M0, Adenoca

91 B.E, 52 yaş, E Şikayeti : Sol göğüs ağrısı

92 Özgeçmiş: 2000 yılında larenks epidermoid ca nedeniyle total larenjektomi ve bilateral radikal boyun disseksiyonu + post.op. RT

93

94

95 AKG : pH : 7,43 pCO2 : 38,7 mmHg pO2 : 79 mmHg HCO3 : 26,1 mmol/L SaO2 : %96

96 Bronkoskopi : N Sol üst lob - Sağ alt lob bronş lavajı :N

97 Sağ akciğer TTİA: Skuamöz hücreli karsinom.
Sol akciğer TTİA : Skuamöz hücreli karsinom.

98 SFT : FVC : 3,07 (%73) FEV1 : 2,37 (%70) FEV1/FVC : 77,2 (%99) FEF : 2,18 (%57)

99

100 PET/CT : Sol akciğer üst lobda ve sağ akciğer alt lobda malign karakterde kitleler Sol SUV max:10,6 Sağ SUV-Max: 8,4

101

102

103 KBB konsultasyonu: Ekim. 2003, Mart
KBB konsultasyonu: Ekim.2003, Mart.2005 ve Aralık 2005 Boyun BT’leri normaldir ve opere larinks Ca sı açısından patoloji düşünülmemiştir. Batın USG : Normal Cranial MR : Normal

104 ( ) MDX: 4R, 4L ve 7: Negatif

105 Sol torakotomi Anteriorda 3. ve 4. kotlara invaze, lingula kaynaklı,
4x4 cm, göğüs duvarına fikse solid MASS negatif Lingulektomi+GDR

106 1.Operasyon Postop Patoloji
Skuamöz Hücreli Karsinom Tümör çapı: 6 cm Kemik tutulumu: (+) Cerrahi sınırlar: Negatif Lenf Nodları: :Negatif pT3N0M0 (Sol)

107 İlk op.’dan 5 hafta sonra hasta tekrar değerlendirildi.

108 FVC: 1.70 (%43) FEV1:1.38 (%44) pO2: 79 mmHg pCO2:39 mmHg Sat%O2: 96,2

109 Toraks BT( )

110

111

112

113

114 Sağ torakotomi ( ) Alt lob Posterobazal segmentte lokalize, solid MASS 4R,7,8,10,11 (-) Sağ alt lobektomi

115 2.Operasyon postop.patoloji
Skuamöz hücreli karsinom T: 6x5x4,5 cm Bronş cerrahi sınır uzaklığı:4 cm 4R,7,8,11i: negatif pT2bN0M0.

116 Hasta post.op. dönemde 6 kür kemoterapi aldı.

117 Post.op.32 ay sonra dissemine kemik ve beyin metastazı nedeniyle eksitus.

118 İ.I. 1954 Samsun Çiftçi

119 Şikayeti: Üşüme, titreme , gece terlemesi, iştahsızlık, kilo kaybı

120 Hikayesi: Yaklaşık birbuçuk aydır üşüme titreme ve gece terlemesi şikayetleri olan hastanın, 4 kilo kadar zayıflaması olmuş.

121 Özgeçmişi: 30 paket-yıl sigara
2002 yılında pnömoni geçirdiğini ifade ediyor (hastane yatışı yok)

122 Fizik Muayene: TA:130/70 Nb:78 sat: %96 Solunum sesleri: doğal
Diğer sistem bulguları doğal

123

124 Laboratuar: Sed: 21mm/h WBC: RBC: 5,01 HGB:13,4 HCT: 40, PLT: Glu: 84 Üre: 34 Kre: 0,7 AST: 20 ALT: 31 T.prot: 6,5 Alb: 3,5 Na: 135 K: 3,8 Cl: 104, Ca: 8,9 Balgam ARB : 3 kez negatif

125 SFT : FVC : 4, (%100 ) FEV : 4, (%123 ) FEV1 /FVC : %99,5

126 Toraks BT Trakea ve ana bronşlar açık olarak izlenmektedir
Bronşlarda intralüminal patoloji saptanmamıştır Mediastinal lokalizasyonlarda patolojik boyuta ulaşan lenf nodu gözlenmemiştir Sol alt lob posterior segmentte yaklaşık 1 cm çapında subplevral nodüler opasite dışında sol akciğerde lezyon saptanmamıştır Sağ orta lob santralinde peribronkovasküler kalınlaşma dikkati çekmektedir

127

128

129

130

131 FOB: L,T,C: doğal Sağ ana bronş doğal, üst lob ve segmentleri açık ve doğal, orta ve alt lob girişleri mukozası hiperemik ve ödemli segmentleri açık olarak izlendi. Sol ana bronş doğal, üst lob üst divizyon girişi, yüzeyi düzensiz ve hemorajiye eğilimli kitle lezyonu ile tamamen tıkalı olarak izlendi. Bunun dışında patoloji saptanmadı. Sol üst lob üst divizyon ağzını tıkayan kitleden biopsi, sol üst lob ve sağ ana bronştan lavaj alındı

132 Patoloji: Sol üst lob; bronş biopsi: Skuamöz hücreli Ca
Sol üst lob; TBİA: Malign epitelial hücreler Sol üst lob; Bronş lavaj: N. respiratuar sitoloji Sağ ana bronş; Bronş lavaj: N. respiratuar sitoloji

133 PET-CT: Sol akciğer üst lob bronşu çıkışına uyan lokalizasyonda bilinen maligniteyi temsil eden fokal küçük boyutlu yoğun FDG tutan lezyon saptanmıştır (SUDmax:17,4). Mediastende sol prevasküler bölgede artmış FDG tutulumu gösteren LAM (SUDmax:8,1) Sağ hiler bölgede artmış FDG tutulumu gösteren LAM (SUDmax:7,4).

134

135

136

137

138

139 Florosan Bronkoskopi: 16-8-07
L,T,C: doğal Sağ orta lob ağzı ve alt lob medial duvar ağzı florasan bronkoskopi ile patolojik refle veriyordu. Orta lob medial segment ağzı mukozal infiltrasyon ile daralmış olarak izlendi. Sol tarafta, bir önceki bronkoskopi ile aynı bulgular mevcuttu. Sağ orta lob ağzından biyopsi alındı. Sağ hiler bölgeye WANG - İA yapıldı

140 Patoloji: Sağ Orta Lob; Bronş Biopsi : Skuamöz hücreli karsinom
Sağ Akciğer; Bronş Lavaj : Seyrek skuamöz hücreli karsinom hücreleri Sağ Hiler Alan Wang İA : Bronş epitel hücreleri, makrofajlar, kan elemanları

141 K.Karapınar

142 Kranial MR: Metastaz lehine bulgu saptanmamıştır

143 7.9.2007 Mediastinoskopi+Mediastinotomi
4R, 7 no’lu LAM’lardan multipl punch biopsiler alındı ve frozen’a gönderildi. Sonuç “tm negatif” olarak bildirildi. Exdendet Mediastinoskopi ile 6 No’lu LAM’a ulaşılamayınca, mediastinotomiye geçildi ve 6 No’dan multipl punch biopsiler alındı.

144 Mediastinostomi Patoloji
En büyüğü 0,6x0,5x0,3 cm, en küçüğü 0,2x0,2x0,1 cm büyüklüğünde 5 adet lenf düğümüne benzer doku parçası No.6: Parçalanmış lenf düğümleri ve bağ dokusu fragmanları. Karsinom metastazı.

145 Palyatif tedavi amaçlı onkolojiye sevk edildi.

146 4 kür KT sonrası onkoloji tarafından BT çekilmiş.

147 TORAKS BT RAPORU Mediastinal ana vasküler yapılar normaldir. Her iki hilus normal konum ve boyuttadır. Hiler ve mediastinal bölgelerde belirgin patolojik boyutlu LAP ve kitle izlenmemiştir. Her iki AC alanlarında eksüdatif proçes yada solid-kistik yer kaplayan kitlesel lezyon saptanmamıştır. Sonuç: Normal sınırlarda toraks BT incelemesi

148

149

150

151

152 BT’de tümör regresyonu görülen hasta onkoloji tarafından, cerrahi tedavi açısından yeniden değerlendirilmek amacıyla polikinliğimize yönlendirildi.

153 K.Karapınar

154 Cerrahi Konseyde yeni PET-CT çekilmesine karar verildi.

155

156

157

158

159

160

161

162 PET-CT RAPORU ( ) Bugünkü PET-CT çalışması, tarihinde tedavi öncesi yapılan önceki PET-CT çalışması ile karşılaştırıldı. Buna göre; Sol akciğer üst lob apikoposterior segmentte paramediastinal lokalizasyondaki kitle lezyonun önceki PET-CT çalışmasına göre hafifçe küçüldüğü ve FDG tutulum yoğunluğunu kısmen azaldığı gözlenmektedir (SUVmax=7.8). Ayrıca mediastende sol prevasküler bölgede izlenen lenfadenomegalinin de benzer şekilde küçüldüğü ve FDG tutulum yoğunluğunun önceki çalışmaya göre azaldığı izlenmiştir (SUV max=4.3).

163 PET-CT RAPORU Önceki PET-CT çalışmasında sağ hiler bölgede izlenen hipermetabolik lenfadenomegalinin ise bugünkü çalışmada tam regrese olduğu gözlenmiştir. SONUÇ: Sol akciğer üst lobdaki kitlede ve mediastende 6 nolu lenfatik istasyonda tedaviye kısmi yanıt izlenen kontrol PET-CT çalışması.

164 Sol üst lob ve No:6 08.07.2007: ( SUVmax=17.4)

165 Orta lob 31.12.2007: (tam regresyon) 08.07.2007:
(SUVmax=7.4, reaktif hiperplazi) : (tam regresyon)

166 AKG: pH : 7.40 p02 : 111 pC02: 40 SFT: FEV1 : 3.5 (%110) FVC : 4.0 (%100) FEV1/FVC : %87

167 K.Karapınar

168 Martini and Melamed criteria
I. Tumors physically distinct and separate II. Histologic type a. Different b. Same, but in different segment, lobe, or lung, if: i. Origin from carcinoma in situ ii. No carcinoma in lymphatics common to both iii. No extrapulmonary metastases at time of diagnosis

169 Antakli criteria I. Different histologic condition II. Same histologic condition with two or more of the following: a. Anatomically distinct b. Associated premalignant lesion c. No systemic metastases d. No mediastinal spread e. Different DNA ploidy

170 DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER
ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition) K. Robert Shen, Bryan F. Meyers, James M. Larner, David R. Jones

171 16.01.2008: SLEEVE ORTA LOBEKTOMİ
GAA sağ PL kas koruyucu torakotomi ile 5.İKA dan toraksa girildi. Üst ve alt labda ek patoloji saptanmadı, Mediastende patolojik LAM bulunamadı. Usule uygun orta lobektomi yapıldı, orta lob bronşu makroskopik (+) idi Sleeve lobektomi yapıldı.

172 (Erken postop)

173 (postop 6.gün)

174

175 Cerahi sınırlar: Negatif
yT2N1M0R0, SQU No 4: Neg No7: Neg No 10:Neg, No 11i,s: Neg, No: 12(+) Cerahi sınırlar: Negatif

176 AKG pH: 7.45 pO2:105 pCO2:37 Sat: %98 SFT FEV : %78 FVC : %79 FEV1/FVC : 79 DLCO : %71 Toraks BT: : Raporsuz

177

178

179

180

181 SOL ÜST LOBEKTOMİ: GAA, sol PL kas koruyucu torakotomi ile, 4. İK kas serbestleştirildi ve toraksa girildi. 5,8,10,11 no’lu istasyonlar örneklendi. Frozen (-) geldi. 6 ve 7 nolu istasyonlarda LAM yoktu. Üst lobektomi yapıldı. BC sınır frozen (-) bildirildi. Bronş güdüğü, serbestlenmiş olan 4. interkostal kas ile desteklendi.

182 Postop erken

183 Postop dönemde uzamış hava kaçağı gelişti
Heimlich valve ile postop 6.gün taburcu edildi Postop 17.gün expansiyon kusuru artınca KSAD’a alınarak interne edildi Postop 24.gün dren sonlandırıldı. Kontrol grafi expanse

184 Postop 24.gün

185

186 PATOLOJİ T: 3 cm, 5,8,10,11 (-), 12(+) Cerrahi sınırlar: Negatif
yT1N1M0R0, SQU T: 3 cm, 5,8,10,11 (-), 12(+) Cerrahi sınırlar: Negatif

187 Post op onkolojiye gönderilen hastaya 4 kür KT verildi.
Mayıs (Postop 40.ay)

188 Mayıs.2011

189

190

191

192

193

194

195

196 PET-CT 5 ve 6 no’lu LAM’larda yüksek SUV tutulumu
Diğer vücut alanlarında metazstaz lehine bulgu yok RT tedavisi alan alan hasta halen sağ (post op 49.ay)

197 Dikkatiniz için teşekkürler